SARCOPENIA và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI có BỆNH THẬN mạn

Sarcopenia xảy ra ở tất cả các giai đoạn của bệnhthận mạn tính, và chức năng thận càng giảm thì nguy cơ sarcopenia càng cao [7].Sarcopenia ảnh hưởng đến 37% bệnh nhân lọc máu [8], tuy nh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -LÊ THỊ ANH ĐÀO

SARCOPENIA Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN TR£N BÖNH NH¢N CAO TUæI Cã BÖNH THËN

M¹N

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -LÊ THỊ ANH ĐÀO

SARCOPENIA Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN TR£N BÖNH NH¢N CAO TUæI Cã BÖNH THËN

M¹N

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Vương Tuyết Mai

HÀ NỘI - 2017

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sarcopenia là sự mất khối lượng cơ và sức mạnh cơ bắp theo tiến độ tuổi [1].Theo EWGSOP, sarcopenia không những được xác định bởi sự thiếu hụt về khốilượng cơ mà còn giảm cả chức năng cơ bắp (hoặc sức mạnh cơ thấp hoặc hoạt độngthể chất thấp[2] Theo Cruz-Jentoft và cộng sự nghiên cứu năm 2014 cho thấy tỷ lệsarcopenia liên quan đến tuổi và khu vực, tỷ lệ mắc sarcopenia được xác định theotiêu chí EWGSOP là 1-29% ở người lớn tuổi sống trong cộng đồng, 14-33% ởnhững người sống trong các cơ sở chăm sóc dài hạn, 10% ở những người đang điềutrị bệnh cấp tính tại bệnh viện [3] Sarcopenia phổ biến ở người cao tuổi Nó đạidiện cho tình trạng sức khỏe kém được đặc trưng bởi rối loạn vận động, tăng nguy

cơ ngã và gãy xương, khó khăn khả năng trong việc thực hiện các hoạt động sinhhoạt hàng ngày (ADLs) , tàn tật, mất độc lập và tăng nguy cơ tử vong [4-6] Bằngcách phân tích sarcopenia ở bệnh nhân có bệnh thận mạn cho thấy có một số cơ chếphức tạp làm mất mát khối lượng cơ Người cao tuổi có liên quan đến sarcopenia vàtăng tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính Sarcopenia xảy ra ở tất cả các giai đoạn của bệnhthận mạn tính, và chức năng thận càng giảm thì nguy cơ sarcopenia càng cao [7].Sarcopenia ảnh hưởng đến 37% bệnh nhân lọc máu [8], tuy nhiên trong giai đoạnđầu suy thận chưa được hiểu rõ dao động 5-9% [9] Sự mất khối lượng cơ trongquần thể này tương quan với tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn, đặc biệt là sự giatăng biến chứng tim mạch [10]

Hiện nay sarcopenia và một số yếu tố liên quan đến nó đang trở thành một mối longại lớn trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng và đặc biệt trở thành một thách thứclớn đối với sức khỏe người cao tuổi [11] Trong đó các yếu tố như: tuổi tác, béo phì, tỷ

lệ ngã, hội chứng dễ bị tổn thương, chức năng hoạt động hàng ngày (ADL, IADL),dinh dưỡng (MNA), lối sống (hút thuốc lá, uống rượu), thu nhập thấp, đái tháo đường,tình nhận thức (MMSE hoặc Minicog), trầm cảm (GDS),… là những vấn đề đang đượcquan tâm đặc biệt Sarcopenia là yếu tố nguy cơ độc lâp cho các kết cục bất lợi, baogồm những khó khăn về hoạt động chức năng cơ bản(ADL), loãng xương, ngã thời

gian nằm viện,tái nhập viện và tử vong [3].

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau quan tâmđến vấn đề sarcopenia và một số yếu tố liên quan với nó trên người cao tuổi có bệnhthận mạn tính trong những năm gần đây Ở Việt Nam chưa có số liệu nào nghiêncứu về vấn đề này Cần có một nghiên cứu toàn diện nhằm xác định tỷ lệ sarcopenia

và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi có bệnh thận mạn tính, trên cơ sở đó đềxuất các biện pháp phòng ngừa Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Sarcopenia và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn” với các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ Sarcopenia trên bệnh nhân cao tuổi có bệnh thận mạn tính

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến Sarcopenia ở nhóm đối tượng trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm của sarcopenia

1.1.1 Khái niệm sarcopenia

“Sarcopenia”là tên bắt nguồn từ Hy Lạp“sarx” (xác thịt) và

“penia”(mất),nghĩa là mất mát Năm 1989 Irwin Rosenberg đã xác địnhsarcopenia là sự mất tự phát khối cơ theo tuổi tác [12] Định nghĩa đầu tiên này chỉbao gồm khái niệm về khối lượng cơ Tuy nhiên, theo thời gian, định nghĩa đã được

mở rộng để kết hợp với khái niệm về chức năng cơ, bao gồm sự giảm sút về sứcmạnh cơ bắp và/hoặc hoạt động thể chất Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ rarằng có sự sụt giảm chức năng cơ bắp lớn hơn 2 - 5 lần sự sụt giảm khối lượng cơtrong suốt cùng một khoảng thời gian [13-14] Nó khác với mất cơ do viêm nhiễmhoặc từ giảm cân, thiếu đói hoặc bệnh tiến triển [1]

Gần đây sarcopenia được phân loại là một hội chứng lão hóa,và trở thànhmột thách thức lớn đối với sức khỏe người cao tuổi.Những người bị sarcopeniathường có kết cục lâm sàng tồi tệ hơn và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn những ngườikhông bị sarcopenia [11] Sarcopenia gặp phổ biến ở người cao tuổi và có thể gây ranhững bất lợi như khuyết tật về thể chất,chất lượng cuộc sống giảm sút,thậm chí cóthể tử vong [2] Tuy nhiên sarcopenia là một hiện tượng không chỉ hiện diện ởngười già khỏe mạnh mà còn có ở những người có bệnh mạn tính như bệnh timhoặc suy thận mạn tính[15]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh sarcopenia:

Có nhiều yếu tố nguy cơ và cơ chế góp phần vào sự phát triển sarcopenia[16] Các hành vi như lối sống không hoạt động thể chất, hút thuốc, chế độ ăn uốngkém và những thay đổi liên quan đến hormone, cytokine là những yếu tố nguy cơquan trọng [17] Cụ thể:

Lối sống

Lối sống thiếu hoạt động: Không hoạt động là một đóng góp quan trọng choviệc mất khối lượng và sức mạnh cơ ở mọi lứa tuổi [18-20] Không hoạt động kết

quả từ các nghiên cứu nghỉ ngơi tại giường cho thấy rằng giảm sức mạnh cơ bắptrước khi giảm khối lượng cơ và mức độ hoạt động thể chất thấp dẫn đến suy nhược

cơ Do đó làm giảm mức độ hoạt động, mất khối lượng cơ và sức mạnh cơ bắp [21]

