Vai trò tiên lượng của hở van hai lá mức độ vừa và nhiều ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) bệnh lý thường gặp thực hành lâm sàng tim mạch Bệnh biểu lâm sàng nhẹ nặng tùy thuộc mức độ tim bị hủy hoại Hàng năm Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân phải nhập viện nhồi máu tim cấp, tỷ lệ tử vong cao viện sau tháng sau năm Suy tim sau nhồi máu tim gánh nặng y tế cho gia đình xã hội [1] Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu tim tượng biến đổi hình thái cấu trúc tế bào tim tổn thương thường xảy sau NMCT đặc biệt NMCT diện rộng Trong tái cấu trúc thất trái nguyên nhân quan trọng làm xuất hở van hai (HoHL) làm nặng thêm tình trạng HoHL sẵn có Lâu dần rối loạn chức kèm với giãn tiến triển buồng thất trái tăng sức ép lên thành tim làm HoHL tăng lên, thành vòng xoắn tiếp tục gây giảm chức thất trái, gây tình trạng bù [2] Bên cạnh việc chẩn đốn sớm, xác điều trị kịp thời, vấn đề tiên lượng bệnh sau NMCT cấp quan trọng Tiên lượng tỷ lệ tử vong suy tim sau NMCT giúp bác sĩ có phương hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân Có nhiều phương pháp giúp bác sỹ lâm sàng tiên lượng mức độ nặng nguy tử vong bệnh nhân bị NMCT cấp dựa vào đặc điểm lâm sàng , mức độ tổn thương động mạch vành (ĐMV), thang điểm TIMI, thang điểm GRACE, phương pháp thăm dò thông tim đo áp lực chụp cản quang buồng thất trái, ghi xạ hình thất trái, chụp cộng hưởng từ tim…[3] Ngoài yếu tố tiên lượng thường gặp bệnh nhân NMCT tuổi cao, giới nữ, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, phân độ Killip cao, EF thấp [2] Các tác giả Anita Persson, Marianne Hartford cho thấy HoHL yếu tố nguy tiên lượng tử vong độc lập bệnh nhân hội chứng vành cấp [4] Nghiên cứu tác giả Doron Aronson có mối liên quan độc lập mức độ HoHL phát triển suy tim sau NMCT Thậm chí HoHL dù nhẹ có nguy làm tăng suy tim sau NMCT[5] Ở Việt Nam, chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu tìm hiểu vai trò tiên lượng HoHL bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên nên chúng tơi tiến hành đề tài: “Vai trò tiên lượng hở van hai mức độ vừa nhiều bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên ” với hai mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng siêu âm Doppler tim nhóm bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên có hở van hai vừa nhiều Tìm hiểu khả tiên lượng hở van hai vừa nhiều bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nhồi máu tim 1.1.1 Tình hình nhồi máu tim cấp 1.1.1.1 Trên giới Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị ba thập kỷ qua, song NMCT cấp vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng nước công nghiệp ngày trở nên quan trọng nước phát triển Hàng năm Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân phải nhập viện NMCT cấp, tỷ lệ tử vong cao viện sau tháng sau năm, đồng thời gây tốn khả lao động tàn phế [6],[7] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 1989 - 1991) tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục là: Nam Âu, Nam Mỹ Trung Mỹ : 7- 13% Bắc Mỹ : 22 - 23% Bắc Âu : 26 - 28% Tỷ lệ mắc bệnh tử vong có liên quan đến tuổi giới Tỷ lệ tăng lên rõ rệt theo tuổi lứa tuổi cao nam giới [7],[6] 1.1.1.2 Ở Việt Nam Trong năm gần bệnh có xu