BÀI GIẢNG THỰC HÀNH điều DƯỠNG BỆNH LAO

Bài 2 ĐỌC PHIM XQUANG PHỔI Mục tiêu 1 Đánh giá được các tiêu chuẩn của một phim Xquang phổi chuẩn.. 3 Mô tả được các tính chất của tổn thương trên phim Xquang phổi.. 4 Xác định được hình

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI

BÀI GIẢNG THỰC HÀNH ĐIỀU DƯỠNG BỆNH LAO (Sách đào tạo Cử nhân Điều dưỡng)

Biên soạn:

PGS.TS Hoàng Hà ThS Chu Thị Mão ThS Phương Thị Ngọc

Năm học 2018 - 2019

LỜI GIỚI THIỆU

Giáo trình “Thực hành bệnh lao” dành cho sinh viên Y Điều dưỡng được

tập thể giáo viên bộ môn Lao biên soạn, nhằm đáp ứng yêu cầu mới về giảngdạy tích cực và đào tạo theo tín chỉ

Giáo trình gồm các bài học cơ bản trong thực hành bệnh lao Nội dungbiên soạn ngắn gọn, dễ hiểu, có hình ảnh minh họa, có phần tự lượng giá bàihọc, cập nhật thông tin

Mặc dù có nhiều cố gắng trong biên soạn, nhưng giáo trình không tránhkhỏi những thiếu sót Chúng tôi rất mong các bạn đồng nghiệp và bạn đọcđóng góp ý kiến để chỉnh sửa

Thay mặt nhóm tác giả

PGS.TS HOÀNG HÀ

MỤC LỤC

XÉT NGHIỆM ĐỜM BẰNG SOI TRỰC TIẾP 1

ĐỌC PHIM XQUANG PHỔI 5

PHẢN ỨNG MANTOUX 10

MẪU BỆNH ÁN CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA LAO 14

MẪU BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA LAO 17

MỘT SỐ THỦ THUẬT TRONG THỰC HÀNH BỆNH LAO 20

TÀI LIỆU THAM KHẢO 26

Bài 1

XÉT NGHIỆM ĐỜM BẰNG SOI TRỰC TIẾP Mục tiêu

1) Hướng dẫn được cho người nghi lao cách lấy đờm làm xét nghiệm

2) Kể tên được các bước làm tiêu bản đờm

3) Nhận định được các kết quả soi đờm trực tiếp

Xét nghiệm đờm tìm AFB bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp là phươngpháp chẩn đoán bệnh lao nhanh chóng, chính xác và tin cậy Đây là phương pháp dễthực hiện, dễ đọc kết quả, rẻ tiền và đơn giản

1 Cách lấy đờm

1.1 Thời điểm lấy đờm xét nghiệm

Để chẩn đoán bệnh lao, cần lấy 2 mẫu đờm vào buổi sáng và cách nhau ít nhất 2giờ Đối với người bệnh theo dõi kết quả điều trị cần xét nghiệm 1 mẫu đờm buổisáng Thời điểm xét nghiệm đờm theo dõi tùy thuộc vào công thức điều trị và theo chỉđịnh của thầy thuốc

1.2 Hướng dẫn cách lấy đờm

Ghi tên người bệnh vào thành bên của lọ đờm Hướng dẫn cách lấy mẫu đờm chongười bệnh, cách mở và đóng nắp lọ đờm Giải thích tầm quan trọng của việc lấy mẫu đờm

* Mẫu đờm tại chỗ

Chỉ người bệnh nơi khạc đờm và hướng dẫn cách khạc đờm như sau

- Hít thở sâu 2 đến 3 lần rồi ho khạc sâu từ trong lồng ngực

- Mở nắp cốc đờm đưa lại gần miệng và nhổ đờm vào cốc

- Không lấy nước bọt hoặc nước mũi

- Đóng nắp cốc đờm và xoáy chặt

Trước khi người bệnh rời khỏi phòng xét nghiệm, xét nghiệm viên phải xem chấtlượng mẫu đờm, nếu chỉ có nước bọt, yêu cầu người bệnh khạc lại đến khi lấy đượcmẫu đảm bảo chất lượng

