BÀI GIẢNG THỰC HÀNH BỆNH LAO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI BÀI GIẢNG THỰC HÀNH BỆNH LAO (Sách đào tạo Cử nhân Điều dưỡng) Biên soạn: TS Hoàng Hà ThS Chu Thị Mão ThS Phương Thị Ngọc Thái Nguyên, 2013 LỜI GIỚI THIỆU Giáo trình “Thực hành bệnh lao” dành cho sinh viên Y Điều dưỡng tập thể giáo viên môn Lao biên soạn năm 2012, nhằm đáp ứng yêu cầu giảng dạy tích cực đào tạo theo tín Giáo trình gồm học thực hành bệnh lao Nội dung biên soạn ngắn gọn, dễ hiểu, có hình ảnh minh họa, có phần tự lượng giá học, cập nhật thơng tin Mặc dù có nhiều cố gắng biên soạn, giáo trình khơng tránh khỏi thiếu sót Chúng tơi mong bạn đồng nghiệp bạn đọc đóng góp ý kiến để chỉnh sửa Thay mặt nhóm tác giả Trưởng mơn Lao TS HOÀNG HÀ MỤC LỤC XÉT NGHIỆM ĐỜM BẰNG SOI TRỰC TIẾP .1 ĐỌC PHIM XQUANG PHỔI PHẢN ỨNG MANTOUX .10 MẪU BỆNH ÁN CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA LAO 14 MẪU BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA LAO .17 MỘT SỐ THỦ THUẬT TRONG THỰC HÀNH BỆNH LAO 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO .27 Bài XÉT NGHIỆM ĐỜM BẰNG SOI TRỰC TIẾP Mục tiêu 1) Hướng dẫn cho người nghi lao cách lấy đờm làm xét nghiệm 2) Kể tên bước làm tiêu đờm 3) Nhận định kết soi đờm trực tiếp Xét nghiệm đờm tìm AFB phương pháp nhuộm soi trực tiếp phương pháp chẩn đốn bệnh lao nhanh chóng, xác tin cậy Đây phương pháp dễ thực hiện, dễ đọc kết quả, rẻ tiền đơn giản Cách lấy đờm 1.1 Thời điểm lấy đờm xét nghiệm Để chẩn đoán bệnh lao, cần lấy mẫu đờm (tại chỗ - buổi sáng - chỗ) Đối với người bệnh theo dõi kết điều trị cần xét nghiệm mẫu đờm buổi sáng Thời điểm xét nghiệm đờm theo dõi tùy thuộc vào công thức điều trị theo định thầy thuốc 1.2 Hướng dẫn cách lấy đờm Ghi tên người bệnh vào thành bên lọ đờm Hướng dẫn cách lấy mẫu đờm cho người bệnh, cách mở đóng nắp lọ đờm Giải thích tầm quan trọng việc lấy mẫu đờm * Mẫu đờm chỗ Chỉ người bệnh nơi khạc đờm hướng dẫn cách khạc đờm sau - Hít thở sâu đến lần ho khạc sâu từ lồng ngực - Mở nắp cốc đờm đưa lại gần miệng nhổ đờm vào cốc - Khơng lấy nước bọt nước mũi - Đóng nắp cốc đờm xoáy chặt Trước người bệnh rời khỏi phòng xét nghiệm, xét nghiệm viên phải xem chất lượng mẫu đờm, có nước bọt, yêu cầu người bệnh khạc lại đến lấy mẫu đảm bảo chất lượng * Mẫu đờm buổi sáng Phát cho người bệnh cốc đờm khác ghi tên, để người bệnh tự lấy mẫu đờm vào buổi sáng Hướng dẫn lại cách khạc đờm nhắc người bệnh phải súc miệng nước thường trước khạc đờm để không bị lẫn thức ăn Làm tiêu 2.1 Bước 1: dàn đờm lam kính que - Mở nắp lọ đờm, quan sát tìm đờm nơi nghi ngờ phần đờm đặc, có mủ - Dàn đờm đặn, liên tục, mịn lam kính theo đường xốy tóc rối, kích thước x cm Một tiêu đạt yêu cầu phải: + Được dàn từ phần đờm nhầy mủ + Dàn đặn, liên tục, mịn + Kích thước x cm + Vết dàn cân đối lam + Độ dầy vừa phải + Để khô tự nhiên trước cố định 2.2 Bước 2: để tiêu khô tự nhiên 15 - 30 phút Không dùng lửa để làm khô 2.3 Bước 3: cố định cách đưa tiêu qua lửa đèn cồn lần, lần giây, mặt có bệnh phẩm quay lên 2.4 Bước 4: nhuộn tiêu fuchsin carbol 0,3% - Xếp tiêu theo thứ tự lên giá nhuộm cho mặt tiêu quay lên trên, tiêu không chạm vào - Nhỏ fuchsin carbol 0,3% phủ kín tồn mặt tiêu - Để thời gian phút 2.5 Bước 5: hơ nóng tiêu nhỏ fuchsin carbol 0,3% - Hơ nóng tiêu phía fuchsin bốc Không để fuchsin sôi - Để phút 2.6 Bước 6: rửa tiêu - Rửa nhẹ nhàng tiêu vòi nước để loại bỏ phần fuchsin thừa - Nghiêng tiêu chảy hết nước, lúc tiêu có màu hồng 2.7 Bước 7: tẩy màu - Nhỏ dung dịch cồn tẩy HCL3% kín toàn bề mặt tiêu - Để phút 2.8 Bước 8: rửa tiêu - Rửa nhẹ nhàng tiêu vòi nước, khơng xối thẳng vòi nước vào mặt tiêu - Nghiêng tiêu cho nước chảy hết 2.9 Bước 9: nhuộn xanh methylen 0,3% - Nhỏ xanh methylen 0,3% phủ kín bề mặt lam kính - Để phút 2.10 Bước 10: rửa tiêu - Rửa nhẹ nhàng vòi nước - Nghiêng tiêu cho nước chảy hết để khô tự nhiên Đọc tiêu xét nghiệm đờm nhận định kết - Nhỏ giọt “dầu soi” lên tiêu bản, soi vật kính 100 3.1 Đọc nhận định kết + Soi 100 - 300 vi trường + Bắt đầu từ dòng giữa, soi từ trái qua phải (tương đương 100 vi trường) + Nếu cần soi > 100 vi trường, chuyển tiếp dòng khác soi từ phải qua trái + Vi khuẩn lao có hình que mảnh, cong bắt mầu đỏ, đứng riêng biệt xếp đôi đám, dễ nhận biết xanh Đếm số lượng AFB nhận định kết bảng sau Bảng 1.1 Qui định đọc kết soi