Giảm khối lượng thức ăn và protein: Tốc độ tổng hợp protein giảm 30% ởngười lớn tuổi nhưng còn nhiều tranh cãi mức độ giảm này do chế độ dinh dưỡngthấp, bệnh tật, không hoạt động thể chất hơn là lão hóa [22-23]

Thay đổi khối cơ:

Giảm chức năng thần kinh cơ với mất nơron vận động Alpha từ sau 70 tuổi[24] Điều này ảnh hưởng đến các chức năng vận động của chi dưới với các sợi trụcdài hơn là chi trên [25]

Giảm diện tích sợi cơ nhanh chóng: Diện tích trung bình sợi cơ type II giảm

từ 20-50% trong khi loại I giảm từ 1-25%, từ đó gây giảm cơ lực [26]

Giảm tế bào cơ vệ tinh, giảm tái tạo cơ: Trong quá trình lão hóa số lượng tếbào vệ tinh và khả năng tuyển dụng giảm xuống, giảm nhiều loại II(sợi nhanh) hơn

so với loại I(sợi chậm) [27]

Ngoài ra lipids được tích tụ trong cơ :Trong quá trình lão hóa mỡ bắp thịt vànội tạng tăng lên trong khi mỡ dưới da giảm Nhưng những thay đổi này thườngkhông làm giảm cân [28-30]

Thay đổi sinh học:

Có nhiều bằng chứng liên quan sự thay đổi hoocmon liên quan đến tuổi tácvới sự mất khối lượng cơ và sức mạnh cơ bắp như: Insulin, estrogen, androgen,hoocmon tăng trưởng, tuyến giáp, prolactin, catecholamine và corticoid liên quanđến nguyên nhân và bệnh sinh Sarcopenia nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi về vai trò

và ảnh hưởng của nó đối với cơ xương ở tuổi trưởng thanh và tuổi già

Biến đổi chức năng nội tiết:

Insulin: Sarcopenia có thể kèm theo sự gia tăng liên tục chất béo trong cơ thểliên quan đến tăng nguy cơ kháng insulin, dẫn đến giảm hoạt động đồng hóa proteincủa Insulin Insulin có tác dụng kích thích chọn lọc cơ xương tổng hợp protein ở tylạp thể [31] Vai trò của insulin trong nguyên nhân và bệnh sinh của sarcopenia có

thể rất quan trọng trong khi ảnh hưởng của nó với sự tổng hợp cơ vẫn còn gây nhiềutranh cãi [32-34].

Estrogen: Dịch tễ học và các nghiên cứu can thiệp cho thấy estrogen ngănchặn sự mất mát của khối lượng cơ bắp[35-37] Sự suy giảm estrogen với tuổi cùngvới sự tăng các cytokine tiền viêm(TNFα, IL6) góp phần tham gia vào quá trìnhsarcopenia[38-39]

Hormon tăng trưởng(GH) và IGF-1: GH và IGF-1 suy giảm theo tuổi tác[40] và là tiềm năng đóng góp vào sarcopenia Liệu pháp GH thay thế làm giảmkhối lượng mỡ, tăng khối lượng cơ và cải thiện lipid máu, IGF-1 kích hoạt pháttriển tế bào vệ tinh và làm tăng tổng hợp protein trong sợi hiện có [41]

Testosteron: Testosteron làm tăng khối lượng cơ bắp, sức mạnh cơ bắp vàtăng tổng hợp protein [42-45] Mức testosterone giảm dần ở nam giới lớn tuổi vớitốc độ 1% năm [46] Sarcopenia với mức testosterone thấp dẫn đến tổng hợp proteinthấp hơn và sự mất mát khối lượng cơ bắp nhiều hơn [47]

Dehydroepiandrostedione(DHEA):DHEA giảm đáng kể theo tuổi và thấphơn rất đáng kể ở người già so với thanh niên [48] Có bằng chứng cho thấy bổsung DHEA làm tăng nồng độ Testosteron trong máu phụ nữ và sự gia tăng IGF-1 ởnam giới Một vài nghiên cứu đã báo cáo ảnh hưởng cả DHEA đến kích thước cơbắp, sức mạnh hoặc chức năng cơ bắp [49]

Vitamin D và hormone tuyến cận giáp:Trong quá trình lão hóa nồng độ25(OH) vitamin D suy giảm dần [50] Mức độ thấp của vitamin D cũng ảnh hưởngtới tổng hợp protein thông qua giảm bài tiết insulin [51]và cũng có liên quan vớiPTH tăng lên, PTH có thể điều chỉnh mô cơ hoạt động thông qua việc tăng canxitrong tế bào[52] Một số nghiên cứu cho thấy vitamin D thấp và PTH cao có liênquan một cách độc lập với sarcopenia và làm tăng nguy cơ ngã [53-54]

Tăng cytokine tiền viêm:

Bệnh mạn tính chẳng hạn như COPD, suy tim, ung thư… là rất phổ biến ởngười già và có liên quan đến mức độ tăng của các cytokine tiền viêm( IL1-IL6-TNF) bởi các tế bào đơn nhân máu ngoại vi và sự mất trọng lượng cơ thể trong đó

có khối lượng nạc [55] Các cytokine này gây ra sự mất cân bằng trong tổng hợp mô

cơ, làm giảm protein dẫn đến việc mất khối lượng cơ bắp và sản xuất thấp hơn củaIGF-1 đóng vai trò trong sự hình thành sarcopenia [56-58]

Rối loạn chức năng ty thểvới lão hóa, giảm dự trữ ATP: dẫn đến giảm tổng hợp

protein [59] dẫn đến cái chết của các sợi cơ và mất khối lượng cơ bắp [60-61] Hoạtđông thể chất thấp là một trong những lí do chính gây sự suy giảm chức năng ty lạpthể ở người già [62]

Chết theo chương trình (apoptosis) với chết tế bào đã được lập trình sẵn của sợi cơ

type II: Bằng chứng cho thấy apoptosis tế bào cơ là cơ chế cơ bản gây mất cơ bắphình thành sarcopenia [63] và các sợi cơ type II nhạy cảm hơn với cái chết qua conđường apoptosis [64]

Ảnh hưởng của di truyền: Sarcopenia và hoạt động thể chất kém ở người cao tuổi

cũng liên quan đến cân nặng khi sinh ở nam và nữ giới không phụ thuộc vào trọnglượng lớn và chiều cao hiện tại [65-66] Một số gen như: gen tăng trưởng phân biệtyếu tố 8(GDF8), cyclin phụ thuộc kinase ức chế 1A (CDKN1A), MYOD1 có liênquan đến sức mạnh cơ bắp chi dưới[67-68]; Cyclin phụ thuộc kinase 2(CDK2) ,Retinoblastoma(RB1), IGF1 có liên quan chặt chẽ đến sức mạnh cơ bắp, geb CNTFliên quan đến mất sức mạnh cơ bắp cũng như chất lượng cơ bắp trong quá trìnhtrưởng thành [69], …