* Mẫu đờm buổi sáng

Phát cho người bệnh một cốc đờm khác đã ghi tên, để người bệnh tự lấy mẫuđờm vào buổi sáng Hướng dẫn lại cách khạc đờm và nhắc người bệnh phải súc miệngbằng nước thường trước khi khạc đờm để không bị lẫn thức ăn

2 Làm tiêu bản

2.1 Bước 1: dàn đờm trên lam kính bằng que.

- Mở nắp lọ đờm, quan sát tìm đờm nơi

nghi ngờ là phần đờm đặc, có mủ

- Dàn đờm đều đặn, liên tục, mịn trên

lam kính theo đường xoáy như tóc rối, kích

+ Vết dàn cân đối ở giữa lam

+ Độ dầy vừa phải

+ Để khô tự nhiên trước khi cố định

phút Không dùng ngọn lửa để làm khô

qua lửa đèn cồn 3 lần, mỗi lần 3 giây, mặt

có bệnh phẩm quay lên trên

2.4 Bước 4: nhuộn tiêu bản bằng fuchsin

carbol 0,3%

- Xếp tiêu bản theo thứ tự lên giánhuộm sao cho mặt tiêu bản quay lên trên, vàcác tiêu bản không chạm vào nhau

- Nhỏ fuchsin carbol 0,3% phủ kín toàn

bộ mặt tiêu bản

- Để trong thời gian 5 phút

2.5 Bước 5: hơ nóng tiêu bản đã nhỏ

fuchsin carbol 0,3%

- Hơ nóng tiêu bản ở phía dưới

cho tới khi fuchsin bốc hơi Không để

fuchsin sôi

- Để 5 phút

2.6 Bước 6: rửa tiêu bản

- Rửa nhẹ nhàng tiêu bản dưới vòi nước

để loại bỏ phần fuchsin thừa

- Nghiêng tiêu bản để cho chảy hếtnước, lúc này tiêu bản có màu hồng

2.7 Bước 7: tẩy màu

- Nhỏ dung dịch cồn tẩy

HCL3% kín toàn bộ bề mặt tiêu bản

- Để 3 phút

2.8 Bước 8: rửa tiêu bản

- Rửa nhẹ nhàng tiêu bản dưới vòi nước,không xối thẳng vòi nước vào mặt tiêu bản

- Nghiêng tiêu bản cho nước chảy hết

2.9 Bước 9: nhuộn nền bằng xanh methylen 0,3%

- Nhỏ xanh methylen 0,3% phủ kín bề mặt lam kính

- Để 1 phút

2.10 Bước 10: rửa tiêu bản

- Rửa nhẹ nhàng dưới vòi nước

- Nghiêng tiêu bản cho nước chảy hết và đểkhô tự nhiên

3 Đọc tiêu bản xét nghiệm đờm và nhận định kết quả

- Nhỏ một giọt “dầu soi” lên tiêu bản, soi bằng vật kính 100

3.1 Đọc và nhận định kết quả

+ Soi ít nhất 100 - 300 vi trường

+ Bắt đầu từ dòng giữa, soi từ trái qua phải (tương đương 100 vi trường)

+ Nếu cần soi > 100 vi trường, chuyển tiếp dòng khác và soi từ phải qua trái.+ Vi khuẩn lao có hình que mảnh, hơi cong bắt mầu đỏ, đứng riêng biệt hoặc xếpđôi hoặc từng đám, dễ nhận biết trên nền xanh Đếm số lượng AFB và nhận định kếtquả như bảng sau

Bảng 1.1 Qui định đọc kết quả soi kính tìm AFB

> 10 AFB/1 vi trường Dương tính (soi ít nhất 20 VT) 3+

1 - 10 AFB/ 1 vi trường Dương tính (soi ít nhất 50 VT) 2+

1) Trình bày cách lấy đờm để làm xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp

2) Trình bày các bước làm tiêu bản đờm

3) Trình bày cách nhận định các kết quả soi đờm trực tiếp

Bài 2

ĐỌC PHIM XQUANG PHỔI Mục tiêu

1) Đánh giá được các tiêu chuẩn của một phim Xquang phổi chuẩn.

2) Kể tên được các nguyên tắc đọc phim Xquang phổi.

3) Mô tả được các tính chất của tổn thương trên phim Xquang phổi.

4) Xác định được hình ảnh tổn thương lao cơ bản trên phim Xquang phổi.