kính tìm AFB Số lượng AFB Kết > 10 AFB/1 vi trường Dương tính (soi 20 VT) - 10 AFB/ vi trường Dương tính (soi 50 VT) 10 - 99 AFB/100 Dương tính đến AFB /100 VT Dương tính Khơng AFB/100 VT Âm tính Phân loại 3+ 2+ 1+ Ghi số lượng cụ thể Kết dương tính theo phân loại nhằm phục vụ mục đích chẩn đốn lâm sàng, theo dõi tiến triển bệnh dịch tễ học Tự lượng giá 1) Trình bày cách lấy đờm để làm xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp 2) Trình bày bước làm tiêu đờm 3) Trình bày cách nhận định kết soi đờm trực tiếp Bài ĐỌC PHIM XQUANG PHỔI Mục tiêu 1) 2) 3) 4) Đánh giá tiêu chuẩn phim Xquang phổi chuẩn Kể tên nguyên tắc đọc phim Xquang phổi Mơ tả tính chất tổn thương phim Xquang phổi Xác định hình ảnh tổn thương lao phim Xquang phổi Đại cương Xquang phổi phương pháp cận lâm sàng phát tổn thương phổi giúp định hướng chẩn đốn Hiện có nhiều kỹ thuật để phát tổn thương lao chụp phổi thẳng (chụp thường qui), chụp phổi nghiêng, chụp cắt lớp điện toán (CT scaner), chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging - MRI) , chụp phim phổi chuẩn (phim phổi thẳng 30 x 40 cm - standard) sử dụng nhiều trung tâm y tế, phim phổi thẳng phát tổn thương nghi lao phổi Tiêu chuẩn phim Xquang phổi chuẩn * Cân đối: đầu xương đòn đối xứng qua mỏn gai đốt sống, cột sống phim * Tia trung bình: nhìn thấy rõ từ - đốt sống ngực (rõ thân đốt sống khe khớp), thấy 4 đốt sống, tia cứng Tia trung bình đậm độ xuyên vừa đủ để thấy hình mạng lưới mảnh nhu mơ phổi bình thường (chủ yếu mạch máu phổi) Tia cứng quá, thấy rõ xương, đặc biệt nhìn thấy rõ tồn cột sống, lại xố mạch máu tổn thương nhỏ Nếu tia mền, làm tính tương phản, làm đậm mạch máu * Lấy toàn phổi: lấy đỉnh phổi bên, góc sườn hồnh, tâm hồnh Để lấy tồn phổi người bệnh phải chụp phổi hít vào (xương sườn phía trước nằm Hình 2.1 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn hồnh, khơng chụp tư hít vào, đáy phổi khơng sáng, hình mạch khơng rõ, tim nằm ngang góc sườn hồnh sáng), xương bả vai phải loại khỏi trường phổi Xác định chiều phải, trái phim Để xác định chiều phải trái phim dựa vào: - Các cung tim: bên trái có cung quai động mạch chủ, Hình 2.2 Hình ảnh Xquang lồng ngực nghiêng trái động mạch phổi hay cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái Bên phải có cung động mạch phổi cung nhĩ phải - Cơ hoành: hoành bên phải thường cao hoành bên trái khoảng 1- 1,5 cm - Bóng dày bên phải thường xuyên có Nguyên tắc đọc phim Xquang phổi Đọc từ xuống dưới, từ ngồi vào ln so sánh bên tương ứng vùng phổi 4.1 Từ vào trong: thành ngực, màng phổi, phổi rốn phổi * Thành ngực - Da, cơ: cản quang ức đòn chũm người gầy thường thấy rõ, ngực to thấy rõ vận động viên, bóng vú phụ nữ, núm vú dễ nhầm với hình mờ tròn phổi Hình 2.3 Hình ảnh thường đối xứng, ý người bệnh cắt phim phổi chuẩn bên vú, xác định chụp phim nghiêng - Xương sườn: phần lớn thấy sườn sau, sườn trước thấy phần xương, phần sụn khơng thấy Chú ý phát hẹp khoang liên sườn, hay khoang liên sườn giãn rộng nằm ngang * Màng phổi: bình thường khơng nhìn thấy màng phổi, màng phổi thành màng phổi tạng dính liền vào thành đóng khn liên tục với lồng ngực trung thất Quan sát góc sườn hồnh bình thường thấy hình nhọn đối xứng với * Nhu mơ phổi: sáng, nhìn thấy vân phổi hình đa diện, hình mạng lưới tạo mạch phổi Trên phim phổi thẳng, kích thước mạch phổi đỉnh nhỏ kích thước mạch phổi đáy * Rốn phổi: đậm độ rốn phổi tạo nên động mạch tĩnh mạch phổi, rốn phổi trái cao rốn phổi phải 97% cao rốn phổi phải 3% trường hợp bình thường Rốn phổi trái nằm nửa lồng ngực trái, rốn phổi phải thường nằm nửa lồng ngực phải 4.2 Đọc xuống dưới: phổi chia làm phần * Đỉnh phổi: giới hạn từ xương sườn thứ phía trước trở lên, đỉnh phổi chia làm phần đỉnh phổi đòn đỉnh phổi đòn Vùng đỉnh phổi có số hình ảnh bình thường dễ đọc nhầm với tổn thương: Cản quang ức đòn chũm, cung xương sườn I II phía trước phía sau tạo nên bờ rõ nét dễ đọc nhầm với hang lao * Giữa phổi: giới hạn từ xương sườn thứ II đến xương sườn thứ IV phía trước Vùng thường có hình ảnh ống nhòm (một mạch máu phế quản kèm nhau) dễ đọc nhầm với hang lao * Đáy phổi: từ xương sườn thứ IV phía trước trở xuống đến hồnh Vùng có hình ảnh cản quang bóng vú, núm vú cần phân biệt để không đọc nhầm tổn thương Lưu ý góc sườn hồnh bên Các hình ảnh tổn thương lao phổi phim Xquang - Tổn