NGHIÊN cứu THANG điểm SIÊU âm DOPPLER TIM (EF, TAPSE THẤT PHẢI và ULC) ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp có ST CHÊNH lên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC TÂN NGHI£N CøU THANG ĐIểM SIÊU ÂM DOPPLER TIM (EF, TAPSE THấT PHảI Và ULC) BệNH NH ÂN NHồI MáU CƠ TIM CÊP Cã ST CH£NH L£N LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHM NGC TN NGHIÊN CứU THANG ĐIểM SIÊU ÂM DOPPLER TIM (EF, TAPSE THấT PHảI Và ULC) BệNH NH ÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Có ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành: Tim mạch Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến 2.TS Lê Tuấn Thành HÀ NỘI - 2018 LỜI CÁM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng lòng biết ơn sâu sắc nhất, tơi xin được bày tỏ lòng cám ơn tới: Ban giám hiệu phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam, cán nhân nhân viên Phòng siêu âm tim Viện Tim mạch, Ban lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang - nơi công tác làm việc Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc đến PGS.TS.Nguyễn Thị Bạch Yến TS Lê Tuấn Thành, hai người thầy hết lòng dạy bảo tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, người cho tơi ý tưởng cũng hướng dẫn tơi để có bản luận văn tốt nghiệp ngày hơm Trong q trình làm việc học tập không học được từ thầy cô kiến thức về lĩnh vực tim mạch mà tơi học được phong cách làm việc, niềm đam mê cách sống thầy cô Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, viện trưởng viện Tim mạch Việt Nam, chủ nhiệm môn nội tim mạch trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho được tiến hành luận văn viện Tim mạch Tôi xin cám ơn thầy cô môn nội Tim mạch, đồng nghiệp Viện Tim mạch giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu viện Tơi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp khoa Cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang nơi công tác hỗ trợ nhiều trình học Xin được gửi lời cám ơn đến bạn bè, những người yêu quý giúp tơi những giai đoạn khó khăn Đặc biệt, tơi xin gửi những lời yêu thương đến ông bà, bố mẹ, vợ những thành viên gia đình thân u, ng̀n cở vũ tinh thần lớn cho tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018 Phạm Ngọc Tân LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Ngọc Tân, học viên cao học Tim mạch khóa 25 Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn bản thân thực sự hướng dẫn PGS.TS.Nguyễn Thị Bạch Yến TS.Lê Tuấn Thành Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu được công bố ở Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn trung thực, xác khách quan, được sự xác nhận cơ sở nghiên cứu Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về những cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018 Người viết cam đoan Phạm Ngọc Tân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT - 2D ACC AHA BCTM BMI BN D Dd ĐMV ĐNKÔĐ Ds DT EF HCVC IVRT IVST IVSTd KBCTM LA LAVi LV LVPWTd LVPWTs NMCT S TA THA TM Vd Vs BNP ULCs : Two Dimension (không gian hai chiều) : American College of Cardiology (Trường tim mạch hoa kỳ) : American Heart Association (hội tim mạch hoa kỳ) : Biến cố tim mạch : Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) : Bệnh nhân : Sóng D dòng tĩnh mạch phởi : Left Ventricular Diatolic Diameter : Động mạch vành : Đau ngực không ổn định : Left Ventricular Systolic Diameter : Deceleration time (thời gian giảm tốc) : Ejection fraction(phân suất tống máu) : Hội chứng vành cấp : Isovolumic Relaxation Time (thời gian