1 Đại cương

Xquang phổi là một phương pháp cận lâm sàng phát hiện tổn thương ở phổi vàgiúp định hướng chẩn đoán Hiện nay có nhiều kỹ thuật để phát hiện tổn thương laonhư chụp phổi thẳng (chụp thường qui), chụp phổi nghiêng, chụp cắt lớp điện toán (CTscaner), chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging - MRI) , trong đó chụpphim phổi chuẩn (phim phổi thẳng 30 x 40 cm - standard) được sử dụng nhiều nhất,phim phổi thẳng có thể phát hiện được các tổn thương nghi lao phổi

2 Tiêu chuẩn một phim Xquang phổi chuẩn

* Cân đối: đầu trong của xương đòn đối xứng nhau qua mỏn gai đốt sống, cột

sống ở giữa phim

* Tia trung bình: nhìn thấy rõ từ 3 - 4 đốt sống ngực (rõ cả thân đốt sống và khe

khớp), nếu thấy <3 đốt sống là tia mền, nếu thấy >4 đốt sống, là tia cứng Tia trungbình đậm độ xuyên vừa đủ để thấy được hình mạng lưới rất mảnh của nhu mô phổibình thường (chủ yếu là các mạch máu của phổi) Tia cứng quá, chỉ thấy rõ các xương,đặc biệt nhìn thấy rõ

toàn bộ phổi: lấy

góc sườn hoành, tâm

hoành Để lấy được

toàn bộ phổi người

thì hít vào (xương

sườn 6 phía trước

nằm trên cơ hoành,

nếu không chụp tư

thế hít vào, đáy phổi

Hình 2.1 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn

không sáng, hình mạch

không rõ, tim nằm

ngang và góc sườn

hoành kém sáng),

xương bả vai phải loại

ra khỏi trường phổi

cung tiểu nhĩ trái, cung

thất trái Bên phải có 2

cung là động mạch

phổi và cung nhĩ phải

- Cơ hoành: cơ hoành bên phải thường cao hơn cơ hoành bên trái khoảng 1- 1,5cm

- Bóng hơi dạ dày ở bên phải thường xuyên có

4 Nguyên tắc đọc phim Xquang phổi

Đọc từ trên xuống dưới, từ ngoài vào

trong và luôn so sánh 2 bên tương ứng từng

vùng của phổi

4.1 Từ ngoài vào trong: thành ngực, màng

phổi, phổi và rốn phổi

* Thành ngực

- Da, cơ: cản quang của cơ ức đòn chũm ởngười gầy thường thấy rõ, cơ ngực to thấy rõ ở

các vận động viên, bóng vú ở phụ nữ, núm vú dễnhầm với hình mờ tròn trong phổi nhưng

thường đối xứng, chú ý những người bệnh cắt

một bên vú, có thể xác định bằng chụp phim

nghiêng

- Xương sườn: phần lớn thấy được sườn sau, sườn trước chỉ thấy phần xương,còn phần sụn không thấy Chú ý phát hiện sự hẹp các khoang liên sườn, hay cáckhoang liên sườn giãn rộng và nằm ngang

* Màng phổi: bình thường không nhìn thấy màng phổi, vì màng phổi thành vàmàng phổi tạng dính liền vào thành và đóng khuôn liên tục với lồng ngực và trungthất Quan sát góc sườn hoành bình thường thấy hình nhọn và đối xứng với nhau

Hình 2.2 Hình ảnh Xquang lồng ngực nghiêng trái

Hình 2.3 Hình ảnh phim phổi chuẩn

* Nhu mô phổi: sáng, nhìn thấy vân phổi là những hình đa diện, hình mạng lướitạo bởi mạch phổi Trên phim phổi thẳng, kích thước mạch phổi ở đỉnh nhỏ hơn kíchthước mạch phổi ở đáy

* Rốn phổi: đậm độ của rốn phổi tạo nên bởi động mạch và tĩnh mạch phổi, rốnphổi trái cao hơn rốn phổi phải trong 97% và cao bằng rốn phổi phải trong 3% cáctrường hợp bình thường Rốn phổi trái nằm trong nửa trên của lồng ngực trái, rốn phổiphải thường nằm trong nửa dưới của lồng ngực phải