thương mờ: lấy độ mờ cung xương sườn phía trước làm chuẩn, mờ tương đương với độ mờ cung xương sườn gọi mờ đậm, nhạt độ mờ cung xương sườn gọi mờ nhạt, nốt vơi hóa đậm độ mờ cung xương sườn - Tổn thương sáng: lấy độ sáng bóng khí quản làm chuẩn nhu mơ phổi bình thường để phát tổn thương sáng hang lao, kén phổi, tràn khí màng phổi - Tổn thương mờ sáng: tràn dịch tràn khí màng phổi, áp xe phổi - Khi đọc tổn thương cần mô tả đầy đủ bước sau: vị trí, tính chất, kích thước, ranh giới, ảnh hưởng đến thành phần xung quanh, tổn thương hay cũ (khi có phim cũ để so sánh) 5.1 Nốt mờ - Nốt bóng mờ hình tròn hay hình bầu dục, mờ đậm, mờ nhạt khơng có kích thước từ - 10 mm, bờ nốt phía ngồi mờ nhìn rõ Số lượng độ tập trung nốt thay đổi chúng phân bố phổi Lao nốt có hang khơng có hang - Nếu nốt < mm, rải đồng khắp phổi, đậm độ kích thước tương đối đồng nốt lao kê Hình 2.4 Hình ảnh nốt mờ - Phụ thuộc vào đối tượng thử mantoux: người suy giảm miễn dịch bệnh lý có nguy suy giảm miễn dịch dùng thuốc điều trị giảm miễn dịch kéo dài (điều kiện dễ bị lao), nhiễm HIV, ung thư, bệnh máu, điều trị tia xạ, suy dinh dưỡng … phản ứng bị ức chế, cục sẩn có kích thước nhỏ - Bất người có phản ứng dương tính, cần phải khám lâm sàng, chụp Xquang thử đờm phát lao 2.9 Tai biến phản ứng Tai biến thường gặp tượng mẫn mạnh, đường kính nốt sần > 25 mm quầng đỏ lan rộng Cục sần gây loét Những trường hợp tự khỏi, lt rộng điều trị cách rắc bột INH Có thể gặp đau đầu, sốt, hạch nách Có thể xảy sưng tấy, đau, ngứa, khó chịu sau tiêm Tự lượng giá 1) 2) 3) 4) Trình bày khái niệm dị ứng bệnh lao Trình bày chất phản ứng mantoux Trình bày kỹ thuật làm phản ứng mantoux Kể kết ý nghĩa phản ứng mantoux 13 Bài MẪU BỆNH ÁN CHĂM SĨC CHUN KHOA LAO Hành - Bao gồm thông tin: họ tên; tuổi; giới; nghề nghiệp; địa chỉ; giờ, ngày vào viện; địa cần báo tin - Lý vào viện: Nêu lý làm người bệnh phải đến viện Ví dụ như: ho máu; khó thở; ho, sốt kéo dài Nhận định 1.1 Quá trình bệnh lý Chỉ khai thác diễn biến bệnh lần Yêu cầu khai thác diễn biến triệu chứng trình bệnh Tổng hợp mô tả triệu chứng phải có hệ thống theo thời gian, theo mức độ nặng nhẹ, theo mức độ quan trọng liên quan đến bệnh Văn phong cần mạch lạc, rõ ràng, có kiến thức y học (khơng phải văn kể chuyện) Rất ý đến dấu hiệu, triệu chứng điển hình hay dương tính, cần thiết nên đưa dấu hiệu âm tính nhằm giúp cho phân biệt chẩn đoán Các triệu chứng thực thể cần lựa chọn cân nhắc đưa vào cho phù hợp với phần khám tại, tránh trùng lặp tránh bị thông tin Cần bán sát trục thời gian sau: - Triệu chứng xuất (cách ngày vào viện bao lâu? diễn biến ) - Tình trạng vào viện (tại thời điểm ngày vào viện) - Diễn biến trình nằm viện (bao nhiêu ngày? diễn biến ) - Tình trạng (tại thời điểm ngày làm bệnh án) 1.2 Tiền sử - Tiền sử bệnh Đã mắc bệnh lao chưa? Cần khai thác đầy đủ bệnh án lao điều trị lại (giúp chẩn đoán thể bệnh lao) - Tiền sử gia đình - Có bị bệnh lao khơng? - Có đối tượng dễ mắc lao khơng? - Tiền sử xã hội: xung quanh hàng xóm người hay tiếp xúc có bị bệnh lao khơng? - Tiêm phòng: tiêm phòng BCG chưa? - Tiền sử vật chất tinh thần: cần khai thác nhằm tìm hiểu yếu tố thuận lợi mắc lao thiếu ăn, sang chấn tinh thần 14 1.3 Hiện * Khám toàn thân: tư thế; hình dáng; thể trạng; chiều cao; câng nặng (tính BMI); tinh thần; da, niêm mạc; tổ chức da; lông, tóc, móng; hạch ngoại biên; tuyến giáp; mạch; nhiệt độ; nhịp thở; HA * Cơ năng: phát mô tả dấu hiệu người bệnh đau đâu, đau bao lâu, đau ; nôn; chán ăn, mệt mỏi * Khám quan, phận: khám quan, phận có triệu chứng bất thường trước - Ví dụ: khám quan hơ hấp cụ thể nhìn, sờ, gõ, nghe, chọc dò màng phổi - Tiếp theo, khám quan khác: tiêu hố, tuần hồn, tiết niệu, thần kinh, cơ, xương, khớp * Chất thải tiết: đờm; nước tiểu; phân * Các vấn đề khác: - Người bệnh ăn uống - Vệ sinh - Ngủ nghỉ - Vận động: - Thực hành cách ly nguồn lây người bệnh nào: - Tuân thủ ngun tắc điều trị khơng: - Kiến thức phòng chống bệnh lao người bệnh: người bệnh có truyền thơng bệnh lao khơng, có tham gia truyền thơng đồng đẳng khơng? * Thuốc tại: Chẩn đốn chăm sóc vấn đề chăm sóc Phần tóm tắt lại tồn cơng việc thăm khám hỏi bệnh, nhận định chẩn đốn chăm sóc đưa vấn đề chăm sóc cụ thể cho người bệnh thời điểm Chúng ta ý thức chăm sóc người bệnh ln ln chu trình liên tục kế thừa nối tiếp cho từ vào