hướng tăng nhanh, theo GS Phạm Gia Khải cs, tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục so với tổng số bệnh nhân nằm viện Tim Mạch là: Năm 1994: 3,4% Năm 1995: 5% Năm 1996: 6,1% Năm 2001: Tỷ lệ lên tới 9,5% Như vậy, tỷ lệ bệnh NMCT Việt Nam gia tăng nhanh chóng, có tỷ lệ tử vong cao [2] 1.1.2 Đại cương NMCT 1.1.2.1 Định nghĩa NMCT NMCT định nghĩa chết tế bào tim thiếu máu cục tim (TMCBCT) kéo dài Sau TMCBCT xảy ra, tế bào tim không bị chết mà cần phải có khoảng thời gian biến đổi định khoảng 20 phút, mẫu bệnh phẩm động vật Phải vài hình ảnh hoại tử tim xác định giải phẫu đại thể hay vi thể Hoại tử hồn tồn tế bào tim đòi hỏi từ - giờ, lâu hơn, phụ thuộc vào có mặt tuần hoàn bàng hệ tới vùng TMCBCT, tắc động mạch vành kéo dài hay gián đoạn, nhạy cảm tế bào tim với TMBCT, tình trạng bệnh trước đó, nhu cầu oxy dinh dưỡng cá nhân Tồn q trình hồi phục vùng nhồi máu thường cần từ tới tuần Tái tưới máu làm thay đổi hình ảnh đại thể vi thể [8] 1.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT năm 2007 của: Hội tim mạch châu Âu (ESC), Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Liên đoàn tim mạch giới (WHF) [8]: Thỏa mãn tiêu chuẩn sau: Gia tăng dấu ấn sinh học hoại tử tim 99% giới hạn kèm theo dấu hiệu sau: + Triệu chứng thiếu máu tim + Trên điện tâm đồ dấu hiệu thiếu máu (đoạn ST-T chênh lên block nhánh trái mới) + Xuất sóng Q điện tâm đồ + Chẩn đốn hình ảnh: rối loạn vận động vùng Đột tử kèm theo: triệu chứng gợi ý thiếu máu tim, đoạn ST chênh lên block nhánh trái mới, chứng huyết khối ĐMV chụp ĐMV giải phẫu bệnh Nhồi máu tim liên quan đến can thiệp ĐMV: NMCT can thiệp mạch vành qua da (PCI) có tăng giá trị cTn (>5 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường có tăng giá trị cTn >20% giá trị tăng ổn định giảm Nhồi máu tim liên quan đến mổ cầu nối chủ vành: NMCT mổ bắc cầu mạch vành định nghĩa đồng thuận tăng giá trị cTn (>10 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có mức giá trị bình thường Bằng chứng mô bệnh học nhồi máu tim 1.1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cũ NMCT cũ chẩn đốn có tiêu chuẩn sau: - Sóng Q bệnh lý có khơng kèm triệu chứng TMCBCT cần loại trừ nguyên nhân có sóng Q khơng TMCBCT - Bằng chứng hình ảnh học vùng tim khơng sống (mỏng khơng co bóp), cần loại trừ nguyên nhân khác gây tổn thương tim không thiếu máu cục tim - Giải phẫu bệnh cho thấy có NMCT trước [8] 1.1.2.4 Phân loại quốc tế NMCT Loại 1: NMCT nguyên phát Loại 2: NMCT thứ phát Loại 3: Nhồi máu tim dẫn tới tử vong trường hợp khơng có kết men tim Loại 4a: NMCT can thiệp động mạch vành qua da Loại 4b: NMCT huyết khối stent [8] 1.1.3 Chẩn đoán NMCT cấp 1.1.3.1 Lâm sàng * Triệu chứng năng: - Cơn đau thắt ngực điển hình: đau bóp nghẹt xương ức lệch sang trái, đau lên vai trái mặt tay trái tận ngón đeo nhẫn ngón út Cơn đau dài 20 phút không đỡ dùng nitroglycerin - Một số trường hợp đau lan lên cổ, cằm, vai, vai, sau lưng, tay phải, thượng vị Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân khơng có cảm giác đau Một số triệu chứng có là: vã mồ hơi, khó thở, lú lẫn, trống ngực, nơn, rối loạn tiêu hóa, rối loạn thần kinh tự động, đột tử - Triệu chứng đau ngực bệnh nhân khác nhau, từ cảm giác khó chịu ngực đến cảm giác đè