4.2 Đọc trên xuống dưới: phổi được chia làm 3 phần

* Đỉnh phổi: được giới hạn từ xương sườn thứ 2 phía trước trở lên, đỉnh phổiđược chia làm 2 phần là đỉnh phổi trên đòn và đỉnh phổi dưới đòn Vùng đỉnh phổi cómột số hình ảnh bình thường dễ đọc nhầm với tổn thương: Cản quang của cơ ức đònchũm, các cung xương sườn I và II phía trước và phía sau tạo nên những bờ rõ nét dễđọc nhầm với hang lao

* Giữa phổi: được giới hạn từ xương sườn thứ II đến xương sườn thứ IV phíatrước Vùng này thường có hình ảnh ống nhòm (một mạch máu và phế quản đi kèmnhau) dễ đọc nhầm với hang lao

* Đáy phổi: từ xương sườn thứ IV phía trước trở xuống đến cơ hoành Vùng này

có hình ảnh cản quang là bóng vú, núm vú cần phân biệt để không đọc nhầm là tổnthương Lưu ý góc sườn hoành 2 bên

5 Các hình ảnh tổn thương cơ bản của lao phổi trên phim Xquang

- Tổn thương mờ: lấy độ mờ của cung xương sườn phía trước làm chuẩn, nếu

mờ tương đương với độ mờ của cung xương sườn gọi là mờ đậm, nhạt hơn độ mờ củacung xương sườn gọi là mờ nhạt, còn các nốt vôi hóa đậm hơn độ mờ của cung xươngsườn

- Tổn thương quá sáng: lấy độ sáng của bóng khí quản làm chuẩn hoặc nhu môphổi bình thường để phát hiện những tổn thương quá sáng như hang lao, kén phổi, trànkhí màng phổi

- Tổn thương cả mờ và sáng: tràn dịch tràn khí màng phổi, áp xe phổi

- Khi đọc một tổn thương cần mô tả đầy đủ các bước như sau: vị trí, tính chất,kích thước, ranh giới, ảnh hưởng đến các thành phần xung quanh, tổn thương mới hay

cũ (khi có phim cũ để so sánh)

5.1 Nốt mờ

- Nốt là những bóng mờ hình tròn hay

hình bầu dục, mờ đậm, mờ nhạt không đều có

kích thước từ 1 - 10 mm, bờ của nốt càng ra phía

ngoài càng mờ nhưng nhìn khá rõ Số lượng và

độ tập trung các nốt cũng thay đổi chúng có thể

được phân bố ở một hoặc 2 phổi Lao nốt có thể

có hang hoặc không có hang

- Nếu nốt < 3 mm, rải đồng đều khắp 2

phổi, đậm độ và kích thước tương đối đồng đều

đó là những nốt lao kê

Hình 2.4 Hình ảnh nốt mờ

5.2 Đám mờ

- Đám thâm nhiễm: tổn thương thường là

đám mờ nhạt không đều giới hạn không rõ kích

thước thường từ 2 - 5 cm, thường đơn độc, vị trí

thường gặp ở đỉnh phổi dưới xương đòn

- Vết thâm Assmann: là đám mờ, mờ

đậm mờ đều, hình tròn hoặc bầu dục giới hạn

rõ, đường kính từ 2 - 3 cm hay gặp ở đỉnh phổi

trung bình từ 2 - 5 cm có thể lớn hơn, chiếm cả

một thuỳ phổi, hang có thể gặp ở mọi vị trí của

phổi, thường gặp ở vùng đỉnh phổi dưới đòn 2

bên Trên một người bệnh có thể có một hoặc

nhiều hang, kích thước các hang thường không

bằng nhau, nếu nhiều hang nhỏ tập trung, phổi cóhình "rỗ tổ ong" hay hình "xơ mướp" Những

hang nhỏ độ sáng của hang không phải luôn luôn rõhơn nhu mô phổi xung quanh vì hang có thể bị

che lấp bởi các tổn thương kèm theo, nhu mô

phổi phía trước và sau thường để lại hình chiếu

trên hình sáng của hang, những hang quá lớn

không còn nhìn thấy nhu mô trong hang Bờ hang

thường mỏng từ 1 - 3 mm Hang mới bờ dầy hơn

hang cũ, có trường hợp bờ hang rất mỏng như

Tràn khí màng phổi: là hình phổi quá sáng (vắng nhu mô), nhu mô phổi co vềphía rốn phổi, gọi là hình ảnh “mỏm cụt”