viện đến người bệnh viện Vì bệnh án chăm sóc cần đưa nhận định chủ yếu đưa thêm chẩn đốn chăm sóc có tính liên tục trước sau Ví dụ tuân thủ điều trị lao, truyền thông kiến thức bệnh lao cho người bệnh, nguyên tắc điều trị Các vấn đề chăm sóc thường đề cập là: - Người bệnh suy nhược thể - Người bệnh gầy sút, khơng có cảm giác thèm ăn - Người bệnh cần chăm sóc vệ sinh cá nhân: răng, miệng, chăn màn, quần áo - Người bệnh có nguy bội nhiễm đường hô hấp - Người bệnh ho đau ngực nhiều - Người bệnh khó thở mức độ vừa 15 - Người bệnh có nguy lây lao cho người gia đình - Người bệnh tuân thủ điều trị - Người bệnh thiếu kiến thức phòng chống bệnh lao Lập kế hoạch chăm sóc Căn vấn đề chăm sóc, điều dưỡng viên lập kế hoạch chăm sóc đầy đủ, chi tiết hợp lý cụ thể Các vấn đề ưu tiên đưa lên trước, vấn đề truyền thông, giáo dục, phổ biến quy tắc, phòng bệnh thường đưa vào phần sau Thực chăm sóc Dựa vào kế hoạch chăm sóc, điều dưỡng (tùy thuộc vị trí chun mơn đơn vị cơng tác) lãnh đạo, tổ chức, điều hành, thực trực tiếp thực tốt vấn đề điều dưỡng người bệnh mà kế hoạch chăm sóc lập Đánh gía chăm sóc Dựa vào tiêu chuẩn lý thuyết y học đánh giá chăm sóc cho tình trạng bệnh lý Người bệnh tăng cân; ăn ngủ tốt; Như hết sốt; nước tiểu trở bình thường Dựa vào tiêu chuẩn định tính định lượng để đánh giá: ví dụ truyền thơng lần, ăn bát cơm, người bệnh khạc nhổ chỗ Tự lượng giá 1) Thực bệnh án chăm sóc chuyên khoa lao bệnh nhân lao phổi (Bộ môn thống xây dựng mẫu bệnh án chăm sóc để sinh viên điều dưỡng thực người bệnh thực tế - có kèm theo giáo trình này) 16 Bài MẪU BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA LAO (Bài sinh viên Điều dưỡng tham khảo) Mục tiêu: làm bệnh án chuyên khoa bệnh lao phổi Hành Bao gồm thơng tin: họ tên; tuổi; giới; nghề nghiệp; địa chỉ; giờ, ngày vào viện; địa cần báo tin Lý vào viện Nêu lý làm người bệnh phải đến viện Ví dụ như: ho máu; khó thở; ho, sốt kéo dài Bệnh sử Chỉ khai thác diễn biến bệnh lần Yêu cầu khai thác diễn biến triệu chứng trình bệnh Tổng hợp mô tả triệu chứng phải có hệ thống theo thời gian, theo mức độ nặng nhẹ, theo mức độ quan trọng liên quan đến bệnh Văn phong cần mạch lạc, rõ ràng, có kiến thức y học (không phải văn kể chuyện) Rất ý đến dấu hiệu, triệu chứng điển hình hay dương tính, cần thiết nên đưa dấu hiệu âm tính nhằm giúp cho phân biệt chẩn đoán Các triệu chứng thực thể cần lựa chọn cân nhắc đưa vào cho phù hợp với phần khám tại, tránh trùng lặp tránh bị thông tin Cần bán sát trục thời gian sau: - Triệu chứng xuất (cách ngày vào viện bao lâu? diễn biến ) - Tình trạng vào viện (tại thời điểm ngày vào viện) - Diễn biến trình nằm viện (bao nhiêu ngày? diễn biến ) - Tình trạng (tại thời điểm ngày làm bệnh án) Tiền sử 4.1 Tiền sử bệnh Đã mắc bệnh lao chưa? Cần khai thác đầy đủ bệnh án lao điều trị lại (giúp chẩn đoán thể bệnh lao) 4.2 Tiền sử gia đình - Có bị bệnh lao khơng? - Có đối tượng dễ mắc lao khơng? 4.3 Tiền sử xã hội: xung quanh hàng xóm người hay tiếp xúc có bị bệnh lao khơng? 4.4 Tiêm phòng: tiêm phòng BCG chưa? 4.5 Tiền sử vật chất tinh thần: cần khai thác nhằm tìm hiểu yếu tố thuận lợi mắc lao thiếu ăn, sang chấn tinh thần 17 Khám 5.1 Khám tồn thân: tư thế; hình dáng; thể trạng; chiều cao; câng nặng (tính BMI); tinh thần; da, niêm mạc; tổ chức da; lơng, tóc, móng; hạch ngoại biên; tuyến giáp; mạch; nhiệt độ; nhịp thở; HA 5.2 Khám quan, phận: khám quan, phận có triệu chứng bất thường trước - Ví dụ: khám quan hơ hấp cụ thể nhìn, sờ, gõ, nghe, chọc dò màng phổi 5.3 Tiếp theo, khám quan khác: tiêu hố, tuần hồn, tiết niệu, thần kinh, cơ, xương, khớp 5.4 Chất thải tiết: đờm; nước tiểu; phân Tóm tắt triệu chứng hướng tới quan bị bệnh 6.1 Tóm tắt hành chính, lý vào viện, tiền sử liên quan có Ví dụ: người bệnh … tuổi, nghề nghiệp … vào viện ngày với lý … 6.2 Tóm tắt tồn thân, năng, thực thể, q trình điều trị có Ví dụ: qua thăm khám, hỏi bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án có triệu chứng sau: tồn thân; năng; thực thể; khoa điều trị, bệnh diễn biến 6.3 Qua trên: nghĩ đến người bệnh mắc bệnh quan Qui hội chứng, triệu chứng sơ chẩn đốn Chú ý: thơng thường có loại hội chứng: hội chứng danh, hội chứng khơng danh (chính danh: có tên sách giáo khoa) Sơ chẩn đoán: người bệnh mắc bệnh Yêu cầu xét nghiệm phân tích kết xét nghiệm có 8.1 Xét nghiệm đặc