ép, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên ngực” hay nóng rát Triệu chứng đau ngực khơng điển hình, đặc biệt bệnh nhân bị đái tháo đường * Triệu chứng thực thể: - Khám thực thể NMCT cấp đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt, phát biến chứng, tiên lượng theo dõi bệnh nhân - Khám thực thể nhanh phòng cấp cứu cần đặc biệt ý đến: + Các dấu hiệu sinh tồn tồn trạng + Tĩnh mạch cảnh có hay khơng + Ran phổi + Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không + Các dấu hiệu đột quỵ + Các dấu hiệu giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh tái ) - Các triệu chứng hay gặp nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng tụt, xuất tiếng thổi tim, rối loạn nhịp tim, ran ẩm phổi, dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp [9] 1.1.3.2 Cận lâm sàng - Điện tâm đồ: có giá trị để chẩn đoán định khu NMCT cấp Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp điện tâm đồ là: + Xuất đoạn ST chênh lên (> 0,1mV) số chuyển đạo D2, D3 aVF; V1 đến V6; D1 aVL; + Xuất sóng Q chênh lên đoạn ST số chuyển đạo nói trên, + Xuất block nhánh trái hồn tồn bệnh cảnh lâm sàng nói - Các men sinh học hoại tử tim: + Creatine kinase (CK): iso enzym CK CK-MB đặc hiệu cho tim CK-MB bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh sau 24h, trở bình thường sau 48-72h + Troponin: gồm Troponin I T đặc hiệu cho tim Hai men tăng sau NMCT 3-12h, đạt đỉnh sau 24-48h kéo dài 5-14 ngày + Myoglobin: men giải phóng sớm, đạt đỉnh vòng 1-4h + Lactate dehydrogenase (LDH): gồm iso enzym có mơ thể, LDH tăng sau NMCT 8-12h, đạt đỉnh sau 24-48h kéo dài 10-14 ngày Tỷ lệ LDH1/LDH2 >1 có ý nghĩa chẩn đốn NMCT + SGOT SGPT: đặc hiệu cho tim Trong NMCT SGOT tăng nhiều SGPT - Siêu âm Doppler tim: có giá trị, giúp đánh giá rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máuvới mức độ, chức thất trái, biến chứng học NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim… - Thăm dò phóng xạ tưới máu tim: thường khơng làm giai đoạn cấp NMCT - Các chẩn đốn hình ảnh chụp X-quang lồng ngực, CT-Scanner có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực nên tiến hành cần chẩn đốn phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC [2],[10] 1.1.4 Định khu vùng NMCT Việc định vị vùng NMCT dựa dấu hiệu trực tiếp ST chênh lên Các hình ảnh soi gương có chuyển đạo đối bên: ST chênh xuống soi gương với sóng vành Pardee sóng R lớn đối xứng với sóng Q Nhồi máu vùng trước: Chỉ có vùng trước: V2, V3 Trước vách: V1, V2, V3 Mỏm: V3, V4 Nhồi máu vùng sau: V7, V8, V9, dấu hiệu gián tiếp V1, V2 với sóng R lớn Nhồi máu tim vùng dưới: DII, DIII, aVF Nhồi máu vùng bên: Vùng bên cao: DI, aVL Vùng bên thấp: V5, V6 Nhồi máu lan rộng: Trước rộng: V1 đến V6 DI, aVL Trước bên: DII, DIII, aVF,, V5, V6 Vách sâu: DII, DIII, aVF, V1, V2, V3 Vòng quanh: DII, DIII, aVF, V1 đến V6 Nhồi máu tim thất phải: ST chênh lên chuyển đạo trước tim bên phải, ST chênh lên 1mm V4R có giá trị chẩn đốn dương tính cao [7],[9] 1.1.5 Một số yếu tố tiên lượng tỷ lệ sống sau NMCT 1.1.5.1 Bệnh nhân lớn tuổi Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim (24%), tổn thương nhiều nhánh ĐMV (55%), không đạt mức độ dòng chảy TIMI-3 (15%) sau can thiệp, dễ xuất hiện tượng khơng có dòng