1.1.3 Các dấu hiệu lâm sàng của sarcopenia:

Mệt mỏi, yếu cơ, mệt khi gắng sức

Khuyết tật vận động, khó khăn trong hoạt động hàng ngày

1.1.4 Chẩn đoán và phân loại sarcopenia:

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán đồng thuận khác nhau về sarcopenia

Chẩn đoán sarcopenia theo tiêu chí của Quỹ các Viện Y tế quốc gia FNIH(Foundation for the National Institutes of Health)[ 70 - 71 ] khi:

Lâm sàng liên quan đến cơ lực yếu và khối lượng nạc thấp (lực cơ tay thấp+ALMBMI thấp)

Hoặc lâm sàng liên quan đến sự chậm chạp với cơ lực yếu và khối lượng nạc thấp (tốc độ đi bộ thấp+lực cơ tay thấp+ ALMBMI thấp)

Trong đó:

Tiêu chuẩn 1: Khối lượng nạc thấp(ALM) được định nghĩa là <19, 75 ở namgiới và < 15, 02 ở nữ giới Nạc thấp dựa trên ALMBMI ( khối lượng nạc dựa theochỉ số khối cơ thể) được định nghĩa là < 0, 789 ở nam giới và < 0, 512 ở nữ giới

Tiêu chuẩn 2: Cơ lực yếu được xác định nếu lực cơ tay của đối tượng nghiêncứu thấp hơn ngũ phân vị thấp nhất (đã điều chỉnh theo giới và chỉ số khối cơ thể) thìđược tính là cơ lực thấp

Tiêu chuẩn 3:Tốc độ đi bộ thấp được xác định khi ≤0, 8 m/s

Chẩn đoán khi có tiêu chuẩn 1 kết hợp với tiêu chuẩn 2 hoặc tiêu chuẩn 3

Chẩn đoán sarcopenia theo tiêu chí của nhóm cộng tác ở Châu Á về sarcopenia(Asian Working Group for Sarcopenia) [ 72 ] khi: khối lượng cơ thấp và

cơ lực thấp hoặc hoạt động thể chất thấp(tốc độ đi bộ)

-Bằng phương pháp BIA: Nam <7, 0 kg/m2 , nữ < 5, 7 kg/m2

Tiêu chuẩn 2: lực cơ tay thấp

Tiêu chuẩn 1: Khối lượng cơ thấp

Tiêu chuẩn 2: Sức mạnh cơ thấp

Tiêu chuẩn 3: Hoạt động thể chất thấp

Trong đó:

- Khối lượng cơ thấp khi chỉ số khối cơ SMI( đo bằng phương pháp DXA)

>2SD dưới giá trị trung bình của nhóm trẻ tuổi

Điểm cắt: nam< 7, 26 kg/m2 , nữ <5, 5 kg/m2

Hoặc khối lượng cơ thấp khi chỉ số khối cơ SMI(đo bằng phương phápBIA) >2SD dưới giá trị trung bình của nhóm trẻ tuổi

Điểm cắt: Nam <8, 87 kg/m2 , nữ < 6, 42 kg/m2

-Sức mạnh cơ thấp khi đo lực cơ tay < 30kg ở nam và <20kg ở nữ

-Hoạt động thể chất thấp khi tốc độ đi bộ < 0, 8m/s hoặc hiệu suất pin ngắn(SPPB) ≤8

Phân loại các giai đoạn sarcopenia (theo khuyến nghị của EWGSOP): Các đối

tượng được phân loại sarcopenia dựa trên khối lượng cơ thấp, sức mạnh cơ thấp vàhoạt động thể chất

Bảng 1.1.Các giai đoạn sarcopenia (theo khuyến nghị của EWGSOP)

Giai đoạn Khối lượng

cơ Sức mạnh cơ bắp Hoạt động thể chất

Tiền Sarcopenia Giảm Bình thường Bình thường

Sarcopenia nghiêm

Các đối tượng không có bất kì khiếm khuyết nào trên được phân loại là bình thường

1.1.5 Các test sàng lọc giúp chẩn đoán sarcopenia:

Các thông số của sarcopenia là khối lượng cơ và chức năng của nó Các biến

số đo được là khối lượng cơ, sức mạnh cơ và hoạt động thể chất Có thể sử dụng các

kỹ thuật sau trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng [2]:

Khối lượng cơ:

Đo trở kháng sinh học(BIA)[73]:

Chỉ số khối cơ (SMI)=SM/(chiều cao)² (kg/m²)

Trong đó SM là khối lượng cơ tuyệt đối

Đo trở kháng sinh học BIA giúp ước lượng khối thịt và khối mỡ của cơ thể.Đây là phương pháp không tốn kém, dễ sử dụng, dễ tái tạo và thích hợp cho cả bệnh

nhân ngoại trú và bệnh nhân nằm liệt giường[74] BIA là một thay thế di động tốtcho DXA [2].

Hấp thu hai photom (DXA)[73]

Chỉ số khối cơ xương (SMI) = ASM/(chiều cao)² (kg/m²)

Trong đó ASM là khối lượng nạc của cơ thể

DXA là phương pháp quét toàn bộ hình ảnh cơ thể, thay thế hấp dẫn chonghiên cứu và sử dụng lâm sàng để phân biệt mô mỡ, xương và nạc Bệnh nhâncũng được hạn chế bức xạ tối đa Hạn chế là nó không phải là thiết bị xách tay nên

có thể ngăn cản việc sử dụng nó trong các nghiên cứu dịch tễ quy mô lớn [75]

Chụp cộng hưởng từ cơ(MRI) và chụp cắt lớp vi tính cơ(CT)

CT và MRI là các hệ thống hình ảnh chính xác có thể tách mỡ từ các mômềm khác của thể, là tiêu chuẩn vàng để ước lượng khối lượng cơ trong nghiên cứu.Nhưng chi phí cao, hạn chế tiếp cận ở một số địa điểm và giới hạn phơi nhiễmphóng xạ

Sức mạnh cơ:

Sức mạnh của cơ được đánh giá thông qua lực cơ tay, được đo bằng một máy

đo cơ lực tay, là một thước đo đơn giản về sức mạnh cơ, nó tương quan với sứcmạnh chân Nó là phương pháp được sử dụng rộng rãi, chi phí thấp, tính khả dụngcao và dễ sử dụng phù hợp với thực hành lâm sàng và nghiên cứu [2]

Hoạt động thể chất:

Hoạt động thể chất được đánh giá thông qua tốc độ đi bình thường Nhữngngười tham gia được yêu cầu đi thẳng 4m với tốc độ bình thường ( bình thường >0,

8 m/s) Tốc độ đi bình thường giảm khi cho đi 4m là < 0, 8 m/s [76]