hiệu: nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB, Xquang phổi chuẩn, phản ứng mantoux, xét nghiệm công thức máu … 8.2 Xét nghiệm hỗ trợ điều trị: thăm dò chức gan (phản ứng lên bông, men gan), định lượng acid uric 8.3 Xét nghiệm giúp tiên lượng: điện tâm đồ, chức hô hấp … 8.4 Phân tích kết xét nghiệm Lập luận chẩn đốn Chẩn đoán lao phổi gặp khả năng: lao AFB (+) AFB (-) 9.1 Trường hợp có AFB (+) - Chẩn đốn xác định: theo tiêu chuẩn CTCL (xem giáo trình lý thuyết) - Chẩn đốn phân biệt: nghi ngờ bệnh lý hơ hấp khác kèm theo cần lập luận để loại trừ Cần phân biệt tổn thương Xquang phổi nghi ngờ bệnh khác Ví dụ thâm nhiễm mau bay, viêm phổi thùy 9.2 Trường hợp AFB (-): phải chẩn đoán theo hướng dẫn chẩn đoán lao phổi AFB (-) CTCLQG (xem giáo trình lý thuyết) 18 9.3 Trường hợp khác: tùy theo thể bệnh với tiêu chuẩn cụ thể ví dụ lao màng phổi, lao hạch, lao quản, lao phổi phối hợp 9.4 Lập luận chẩn đốn bổ xung: có nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh lý cho người bệnh cần phân tích nêu lên chẩn đốn, thể bệnh (gồm thể lâm sàng, vi khuẩn Xquang), biến chứng, bệnh kèm theo 9.5 Kết luận chẩn đoán Nên đưa kết luận chẩn đốn sau tất q trình phân tích lập luận Một kết luận đầy đủ nên có mục sau: - Bệnh - Thể bệnh - Biến chứng - Bệnh kèm theo Ví dụ: Lao phổi, mới, AFB dương tính (2+), tổn thương đám thâm nhiễm đỉnh phổi phải, biến chứng ho máu mức độ vừa, kèm thêm bệnh loét dày tá tràng 10 Điều trị Cần đưa nguyên tắc điều trị chung cụ thể cho người bệnh - Nguyên tắc điều trị - Điều trị cụ thể 11 Tiên lượng Cần dựa vào tiêu chí sau - Dựa vào thể bệnh - Dựa vào thể trạng người bệnh - Dựa vào khả dung nạp thuốc người bệnh Qua phân tích đưa nhận định dự báo tình trạng bệnh lý người bệnh Ví dụ tiên lượng gần, tiên lượng xa 12 Phòng bệnh Cần có phân tích phòng bệnh cụ thể, sát với thực tế Ví dụ sau: - Phòng tai biến sử dụng thuốc (lao) - Phòng biến chứng: bệnh diễn biến phức tạp tính xác định chẩn đốn điều trị chưa hồn hảo cần điều chỉnh (hội chẩn) - Phòng lây: phòng lây cho người nhà, phòng lây cho xung quanh, phòng bị lây từ người bệnh khác Tự lượng giá 2) 3) 4) 5) 6) Trình bày mục đích nội dung phần “tiền sử” Trình bày mục đích nội dung phần “tóm tắt” Trình bày nội dung phần “chẩn đốn” Trình bày nội dung phần 10 “điều trị Trình bày mục đích nội dung phần 11“tiên lượng” 19 Bài MỘT SỐ THỦ THUẬT TRONG THỰC HÀNH BỆNH LAO CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI Chỉ định chống định 1.1 Chỉ định - Để chẩn đốn xác định có tràn dịch màng phổi: Ngày nhờ siêu âm phát nhạy tràn dịch màng phổi mức độ ml trở nên; việc chọc thăm dò màng phổi khơng biện pháp Bao siêu âm chọc dò màng phổi Tuy nhiên tuyến trước cần phải vào triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi sau chọc thăm dò - Để chẩn đốn ngun nhân: vào tính chất dịch hút làm xét nghiệm sinh hoá, tế bào, vi trùng Một số trường hợp chẩn đốn ngun nhân tràn dịch màng phổi Tuy nhiên muốn chẩn đoán xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi phải dựa vào xét nghiệm mô bệnh vi sinh vật - Để điều trị: + Hút tháo dịch để giải phóng chèn ép phổi + Đối với số trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau chọc tháo hết dịch, người ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng phổi tái lập + Đối với mủ màng phổi, chọc tháo dịch màng phổi kết hợp rửa màng phổi 1.2 Chống định Khơng có chống định tuyệt đối, cần ý cân nhắc số trường hợp sau: - Người bệnh yếu, suy thở, suy kiệt nặng … - Rối loạn chảy máu đông máu - Nhồi máu tim Chuẩn bị cho chọc hút dịch màng phổi 2.1 Chuẩn bị người bệnh - Cần phải giải thích động viên người bệnh yên tâm không để người bệnh đói làm thủ thuật - Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở cho người bệnh vệ sinh trước chọc hút dịch màng phổi - Người bệnh phải chụp phổi, siêu âm, xét nghiệm máu … để có chẩn đốn xác định trước làm tiểu thủ thuật - Tiêm tiền tê 15 - 30’ trước làm tiểu thủ thuật: atropin 1/4 mg x ống, tiêm bắp seduxen mg x ống, tiêm bắp Có thể khơng cần tiêm tiền tê, tình trạng người bệnh yên tâm cho phép 2.2 Chuẩn bị dụng cụ - Trong khay vô trùng gồm có dụng cụ: bơm kim tiêm ml 10 ml, kim chọc dò chun biệt có van chiều (nếu khơng có thay kim tiêm thơng thường loại 16G với ống cao su kìm kocher để thay cho van) - Găng tay vô trùng, bơm tiêm 50 