chảy kéo dài (13%) có tỷ lệ bị biến chứng tim mạch (MACE) sau 30 ngày cao (22%) [2],[11],[12] 1.1.5.2 Giới nữ Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỷ lệ tử vong biến chứng cao Nguyên nhân nữ giới thường bị NMCT độ tuổi lớn có nhiều bệnh phối hợp so với nam giới [6] 1.1.5.3 Đái tháo đường Bệnh nhân đái tháo đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng khơng điển hình Tỷ lệ tử vong viện bệnh nhân nam giới bị tiểu đường 8,7% so với 5,8% bệnh nhân không bị tiểu đường, nữ tỷ lệ tương ứng 24% so với 13% Một nghiên cứu tiến cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân bị tiểu đường khơng bị tiểu đường điều trị nội khoa (thuốc chẹn bêta giao cảm, ƯCMC, thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu statin) tỷ lệ mở thông ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết nhau, tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân bị tiểu đường gấp ba lần nhóm chứng [7],[13] 1.1.5.4 Mức độ suy tim lâm sàng Theo Killip cs, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái giai đoạn cấp NMCT lâm sàng theo phân loại Killip Kimball [10], [14]: + Độ (khơng có ran ẩm đáy phổi; khơng có nhịp ngựa phi): tử vong 0-5% + Độ (có ran ẩm đáy phổi hay có nhịp ngựa phi): tử vong 10-20% + Độ (có ran lan lên 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp): tử vong 35-45% + Độ (sốc tim): tử vong 85-95% 1.1.5.5 Chức thất trái siêu âm tim Trừ biến chứng rối loạn nhịp nguy hiểm nhanh thất, rung thất, phần lớn tử vong NMCT phụ thuộc vào phạm vi vùng tim bị 10 thiếu máu hoại tử Rackley thấy có liên quan tuyến tính thơng số đặc hiệu chức thất trái với xuất triệu chứng suy tim lâm sàng khó thở, sốc tim Có tương quan rõ rệt tỷ lệ tử vong phân số tống máu Với phân số tống máu thể tích thất trái cuối tâm thu lớn tỷ lệ tử vong cao [13],[15] 1.2 Hở van hai HoHL tượng van hai (VHL) đóng khơng kín thời kỳ tâm thu có trào ngược dòng máu thời kỳ tâm thu từ buồng thất trái buồng nhĩ trái VHL nối liền nhĩ trái thất trái giúp cho máu di chuyển theo chiều từ nhĩ xuống thất [16],[17],[18] Bộ máy van hai cấu tạo hai van, vòng van, dây chằng cột Lá van trước (lá van lớn) van sau (lá van bé), phía thành thất bám vào vòng van, phía giữ tổ chức van gồm hai nhú dây chằng Khi có tổn thương thành phần gây HoHL [17],[19],[20] Vào thời kỳ tâm thu, hai van đóng lại khơng cho máu từ thất trái lên nhĩ trái Hở van hai (HoHL) xác định có luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái van hai đóng khơng kín tâm thu [17] 1.2.1 Cấu tạo van hai Các van: + Lá trước: lớn, bờ tự (nơi giáp với bờ tự sau) gồ ghề nơi bám dây chằng, trước đàn hồi + Lá sau: nhỏ lại có chỗ bám vòng van rộng Hai mép van: mép trước mép sau, nơi phân cách trước sau van hai Vòng van: nơi bám hai van, hính bầu dục, trục lớn dọc theo hai mép van gồm hai đoạn khác nhau, 1/3 phía trước nơi bám trước, 2/3 phía lại nơi bám sau 80 Pellizzon G G , et al, (2004), "Importance of mitral regurgitation inpatients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) trial", J Am Coll Cardiol, 43(8), tr 1368-74 81 Minicucci M F , et al, (2011), "Heart failure after myocardial infarction: clinical implications and treatment", Clin Cardiol., 34(7), tr 410-4 doi: 10.1002/clc.20922 Epub 2011 Jun 17 