1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

NGHIÊN cứu THANG điểm SIÊU âm DOPPLER TIM (EF, TAPSE THẤT PHẢI và ULC) ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp có ST CHÊNH lên

72 276 4

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 72
Dung lượng 1,42 MB

Nội dung

[2] và cận lâm sàng tăng bạch cầu,tăng glucose máu lúc vào viện, hay ST trên điện tâm đồ…., và một số dấu ấnsinh học như Troponin Ths, CK –MB, CRP, NT-BNP…, [3] các yếu tố này đãđược

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC TÂN

NGHI£N CøU THANG §IÓM SI£U ¢M

DOPPLER TIM (EF, TAPSE THÊT PH¶I Vµ ULC) ë BÖNH NH

¢N NHåI M¸U C¥ TIM CÊP Cã ST CH£NH L£N

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

Trang 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC TÂN

NGHI£N CøU THANG §IÓM SI£U ¢M

DOPPLER TIM (EF, TAPSE THÊT PH¶I Vµ ULC) ë BÖNH NH

¢N NHåI M¸U C¥ TIM CÊP Cã ST CH£NH L£N

Trang 4

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và lòngbiết ơn sâu sắc nhất, tôi xin được bày tỏ lòng cám ơn tới:

Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y Hà Nội,Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam,các cán bộ nhân nhân viên Phòng siêu âm tim Viện Tim mạch, Ban lãnh đạobệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang - nơi tôi công tác và làm việc

Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc đến PGS.TS.Nguyễn Thị Bạch Yến và

TS Lê Tuấn Thành, hai người thầy đã hết lòng dạy bảo và tạo mọi điều kiệncho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng cũng như đã hướngdẫn tôi để có bản luận văn tốt nghiệp ngày hôm nay Trong quá trình làm việc

và học tập tôi không chỉ học được từ thầy cô kiến thức về lĩnh vực tim mạch

mà tôi còn học được phong cách làm việc, niềm đam mê và cách sống củathầy cô

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, viện trưởng việnTim mạch Việt Nam, chủ nhiệm bộ môn nội tim mạch của trường đại học Y

Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được tiến hành luận văn tại viện Tim mạch.Tôi xin cám ơn các thầy cô trong bộ môn nội Tim mạch, các đồng nghiệpcủa Viện Tim mạch đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứutại viện

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại khoa Cấp cứu bệnh viện

đa khoa tỉnh Tuyên Quang nơi tôi công tác đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quátrình đi học

Xin được gửi lời cám ơn đến bạn bè, những người đã yêu quý và giúp tôitrong những giai đoạn khó khăn

Đặc biệt, tôi xin gửi những lời yêu thương nhất đến ông bà, bố mẹ, vợcon và những thành viên trong gia đình thân yêu, nguồn cổ vũ tinh thần lớncho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018

Phạm Ngọc Tân

Trang 5

Tôi là Phạm Ngọc Tân, học viên cao học Tim mạch khóa 25 của Trường đại

học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS.Nguyễn Thị Bạch Yến và TS.Lê Tuấn Thành.

2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được công bố ởViệt Nam

3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác vàkhách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Phạm Ngọc Tân

Trang 6

- 2D : Two Dimension (không gian hai chiều)

- ACC : American College of Cardiology (Trường tim mạch hoa kỳ)

- AHA : American Heart Association (hội tim mạch hoa kỳ)

- ĐNKÔĐ : Đau ngực không ổn định

- Ds : Left Ventricular Systolic Diameter

- DT : Deceleration time (thời gian giảm tốc)

- EF : Ejection fraction(phân suất tống máu)

- HCVC : Hội chứng vành cấp

- IVRT : Isovolumic Relaxation Time (thời gian giãn đồng thể tích)

- IVST : Interventricular septum thickness systolic

- IVSTd : Interventricular septum thickness diastolic

- KBCTM : Không biến cố tim mạch

- LA : Left atrial

- LAVi : Left atrial volum index

- LV : Left ventricular

- LVPWTd : Left ventricular posterior wall thickness diastolic

- LVPWTs : Left ventricular posterior wall wall thickness systolic

- NMCT : Nhồi máu cơ tim

- S : Sóng S dòng chảy tĩnh mạch phổi

- TA : Thời gian sóng A

- THA : Tăng huyết áp

- TM : Time motion

- Vd : Left ventricular Diastolic Volume

- Vs : Left ventricular Systolic Volum

- BNP : N-Terminal proBNP

- ULCs : Ultrasound Lung Comets (Siêu âm sao chổi phổi)

Trang 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng, vì để lạihậu quả rất nặng nề cũng như tỷ lệ tử vong rất cao Bệnh lý này có tỷ lệ mắcbệnh ngày càng tăng trong những năm gần đây, hàng đầu ở các nước côngnghiệp phát triển Nhồi máu cơ tim là tình trạng một vùng cơ tim hoại tử, hậuquả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nôikhoa rất thường gặp trên lâm sàng Ước tính Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhânnhập viện mỗi năm vì nhồi máu cơ tim cấp và khoảng 200.000 đến 300.000bệnh nhân tử vong vì nhồi máu cơ tim cấp [1] Ở việt nam số bệnh nhân bịNMCT có xu hứơng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và NMCTđang trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm Mặc dù đã có nhiều tiến bộtrong điều trị và can thiệp mạch vành, như bệnh vẫn có nhiều biến chứngnguy hiểm đặc biệt là suy tim và rối loạn nhịp tim là những nguyên nhân gâytử vong ở bệnh nhân sau NMCT do đó cần phải có tiên lượng đúng và thái độxử trí thích hợp

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố tiên lượng suy tim trong NMCTcấp bao gồm các yếu tố lâm sàng (tuổi cao, giới nữ, tiề n sử đái tháo đường,nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, độ Killip ) [2] và cận lâm sàng (tăng bạch cầu,tăng glucose máu lúc vào viện, hay ST trên điện tâm đồ….), và một số dấu ấnsinh học như Troponin Ths, CK –MB, CRP, NT-BNP…, [3] các yếu tố này đãđược tích hợp trong các thang điểm đánh giá nguy cơ như TIMI, GRACE,PAMI và đã được áp dụng trong thực hành lâm sàng để đánh giá tiên lượngnguy cơ cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim [4]

Siêu âm tim từ lâu đã là thăm dò không xâm lấn có giá trị trong chẩnđoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim qua các thông số như phân suất tống máu

Trang 11

EF, Vd, Vs Chỉ số suy thất phải TAPSE, chỉ số “đuôi sao chổi” đánh giá ứhuyêt phổi ULCs.

Gần đây một số nghiên cứu đã tích hợp 3 thông số EF, TAPSE và chỉ sốBline (ULCs) thành thang điểm siêu âm tim và đã cho thấy có giá trị tốt trongtiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim [5]

Tại Việt Nam đã có nghiên cứu về EF, Vd, Vs, TAPSE,… [6]trong tiênlượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nhưng chưa có nghiên cứu nào về thang

điểm siêu âm tim, nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thang điểm

siêu âm Doppler tim (EF, TAPSE thất phải và ULC) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”, nhằm hai mục tiêu.