ml hoặc100 ml 20 - Khăn có lỗ gạc vô trùng - Khay hữu trùng gồm có: kìm kocher, cồn iod 1% cồn 70 0C, ống nghiệm, thuốc tê: novocain 0,25% x 5-10 ml lidocain 2% - Thuốc phòng cấp cứu: adrenalin, depersolon, coramin… - Ngồi có bơ khay đậu để đựng dịch, ghế ngồi, đèn chiếu sáng, túi oxy, máy hút, lò sưởi quạt Kỹ thuật - Tư người bệnh thày thuốc: + Cho người bệnh ngồi kiểu cưỡi ngựa ghế tựa, tay khoanh vai ghế, trán đặt vào tay để lưng cong sau Có thể cho người bệnh ngồi giường, tay ôm chăn để lưng cong sau Trường hợp người bệnh mệt, nằm tư Fowler + Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạn sườn định chọc dò Trợ thủ viên đứng bên cạnh để phụ - Khám phổi để xác định vị trí đâm kim, thường gian sườn đường nách sau (nơi có túi màng phổi) Sau sát trùng chải săng có lỗ - Gây tê theo lớp: từ da, tổ chức da, cơ, đến màng phổi thành - Chọc kim điểm gây tê, thẳng góc với thành ngực đâm lướt bờ xương sườn Khi kim qua màng phổi thành có cảm giá sựt nhẹ tay Hút thử thấy có dịch hút tiếp khoảng 10-20 ml dịch để xét nghiệm (cần phải xét nghiệm từ bơm tiêm hút đầu tiên) Những xét nghiệm cần làm là: sinh hố, tế bào, vi trùng Sau hút tháo dịch dùng máy hút bơm tiêm to Phải hút chậm đảm bảo hút kín hệ thống van chiều Mỗi lần hút không 800 ml Nếu cần hút lại lần ngày, sau 12h - Khi ngừng thủ thuật rút kim, sát trùng day chỗ lát, băng lại Theo dõi mạch huyết áp thực trước sau làm thủ thuật Tai biến cách phòng tránh - Chảy máu đau chỗ: chọc phải bó mạch thần kinh gian sườn Muốn tránh, cần phải chọc kim lướt lên bờ xương sườn - Choáng ngất lo sợ: tai biến thường gặp, người bệnh sợ hãi làm thủ thuật lúc người bệnh đói Chỉ cần cho uống nước đường nóng, lúc khỏi - Trụy tim mạch sốc màng phổi: tai biến xảy hút dịch nhanh nhiều Cần phải tuân theo thao tác kỹ thuật - Khi tai biến xảy ra, việc trước tiên phải xoa bóp tim ngồi lồng ngực, tiêm tráng adrenalin 0,1% vào tĩnh mạch, cho thở oxy, sau cấp cứu giống ngừng tuần hồn - Tràn khí màng phổi: thường khí bị hút vào qua kim, khơng đảm bảo hút kín Cũng chọc vào phổi gây vỡ bóng khí thũng Chỉ cần hút hết khí sau hết dịch - Phù phổi cấp: xảy hút dịch nhanh nhiều - Chọc nhầm phủ tạng: vào phổi, vào tim, gan, ruột, lách dày Cần nắm vững vị trí giải phẫu làm thận trọng, tránh thơ bạo - Nhiễm trùng: gây mủ màng phổi Cần phải tuân thủ qui tắc vơ trùng thủ thuật 21 - Có thể gặp: khái huyết, tắc khí mạch, dị ứng thuốc, gãy kim … - Rắc rối gặp: hút, khơng thấy dịch Có thể hết dịch, kim tiến vào đến nhu mô phổi kim trôi đến thành ngực, tắc kim Cần phải kiểm tra tình để điều chỉnh kim CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI Chuẩn bị cho chọc hút khí màng phổi 1.1 Chuẩn bị người bệnh - Chỉ cần giải thích cho người bệnh yên tâm, hút khí ra, người bệnh dễ thở, bớt đau dễ chịu Tuy nhiên cần phải đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, khám chụp chiếu phổi, để xác định vị trí tính chất tràn khí màng phổi, để có chẩn đốn xác định đánh giá tình trạng người bệnh trước hút khí màng phổi Đặc biệt để giúp cho việc định biện pháp điều trị hút khí hay đặt dẫn lưu, cần phải đo áp lực khoang màng phổi - Đo áp lực khoang màng phổi máy Kuss bơm thuỷ tinh, sau đâm kim vào khoang màng phổi Chia loại: + Tràn khí ngực kín: có nghĩa lỗ thủng phổi bị bịt lại Đo thấy áp lực âm tính dần sau sau hút khí Nếu đo bơm tiêm thuỷ tinh, thấy nòng bơm tiêm bị hút vào + Tràn khí ngực hở: lỗ thủng nhu mô phổi chưa bị bịt lại, có thay đổi cân áp lực khoang màng phổi với áp lực ngồi khí qua lỗ thủng thông với phế quản Đo bơm tiêm thủy tinh hút đẩy vào thấy nhẹ + Tràn khí ngực thể van: lỗ thủng nhu mơ phổi tự hình thành van, người bệnh hít vào, khơng khí lọt vào khoang màng phổi, thở bị đóng lại, làm cho áp lực khơng khí khoang màng phổi ngày tăng, gây chèn ép tim trung thất, gây tử vong Khi đo thấy áp lực khoang màng phổi tăng mạnh, đo bơm tiêm thuỷ tinh, thấy nòng bơm tiêm bị đẩy 1.2 Chuẩn bị dụng cụ - Kim chọc hút khí màng phổi dùng loại kim thơng thường 16-18G Khi cần phải hút khí với áp lực cao áp lực khoang màng phổi, dùng loại kim lớn hơn, không nên dùng loại kim có mũi vát q nhọn, làm thủng vỡ bóng khí nhu mơ phổi - Bơm tiêm hút khí loại 50 ml và100 ml máy hút, bình dẫn lưu - Các ống thông dẫn lưu catheter, để cần có định đặt dẫn lưu - Các dụng cụ thuốc men khác, chuẩn bị giống