1.1.6 Phân biệt sarcopenia và một số bệnh lý khác:

Sarcopenia khác với chứng đói và suy nhược cơ thể, chúng cũng liên quanđến sự mất mát khối cơ nhưng nguyên nhân cách tiếp cận điều trị là khác nhau [77-

78] Sarcopenia được cho là sự phản ánh liên quan đến tuổi tác trong tổng hợp cơ,cần phân biệt sarcopenia với một số bệnh lí sau:

Suy dinh dưỡng protein năng lượng do chế độ ăn tổng thể không đủ hoặc dothiếu cung cấp protein Sự thiếu ăn, thiếu hụt năng lượng protein dẫn đến mất chấtbéo và khối lượng cơ nhưng chúng có thể đảo ngược lại với việc bổ sung[77-79]

Suy mòn trường diễn do một tình trạng bệnh lý nặng và kéo dài, liên quanđến chán ăn, mệt mỏi, gày sút, viêm hệ thống với tăng dị hóa protein Ví dụ: ungthư, AIDS, viêm khớp dạng thấp, …

Suy giảm khối thịt nhưng không mất khối mỡ

1.1.7 Hậu quả của sarcopenia [ 80 - 81 ]:

Hội chứng dễ tổn thương

Suy giảm chức năng với khuyết tật vận động

Tăng nguy cơ ngã

Phụ thuộc với nguy cơ sống trong nhà dưỡng lão

Hoạt động thể lực kháng trọng lực:

Giúp hạn chế sự sụt giảm không thể tránh khỏi của khối cơ và cơ lực, và chophép tăng kích thước của tế bào vệ tinh, nguồn gốc của cơ xương Thực hiện 2-3 lầnmỗi tuần cho thấy cải thiện tốc độ đi bộ, thời gian lên xuống cầu thang và sức mạnh

cơ bắp tổng thể [82] Ví dụ: đứng dậy từ ghế 10-15 lần, 2 lần mỗi tuần

Điều trị nội tiết thay thế:

Điều trị bằng testosteron có hiệu quả thấp trên khối cơ và cơ lực, hiện khôngđược khuyến khích để điều trị sarcopenia vì có thể gây ra nguy cơ tim mạch và ungthư tuyến tiền liệt [83-86]

Dùng hoocmon tăng trưởng(GH): GH làm tăng sức mạnh và khối lượng cơ ởngười trẻ bị suy tuyến yên nhưng ở người già thiếu GH cho thấy việc bổ sung GH

không làm tăng khối lượng và sức mạnh cơ [83] mà thậm chí nó có thể gây ra đaukhớp, phù, tác dụng phụ lên tim mạch, kháng insulin khi bổ sung GH [87]

Vitamin D giúp thúc đẩy sự phát triển và trưởng thành sợi cơ làm tăng sứcmạnh cơ bắp [88] Bổ sung Canxi và vitamin D là biện pháp đơn giản và dễ dungnạp, giúp tăng kích thước sợi cơ và tăng điểm thần kinh cơ Không những thế nócòn giảm số lần ngã >40% Điều trị như đối với bệnh nhân bị loãng xương, thườngdùng: Vitamin D 800-1000UI/ngày; Canxi 1-1,2g/ngày

Estrogen: chưa có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng Estrogen điều trịsarcopenia

Chất ức chế men chuyển Angiotesin II(ACE): Có bằng chứng cho thấy cácchất ức chế ACE có thể ngăn ngừa sarcopenia [89-91] Angiotesin II là một yếu tốnguy cơ cho sarcopenia thông qua thông qua việc tăng sản xuất các cytokine tiềnviêm và chất ức chế ACE làm giảm mức độ ACE trong mạch máu tế bào cơ [92]

Dinh dưỡng cân bằng, giàu protein:

Các can thiệp dinh dưỡng cũng có tác động quan trọng Các khuyến cáo hiệnnay cho biết protein cần tiêu thụ khoảng 0, 8g/kg/ngày nhưng chỉ khoảng 40% người

>70 tuổi đáp ứng được điều này [93] Bổ sung 360 calo mối ngày cùng với hoạt độngkháng trọng lực cho thấy tăng sức mạnh cơ bắp của người cao tuổi ở nhà dưỡng lão sau

10 tuần[94] Bổ sung axit amin thiết yếu đã được chứng minh cải thiện cường độ tay vàkhoảng cách đi bộ 6 phút đối với người cao tuổi sau 3 tháng [95]

1.2 Đại cương về bệnh thận mạn tính(CKD)

1.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) [ 96 - 97 ]

Định nghĩa:Bệnh thận mạn (CKD) là những bất thường về cấu trúc hoặc

chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn(CKD):

Dấu hiệu tổn thương thận (có một hoặc nhiều biểu hiện từ 3 tháng trở lên)

- Có Albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu >30mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30mg/24 giờ)

- Hồng cầu niệu

- Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận

- Bất thường về mô bệnh học thận

- Xét nghiệm hình ảnh phát hiện thận tiết niệu bất thường

- Ghép thận

Và/ hoặc giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) <

60ml/ph/1, 73 m² (xếp loại G3a-G5) từ 3 tháng trở lên

Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn thường gặp

và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng[97]

Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc creatinin ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD

- Công thức Cockcroft Gault ước đoán độ thanh lọc creatinine từ creatinine huyết thanh:

140 – tuổi(năm) x W(trọng lượng cơ thể) x kClcr (ml/ph) =

0, 814 x nồng độ Creatinin máu (micromole /l)

Hệ số k =1, 00 (đối với nam) và k = 0, 85 (đối với nữ)

- Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) ước đoán mức lọccầu thận(estimated GFR, eGFR) từ creatinine huyết thanh

MLCT (ml/phút/1, 73m2 da)= 186x (creatinin máu)- 1, 154 x tuổi- 0, 203

Nhân với 0, 742 nếu là nữ

1.2.2 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF-KDOQI (National Kidney Foundation – Kidney DiseaseOutcomes Quality Initiatives) phân loại bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vàoGFR [96-97]

Bảng 1.2 Các giai đoạn của bệnh thận mạn

(ml/phút/1, 73m 2 da)

Giai đoạn 1:Tổn thương thận với MLCT bình

thường hoặc tăng

≥90

Giai đoạn 2: Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89

Giai đoạn 3: GiảmMLCT trung bình 30-59

Giai đoạn 4: Giảm MLCT nặng 15-29

Giai đoạn 5:Bệnh thận mạn giai đoạn cuối <15 hoặc phải điều trị thận

nhân tạoNăm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của HộiThận học quốc tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albuminniệu vào trong bảng phân loại như sau:

Cần lưu ý mức lọc cầu thận chỉ phản ảnh chính xác giai đoạn Bệnh thận mạn khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp lại) và saukhi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.