1. Khảo sát thang điểm siêu âm Doppler tim phổi (EF, TAPSE và ULCs) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.

2. So sánh giá trị tiên lượng biến cố chính và tử vong trong 3 tháng đầu của thang điểm siêu âm tim với một số thang điểm khác (TIMI, GRACE, PAMI).

Trang 12

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM

1.1.1 Định nghĩa nhồi máu cơ tim

a Định nghĩa:

Những năm gần đây việc hiểu rõ hơn cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơtim, cùng với sự ra đời của các dấu ấn sinh học mới, độ nhạy độ đặc hiệu củathăm dò hình ảnh học trong tim mạch được nâng cao.Theo định nghĩa toàncầu lần thứ III về NMCT năm 2012 của Liên Đoàn Tim Mạch Thế Giới(WHF- Wold Heart Federation), đã đồng thuận về nhồi máu cơ tim dựa trêntổn thương cơ bản là hoại tử cơ tim NMCT được xác định chẩn đoán theo cáctiêu chuẩn sau [7], [8]:

Xác định có tăng và/ hoặc giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học (tốt nhất

là troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạntrên dựa trên tham chiếu và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

• Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim

• Biến đổi ST-T có ý nghĩa mới hoặc có khả năng mới xuất hiện hoặc blocknhánh trái hoàn toàn mới

• Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

• Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới mất vùng cơ tim sống còn hoặc rốiloạn vận động vùng mới xuất hiện

• Xác định có huyết khối động mạch vành qua chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi

Trang 13

1.1.2 Nhồi máu cơ tim ST chênh lên [ 8 ], [ 9].

ĐTĐ là một thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán NMCT cấp cũng nhưđịnh khu NMCT, cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lạinhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi

- Tiêu chuẩn sóng ST- T chẩn đoán NMCT:

+ ST chênh lên tại điểm J ≥ 0,1mV ở 2 chuyển đạo liên tiếp với tất cảcác chuyển đạo ngoại trừ V2, V3 Ở chuyển đạo V2, V3 thì tiêu chuẩn là

≥ 0,2mV ở nam ≥ 40 tuổi, ≥ 0,25mV ở nam ≤ 40 tuổi, ≥ 0,15mV ở nữ

- Biến đổi điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim cấp

Khi động mạch vành bị tắc, cơ tim bị thiếu máu nặng sẽ dẫn tới tổnthương và cuối cùng bị hoại tử Trên điện tâm đồ, sự thay đổi của sóng T làbiểu hiện của thiếu máu, sự chênh lên của đoạn ST biểu hiện sự tổn thương vàsự xuất hiện của sóng Q biểu hiện sự hoại tử tế bào cơ tim Trong nhồi máu cơtim cấp, đoạn ST, sóng T và sóng Q biến đổi động học theo thời gian:

 Giai đoạn tối cấp: Sóng T cao, nhọn xuất hiện sau khởi phát đau ngực vài phútđến vài giờ Dấu hiệu này thường thoáng qua, là biểu hiện của tình trạng thiếumáu dưới nội tâm mạc

 Giai đoạn cấp: trong 24 giờ đầu

+ Đoạn ST chênh lên vồng lên trên có thể bao trùm lên cả sóng T tạo nênhình ảnh sóng vòm 1 pha rất lớn biểu hiện tổn thương dưới thượng tâm mạc.+ Sóng Q bệnh lý có thể xuất hiện sau đau ngực khoảng 2 giờ và pháttriển đầy đủ trong vòng 9 giờ

+ Trong vòng 12 giờ sau khởi phát, sự chênh lên của đoạn ST sẽ giảmxuống nhanh, sóng T bắt đầu đảo ngược, thậm chí còn sớm hơn sự trở về bìnhthường của đoạn ST

 Vài ngày tiếp theo: Đoạn ST dần trở về đẳng điện, còn tồn tại sóng Q hoại tử,sóng T vẫn âm

 Sóng T âm có thể trở về bình thường hoặc tồn tại vô thời hạn Trong đa số cáctrường hợp, sóng Q bệnh lý tồn tại mãi mãi, khoảng 6-20% có thể trở về dạngbình thường sau 1- 2 năm

Trang 14

Hình 1.1: Biến đổi ĐTĐ theo thời gian trong NMCT cấp

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân NMCT có các dấu hiệu sau:

a. Toàn thân:

BN thường lo lắng nhiều, bộ mặt căng thẳng, đau ngực thường ở tất cảcác tư thế như nằm, ngồi, đứng, BN thường cố gắng tìm một tư thế để giảmđau BN thường xoa vùng trước ngực hoặc ghì chặt nắm tay trước ngực nhưgiữ xương ức (dấu hiệu Levine`s)

Tính chất đau ngực trong NMCT

Đau ngực trong HCVC với các đặc điểm thay đổi khác nhau tùy từng

BN, một số tính chất thường gặp:

- Vị trí đau: thường xuất hiện sau xương ức và ngực trái vùng trước tim, một

số trường hợp đau vùng thượng vị (thường ở bệnh nhân NMCT vùng saudưới)

- Thời gian cơn đau kéo dài: thường trên 20 phút và có thể kéo dài hàng giờ,tuy nhiên ít khi kéo dài nhiều ngày

- Khó chịu ở ngực được mô tả như là bóp nghẹt, BN thường mô tả là cảm giácnặng ngực hoặc đè ép, tức nghẹn ở ngực, hoặc đau dữ dội

- Hướng lan: đau lan ra hai bên trước ngực, vùng giữa hai bả vai, hoặc thượng

vị, xu hướng nhiều đau lan vai trái và tay trái, lan lên cổ - hàm Đau lan xuốngphía xương trụ của cẳng tay, cảm giác đau chói cổ tay trái, bàn tay, các ngóntay

Trang 15

- Đau ngực có thể đi kèm với khó thở, vã mồ hôi, hồi hộp trống ngực, buồn nôn

- nôn, đau bụng, và ngất

b. Nhịp tim

Nhịp tim thay đổi khác nhau giữa các BN, có thể nhịp chậm tới nhịpnhanh kịch phát đều hoặc không đều phụ thuộc vào nhịp cơ bản trước đó vàmức độ suy tim trái Hầu hết BN ban đầu có nhịp nhanh đều (nhịp nhanhxoang 100 – 110 chu kì/phút) và khi đỡ đau và bớt lo lắng thì nhịp tim giảm

c. Huyết áp

Hầu hết bệnh nhân HCVC không có biến chứng có huyết áp bìnhthường, mặc dù thể tích tống máu giảm đi kèm với nhịp nhanh có thể gây ragiảm huyết áp tâm thu và THA tâm trương Với các BN có tiền sử huyết ápbình thường có thể THA phản ứng trong vài giờ đầu, có thể do giải phóngadrenergic thứ phát do đau, lo lắng và kích thích Với các BN có THA trước

đó khi bị NMCT huyết áp thường trong giới hạn bình thường mà không điềutrị Bệnh nhân NMCT diện rộng hoặc dùng nitrat hoặc morphine có thể có tụthuyết áp

d. Thân nhiệt và hô hấp

Hầu hết bệnh nhân NMCT có sốt nhẹ, đây là đáp ứng không đặc hiệuvới hoại tử, thường xảy ra trong vòng 24 – 48 giờ sau khởi phát nhồi máu

Nhịp thở có thể tăng nhẹ sau NMCT, với các BN không suy tim, nhịpthở tăng có thể do lo lắng và đau

e. Khám ngực

Ran ẩm ở các bệnh nhân NMCT có suy thất trái nặng và/hoặc giảmcompliance thất trái Dựa theo thang điểm Killip và Kimball có thể phân loạimức độ nặng và tiên lượng BN

f. Khám tim mạch

Trang 16

Nghe tim thường thấy tiếng tim thứ nhất khó nghe, đôi khi không thểnghe thấy ngay sau nhồi máu Các BN suy thất trái nặng và/hoặc có blocknhánh trái có thể có tiếng thứ hai tách đôi bất thường.