chọc hút dịch màng phổi, tràn khí màng phổi phối hợp với tràn dịch màng phổi Các bước tiến hành - Người bệnh ngồi tựa lưng vào ghế tựa nằm tư Fowler 22 - Khám xác định vị trí tràn khí màng phổi, đối chiếu với phim chụp phổi - Gây tê vùng gian sườn II, nơi có đường xương đòn qua - Đâm kim thẳng góc với mặt da lướt lên bờ xương sườn (giống chọc hút màng phổi) - Đo áp lực màng phổi máy Kuss bơm tiêm thuỷ tinh - Lắp van chiều dùng ống cao su có kẹp kìm kocher thay cho van Sau hút khí bơm tiêm máy hút Lúc tùy theo phân loại thể tràn khí màng phổi mà chọn biện pháp hút khí Tai biến - Chảy máu đau, chọc vào bó mạch thần kinh gian sườn - Tràn khí da thường xảy đặt ống dẫn lưu - Nhiễm trùng: thủ thuật thiếu vơ trùng, biến chứng tràn khí màng phổi CHỌC DỊ DỊCH NÃO TỦY Chỉ định chống định 1.1 Chỉ định - Trong chẩn đoán: + Nghiên cứu áp lực dịch não tủy, lưu thông dịch não tủy + Xét nghiệm dịch não tủy (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, độ pH, định lượng men, chất dẫn truyền thần kinh, marker ) + Chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang - Trong điều trị (đưa thuốc vào khoang nhện tủy sống): + Các thuốc gây tê cục phục vụ mục đích phẫu thuật + Các thuốc kháng sinh, thuốc chống ung thư, corticoid … để điều trị bệnh hệ thần kinh trung ương bệnh dây, rễ thần kinh + Theo dõi kết điều trị Chống định - Chống định tuyệt đối: người bệnh có hội chứng tăng áp lực nội sọ u não, trường hợp có phù gai thị diop - Cần đề phòng, khơng nên chọc lúc người bệnh ăn no - Chống định tương đối: + Có ổ nhiễm trùng nơi chọc dò + Tình trạng bệnh nặng có chẩn đốn xác định qua chụp Xquang + Có bệnh ưa chảy máu Quy trình kỹ thuật chọc ống sống thắt lưng 2.1 Công tác chuẩn bị - Chuẩn bị dụng cụ cần thiết (các loại thuốc cấp cứu gây tê, xăng, gạc, cồn, găng tay, kim chuyên dùng, ống nghiệm đựng dịch não tủy ) - Chuẩn bị bệnh nhân: + Cho bệnh nhân soi đáy mắt, ghi điện tim, xét nghiệm máu đông, máu chảy, thử phản ứng thuốc gây tê, theo dõi mạch, huyết áp + Chuẩn bị tư tưởng (giải thích mục đích thủ thuật, động viên khích lệ, cho dùng thuốc trấn tĩnh vào tối hôm trước xét thấy cần thiết) 23 + Đảm bảo tính pháp lý (ký giấy làm thủ thuật) + Vệ sinh cho người bệnh trước chọc dò - Khi tiến hành thủ thuật để bệnh nhân nằm tư co, đầu gối sát bụng, đầu gấp vào ngực, hai tay ôm đầu gối Bộc lộ vùng thắt lưng, sát trùng rộng vùng chọc kim (lần đầu cồn iod sau sát trùng lại cồn trắng lần) Phủ xăng lỗ, để hở vùng chọc + Nhân viên (2 người tùy theo khả phối hợp bệnh nhân) Mang mũ, mạng, trang, móng tay cắt ngắn, vơ trùng tay, mang găng tay 2.2 Xác định vị trí đường chọc - Vị trí chọc khoang gian đốt sống thắt lưng, thường chọc qua khe gian đốt sống L3 – L4; L4 – L5 khe L5 – S1 - Đường chọc thường chọn đường (đường nối mỏm gai) Trong trường hợp sử dụng đường (các bệnh nhân bị thối hố cột sống nặng nề, bệnh nhân khơng thể nằm co ) người ta chọc theo đường bên - Ở trường hợp bình thường dùng kim cỡ 20 dài 8-10 cm, người nghi có tăng áp lực nội sọ người trẻ dùng kim bé - Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối - Phải sẵn sàng dụng cụ thuốc cấp cứu - Phụ giúp thầy thuốc tiến hành thủ thuật: + Sát khuẩn vùng chọc tất vị trí L4 - L5, xác định da đường liên gai sau cột sống gặp đường liên hai mào chậu, sát khuẩn cồn iod sau cồn 70% + Người phụ thứ làm nhiệm vụ đưa dụng cụ, thuốc cho bác sĩ + Người phụ thứ hai giữ người bệnh, lưu ý làm cho cột sống cong phía lưng tối đa để mở gai sống, mặt phẳng lưng phải vng góc với mặt giường (nếu chọc tư nằm), cho người bệnh ngồi ôm vào tựa ghế (nếu tư ngồi) giữ hai vai người bệnh thật + Khi có dịch người phụ thứ hứng vào ống nghiệm để làm xét nghiệm sinh hoá (3 ml), xét nghiệm tế bào (1 ml) xét nghiệm vi trùng (1 ml) + Trường hợp có máu chảy phải hứng vào ống để đánh giá xem máu chảy từ đâu 2.3 Các bước tiến hành - Gây tê điểm chọc kim (điểm khoang gian đốt kể trên) theo thì: đầu gây tê da, sau gây tê theo đường chọc kim, bơm thuốc liên tục đưa kim gây tê vào rút kim - Dùng kim chuyên dụng thực thao tác chọc ống sống lấy dịch não tủy Thao tác chọc tiến hành theo thì: qua da đưa kim vào khoang nhện - Khi đầu kim nằm khoang nhện rút từ từ thơng nòng (mandrin) kim, dịch não tủy chảy thành giọt, tiến hành lấy dịch não tủy Thông thường xét nghiệm cần làm định lượng tế bào, xét nghiệm