giãn đờng thể tích) : Interventricular septum thickness systolic : Interventricular septum thickness diastolic : Không biến cố tim mạch : Left atrial : Left atrial volum index : Left ventricular : Left ventricular posterior wall thickness diastolic : Left ventricular posterior wall wall thickness systolic : Nhồi máu cơ tim : Sóng S dòng chảy tĩnh mạch phởi : Thời gian sóng A : Tăng huyết áp : Time motion : Left ventricular Diastolic Volume : Left ventricular Systolic Volum : N-Terminal proBNP : Ultrasound Lung Comets (Siêu âm chổi phổi) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhời máu cơ tim vấn đề sức khỏe cộng đờng quan trọng, để lại hậu quả nặng nề cũng tỷ lệ tử vong cao Bệnh lý có tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng những năm gần đây, hàng đầu ở nước công nghiệp phát triển Nhời máu cơ tim tình trạng vùng cơ tim hoại tử, hậu quả thiếu máu cục cơ tim kéo dài Nhồi máu cơ tim cấp cứu nôi khoa thường gặp lâm sàng Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện mỡi năm nhời máu cơ tim cấp khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong nhời máu cơ tim cấp [1] Ở việt nam số bệnh nhân bị NMCT có xu hứơng gia tăng nhanh những năm gần NMCT trở thành vấn đề thời sự được quan tâm Mặc dù có nhiều tiến điều trị can thiệp mạch vành, bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm đặc biệt suy tim rối loạn nhịp tim những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân sau NMCT cần phải có tiên lượng thái độ xử trí thích hợp Nhiều nghiên cứu yếu tố tiên lượng suy tim NMCT cấp bao gồm yếu tố lâm sàng (tuổi cao, giới nữ, tiề n sử đái tháo đường, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, độ Killip ) [2] cận lâm sàng (tăng bạch cầu, tăng glucose máu lúc vào viện, hay ST điện tâm đồ….), số dấu ấn sinh học Troponin Ths, CK –MB, CRP, NT-BNP…, [3] yếu tố được tích hợp thang điểm đánh giá nguy cơ TIMI, GRACE, PAMI được áp dụng thực hành lâm sàng để đánh giá tiên lượng nguy cơ cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim [4] Siêu âm tim từ lâu thăm dò khơng xâm lấn có giá trị chẩn đốn tiên lượng nhồi máu cơ tim qua thông số phân suất tống máu 58 - Qua biểu đồ ta thấy diện tích đường cong ROC thang điểm ECOscore với biến cố tử vong 0,831, nằm khoảng 0,8 đến 0,9 có khả tiên lượng mức độ tốt 59 3.4.3 Diện tích đường cong ROC thang điểm ECOscore với biến cố tái nhập viện Biểu đồ 3.3 Diện tích đường cong ROC thang điểm ECOscore với biến cố tái nhập viện Nhận xét: - Qua biểu đồ ta thấy diện tích đường cong ROC thang điểm ECOscore với biến cố tái nhập viện 0,752, nằm khoảng 0,7 đến 0,8 có khả tiên lư Bảng 3.13 Diện tích đường ROC thang điểm ECOscore với biến chứng Biến cố Tử vong BC tái nhập viện BC NMCT AUC 95%CI 0,831 0,753 - 0,741 – 0,921 0,667 – 0,838 - Điểm cut - off ≥6 ≥6 - Độ nhạy (%) 92,86 70,59 - Độ đặc hiệu(%) 65,00 77,11 - Nhận xét: - Từ bảng co ta thấy thang điểm siêu âm ECOscore có tương quan với t̉i, HATT,HATTr, chiều cao bệnh nhân có p< 0,05 Thời gian nhồi máu cơ tim không tương quan với thang điểm siêu âm tim 60 3.2 SO SÁNH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG BIẾN CỚ CHÍNH VÀ TỬ VONG TRONG THÁNG ĐẦU CỦA THANG ĐIỂM SIÊU ÂM TIM VỚI MỘT SỐ THANG ĐIỂM KHÁC Biều đồ 3.4 So sánh diện tích đường cong ROC tiên lượng tử vong thang điểm ECOscore với thang điểm GRACE, TIMI PAMI Bảng 3.14 So sánh diện tích đường cong ROC tiên lượng tử vong thang điểm ECOscore với thang điểm GRACE, TIMI PAMI Thang điểm ECOscore TIMI GRACE PAMI AUC 0,831 0,771 0,773 0,665 