1.2.3 Nguyên nhân bệnh thận mạn

Dựa vào lâm sàng, tiền sử cá nhân, gia đình, hoàn cảnh xã hội, yếu tố môitrường, thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học, và thậmchí sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn

Theo Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012, nguyên nhân bệnh thậnmạn được phân dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyên chủ yếutại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân (bảng 2) [96]

Bảng 1.3: Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn ( theo KDIGO 2012)

Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau bệnh

toàn thân

Bệnh cầu thận Bệnh cầu thận tổn thương tối,

bệnh cầu thận màng, … Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác tính, bệnh tự miễn

Bệnh ống thận mô kẽ Nhiễm trùng tiểu, bệnh

thận tắc nghẽn, sỏi niệu

Bệnh tự miễn, bệnh thận

do thuốc, đa u tủy

Bệnh mạch máu thận Viêm mạch máu do ANCA,

loạn dưỡng xơ cơ

Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuyên tắc do cholesterol

Bệnh nang thận và

bệnh thận bấm sinh Thiểu sản thận, nang tủy thận Bệnh thận đa nang, hội chứng Alport

1.2.4 Tiến triển của bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn có tiến triển suy giảm chức năng thận chậm trong nhiều năm

và không hồi phục đến giai đoạn cuối Nếu người bình thường không bệnh thận, sau

30 tuổi, mỗi năm theo sinh lý, mức lọc cầu thận giảm trung bình 1ml/ph/1, 73m² thìbệnh thận mạn được gọi là tiến triển nhanhkhi mỗi năm mất≥ 5ml/ph/1, 73 m² [96]

Các bệnh thận mạn tính dù là bệnh lý ban đầu ở cầu thận, kẽ thận, mạchmáu thận hay bệnh thận bẩm sinh, di truyền thường tiến triển làm mất dần chứcnăng thận đến khi suy thận giai đoạn cuối Thời gian tiến triển từ khi bị bệnh thậndẫn đến suy thận giai đoạn cuối có thể nhanh hay chậm, vài tuần hoặc vài tháng đốivới viêm cầu thận hình liềm ngoài mao mạch, cho đến 5 - 10 năm đối với các bệnhcầu thận nguyên phát, cũng có thể 15 - 20 năm sau [98]

Trong quá trình tiến triển của bệnh, có những đợt bệnh tiến triển nặng Mỗiđợt bệnh tiến triển nặng, số lượng nephron chức năng bị tổn thương và bị loại khỏivòng chức năng tăng đột biến, làm chức năng thận giảm nhanh hơn Càng nhiềuđợt bệnh tiến triển nặng thì càng nhanh dẫn đến suy thận giai đoạn cuối Bìnhthường nếu không có các đợt tiến triển nặng của bệnh, thì chức năng thận giảm dầntương đối đều theo thời gian Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tiến triển củabệnh thận mạn nói chung và suy thận mạn nói riêng, có những yếu tố nguy cơ thayđổi được và có những yếu tố nguy cơ không thay đổi được Việc tác động củangười thầy thuốc và bệnh nhân chủ yếu là vào nhóm nguy cơ có thể thay đổ i đượcvới mục đích duy trì ổn định mức lọc cầu thận đang có và làm chậm sự tiến triểncủa quá trình suy thận đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [97]

1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng lên tiển triển của bệnh thận mạn [ 96 ] : 2 nhóm

Nhóm yếu tố không thay đổi được

- Tuổi: người lớn tuổi tiến triển bệnh nhanh hơn người trẻ

- Giới tính: nam tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ

- Chủng tộc:người da đen mắc bệnh đái tháo đường nguy cơ suy thận mạn giaiđoạn cuối tăng gấp 2-3 lần nhiều hơn người da trắng

- Yếu tố di truyền: Thận của trẻ sanh nhẹ cân (dưới 2500 g), sanh thiếu tháng,thận của trẻ có mẹ bị bệnh hoặc dùng thuốc độc thận trong thai kỳ nhạy cảmvới tổn thương hơn trẻ khác

- Chức năng thận nền lúc phát hiện bệnh đã giảm

Nhóm yếu tố có thể thay đổi được

- Mức độ protein niệu: protein niệu càng nhiều thì tốc độ suy thận càng nhanh

- Bệnh thận căn nguyên: đái tháo đường, bệnh cầu thận có tiến triển suythận nhanh hơn tăng huyết áp, bệnh ống thận mô kẽ

- Mức độ tổn thương ống thận mô kẽ trên sinh thiết thận càng nhiều thì suy thậncàng nhanh

- Tăng lipid máu

Hút thuốc lá làm thúc đẩy quá trình xơ hóa cầu thận, ống thận và mạch máu

1.3 Saropenia trong bệnh thận mạn tính

Sự mất khối lượng cơ trong bệnh thận mạn tính được xem là một yếu tố phứctạp quan trọng có liên quan đến sự hình thành sarcopenia Có sự liên quan giữasarcopenia và các giai đoạn của CKD và sự liên kết này chịu ảnh hưởng của tuổitác,tình trạng kinh tế xã hội thấp, thiếu hoạt động, lượng carbonhydrat thấp, chấtbéo và protein thấp,tăng canxi máu, thiếu vitamin D, tăng huyết áp và khánginsulin Điều trị sarcopenia ở bệnh nhân CKD bao gồm tập luyện, chỉnh sửa toanchuyển hóa, điều tri thay thế hoocmon và kháng Insulin [7]

1.2.1 Các cơ chế hình thành sarcopenia ở bệnh nhân CKD [ 7 ].

Cơ chế mất protein cơ

Ở bệnh nhân CKD, cơ chế góp phần mất mát khối lượng cơ là đa dạng vàtương tự sarcopenia, liên quan đến hoocmon và miễn dịch học.Nguyên nhân baogồm: sự thay đổi tế bào, viêm, nhiễm toan chuyển hóa, giảm protein, không hoạtđộng thể chất, tăng Angiotesin II, biến đổi bất thường Insulin/ IGF-1 và trongmyostatin, giảm chức năng các tế bào vệ tinh.Hầu hết các cơ chế kích thích ATPphụ thuốc USP( Ubiquitin x proteasome system) được công nhận là hình thức mất

cơ quan trọng

Sự suy giảm các tế bào vệ tinh

Sau khi cơ bị thương, các tế bào vệ tinh được kích hoạt và thể hiện bản saoMyoD và myogenin trên bề mặt của chúng, dẫn đến hình thành và tăng sinhmyoblast.Các tế bào này phân biệt, hình thành các sợi cơ mới để sửa chữa các sợi

cơ bị hư Trong CKD, chức năng các tế bào vệ tinh bị suy giảm, tạo ra các mức thấpMyogenin và protein MyoD cản trở hồi phục cơ