sinh hoá xét nghiệm vi khuẩn - Trong lấy dịch cần kết hợp kiểm tra, đánh giá tình trạng lưu thông dịch não tủy hai nghiệm pháp (Queckenstedt Stockey) + Nghiệm pháp Queckenstedt: ép hai bên tĩnh mạch cổ thời gian 20-30 24 giây, áp lực dịch não tủy tăng nhanh, sau dừng ép áp lực nhanh chóng trở giá trị ban đầu + Nghiệm pháp Stockey: ép tĩnh mạch chủ bụng bệnh nhân, áp lực dịch não tủy tăng nhanh, ngừng ép áp lực trở lại bình thường Đánh giá kết dịch não tủy 3.1 Bình thường - Bình thường dịch não tủy khơng có màu, suốt - Tỷ trọng dịch não tủy bình thường 1,006 - 1,009, độ nhớt dịch não tủy 1,01- 1,06, độ pH 7,4 -7,6 - Số lượng tế bào (đếm buồng Fuchs – Rosenthal điều kiện sinh lý): 0-3 tế bào mm3 dịch - Áp lực dịch não tủy (80 –100) 70-120 mm cột nước - Đạm: 15 - 45 mg% - Đường: 55 - 65 mg% - Muối chlorua: 680 -760 mg% - Các phản ứng protein + Phản ứng Nonne - Appelt: âm tính + Phản ứng Pandy: âm tính + Phản ứng bệnh giang mai: VDRL (venéral disease research laboratory) 1.3 Bất thường - Viêm màng não mủ: + Màu sắc: đục trắng nước vo gạo, có lắng cặn + Tế bào tăng nhiều, 1000/ mm với đa số bạch cầu đa nhân trung tính, có nhiều bạch cầu thoái hoá + Sinh hoá: đường giảm nhiều sớm, muối giảm muộn, cấy thấy vi khuẩn chưa dùng kháng sinh trước chọc dò - Viêm màng não lao: + Màu sắc: vàng chanh, có vẩn đục có máu + Áp lực tăng nhẹ + Tế bào: tăng từ 10 - 500 tế bào/1 mm3 chủ yếu tế bào lympho + Sinh hoá: muối giảm sớm, đường giảm muộn hơn, ni cấy thấy trực khuẩn lao - Xuất huyết màng não: + Màu sắc: đỏ máu hồng nhạt cốc, để không đông + Tế bào có nhiều hồng cầu + Sinh hố: giai đoạn thối hố, máu có bilirubin Cần phân biệt với chọc kim vào mạch máu, dịch ống ống sau nhạt màu ống trước máu đông lại - Hội chứng chèn ép tuỷ: + Protein tăng nhiều + Tế bào bình thường Các tai biến gặp - Đau đầu sau chọc ống sống thắt lưng - Tụt kẹt não - Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ ) 25 - Chảy máu (gây ổ máu tụ màng cứng chảy máu nhện) * Trong chọc dò: - Đau chạm rễ thần kinh, chạm xương - Chảy máu chọc phải mạch máu * Sau chọc dò: - Người bệnh choáng váng, gặp người bệnh sợ hãi chọc nhiều lần gây đau đớn - Dịch tiếp tục chảy sau rút kim, thường xẩy người gầy, người già, dùng kim to - Đau đầu: lấy nhiều dịch người bệnh ngồi dậy sớm - Tụt hạnh nhân tiểu não: biến chứng nguy hiểm gặp tuân thủ chặt chẽ định chống định Nếu biến chứng xảy người bệnh có biểu đau đầu dội, gồng cứng kiểu não, mạch giảm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở sau ngừng tim ngừng thở nguy tử vong cao - Nhiễm trùng: thường gặp, vơ trùng khơng tốt làm người bệnh bị viêm màng não mủ Hình vẽ: Tư nằm vị trí chọc dịch não tuỷ lưng Chăm sóc người bệnh sau chọc dịch não tuỷ Sau chọc dịch não tủy cần để người bệnh giường sau: - Nằm sấp 15 phút - Sau nằm đầu thấp - - Nằm bình thường ngày, phục vụ chỗ - Dinh dưỡng: + Ăn lỏng, nhẹ, giàu lượng + Chia nhiều bữa - Kết hợp với chăm sóc bệnh 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y tế (2007), Bệnh học Lao, NXB Y học Hà Nội Bộ Y tế - Chương trình chống lao quốc gia (2009), Hướng dẫn quản lý bệnh lao (Dùng trường Đại học Y), NXB Y học Hà Nội Bộ Y tế - Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam (2009), Hướng dẫn quản lý bệnh lao, NXB Y học Hà Nội Bộ môn Lao Trường Đại học Y Thái Nguyên (2010), Bệnh Lao, Nhà xuất Đại học Quốc gia Hà Nội Học viện Quân Y (2006), Bệnh Phổi Lao, Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội Tiếng Anh Akiko Fujiki (2001), "TB bacteriology examination to stop", The reseach Institute of Tuberculosis Japan American Thoracic Society Documents (2003), "American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis", Am J Respir Crit Care Med., 167 (4) 27 ... Thực hành bệnh lao dành cho sinh viên Y Điều dưỡng tập thể giáo viên môn Lao biên soạn năm 2012, nhằm đáp ứng yêu cầu giảng dạy tích cực đào tạo theo tín Giáo trình gồm học thực hành bệnh lao. .. điểm ngày làm bệnh án) 1.2 Tiền sử - Tiền sử bệnh Đã mắc bệnh lao chưa? Cần khai thác đầy đủ bệnh án lao điều trị lại (giúp chẩn đốn thể bệnh lao) - Tiền sử gia đình - Có bị bệnh lao khơng? -... cơm, người bệnh khạc nhổ chỗ Tự lượng giá 1) Thực bệnh án chăm sóc chuyên khoa lao bệnh nhân lao phổi (Bộ môn thống xây dựng mẫu bệnh án chăm sóc để sinh viên điều dưỡng thực người bệnh thực tế