95%CI 0,741 – 0,921 0,635 – 0,907 0,645 – 0,901 0,506 – 0,823 p 0,39 61 Biều đồ 3.5 So sánh diện tích đường cong ROC tiên lượng biến chứng tái nhập viện thang điểm ECOscore với thang điểm GRACE, TIMI PAMI Bảng 3.15 So sánh diện tích đường cong ROC tiên biến cố tái nhập viện thang điểm ECOscore với thang điểm GRACE, TIMI PAMI Thang điểm ECOscore TIMI GRACE PAMI AUC±SE 0,753 0,678 0,651 0,599 CHƯƠNG BÀN LUẬN 95%CI 0,667 – 0,838 0,586 – 0,769 0,555 – 0,747 0,497 – 0,700 p 0,036 62 Trong 134 bệnh nhân nhời máu cơ tim cấp có ST chênh lên tim được lựa chọn vào nghiên cứu từ tháng 09/2017 đến tháng 07/2018, điều trị nội trú viện tim mạch Việt Nam, theo dõi tháng về biến cố tử vong, tái nhập viện, NMCT Qua kết quả xin đưa số bàn luận sau: 4.1 ĐẶC DIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHAN NGHIEN CỨU - Tuổi giới: Tuổi: T̉i trung bình bệnh nhân là: 69,04 ± 13,59, bệnh nhân nhỏ tuổi 31, bệnh nhân lớn t̉i 94, chủ yếu bệnh nhân ≥65 t̉i (chiếm 63,4%) T̉i trung bình đối tượng nghiên cứu cao hơn kết quả nghiên cứu Tamara Jakimov (2017) 63.6 ± 11.6 [37], Basem Elbarouni (n = 12 242) 67 (thấp 57, cao 77 tuổi) [38] nghiên cứu Simona Littnerova (2015) 63 ± 12.3 [39], T̉i trung bình nghiên cứu chúng tơi thấp hơn so với t̉i trung bình Nguyễn Thạch (2007) 70 ± 11,8 [40] Giới: Cũng nghiên cứu nhận thấy bệnh nhân nam mắc nhồi máu cơ tim nhiều hơn (68,66%), tỉ lệ nam/nữ 2.1, điều cũng cũng tương tự với nghiên cứu Nguyễn Thạch (2007), nữ giới chiếm tỉ lệ 35.8% [40] Tuy nhiên giới nữ thường có tỉ lệ mắc bệnh thấp hơn nam giới, nên bệnh thường nặng nề hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn Nguyên nhân nữ giới thường bị NMCT ở độ t̉i lớn hơn có nhiều bệnh phối hợp hơn nam giới [41], [42] Các nghiên cứu nữ giới yếu tố tiên lượng độc lập tử vong ngắn hạn dài hạn [37] Những yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu 63 Bảng 4.1 Những yếu tố nguy tim đối tượng nghiên cứu TS bệnh nhân NMCT Số bệnh nhân (n = 134) Tỷ lệ (%) Đái tháo đường 29 21,6 Tăng huyết áp 90 67,2 Hút thuốc 56 41,8 - Chúng thấy số bệnh nhân nóm nghiên cứu bị tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao 67,2%, nguyên nhân hàng đầu dẫn đến biến cố tim mạch Hút thuốc chiếm 41,8%, tỷ lệ cao, từ nối lên hút thuốc thủ phạm nguy hiểm mạch vành Qua bảng trên, ta có thể thấy được tỉ lệ vè tiền sử THA, ĐTĐ, tai biến mạch máu não nghiên cứu tương đương với nghiên cứu giới Bệnh nhân bị THA yếu tố nguy cơ bệnh mach vành, theo nghiên cứu INTERHEART, bệnh nhân bị THA có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp 1.91 lần so với nhóm khơng bị THA Thời gian xuất nhồi máu tim Bảng 4.2: Thời gian xuất nhồi máu tim Thời gian xuất NMCT n % < 39 29,10 – 12giờ 73 54,5 > 12 22 16,4 TB±SD(Min – Max) 7,9 ± 5,25 (Min : – Max 23 ) - Trong nghiên cứu nghi nhận được thời gian trung bình bệnh nhân nhập viện 7,9 giờ, nhóm bệnh nhân nhập viện từ đến 12 giời chiếm tỷ lệ 54,5% cao nhóm 64 KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 09/2017 đến tháng 07/2018, nghiên cứu 134 bệnh nhân phân suất tống máu giảm Sau phân tích, tởng hợp kết quả đưa kết luận sau: Đặc điểm số ULCs mối tương quan số ULCs nhập viện với số thông số đánh giá mức độ suy tim - Chỉ số ULCs nhập viện trung bình 66,36±31,61, đó88,5% BN có ULCs nhập viện > 30 tương ứng với mức độ ứ huyết phởi nhiều -Chỉ số ULCs viện trung bình 16,31 ± 9,56, 28,5% BN có số ULCs > 30 tương ứng với tình trạng ứ huyết phổi kéo dài sau viện - Chỉ số ULCs nhập việntương quan đồng biến chặt chẽ với NYHA(r= 0,637; p