Quá trình viêm

Trong CKD có mức lưu thông cao các dấu hiệu viêm như CRP, IL-6, TNF-α, vàviêm là nguyên nhân chính gây lãng phí cơ Cơ chế có thể là viêm cảm ứng dẫn đườngNFkβ, ức chế Insulin tổng hợp protein,những thay đổi insulin/IGF-1.Viêm cũng gâytổn thương cơ thông qua kích hoạt hệ thống USP làm giảm protein cơ

ATP phụ thuộc USP( Ubiquitin x proteasome system)

Sự phân tách protein phụ thuộc ATP thông qua hệ thống USP ( Ubiquitin xproteasome system) là nguyên nhân chính gây suy thoái cơ bắp trong CKD Viêm

và toan chuyển hóa đóng vai trò quan trọng trong kích hoạt USP

Toan chuyển hóa

Acid chuyển hóa kích hoạt USP gây ra mất protein cơ, mất calo vàprotein(CPL) thông qua sự xuống cấp và giảm tổng hợp protein

Thay đổi Vitamin D

Một số quan sát cũng cho thấy vai trò của vitamin D trong bệnh nhân CKD

Thay đổi trên Angiotesin II

Hệ Renin- Angiotesin II được kích hoạt trong CKD dẫn đến kích hoạtcaspase-3 trog cơ xương làm phân cắt actin Angiotesin II cũng có thể phân cắtprotein bằng cách giảm mức IGF-1 và kích hoạt TGF-β Đó là cơ chế chính của sựmất mát cơ bắp.

Thay đổi sự thèm ăn

Biếng ăn là một sự thay đổi phổ biến và phức tạp trong CKD.Nguyên nhânchính là sự rối loạn hoạt động của các hoocmon quy định sự thèm ăn như Leptin vàGhrelin, giảm khả năng phân biệt mùi vị,liên quan đến triệu chứng đường tiêu hóanhư nôn mửa, trầm cảm, sự bất ổn định về huyết động do phơi nhiễm với các tácnhân gây hạ huyết áp hoặc thẩm tách máu và trong quá trình thẩm phân phúc mạc

Thay đổi trên hoocmon sinh dục

Hơn 60% bệnh nhân CKD tiến triển có nồng độ testosterone huyết thanhthấp,có thể góp phần làm mất khối cơ Cơ chế có thể là testosteron thấp làm IGF-1thay đổi và tăng nồng độ myostatin dẫn đến dị hóa cơ Ở phụ nữ bị CKD, sự thiếuhụt estrogen ở giai đoạn đầu của bệnh có thể dẫn đến giảm sức mạnh cơ

Thay đổi trên GH

CKD có liên quan đến kháng GH và được coi là nguyên nhân tiềm tàng củatăng dị hóa protein và tổn thương cơ xương

Thay đổi insulin

CKD có liên quan đến sự kháng insulin ở giai đoạn sớm của bệnh khi cầu thậnlọc vẫn bình thường Thiếu vitamin D và thiếu máu có thể góp phần tăng kháng insulin.Kháng insulin liên quan đến mất protein cơ chủ yếu qua con đường USP

Mất calo và protein (CPL)

Nguyên nhân mất CPL trong CKD rất phức tạp, bao gồm viêm, bệnh liênquan đến tăng dị hóa, có thể xảy ra cùng với CKD; mất các chất dinh dưỡng thôngqua việc thẩm tách, trao đổi chất, nhiễm toan, kháng insulin, GH và IFG-1, tăngbạch cầu, cường giáp, mất máu trong quá trình thẩm phân

Lối sống tĩnh tại, ít vận động

Bệnh nhân CKD trải qua cuộc chạy thận có giảm mức độ hoạt động thể chất

có thể dẫn đến mất protein cơ và chứng teo cơ qua một cơ chế phức tạp bao gồmkhông hoạt động thể chất và thiếu luyện tập.

Thay đổi trên myostatin và follistatin:

Myostatin và follistatin là những thành viên của TGF-β Biểu hiện myostatintăng lên ở niệu quản đại diện cho tác động tiêu cực đến khối lượng và sự tăngtrưởng cơ xương dẫn đến teo cơ Follistatin là một glycoprotein, trước đây đã đượccông nhận là protein ức chế FSH, là một chất đối kháng mạnh myostatin, góp phầncải thiện khối lượng cơ.Miyamoto và cộng sự [99] đã báo cáo rằng bệnh nhân bịCKD mức follistatin không bị thay đổi ngoại trừ những bệnh nhân đó có nhiều sựlãng phí cơ và hoạt động viêm, đã có mối liên hệ tiêu cực với sức mạnh cơ và mật

độ xương Chiến lược làm tăng khối lượng và sức mạnh cơ của follistatin do gây ứcchế myostatin có thể đại diện cho phương pháp điều trị tiềm tàng trong teo cơ xảy rakhi mất nước và trong các điều kiện khác

1.3.2 Các biện pháp phòng ngừa và can thiệp sarcopenia ở bệnh nhân CKD [ 7 ],bao gồm:

Các bài tập sức mạnh

Bổ sung dinh dưỡng

Sửa chữa toan chuyển hóa

Testosteron

Sửa chữa kháng insulin

1.4 Một số yếu tố liên quan đến sarcopenia trên người cao tuổi

- Tuổi tác:

Cơ của con người luôn có những thay đổi liên tục Khi chúng ta già đi,

những thay đổi đáng kể về khối lượng cơ và chất lượng diễn ra Sau khoảng 50 tuổi,khối lượng cơ giảm với tỷ lệ hàng năm 1-2% [100] Sự suy giảm sức mạnh của cơthậm chí còn cao hơn, lên đến 1, 5% mỗi năm giữa tuổi 50 và 60 và 3% mỗi nămsau tuổi 60 Phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ Sarcopenia tăng theo tuổi,tuổicàng cao tỷ lệ sarcopenia càng tăng [25-57-101-102] Tính trung bình, ước tính có5-13% người cao tuổi từ 60-70 tuổi bị sarcopenia, và con số này tăng lên 11-50%

đối với những người từ 80 tuổi trở lên [103]

- Béo phì

Sự liên quan giữa sarcopenia và béo phì, còn được gọi là sarcopenic.Béo phì

có thể ảnh hưởng tới sức mạnh cơ bắp, có thể là do sự xâm nhập lipid trong các mô

cơ, làm giảm tổng hợp protein cơ Béo phì dường như đóng góp đáng kể vào sựxuất hiện của những kết quả không thuận lợi bao gồm giảm chức năng thể chất[104], [105]

-Ngã:

Ngã rất phổ biến ở người cao tuổi và là nguyên nhân hàng đầu của cácthương tích nghiêm trọng ở người già như chấn thương sọ não,gãy xương,có thể dẫnđến tàn phế thậm chí là tử vong.Trong cộng đồng mỗi năm cứ 3 người trên 65 tuổithì 1 người ngã,tuổi càng cao thì tỷ lệ ngã càng tăng.Ngã gây ra tử vong và bệnh tậtđáng kể.Khoảng 3/4 số ca tử vong do ngã ở Mỹ chiếm khoảng 13% dân số từ 65tuổi trở lên.Tỷ lệ tử vong do ngã liên tục tăng khi tuổi cao,đặc biệt là trên 70tuổi.Các cá nhân đã ngã có nguy cơ ngã lần nữa gấp 3 lần [106].Do tần suất cao vàhậu quả của ngã đối với tình trạng sức khỏe và chức năng nên gánh nặng chi phíchăm sóc sức khỏe người cao tuổi ngày càng tăng,Khoảng 6% chi phí y tế chongười già ở Mỹ do chấn thương liên quan đến ngã [107].Sarcopenia có liên quanđến việc ngã ở người cao tuổi,gây ra những hậu quả nghiêm trọng đến sức khỏengười cao tuổi Các can thiệp phòng ngừa Sarcopenia có thể góp phần giúp ngănngừa ngã ở người cao tuổi [108]

- Hội chứng dễ tổn thương:

Sarcopenia đóng một vai trò nổi bật trong nguyên nhân và bệnh sinh của

hội chứng dễ tổn thương, liên quan đến kết cục phải nhập viện, gia tăng bệnh tật,tàn tật và tử vong [109-110]

-Đái tháo đường type 2:

ĐTĐ type2 từ lâu đã được biết rằng có nguy cơ cao gây ra khuyết tật thể chất

ở người cao tuổi Và một số nghiên cứu cũng đã cho thấy rằng các bệnh nhânT2DM cho thấy sự mất khối lượng cơ, sức mạnh, và chức năng của cơ thể với caohơn ở những cá nhân không ĐTĐ[111-112]

Cơ chế cơ bản của sarcopenia ở người lớn tuổi ĐTĐ type 2 không rõràng Có thể do giảm IGF-1 l gây giảm sự phát triển cơ và khối lượng cơ ở bệnhnhân ĐTĐ Ngoài ra các cơ chế khác bổ sung mối liên quan sarcopenia và ĐTĐbao gồm tình trạng kháng insulin, các cytokines viêm, stress oxy hóa, và rối loạnchức năng ty lạp thể [113-115].

Một số nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá có liên quan đến sarcopenia [20

-116] Hút thuốc có thể làm giảm năng lượng để hoạt động cơ bắp của cơ thể do một

số yếu tố: a) giảm lưu lượng máu đến các cơ trong lúc nghỉ ngơi và trong một sốloại co cơ ; b) Không có khả năng loại bỏ các sản phẩm chuyển hoá của hệ thốngtuần hoàn và cơ; và c) cung cấp năng lượng và oxy không đủ cho các quá trình traođổi chất [117-118] Tất cả những thay đổi liên quan đến lão hóa cùng với tình trạnghút thuốc sẽ làm tăng sự mệt mỏi cơ bắp và tăng dị hóa protein dẫn đến giảm cảkhối lượng và chức năng cơ [119]

- Suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng là hậu quả của sự thiếu hụt năng lượng và protein có ảnhhưởng bất lợi đến thành phần cơ thể [120] Sự thiếu hụt dinh dưỡng cần thiết kíchhoạt hệ thống miễn dịch và làm tăng sự tổng hợp các cytokine viêm làm khuếch đạicác điều kiện catabolic mãn tính làm giảm khối lượng cơ, và do đó ảnh hưởng đếnchức năng của cơ thể [121]

- Sự suy giảm nhận thức

Sự suy giảm nhận thức củng cố và nhấn mạnh những thay đổi trong hệ thần kinhtrung ương và ngoại biên dẫn đến sự thay đổi về mức độ và hoạt động của cácchất dẫn truyền thần kinh, thay đổi đường dẫn truyền thần kinh cơ và mô cơ, cùngvới sự phân bố không đều của oxy não làm giảm các đơn vị vận hành và giảm khả

năng duy trì kích hoạt cơ [122] Sự suy giảm nhận thức có liên quan đếnsarcopenia Tỷ lệ sarcopenia cao hơn ở những người có suy giảm nhận thức [119].

- Hoạt động chức năng hàng ngày (ADL,IADL)

Kết quả tổng hợp từ một nghiên cứu phân tích gộp Meta cho thấy có sự liênquan giữa sarcopenia và khuyết tật chức năng, có một nguy cơ cao sụt giảmchức năng ở người bị Sarcopenia so với người không bị Sarcopenia (OR tổng3.03 (95% CI1.80 - 5.12)) Không công bố nhiễu được tìm thấy trong phân tíchgộp này (p = 0.37) [81]

- Một số bệnh lý trao đổi chất và tim mạch

Sarcopenia có liên quan đến các bệnh lý trao đổi chất và tim mạch như rối loạnlipid máu,đái tháo đường và tăng huyết áp Tác dụng chuyển hóa của sarcopenia,bao gồm giảm tỷ lệ trao đổi chất thứ phát do giảm lượng chất béo tự do và giảmhoạt động thể chất, dẫn đến sự phổ biến cao hơn của kháng insulin, đái tháođường týp 2, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp [123]

1.4 Một số nghiên cứu về sarcopenia và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi có bệnh thận mạn tính

Trên thế giới: Theo Viviance Angelina và cộng sự -2014 cho thấy Sarcopenia

là phổ biến ở bệnh nhân CKD cao tuổi và có sự liên quan giữa sarcopenia và cácgiai đoạn của CKD Có nhiều cơ chế góp phần làm mất khối lượng cơ ở bệnh nhânCKD và cũng có nhiều phương pháp điều trị sarcopenia ở bệnh nhân CKD Điều đó

vô cùng quan trọng để thiết lập các can thiệp phòng ngừa, điều trị hiệu quả để tránhđược các biến chứng mất cơ trong CKD[7] Cũng theo Viviance và cộng sự -2017,

tỷ lệ mắc sarcopenia theo tiêu chuẩn EWGSOP ở bệnh nhân bị CKD là 11, 9% vàtheo tiêu chí FNIH là 28, 7% Sarcopenia phổ biến hơn ở những giai đoạn tiến triểncủa suy thận(34, 5% ở giai đoạn 2 và 3A, 65% ở giai đoạn 3B, 4, 5)[104]

Theo Y Tanimoto và cộng sự nghiên cứu năm 2014 ở Nhật Bản cho thấy ởngười cao tuổi: tần suất ngã là 16, 9% ở nam và 21, 3% ở nữ, tỷ lệ sarcopenia là 13,4% ở nam và 14, 9% ở nữ, tỷ lệ Sarcopenia cao hơn ở những người đã từng bị ngã,

tỷ lệ chênh lệch trong nhóm Sarcopenia so với nhóm bình thường là 4, 42 ở namgiới và 2, 34 ở nữ giới[108]

Theo T.Da silval Alexandre và cộng sự nghiên cứu năm 2006 ở Braxin chothấy tỷ lệ sarcopenia theo tiêu chí EWGSOP ở nam là 14,4% và nữ là 16,1% Tỷ lệ

sarcopenia là cao, tăng theo độ tuổi, thu nhập thấp, hút thuốc lá, suy giảm nhậnthức, suy dinh dưỡng và nguy cơ suy dinh dưỡng [119].