Tiếng tim thứ ba ở các bệnh nhân NMCT thường cho thấy mức độ suytim nặng với tăng áp lực đổ đầy thất trái

Các tiếng thổi tâm thu thoáng qua hoặc tồn tại kéo dài trong NMCT là dophụt ngược qua van hai lá do rối loạn chức năng các bộ phận của van hai lánhư chức năng cơ nhú, giãn thất trái Tiếng thổi cũng gặp trong các BN thủngvách liên thất

Tiếng cọ màng ngoài tim có thể gặp trong NMCT, đặc biệt trong nhồimáu xuyên thành lớn Tiếng cọ màng ngoài tim có thể nghe thấy trong 24 giờđầu, hoặc kéo dài tới 2 tuần, có thể kèm theo tràn dịch màng ngoài tim, nhưnghiếm khi gây thay đổi trên ĐTĐ như trong viêm màng ngoài tim Tiếng cọmàng ngoài tim mới xuất hiện cùng với khó chịu kiểu viêm màng ngoài tim làcác triệu chứng của hội chứng Dressler

1.1.5 Cận lâm sàng

Các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim

Sử dụng các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim với độ nhạy caogiúp chẩn đoán được NMCT cấp khoảng 1/3 trường hợp các BN không cóđầy đủ các tiêu chuẩn NMCT trong quá khứ Hoại tử cơ tim làm tổn thươngmàng tế bào cơ tim, các chỉ dấu sinh học cơ tim ở trong tế bào bắt đầu trànvào khoảng kẽ các tế bào cơ tim rồi vào vi mạch và mạch bạch huyết tại vùng

bị nhồi máu Tỷ lệ các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim trong tuần hoànngoại vi phụ thuộc vào một vài yếu tố, bao gồm vị trí trong tế bào, trọnglượng phân tử, dòng máu và dòng bạch huyết tại chỗ, và tỷ lệ bài xuất từ máu

a. Creatinine Kinase (CK)

Trang 17

Nồng độ CK tăng vượt quá giá trị bình thường trong vòng 4-8 giờ saukhởi phát NMCT ST chênh lên và giảm về giới hạn bình thường trong vòng2-3 ngày Nồng độ CK đạt đỉnh sau 24 giờ, nếu được tái tưới máu thì nồng độđạt đỉnh sẽ sớm hơn.

CK có độ nhạy cao nên trước đây được sử dụng thường quy trong chẩnđoán loại trừ NMCT, tuy nhiên CK có tỷ lệ dương tính giả cao vì có thể tăngtrong các BN có tổn thương cơ, uống rượu, tiêm bắp, co giật, đái tháo đường,sau hoạt động thể lực nặng, nhồi máu phổi

b. Các isoenzyme của Creatinine Kinase [ 9 ]

Có 3 isoenzyme của men CK tồn tại là MM, MB, BB Trong tế bào cơtim có cả isoenzyme MM và MB CK-MB cũng có trong ruột, lưỡi, cơ hoành,tuyến tiền liệt, tử cung Các trường hợp vận cơ nhiều trong thời gian dài cóthể tăng cả CK và CK-MB Do CK-MB cũng có trong ruột nên cần loại trừcác trường hợp tăng CK-MB trong phẫu thuật hoặc chấn thương các cơ quan.Ngoài tổn thương cơ tim do tắc nghẽn ĐMV, một số trường hợp khác cũnglàm tăng CK-MB như viêm cơ tim, chấn thương tim, thông tim, sốc, phẫuthuật tim {Apple FS, 2003 #65;Killip, 1967 #8}

CK-MB bắt đầu tăng sau 3-6 giờ sau khởi phát đau ngực và tăng caonhất là 24 giờ, về bình thường sau 36-48 giờ, khác với các troponin có thểtăng kéo dài tới 10 – 14 ngày, do đó CK-MB không được dùng để chẩn đoánmuộn NMCT cấp nhưng được dùng để gợi ý sự lan rộng hoặc tái phát củanhồi máu nếu nồng độ CK-MB tăng sau giai đoạn giảm

Một số tác giả dùng chỉ số CK-MB/CK (CK-MB/CK x 100%), nếu tỷ sốnày ≥ 2.5 có độ đặc hiệu cho tổn thương cơ tim nhưng có độ nhạy thấp Hơnnữa, chỉ số đó trở nên không phù hợp khi tổng số CK cũng tăng hoặc có tổn

thương cơ vân cùng xảy ra.

c. Các Troponin đặc hiệu cơ tim [ 10 ]

Trang 18

Phức hợp troponin có 3 thành phần tham gia điều hòa quá trình co bópcơ tim phụ thuộc canxi bao gồm troponin C kết hợp với ion canxi, troponin Ikết hợp với sợi actin và ức chế tương tác giữa actin và myosin, troponin T kếthợp với tropomyosin Khoảng 6% troponin T trong các bào tương, 2-3%troponin I trong tương bào Khi tế bào cơ tim bị tổn thương, sự giải phóng bắtđầu với troponin T và troponin I từ bào tương, sau đó được giải phóng từ cácthành phần gắn với protein.

Tùy theo từng phòng xét nghiệm, khi đánh giá giá trị của troponin nếutrên giá trị của nhóm chứng 99% thì coi là bất thường Tùy theo từng phòngxét nghiệm, khi đánh giá giá trị của troponin nếu trên giá trị của nhóm chứng99% thì coi là bất thường BN có biểu hiện lâm sàng phù hợp HCVC không

ST chênh lên khi có tăng các chỉ dấu sinh học của tổn thương cơ tim đượcchẩn đoán là NMCT không ST chênh lên Với việc sử dụng các troponin có

độ nhạy cao hơn CK-MB, hiện nay chẩn đoán NMCT không ST chênh lên có

tỷ lệ cao hơn ĐNKÔĐ, và có cho thấy tiên lượng tồi hơn Nếu troponin tiếptục tăng kéo dài cho thấy có tiên lượng tồi hơn ở bệnh nhân NMCT

d Điện tâm đồ [ 11 ]

Các dấu hiệu điển hình của NMCT chênh lên trên điện tâm đồ bao gồm:(1) xuất hiện đoạn ST chênh lên > 0.1 mV ở ít nhất 2 trong số các miềnchuyển đạo DII, DIII và aVF; V1 đến V6; DI và aVL; hoặc (2) xuất hiện sóng

Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (sóng Q rộng ít nhất 30 ms và sâu0.2 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo như trên; hoặc (3) sự xuấthiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờNMCT Sóng Q thường xuất hiện sau trung bình 8-12 giờ tuy nhiên một sốtrường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không

Q hay NMCT dưới nội tâm mạc) Các sóng Q trên điện tâm đồ cho thấy hoạtđộng điện bất thường nhưng không tương ứng với tổn thương cơ tim khônghồi phục

Trang 19

Dấu hiệu ST chênh lên tại các chuyển đạo trước tim bên phải (V1, V3R đếnV6R) là một dấu hiệu có độ đặc hiệu và độ nhạy cao của NMCT thất phải

1.1.6 Chẩn đoán hình ảnh

a. Siêu âm tim[ 12 ], [ 13 ],

Trong nhồi máu cơ tim, siêu âm tim rất có ý nghĩa trong chẩn đoánnhư: Siêu âm tim chẩn đoán được vùng nhồi máu cơ tim, diện tích vùng nhồimáu, biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim, đánh giá suy chức năng thấttrái, thất phải sau nhồi máu Ngoài ra siêu âm tim còn giúp chẩn đoán phânbiệt HCVC với một số nguyên nhân gây đau ngực khác như phình tác độngmạch chủ, viêm màng ngoài tim

b. Chụp động mạch vành xâm lấn[ 14 ]

Chụp ĐMV xâm lấn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán HCVC Chụp ĐMVxác định được giải phẫu và mức độ tắc nghẽn của ĐMV Các thông tin khi chụpĐMV là xác định vị trí, chiều dài, đường kính, mức độ tắc nghẽn lòng mạch; bảnchất của tắc nghẽn bao gồm cục huyết khối, co thắt, bóc tách, hoặc cầu cơ; đánhgiá dòng chảy và lưu lượng dòng máu; ngoài ra còn cho thấy được tuần hoànbàng hệ Qua chụp ĐMV còn cho phép can thiệp mạch vành nếu có chỉ định

1.2 CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ TRONG NMCT:

1.2.1 Các yếu tố tiên lượng các biến cố và tử vong bệnh nhân nhồi máu

cơ tim cấp

1.2.1.1.Tuổi

Tuổi là yếu tố nguy cơ chính làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sauNMCT Tuổi cao là yếu tố tiên lượng quan trọng và độc lập được chứng minhtrong nhiều nghiên cứu Trong thử nghiệm GUSTO – 1 tử vong sau 30 ngàyở nhóm > 75 tuổi là 20,5%, ở nhóm < 45 tuổi là 1,1% [15]

Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim (24%) Sosánh với nhóm trẻ tuổi, bệnh nhân cao tuổi có tổn thương nhiều nhánh ĐMV(50% so với 39%, p < 0,01), tử vong trong viện (8,4% so với 3,7 %, p <0,01), tử vong do tim mạch (6,1% so với 3,1%, p < 0,05) [16]

Trang 20

1.2.1.2.Giới nữ

Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao.Nguyên nhân là do nữ giới thường bị NMCT ở độ tuổi lớn hơn và có nhiềubệnh phối hợp hơn so với nam giới[17] Để làm rõ vai trò của can thiệp ĐMVở bệnh nhân nữ, 227 bệnh nhân nữ đã được đặt Stent trong thử nghiệm PAMI.Kết quả cho thấy không hề có cải thiện về tỷ lệ tử vong hay các biến chứng

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nữ cao gấp 5 lần so với nam giới (10% so với2,4%) còn tỷ lệ các biến chứng nặng cũng gấp đôi (21% so với 10%) Nhưvậy, ngay trong kỷ nguyên của Stent cho dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật, bệnhnhân nữ bị NMCT cấp vẫn còn nguy cơ tử vong cao, NMCT lại hoặc phải táican thiệp[1]

1.2.1.3.Đái tháo đường

Đái tháo đường tăng nguy cơ tử vong tại bệnh viện ít nhất 1,5 – 2 lần so với bệnh nhân không đái tháo đường[18, 19] Đặc biệt, phụ nữ kèmđái tháo đường tiên lượng xấu hơn, gia tăng tần suất suy tim sung huyết,nhồi máu cơ tim tái phát và thiếu máu cơ tim sau nhồi máu cơ tim

1.2.1.4 Mức độ suy tim trên lâm sàng

Theo Killip và cộng sự, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim tráitrong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại của Killip [2],[20]

Trang 21

Bảng 1.1 Phân độ Killip

II Suy tim, có tiếng T3, ran ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ nổi

Trong một thử nghiệm NRMI – 2 (the Second National Registry of

Myocardial Infarction) gồm 190.518 bệnh nhân NMCT cấp, trong đó 36.303

bệnh nhân (19%) có phân độ suy tim theo Killip II hoặc III có tỷ lệ tử vong

cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không suy tim (21,4% so với 7,2%) [21]

Sốc tim là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Tỷ lệ sốc tim chiếm khoảng 5 – 10% và hai phần ba các trường hợp tử vong

sau vài tuần Nhiều yếu tố dự báo tình tạng sốc tim: tuổi cao, tiền sử đái tháo

đường, suy tim sung huyết, rối loạn nhịp tim và ngưng tim [22], [21]

Biểu đồ 1.1: Phân suất tống máu và tử vong

Chức năng tâm thu thất trái, kể cả giai đoạn cấp cũng như di chứng đều

là yếu tố tiên lượng quan trọng về hoạt động chức năng cũng như tỷ lệ tử

vong của bệnh nhân NMCT Rối loạn chức năng tâm thu chủ yếu ảnh hưởng

đến giảm cung lượng tim và phân suất tống máu Nhiều thử nghiệm lâm sàng

Trang 22

cho thấy phân suất tống máu là yếu tố độc lập và quan trọng trong dự báo độttử Có sự tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ tử vong và phân số tống máu, và vớicùng một phân số tống máu thì thể tích thất trái cuối tâm thu càng lớn thì tỷ lệtử vong càng cao Phân suất tống máu giảm làm tăng nguy cơ đột tử và nguycơ xảy ra rối loạn nhịp [23]

1.2.1.5.Rối loạn nhịp tim

Sự xuất hiện rối loạn nhịp tim trong 24 – 48h sau nhồi máu cơ tim làmột tiên lượng xấu Thường gặp rối loạn nhịp trên thất (nhịp nhanh xoang,rung nhĩ) và rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất)

Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất thường gặp sau nhồi máu cơ tim.Nhịp nhanh xoang cũng thường gặp Nhịp tim nhanh thường phản ảnh mức

độ hoạt động của thần kinh giao cảm, thường gặp ở những trường hợp nhồimáu cơ tim vùng trước và rộng, rối loạn chức năng tâm thu thất trái và có tiênlượng xấu

Nhịp nhanh thất có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong bệnh viện là dongưng tim và lan rộng vùng nhồi máu Một thử nghiệm GUSTO – 1 ở 40 895bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, tỉ lệ rối loạn nhịp thất là 10,2 %gồm: 3,5 % nhanh thất, 4,1% rung thất và 2,7% vừa nhanh thất và rung thất