82 Savage M P , Krolewski A S, et al, (1988), "Acute myocardial infarction in diabetes mellitus and significance of congestive heart failure as a prognostic factor", Am J Cardiol., 62(10 Pt 1), tr 665-9 83 Alhaddad IA (1998), "Left Ventricular Remodeling following Acute Myocardial Infarction", Cardiac Intensive care", tr 265-272 84 De Lemos J A , et al, (2001), "The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes", N Engl J Med, 345(14), tr 1014-21 85 William H Gaasch (2014), Ischemic mitral regurgitation, truy cập ngày 10/08/2014, trang web up to date.com BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 1.Thông tin chung: Họ tên BN: Tuổi: Ngày vào viện: Mã BA: ĐT liên lạc: Giới: O nam O nữ Ngày viện: Địa chỉ: Tiền sử & số yếu tố nguy tim mạch: Hút thuốc : O Có O Khơng THA : O Có O Khơng ĐTĐ: O Có O Khơng TBMN: O Có O Không Khám LS vào viện: Thời điểm từ khởi phát đau ngực: .(giờ) HA: / Killip:I II mmHg III NT: CK/ph IV Thăm dò CLS: 4.1 ECG: Vùng ST chênh lên ĐTĐ RLNT O Thành trước O thành trước bên O Thành sau O Nhiều thành tim O Có O Khơng Cụ thể: 4.2 Siêu âm tim: RL VĐ vùng: O Có O Khơng Dd: Ds: Vd (2B): Vs (2B): EF (2B): Vd (4B): Vs (4B): EF (4B): ALĐMP: ShoHL TD: SHoHL 2B: Biến chứng học: O Có SHoHL 4B: O Khơng Cụ thể: 4.3 Chụp ĐMV: Số nhánh ĐMV tổn thương có ý nghĩa: Cụ thể: O LM O LAD O LCx O RCA Nhánh ĐMV thủ phạm Thời gian từ xuất triệu chứng đến can thiệp 4.4 XN máu: Chỉ số Đơn vị Chỉ số Đơn vị Bạch cầu G/L CK-MB U/L Hồng cầu T/L CK U/L HST g/L hs TnT ng/ml Tiểu cầu G/L hs CRP mg/dl Ure mmol/L ProBNP pmol/L Creatinin µmol/L Acid uric µmol/L Glucose mmol/L Cholesterol mmol/L Natri mmol/L Triglyceride mmol/L Kali mmol/L LDL-C mmol/L Clorua mmol/L HDL-C mmol/L AST U/L HbA1c % ALT U/L Ra viện: NYHA lúc viện: I II III IV Kết cục lâm sàng: Tiêu chí Tử vong Tái nhập viện (vì đau ngực, suy tim, biến chứng tăc mạch, chảy máu,…) Suy tim (NYHA III, IV) Trong viện Kết thúc NC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRẦN THỊ THANH THỦY VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA HỞ VAN HAI LÁ MỨC ĐỘ VỪA VÀ NHIỀU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRẦN THỊ THANH THỦY VAI TRß TI£N LƯợNG CủA Hở VAN HAI Lá MứC Độ VừA Và NHIềU BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Có ST CH£NH L£N Chuyên ngành : Nội - Tim mạch Mã số : 62722025 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN NGỌC QUANG H NI - 2014 LI CM N Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS: Nguyễn Ngọc Quang ng-ời thầy tận tình bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin gởi lời cảm ơn chân thành tới Th.s Giáp Minh Nguyệt - ng-ời chị tận tình h-ớng dẫn, giúp đỡ trình thực đề tài Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới thầy cô hội đồng khoa học bảo vệ luận văn dành thời gian đọc dạy cho ý kiến vô quý báu để nâng cao chất l-ợng luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến tập thể bác sĩ- điều d-ỡng khoa C1-TM tạo điều kiện tốt cho trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân đồng ý tham gia hợp tác trình thực nghiên cứu Cuối xin gửi lời cảm ơn tới gia đình bạn bè thân thiết ng-ời động viên khích lệ, ủng hộ tạo điều kiện tối -u cho suốt trình học tập nghiên cứu khoa học Trân trọng