Vôi hoá: là những nốt rất đậm, đậm hơn độ đậm của các cung xương sườn, có thểngang mức với các mảnh kim loại

Rối loạn thông khí: có thể thấy những đám mờ hình tam giác, định khu rõ ràngmột thuỳ hay một phân thuỳ, chứng tỏ có sự tắc phế quản do tổn thương

Hình 2.6 Hình ảnh hangHình 2.5 Hình ảnh đám mờ

Hình 2.7 Hình ảnh xơ

6 Một số hình ảnh giống tổn thương lao

- Áp xe phổi: thường phân biệt hang lao có kích thước lớn (kết hợp với lâmsàng để chẩn đoán)

- Ung thư phổi: có thể là tổn thương ung thư tiên phát hoặc thứ phát Đặc biệt làung thư biểu mô thứ phát dạng kê tổn thương rất giống lao kê Tổn thương là nhữngnốt mờ rải rác khắp 2 phổi, nhưng khác với lao kê là các nốt mờ tập trung chủ yếu ởđáy phổi 2 bên, ở đáy phổi các nốt mờ có kích thước lớn hơn, khoảng cách giữa cácnốt cũng dầy hơn, thưa dần lên vùng đỉnh phổi (hình thả bóng) chẩn đoán xác định dựavào sinh thiết qua thành phế quản, tìm ung thư tiên phát ở các cơ quan như vú, dạdày Có thể thấy hình ảnh di căn dạng nốt rất giống lao nốt, nhưng tổn thương cũng

có các đặc điểm như trên, nhưng các nốt mờ có kích thước lớn hơn

- Bệnh tim gây ứ huyết ở phổi: nhiều nốt mờ đậm tập trung chủ yếu ở rốn phổi

và giảm dần ở ngoại vi (trong trường hợp hẹp van 2 lá) Chẩn đoán dựa vào các triệuchứng của bệnh tim và khi điều trị tình trạng suy tim giảm thì hình ảnh Xquang ở phổicũng giảm theo

Tự lượng giá

1)Trình bày các tiêu chuẩn đánh giá một phim Xquang phổi chuẩn.

2)Trình bày các nguyên tắc đọc phim Xquang phổi chuẩn.

3)Trình bày cách mô tả hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi.

4)Trình bày hình ảnh tổn thương lao cơ bản trên phim Xquang phổi

Bài 3

PHẢN ỨNG MANTOUX Mục tiêu

1) Hiểu được phản ứng dị ứng trong bệnh lao.

2) Kể được bản chất và cách thực hiện phản ứng mantoux.

3) Giải thích được kết quả và ý nghĩa của phản ứng mantoux.

1 Dị ứng trong bệnh lao

1.1 Thuật ngữ

Năm 1907 Clement Von pirquet đã đưa ra thuật ngữ "dị ứng" để chỉ tình trạngphản ứng khác nhau của cơ thể, giữa chuột đã nhiễm lao và chuột chưa nhiễm lao Saunày thuật ngữ "tăng mẫn cảm muộn" được dùng nhiều hơn Gọi "tăng mẫn cảm muộn"

vì thời gian xảy ra phản ứng bắt đầu sau 6 giờ, tăng đạt mức tối đa 48 đến 72 giờ Phảnứng này còn gọi là "miễn dịch bệnh lý" để chỉ hiện tượng này không có lợi cho cơ thểkhi nhiễm lao

1.2 Liên quan giữa dị ứng và miễn dịch

Từ lâu dị ứng và miễn dịch được coi luôn tồn tại song song với nhau Một cơ thể

có dị ứng với kháng nguyên của vi khuần lao tức là đã có miễn dịch chống lại bệnhlao Vì vậy, ở nhiều nước trước đây chủ trương chỉ tiêm BCG phòng lao cho nhữngngười không có phản ứng dị ứng (chưa nhiễm lao) Nhưng thực tế lâm sàng cho thấy:

- Những người đang mắc bệnh lao, làm phản ứng da thường là dương tính

- Những người mắc bệnh lao nặng (lao kê, lao màng não, hoặc mắc các bệnhlàm cơ thể suy kiệt) phản ứng da có kết quả âm tính chiếm tỷ lệ cao Những ngườibệnh này thường suy giảm miễn dịch

- Những người có phản ứng dị ứng quá mạnh thường dễ bị lao

- Những người có phản ứng ở mức độ nhẹ và trung bình ít bị mắc lao

Như vậy miễn dịch và dị ứng là hai hiện tượng khác nhau, cùng tồn tại trên một

cơ thể nhiễm lao, nhưng không phải luôn luôn là mối quan hệ thuận

1.3 Vai trò của dị ứng trong nhiễm khuẩn lao

Dị ứng là yếu tố bất lợi cho cơ thể trong nhiễm khuẩn lao Khi nghiên cứu giảiphẫu bệnh lý về lao người ta kết luận, dị ứng là nguyên nhân chủ yếu gây những tổnthương thâm nhiễm và hoại tử bã đậu Dị ứng cũng là nguyên nhân gây ra các tổnthương không đặc hiệu, viêm dạng fibrin quanh tổn thương, viêm và hoại tử các mạchmáu tại tổn thương Nguyên nhân dị ứng cũng rất quan trọng trong ho ra máu, ứ máu ởphế nang, phù phổi

2 Phản ứng da với tuberculin

2.1 Bản chất của phản ứng

- Là phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể Khi tiêm tuberculin vào trong

da một người đã nhiễm lao thì xuất hiện một phản ứng muộn tại chỗ

2.2 Chất tuberculin

- Thành phần của tuberculin: là

những chất chiết tách từ vi khuẩn lao

Tuberculin là một hỗn hợp protid,

polysarcharid, lipid và các acid nucleic

(có chứa các sản phẩm chuyển hoá của

trực khuẩn lao)

Tuberculin PPD - S (Purified Protein

Derivative - Standard) nghĩa là “tách

chiết, tinh lọc protein - chuẩn”

- Loại tuberculin PPD của Viện

vacxin và các chế phẩm sinh học, pha chế

từ tuberculin chuẩn quốc tế, đông khô

bằng tá chất thích hợp

2.3 Mục đích

- Kiểm tra người nghi lao tiến triển, hỗ trợ chẩn đoán bệnh lao

- Xác định người nhiễm lao

- Xác định nguy cơ nhiễm lao trong cộng đồng

2.4 Chỉ định

- Người có triệu chứng bệnh lao

- Người có nguy cơ phơi nhiễm lao như người mới tiếp xúc với nguồn lây, cưdân của những nhóm đặc biệt, phơi nhiễm do nghề nghiệp Người ở vùng có tỷ lệ laocao đến cư trú tại vùng có tỷ lệ lao thấp, người đi đến những vùng có tỷ lệ lao cao, đặcbiệt những người có thời gian lưu trú dài trên 3 tháng, trước khi đến nên làm phản ứngmantoux và sau khi về 3 tháng nên thử lại

- Điều tra nguy cơ nhiễm lao trong cộng đồng

2.5 Kỹ thuật làm phản ứng da

- Có nhiều kỹ thuật làm phản ứng tuberculin như rạch da, đâm nhiều mũi qua

da, dán trên da Nhưng phương pháp tiêm trong da do Mantoux tiến hành từ năm

1908 và được sử dụng cho đến nay là phương pháp thường dùng nhất

- Kỹ thuật: dùng bơm tiêm chuyên

dụng và kim tiêm trong da số 25 – 26

Tiêm trong da 0,1 ml dung dịch tuberculin

(pha chế theo hướng dẫn của nhà sản

xuất) Vị trí tiêm ở 1/3 trên mặt trước

ngoài cẳng tay (thường tiêm tay bên trái)

Sát trùng vị trí tiêm bằng bông cồn và

phải đợi cho cồn bay hơi hết (khô hoàn

toàn) mới tiêm Tại nơi tiêm nổi một nốt

sần khoảng 6 mm Thỉnh thoảng có người

bị rớm máu sau khi rút kim, lau máu bằng

bông gòn, không dùng bông cồn

Hình 3.2 Tiêm tuberculin trong daHình 3.1 Tuberculin của Viện vacxin

(Nha Trang)