1.2.1.6 Một số yếu tố ảnh hưởng khác

Vị trí nhồi máu cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng ở bệnh nhânNMCT: NMCT vùng trước có nguy cơ tử vong gấp 2 lần vùng dưới Thửnghiệm GUSTO – 1, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đối với NMCT vùng trước

Trang 23

1.2.2 Các thang điểm tiên lượng trong NMCT có ST chênh:

Mỗi một yếu tố nguy cơ có độ mạnh nhất định trong tiên lượng cácnguy cơ tim mạch của bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nên trong thực hành lâmsàng đã có nghiên xây dựng và áp dụng các thang điểm vào tiên lượng nguycơ của nhồi máu cơ tim Có rất nhiều thang điểm được áp dụng trong lâmsàng, nhưng có hai thang điểm được khuyến cáo áp dụng là TIMI và GRACE

1.2.2.1 Thang điểm TIMI trong NMCT có ST chênh

Thang điểm nguy cơ TIMI đối với NMCT cấp ST chênh lên ra đời từthử nghiệm InTIME II (Intravenous nPA for Treatment of InfarctingMyocardium Early II) với 14.114 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên đượcđiều trị tiêu sợi huyết Thang điểm này xác định 8 yếu tố tiên lượng độc lập tửvong 30 ngày: tuổi trên 65 hoặc 75, tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp hoặcđau thắt ngực, huyết áp tâm thu < 100 mmHg, tần số tim > 100 lần/phút, phân

độ Killip II – IV, cân nặng < 67 kg, ST chênh lên thành trước hoặc blocknhánh trái và thời gian trì hoãn điều trị hơn 4 giờ [24] Giá trị C thống kêtrong tiên lượng tử vong trong 30 ngày của mô hình này là 0,78 Thang điểmTIMI được đánh giá trong một nghiên cứu dân số cộng đồng với 84.029 bệnhnhân và phát hiện tính chính xác trong tiên lượng tương tự các bệnh nhân trảiqua tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da Tuy nhiên, TIMI đánh giáthấp tử vong và có khả năng phân biệt thấp hơn ở những bệnh nhân khôngđược điều trị tái tưới máu [25], [24], [26]

Trang 24

Bảng 1.2: Các yếu tố đánh giá trong thang điểm TIMI cho NMCT ST

Thời gian từ lúc khởi phát cho đến khi điều trị > 4h 1

Thấp: 0 – 3 điểm Trung bình: 4 – 6 điểm Cao ≥ 7 điểm

Hình 1.1: Thang điểm TIMI tính tỉ lệ tử vong trong 30 ngày

Điểm TIMI càng cao thì tỉ lệ tử vong trong 30 ngày càng cao

Trang 25

1.2.2.2.Thang điểm GRACE trong NMCT

Thang điểm GRACE được dựa trên thử nghiệm lớn tại 94 bệnh việntham gia tình nguyện ở 14 quốc gia với 11.389 bệnh nhân hội chứng mạchvành cấp, bao gồm cả NMCT có ST chênh lên và NMCT không có ST chênhlên được điều trị bằng tiêu sợi huyết [27] Mô hình này đã được chứng minhtrong thử nghiệm GRACE VÀ GUSTO – IIb, cũng như các thử nghiệm lớn ởCanada và Bồ Đào Nha [27], [28], [29] Thang điểm này phối hợp 8 yếu tốnguy cơ độc lập: tuổi, tần số tim, huyết áp tâm thu, phân độ Killip, thay đổiđoạn ST, nồng độ creatinine huyết thanh, tăng men tim và ngưng tim lúc nhậpviện [27], [28] Trong nghiên cứu gốc, giá trị C thống kê là 0,83 đối với dân sốđoàn hệ ban đầu và 0,79 khi được đánh giá trong cơ sở dữ liệu GUSTO – IIB[30] Tính giá trị của thang điểm GRACE cũng được chứng minh qua phântích dân số hội chứng mạch vành cấp từ nghiên cứu sổ bộ MASCARA ở TâyBan Nha Trong nghiên cứu này, thang điểm GRACE cho thấy tính phân biệttốt với giá trị C thống kê lần lượt là 0,85 và 0,81 đối với tiên lượng tử vongtrong bệnh viện và 6 tháng [29]

Bảng 1.3: Thang điểm nguy cơ GRACE cho bệnh nhân hội chứng động

mạch vành cấp

Tuổi

<30 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89

≥ 90

082541587591100

Trang 26

Nhịp tim (nhịp/phút)

< 5050-69

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Phân độ Killip

IIIIIIV

0203959

Trang 27

Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE cho NMCT ST

1.2.2.3 Thang điểm PAMI trong NMCT có ST chênh:

Thang điểm PAMI được xây dựng từ phân tích gộp các thử nghiệm

PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) để xác định các yếu tốtiên lượng tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên được điều trị canthiệp mạch vành qua nguyên phát [31] Mô hình cuối cùng có giá trị C thống

kê 0,78 đối với tử vong trong 6 tháng Thang điểm nguy cơ PAMI có liên quanchặt chẽ với tình trạng tử vong bệnh viện, 1 tháng, 6 tháng và 1 năm sau canthiệp ĐMV qua da và có sự ổn định về tiên lượng tử vong trong khoảng thờigian trên (biểu đồ 1.3) Từ điểm 0 điểm PAMI đến PAMI ≥ 9, nguy cơ tử vongtrong 6 tháng tăng dần đến 33 lần (p < 0,0001) [31] Điều lưu ý là các thửnghiệm PAMI loại trừ các bệnh nhân choáng tim, đột quỵ trong tháng trước,suy thận giai đoạn cuối và tuổi thọ < 1 năm Do đó, các bệnh nhân trongnhững thử nghiệm này có tỉ lệ tử vong thấp hơn so với các thử nghiệm TIMItrước đó Thang điểm nguy cơ PAMI cũng không xem xét các biến số thủthuật hoặc thông tin thông tim Vì vậy, tính hữu dụng chính của thang điểmnày là phân tầng nguy cơ tại giường vào thời điểm nhập viện của bệnh nhân

Trang 28

Bảng 1.5: Thang điểm nguy cơ PAMI

Nhịp tim >100 (chu kì/phút) 2

Nhồi máu cơ tim vùng trước hoặc block nhánh trái 2

Thấp (0 – 1 điểm) Trung bình – thấp (2 – 3 điểm)

Trung bình – cao (4 – 6 điểm) và cao (≥ 7điểm)

1.3 SIÊU ÂM TIM, PHỔI VÀ THANG ĐIỂM SIÊU ÂM DOPPLER TIM, PHỔI

1.3.1 Siêu âm tim trong bệnh nhồi máu cơ tim

Siêu âm tim là kỹ thuật lý tưởng cho đánh giá bệnh nhân NMCT tại cáctrung tâm tim mạch hoặc tại phòng cấp cứu, nhất là với các bệnh nhân NMCTkhông có sóng Q Các BN đau ngực nghi ngờ nhiều tới NMCT song điện tâmđồ không biến đổi hoặc biến đổi không điển hình, siêu âm tim có thể hữu íchtrong chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim Siêu âm tim giúp ích cho chẩn đoánphân biệt BN đau ngực không có biến đổi trên điện tâm đồ với BN nghi ngờbóc tách động mạch chủ, tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp

Siêu âm giúp cho xác định vị trí NMCT cũng như kích thước của ổ nhồimáu Các dấu hiệu có thể gặp trong NMCT trên siêu âm tim là các rối loạnvận động tại một vùng bị nhồi máu, mức độ rối loạn vận động có thể khácnhau từ giảm vận động, mất vận động, vận động nghịch thường hay phìnhvách thất Siêu âm tim cũng thấy được các biến chứng cơ học của NMCT nhưthủng vách liên thất, hở van tim do đứt dây chằng, tràn dịch màng ngoài tim,

Trang 29

huyết khối trong buồng tim hoặc đánh giá chức năng thất trái, đánh giá chứcnăng thất phải, phát hiện ứ dịch phổi…

1.3.2 Các thông số siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái và giá trị tiên lượng

Với siêu âm kiểu TM có thể đo đạc và tính toán các thông số sau:

- Biên độ vân động của vách liên thất và thành sau thất trái

- Bề dày vách liên thất cuối tâm trương và cuối tâm thu

- Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu

- Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd)

- Đường kính thất trái cuối tâm thu (Dd)

Từ đó có thể tính ra:

- Chỉ số co ngắn cơ (%D)= (Dd- Ds)/Dd

- Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd)

- Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs)

- Phân số tống máu (EF)

Thể tích thất trái thường được tính theo công thức của Teichholz:

V= 7/(2,4+D)xD³ (D đường kính thất trái; V thể tích thất trái)

Ngoài ra siêu âm tim trong NMCT thể tích thất trái (V) được sử dụng là côngthức SIMPSON Trong phương pháp này thể tích thất trái (V) là tổng thể tíchcủa 20 hình khối, cắt vuông góc với trục dài của tim

Phân số tống máu (EF) được tính theo công thức:

EF= (Vd-Vs)/Vd

Siêu âm TM cho ta các thông số định lượng và khách quan về bề dày cácthành tim, biên độ vân động các thành tim, kích thước các buồng tim, phân số tống máu

Dd và EF là các thông số có giá trị dự báo mạnh tỷ lệ tử vong đặc biệt khi BN có độ NYHA III và IV Những BN có độ NYHA IV và EF < 25% tỷ lệ sống sót trong 2 năm là 60% nếu Dd < 70 mm Nhưng nếu cùng nhóm BN đó

Trang 30

có Dd > 85 mm thì tỷ lệ sống sót lại giảm xuống rất nhanh còn 20% [32]Dd lớn và EF giảm phản ánh trung thực tình trạng suy cơ tim.

Theo Rafael Vazquez và cộng sự EF≤ 35% có ý nghĩa tiên lượng tử vong

ở BN suy thất trái [33]

Siêu âm 2D trong đánh giá rối loạn vận động vùng:

Để đánh giá toàn bộ các thành tim, vận động thành tim phải được quansát nhiều mặt cắt khác nhau, ít nhất là 4 mặt cắt chính (trục dọc, cạnh ức trái,trục ngắn cạnh ức trái, bốn buồng từ mỏm)

Có nhiều phương pháp đánh giá vận động thành tim, tuy nhiên phươngpháp quan sát hình ảnh thời gian thực (real- time) là phương pháp hay được sửdụng nhất vì nhanh và tiện lợi, tuy nhiên phương pháp này có tính chât địnhtính và chủ quan, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm Rối loạnvận động vùng ở đây được đánh giá dựa trên độ di động vào trong của thànhtim và cả độ dày lên của thành tim ở thì tâm thu Thực ra cả hai dấu hiệu nàyđều phản ánh sự giảm hay mất co ngắn của sợi cơ tim trong thì tâm thu

Để đán giá giảm vận động thành tim một cách khách quan hơn và cótính chất lượng hóa hơn, các nhà nghiên cứu đã chia thất trái ra làm 16 vùngtương đương vùng tưới máu của các nhánh động mạch và cho điểm

Vận động của mỗi vùng của mỗi vùng trên được cho điểm theo mức vậnđộng của nó, có nhiều cách cho điểm khác nhau Tuy nhiên các nghiên cứuđều áp dụng cách cho điểm của hội siêu âm Mỹ: bình thường 1 điểm, giảm

Trang 31

vận động 2 điểm, không vận động 3 điểm, vận động nghịch thường 4 điểm,phình thành tim 5 điểm.

“Chỉ số vận động vùng” được tính bằng tổng các điểm /số vùng đượcđánh giá [13]

1.3.3 Siêu âm tim đánh giá chức năng thất phải [ 6 ].

Chức năng tâm thu thất phải (RV) là hết sức quan trọng vì nó khôngnhững xác định tiên lượng ở bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh mà còn ở nhữngbệnh nhân có bệnh mắc phải như tăng huyết áp động mạch phổi, nhồi máu cơtim liên quan đến tâm thất (RV), và rối loạn chức năng thất trái (LV) các phứctạp về hình học ba chiều của thất phải (RV), các dải điều hòa (trabeculation)của đường viền bên trong, vị trí phía trước phía sau xương ức và môi trườnghuyết động đặc biệt của tim phải là những yếu tố đầy thách thức để đánh giáchức năng tâm thất phải của siêu âm tim 2D thông thường Trong bối cảnhnày, nhiều thông số đã được phát triển cho việc đánh giá toàn diện các chứcnăng tâm thu tâm thất phải (RV) Bình thường tâm thất phải co một cách tuầntự, như một làn sóng nhu động hướng dòng máu từ mỏm đến phần phễu vớisự rút ngắn theo chiều dọc như một đóng góp lớn đến hiệu suất tống máu toàn

bộ tâm thất phải

Sự di chuyển hình bán khuyên của van ba lá trong thời kỳ tâm thu (TAPSE) TAPSE đại diện cho khoảng cách của sự di chuyển trong thời kỳ tâm thu của vòng van ba lá của tâm thất phải về phía đỉnh

- Nó thu được bằng cách sử dụng một con trỏ M-mode qua vòng van ba lá dướimặt cắt bốn buồng từ mỏm và đo lượng dịch chuyển dọc của vòng van ba látại đỉnh tâm thu

Trang 32

Bảng 1.7 Phân độ TAPSE

0 >20mm Không có dấu hiệu

1.3.4 Các nghiên cứu về TAPSE

Samad đánh giá TAPSE ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim đầu tiên và chỉ

ra rằng giá trị ≤ 15 mm có liên quan với tăng tỷ lệ tử vong (45% sau 2 năm)

so với các bệnh nhân có TAPSE> 20 mm (4%) (Samad et al., 2002 ) Kaul vàđồng nghiệp thấy rằng TAPSE liên quan mật thiết với sự thay đổi diện tích

RV trong tâm thu so với dự toán hạt nhân phóng xạ của phân số tống máu RV(Kaul et al., 1984) Cả hai nghiên cứu đã chỉ ra rằng TAPSE giảm ở bệnhnhân có chức năng thất phải suy giảm (RVFAC <25%), trong khi giá trịTAPSE thấp đã được tìm thấy để dự đoán một kết quả xấu của bệnh nhân cóbệnh cơ tim giãn ra và tăng áp phổi (Ghio et al., 2000; Forfia et al, 2006).Trong 63 bệnh nhân tăng áp phổi, Forfia và các đồng nghiệp phát hiện ra rằngmột TAPSE ≤ 18 mm đã được kết hợp với rối loạn chức năng tâm thu thấtphải lớn hơn (RVFAC 24 vs 33%), tu sửa tim phải và RV-LV không cân đối(RVEDA / LVEDA: 1.7 vs 1.2) Ngoài ra, với mỗi giảm 1 mm ở TAPSE, nguycơ không điều chỉnh của cái chết đã tăng 17%, trong đó tồn tại sau khi điềuchỉnh huyết động khác và các phép đo siêu âm tim và phác đồ điều trị Cuối

Trang 33

cùng, một năm sống sót ở bệnh nhân TAPSE 18 mm hoặc lớn hơn là 94% sovới 60% ở những người có TAPSE ít hơn 18 mm, tương ứng.