biết ơn! Hà Nội ngày tháng 12 năm 2014 Bác sĩ nội trú Trần Thị Thanh Thđy LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Các số liệu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Học viên Trần Thị Thanh Thủy DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 2B : Hai buồng 4B : Bốn buồng ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ALNT : Áp lực nhĩ trái AUC : Diện tích đường cong BN : Bệnh nhân ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Đái tháo đường HoHL : Hở van hai NMCT : Nhồi máu tim NSTEMI : Nhồi máu tim khơng có ST chênh lên PCI : Can thiệp động mạch vành qua da PCI : Can thiệp động mạch vành qua da RN : Rung nhĩ STEMI : Nhồi máu tim có ST chênh lên TBMMN : Tai biến mạch máu não TBMN : Tai biến mạch não TD : Trục dọc THA : Tăng huyết áp TMCBCT : Thiếu máu cục tim TSTT : Thành sau thất trái ƯCMC : Ức chế men chuyển VHL : Van hai VLT : Vách liên thất MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nhồi máu tim 1.1.1 Tình hình nhồi máu tim cấp 1.1.2 Đại cương NMCT 1.1.3 Chẩn đoán NMCT cấp 1.1.4 Định khu vùng NMCT 1.1.5 Một số yếu tố tiên lượng tỷ lệ sống sau NMCT 1.2 Hở van hai 10 1.2.1 Cấu tạo van hai 10 1.2.2 Nguyên nhân gây hở van hai 11 1.2.3 Cơ chế HoHL 12 1.2.4 Phân loại hở van hai theo Carpentier 13 1.2.5 Hở hai bệnh tim thiếu máu cục tim 14 1.2.6 Những rối loạn huyết động hở van hai 14 1.2.7 Siêu âm Doppler tim bệnh hở van hai 16 1.2.8 Một số phương pháp siêu âm Doppler tim đánh giá mức độ HoHL 19 1.3 Các nghiên cứu nước giới: 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 26 2.3.3 Phương pháp nghiên cứu siêu âm tim 26 2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27 2.3.5 Các biến số nghiên cứu 29 2.4 Các phương pháp đánh giá 30 2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp 30 2.4.2 Phương pháp đánh giá mức độ suy tim - NMCT 31 2.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán định khu vùng NMCT điện tâm đồ 31 2.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ HoHL nghiên cứu 32 2.5 Sai số cách khắc phục sai số 32 2.6 Xử lý số liệu 32 2.7 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên34 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng siêu âm Doppler tim nhóm HoHL mức độ vừa nhiều nhóm BN HoHL nhẹ khơng HoHL 39 3.2 Vai trò tiên lượng HoHL bệnh nhân NMCT cấp 44 3.2.1 Kết theo dõi tình trạng tử vong đối tượng nghiên cứu 44 3.2.2 Diễn biến suy tim tái nhập viện sau NMCT 49 Chương 4: BÀN LUẬN .54 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nhồi máu tim cấp 54 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm hở van hai 58 4.2 Tìm hiểu khả tiên lượng hở van hai mức độ vừa nhiều bệnh nhân nhồi máu tim cấp 65 4.2.1 Tìm hiểu khả tiên lượng tử vong hở van hai mức độ vừa nhiều bệnh nhân nhồi máu tim cấp 65 4.2.2 Tìm hiểu khả tiên lượng suy tim tái nhập viện hở van hai mức độ vừa nhiều bệnh nhân nhồi máu tim cấp 74 4.2.3 So sánh tỷ lệ nhập viện sau NMCT hở hai vừa nhiều nhóm bệnh nhân khơng có HoHL HoHL nhẹ 77 4.3 Giới hạn nghiên cứu 78 KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ HoHL dựa vào độ lan xa dòng trào ngược lên nhĩ trái 19 Bảng 1.2 Phân độ HoHL theo Miyatake 20 Bảng 1.3 Phân độ HoHL theo Helmke 21 Bảng 1.4 Phân độ HoHL theo Spain .21 Bảng 1.5 Mức độ HoHL theo VCW 22 Bảng 3.1 Một số đặc điểm hai giới 35 Bảng 3.2 Đặc điểm thời gian từ khởi phát đau ngực đến lúc nhập viện 35 Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng nhập viện hai nhóm .40 Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm máu lúc nhập viện hai nhóm 41 Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm 2D nhóm 43 Bảng 3.6 Các yếu tố tiên lượng tử vong sau NMCT .45 Bảng 3.7 Mơ hình hồi quy Cox HoHL mức độ vừa/nhiều số yếu tố tiên lượng tử vong sau NMCT nhóm BN điều trị nội khoa 46 Bảng 3.8 Mơ hình hồi quy Cox HoHL mức độ vừa/nhiều số yếu tố tiên lượng tử vong sau NMCT nhóm can thiệp động mạch vành 47 Bảng 3.9 Các yếu tố tiên lượng suy tim nặng sau NMCT 49 Bảng 3.10 Mô hình hồi quy Cox HoHL mức độ vừa/nhiều số yếu tố tiên lượng suy tim nặng sau NMCT .50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới .34 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .34 Biểu đồ 3.3 Phân loại mức độ suy tim .36 Biểu đồ 3.4 Phân loại rối loạn nhịp tim 36 Biểu đồ 3.5 Phân số tống máu (EF) bệnh nhân NMCT .37 Biểu đồ 3.6 Biến chứng viện .37 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ can thiệp động mạch vành 38 Biểu đồ 3.8 ĐMV thủ phạm gây nhồi máu tim 38 Biểu đồ 3.9 Số lượng nhánh ĐMV bị hẹp tắc có ý nghĩa 39 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ HoHL mức độ nhóm BN NMCT cấp 39 Biểu đồ 3.11 Đặc điểm vị trí NMCT điện tâm đồ hai nhóm 42 Biểu đồ 3.12 Số nhánh động mạch vành tổn thương hai nhóm .42 Biểu đồ 3.13 Nhánh ĐMV thủ phạm hai nhóm 43 Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.15 Nguyên nhân tử vong bệnh nhân NMCT .44 Biểu đồ 3.16 Đường Kaplan-Meier thể tỷ lệ tử vong hai nhóm HoHL sau tồn q trình theo dõi .48 Biểu đồ 3.17 Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ sống sau NMCT 48 Biểu đồ 3.18 Đường cong Kaplan Meier thể xuất biến cố suy tim NYHA III, IV theo thời gian 51 Biểu đồ 3.19 Đường cong Kaplan Meier thể xuất biến cố suy tim NYHA III, IV theo thời gian hai nhóm HoHL nhẹ khơng HoHL HoHL vừa/nhiều .51 Biểu đồ 3.20 Diễn biến suy tim sau NMCT theo phân độ NYHA 52 Biểu đồ 3.21 Đường cong Kaplan-Meier cho thấy tỷ lệ tái nhập viện sau NMCT nhóm bệnh nhân có HoHL vừa nặng cao nhóm HoHL nhẹ 53 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Cấu tạo van hai 11 Hình 1.2 Cơ chế hở van hai 12 Hình 1.3 Dịch chuyển vị trí nhú gây HoHL tượng tái cấu trúc thất trái 14 Hình 1.4 Hiệu ứng Doppler .18 Hình 1.5 Đánh giá mức độ HoHL Doppler liên tục 20 11,16,19,20,21,34,36-39,42,43,46,47,51,54,55 1-10,12-15,17,18,22-33,35,40,41,44,45,48-50,52,53,56- ... hai mức độ vừa nhiều bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên ” với hai mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng siêu âm Doppler tim nhóm bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên có hở van hai vừa nhiều. .. khả tiên lượng hở van hai vừa nhiều bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương nhồi máu tim 1.1.1 Tình hình nhồi máu tim cấp 1.1.1.1 Trên giới Mặc dù có nhiều. .. gây hở van hai Hở van hai gặp bệnh lý bất thường tác động lên cấu trúc giải phẫu van hai lá: Các lỗ van, vòng van, dây chằng, nhú thành thất trái [22] 1.2.2.1 Hở van hai cấp tính Nhồi máu tim có