- Nguyễn Anh Vũ và cộng sự đã đưa ra các thông số trong đánh giáchức năng tâm thu thất phải như sau: Kích thước đường ra thất phải dọc gốc25,99 ± 3,499 mm; đường ra thất phải ngang gốc 23,79 ± 3,711 mm; đường rathất phải phần ngọn 21,4 ± 2,958 mm.Các đường kính đáy thất phải 29,5 ±5,179 mm; đường kính giữa thất phải 22,6 ± 4,026 mm; đường kính đáy mỏmthất phải 64,69 ± 8,465 mm Tỷ lệ đường kính giữa thất phải và đường kínhgiữa thất trái trên mặt cắt 4 buồng chuẩn ở mỏm tim là 0,49 ± 0,030 Chiềudày thành cơ thất phải 2,89 ± 0,553 mm.Diện tích thất phải cuối tâm trương15,34 ± 2,653 cm2 ; diện tích thất phải cuối tâm thu 7,71 ± 1,674 cm2 ; phânsuất diện tích thất phải 49,76 ± 7,328 %Chỉ số TAPSE (vận động vòng van ba

lá trên M mode) 22,5 ± 2,597mm.Vận tốc sóng S của Doppler mô vòng vanbên van ba lá 13,8 ± 2,138 cm/s.Thời gian co đồng thể tích 58 ± 7,284 ms;thời gian giãn đồng thể tích 72,74 ± 9,251 ms; thời gian tống máu thất phải275,39 ± 25,550 ms; chỉ số Tei thất phải của Doppler xung mô 0,47 ± 0,049

1.3.5 Siêu âm phổi đo chỉ số ULC qua thành ngực

1.3.5.1 Nguyên lý tạo thành dấu hiệu “đuôi sao chổi” trong suy tim

Trong suy tim mạn tính có sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, rồi tiếpđến là sự tăng áp lực các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu bị ứ ởcác mao mạch phổi làm cho thể tích khí trong phế nang giảm xuống, sự traođổi oxy bị giảm đi làm cho bệnh nhân khó thở Đặc biệt khi áp lực mao mạchphổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hang rào phế nang – mao mạch phổi

và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang (hội chứng mô kẽ)

Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phếnang, nặng hơn dịch tích tụ trong các phế nang Sóng âm khi đến màng phổi,gặp dịch tích tụ trong mô kẽ, phế nang sẽ bị giữ lại Sóng âm di chuyển tới lui

Trang 34

và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng hưởng,tạo ra dấu hiệu “đuôi sao chổi” hay còn gọi là B-line

Hình 1.2 Hình ảnh hiệu ứng cộng hưởng của sóng âm

Hình 1.3 Cơ sở vật lý của ULCs

Dấu hiệu “đuôi sao chổi” hay B-line là dấu hiệu then chốt cho việc chẩnđoán phân biệt khó thở do tim hay do phổi Hình ảnh này có bảy tính chất

• Một ảnh giả hình đuôi sao chổi

• Phát sinh từ đường màng phổi

Trang 35

• Thấy rõ dạng tia Laser

• Echo dày

• Dài, không bị mờ đi

• Xóa đi các đường ngang (A-line)

• Di động với sự trượt phổi

1.3.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B-line khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau

Những đường tăng âm (sáng) theo trục dọc (giống tia laser)

• Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt

• Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình

• Xóa những ảnh ảo theo trục ngang

Chú ý: Siêu âm phổi thấy 1-3 line có thể là bình thường, đặc biệt lines có thể thấy khi siêu âm ở vùng sau dưới trên bệnh nhân nằm lâu.Nguyên nhân B-lines là tất cả các nguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ -phế nang như : Phù phổi cấp (thường gặp), viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dậpphổi…

Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các B-lines có thể giúp theo dõi

và tiên lượng bệnh Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng3mm, khoảng cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm, do đó khisiêu âm phổi nếu thấy khoảng cách giữa các B-lines là 7mm thì khả năng làphù mô kẽ, nếu khoảng cách giữa các B-lines là 3mm thì có khả năng dịch đãtràn vào các phế nang (phù phế nang) Khi theo dõi bệnh nhân khoảng cáchgiữa các B-line càng ngắn thì bệnh càng nặng và ngược lại

1.3.5.3 Phương pháp đánh giá đường B-lines trên siêu âm phổi

Từ 28 cửa sổ Bline được đếm từ 0 – 10 ở mỗi vị trí khám Tính là zero khi không có B-line trong vùng khám, và khi ở một vị trí khám với đầu dò tim

Trang 36

trắng toàn màn hình (full white screen) được xem như tương ứng với 10 B-lines Kết quả nhận định là tổng của số B-line quan sát được trên 28 cửa sổ âm.

Hình 1.4 cách liệt kê B-line

Khi có ít đường line việc đếm rất dễ, nhưng khi có nhiều sẽ đếm

B-lines khó chính xác vì chúng có xu hướng hòa lẫn vào nhau Trong trường hợpnày để tính số B-lines thì lấy tỷ lệ phần trăm số vị trí khám có B-lines (ví dụ tỷ lệphần trăm số màn hình trắng so với số màn hình đen) rồi chia nó cho 10 Để ápdụng khám, B-lines có thể phân loại từ nhẹ đến nặng, như làm với các thông sốsiêu âm tim khác [34]

Bảng 1.8 Phân loại số B-line như đề suất của Picano và cộng sự

2 16 - 30 Mức độ trung bình

1.3.5.4 Các nghiên cứu về ULC

Theo nghiên cứu của tác giả Lichtensteinet (1997) Nghiên cứu trên 129

bệnh nhân với AIS trên X-Quang và 121 bệnh nhân không có AIS Cho thấy mốitương quan giữa siêu âm phổi và X-quang ngực, tuy nhiên có một số trường hợptrái ngược nhau Với kỹ thuật Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, quét theo chiều

Ngày đăng: 12/07/2019, 15:31

Nguồn tham khảo

Tài liệu tham khảo Loại Chi tiết
10. Hồ Huỳnh Quang Trí (2016), "Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp với Hs- cTn", Chuyên đề Tim mạch học Sách, tạp chí
Tiêu đề: Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp với Hs-cTn
Tác giả: Hồ Huỳnh Quang Trí
Năm: 2016
11. Lê Minh và Nguyễn Mạnh Hùng (1980), "Điện tâm đồ trong sinh lý và bệnh lý", Nhà xuất bản y học, Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Điện tâm đồ trong sinh lý vàbệnh lý
Tác giả: Lê Minh và Nguyễn Mạnh Hùng
Nhà XB: Nhà xuất bản y học
Năm: 1980
13. Nguyễn Thị Bạch Yến (2004), "Nghiên cứu rối loạn vận động vùng và chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm tim ", Luận án tiến sĩ học, Đại học Y Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nghiên cứu rối loạn vận động vùng vàchức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm tim
Tác giả: Nguyễn Thị Bạch Yến
Năm: 2004
14. N.Q. Tuấn (2004), "Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp", Luận án tiến sĩ học, Đại học Y Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệpđộng mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp
Tác giả: N.Q. Tuấn
Năm: 2004
(2002), "Comparison of results of coronary angioplasty for acute myocardial infarction in patients≥ 75 years of age versus patients&lt; 75 years of age", The American journal of cardiology, 89(7), tr. 797-800 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Comparison of results of coronary angioplasty for acutemyocardial infarction in patients≥ 75 years of age versus patients< 75years of age
19. Doron Aronson, Elliot J Rayfield và James H Chesebro (1997),"Mechanisms determining course and outcome of diabetic patients who have had acute myocardial infarction", Annals of internal medicine, 126(4), tr. 296-306 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Mechanisms determining course and outcome of diabetic patients whohave had acute myocardial infarction
Tác giả: Doron Aronson, Elliot J Rayfield và James H Chesebro
Năm: 1997
20. Steen Dalby Kristensen và Victor Aboyans (2018), "2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation", European Heart Journal, 39, tr. 119-177 Sách, tạp chí
Tiêu đề: 2017 ESCGuidelines for the management of acute myocardial infarction inpatients presenting with ST-segment elevation
Tác giả: Steen Dalby Kristensen và Victor Aboyans
Năm: 2018
22. William J Powers, Colin P Derdeyn, José Biller và các cộng sự. (2015),"2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association", Stroke, tr. STR. 0000000000000074 Sách, tạp chí
Tiêu đề: 2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the earlymanagement of patients with acute ischemic stroke regardingendovascular treatment: a guideline for healthcare professionals fromthe American Heart Association/American Stroke Association
Tác giả: William J Powers, Colin P Derdeyn, José Biller và các cộng sự
Năm: 2015
24. D.A. Morrow, et al., (2000), "TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation", 102(17), tr. p. 2031-2037 Sách, tạp chí
Tiêu đề: TIMI risk score for ST-elevation myocardialinfarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment atpresentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardiumearly II trial substudy. Circulation
Tác giả: D.A. Morrow, et al
Năm: 2000
26. Windecker S. Cutlip D.E., Mehran R. và cộng sự. (2007), "Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions.Circulation", 115(17), tr. 2344–2351 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Clinical endpoints in coronary stent trials: a case for standardized definitions.Circulation
Tác giả: Windecker S. Cutlip D.E., Mehran R. và cộng sự
Năm: 2007
27. J.L. Anderson, et al., ( 2007 ), "ACC/AHA'' guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction''", Journal of the American College of Cardiology, 50(7), tr. p. e1-e157 Sách, tạp chí
Tiêu đề: ACC/AHA'' guidelines for themanagement of patients with unstable angina/non–ST-elevationmyocardial infarction''
28. F. D'Ascenzo, et al., ( 2012), "TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients.Contemporary clinical trials", 33(3), tr. p. 507-514 Sách, tạp chí
Tiêu đề: TIMI, GRACE and alternative risk scoresin Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studieson 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients.Contemporary clinical trials
29. E. Abu-Assi (2010), "Do GRACE (Global Registry of Acute Coronary events) risk scores still maintain their performance for predicting mortality in the era of contemporary management of acute coronary syndromes", American heart journal, 160(5), tr. p. 826-834. e3 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Do GRACE (Global Registry of Acute Coronaryevents) risk scores still maintain their performance for predictingmortality in the era of contemporary management of acute coronarysyndromes
Tác giả: E. Abu-Assi
Năm: 2010
30. E.W. Tang, C.-K. Wong, and P. Herbison, (2007), " Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome", American heart journal, 153(1), tr. p. 29-35 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Global Registry ofAcute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk scoreaccurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome
Tác giả: E.W. Tang, C.-K. Wong, and P. Herbison
Năm: 2007
31. S. Addala, et al., ( 2004), "Predicting mortality in patients with ST- elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention (PAMI risk score)", The American journal of cardiology, 93(5), tr. p. 629-632 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Predicting mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneouscoronary intervention (PAMI risk score)
32. Jan H Tillisch Lynne Warner Stevenson, Michele Hamilton et al ( 1990), "Importance of hemodynamic response to therapy in predicting survival with ejection fraction≤ 20% secondary to ischemic or nonischemic dilated cardiomyopathy.", The American journal of cardiology, 66(19), tr. 1348-1354 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Importance of hemodynamic response to therapy in predictingsurvival with ejection fraction≤ 20% secondary to ischemic ornonischemic dilated cardiomyopathy
34. Nghiêm Xuân Khánh (2017), "Khảo sát dấu hiệu đuôi sao chổi trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi trên bệnh nhân suy tim", Luận án thạc sĩ học, Đại học Y Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Khảo sát dấu hiệu đuôi sao chổi trênsiêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi trên bệnh nhân suytim
Tác giả: Nghiêm Xuân Khánh
Năm: 2017
35. Xiao-Hui Chen, Hui-Lin Jiang, Yun-Mei Li và các cộng sự. (2016),"Prognostic values of 4 risk scores in Chinese patients with chest pain:Prospective 2-centre cohort study", Medicine, 95(52) Sách, tạp chí
Tiêu đề: Prognostic values of 4 risk scores in Chinese patients with chest pain:Prospective 2-centre cohort study
Tác giả: Xiao-Hui Chen, Hui-Lin Jiang, Yun-Mei Li và các cộng sự
Năm: 2016
36. Krzysztof J Filipiak, Lukasz Koltowski, Marcin Grabowski và các cộng sự. (2011), "Prospective comparison of the 5 most popular risk scores in clinical use for unselected patients with acute coronary syndrome", Circulation Journal, 75(1), tr. 167-173 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Prospective comparison of the 5 most popular risk scoresin clinical use for unselected patients with acute coronary syndrome
Tác giả: Krzysztof J Filipiak, Lukasz Koltowski, Marcin Grabowski và các cộng sự
Năm: 2011
37. T. Jakimov, et al., (2017), "Comparison of RISK-PCI, GRACE, TIMI risk scores for prediction of major adverse cardiac events in patients with acute coronary syndrome", Croatian medical journal, 58(6), tr.406-415 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Comparison of RISK-PCI, GRACE, TIMIrisk scores for prediction of major adverse cardiac events in patientswith acute coronary syndrome
Tác giả: T. Jakimov, et al
Năm: 2017

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w