Ở Việt Nam: Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào trong nước liên quan đếnsarcopenia và nguy cơ ngã ở người cao tuổi có bệnh thận mạn tính được báo cáo

Các kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sarcopenia ở người cao tuổi và bệnhnhân CKD là khá cao và có một số yếu tố liên quan với sarcopenia ở nhóm đốitượng này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung ương từ 60tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, được chẩn đoán bệnh thận mạn tính chưaphải lọc máu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên

-Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh thận mạn tính theo tiêu chuẩn của HộiThận học Hoa Kỳ( KDIGO) 2012 [96-97]

- Chưa điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy (thận nhân tạo, lọcmàng bụng hoặc ghép thận)

- Bệnh nhân phải có tình trạng tỉnh thức, có khả năng nghe, hiểu và trả lờiphỏng vấn, có khả năng viết, có khả năng tham gia vào các bài kiểm tra vận động

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn(CKD) theoKDIGO 2012:

Dấu hiệu tổn thương thận (có một hoặc nhiều biểu hiện từ 3 tháng trở lên)

+ Có Albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu >30mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30mg/24 giờ)

+ Hồng cầu niệu

+ Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận+ Bất thường về mô bệnh học thận

+ Xét nghiệm hình ảnh phát hiện thận tiết niệu bất thường

+ Ghép thận

Và/ hoặc giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) <

60ml/ph/1, 73 m² (xếp loại G3a-G5) từ 3 tháng trở lên.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nhân có tình trạng tinh thần không ổn định

- Không có khả năng nghe và trả lời phỏng vấn, không biết viết

- Mắc các bệnh nặng cấp cứu (suy hô hấp, nhồi máu cơ tim….)

- Bệnh nhân mắc các bệnh giới hạn hiệu suất khi làm các test cần thiết đánhgiá sức mạnh và chức năng cơ: Bệnh thần kinh nặng, bệnh gan, di chứng đột quỵ,viêm khớp, chứng arthrosis, cắt cụt chi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nghiêm trọng,bệnh parkinson, ung thư và HIV/AIDS [104]

2.2 Thời gian và địa đểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 02/2018 đến tháng 09/2018

- Địa điểm: Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2 3.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu thuận tiện (lấy tất cả bệnh nhân trong giai đoạn tuyển bệnh), lấybệnh nhân phân theo ba nhóm tuổi 60 đến 69 tuổi, 70 đến 79 tuổi và trên 80 tuổi

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

- Hồ sơ quản lý bệnh tại bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.3.4 Các biến số nghiên cứu

 Thông tin chung về đối tượng:

- Họ tên

- Tuổi: phân thành ba nhóm tuổi: 60-69 tuổi, 70 đến 79 tuổi, trên 80 tuổi

- Giới tính: phân thành hai nhóm nam và nữ

- Tình trạng hôn nhân: chia thành ba nhóm:

+ Chưa kết hôn

+ Góa vợ/chồng hoặc ly dị

+ Kết hôn/đang sống với bạn đời

- Trình độ học vấn được phân thành bốn nhóm: Chưa tốt nghiệp phổ thôngtrung học, đã tốt nghiệp phổ thông trung học, đã tốt nghiệp đại học và trình

độ trên đại học

-Thói quen sống: hút thuốc, chế độ ăn, lối sống ít vận động, uống rượu

-Điều kiện kinh tế

-Tiền sử bệnh thận mạn tính

-Tiền sử gia đình: có người mắc bệnh thận mạn tính

 Các bệnh lý phối hợp:

- Tăng huyết áp

- Đái tháo đường

-Rối loạn chuyển hóa lipid máu

- Các bệnh lý khác (nếu có)

 Các chỉ số nhân trắc học: chiều cao, cân nặng, BMI, vòng bụng, huyết áp

 Các kết quả cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: urê, creatinin, AST, ALT, đường máu lúc đói, HbA1C

- Cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL – C, HDL – C

- Xét nghiệm nước tiểu: Nước tiểu toàn phần

- Đo khối lượng cơ bằng phương pháp DXA

- Đo lực cơ tay

- Đo tốc độ đi bộ bình thường

 Một số yếu tố liên quan đến sarcopenia:

- Tình trạng hút thuốc

- Chế độ ăn

- Chức năng hoạt động hàng ngày

2.3.6 Sơ đồ nghiên cứu

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Chẩn đoán sarcopenia

Chẩn đoán sarcopenia theo tiêu chí của Quỹ các Viện Y tế quốc gia FNIH

(Foundation for the National Institutes of Health): khi có tiêu chuẩn 1 kết hợp vớitiêu chuẩn 2 hoặc tiêu chuẩn 3[70-71]:

Tiêu chuẩn 1: Khối lượng nạc thấp (ALM) được tính theo công thức: ALM = tổngkhối lượng nạc cả 2 tay và 2 chân đo bằng phương pháp DXA máy MEDIX DR.ALMBMI là khối lượng nạc tính theo chỉ số khối cơ thể (ALM/ BMI)

Kết quả: ALM thấp khi ở nam Giới <19, 75 và nữ giới < 15, 02 Nạc thấpdựa trên ALMBMI được định nghĩa là < 0, 789 ở nam giới và < 0, 512 ở nữ giới.Tiêu chuẩn 2: Cơ lực yếu

Dụng cụ đo là áp lực kế cầm tay Jamar 5030J1, đơn vị đo tính bằng

kilôgam (kg) Nghiên cứu viên sẽ cho đối tượng nghiên cứu ngồi thẳng, vai khép,cẳng tay để thoải mái, khuỷu tay gập 900 so với cẳng tay, hướng dẫn đối tượngnghiên cứu bóp thật mạnh vào tay nắm của máy đo áp lực kế, trong quá trình bópđộng viên đối tượng nghiên cứu cố gắng bóp hết sức có thể Thực hiện đo cơ lựcmỗi tay hai lần và lấy kết quả cao nhất Nếu cơ lực tay của đối tượng nghiên cứuthấp hơn ngũ phân vị thấp nhất (đã điều chỉnh theo giới và chỉ số khối cơ thể) thìđược tính là cơ lực thấp

Hình 2.1 Máy áp lực kế cầm tay Jamar 5030J1

Tiêu chuẩn 3: Tốc độ đi bộ thấp

Đánh giá dựa trên thời gian đi bộ một quãng đường dài 4m với tốc độ bìnhthường Những người tham gia được yêu cầu đi bộ “nhanh nhất nhưng vẫn thấy antoàn” Thời gian đi bộ trên 5 giây (vận tốc < 0,8m/s) là có tốc độ đi bộ thấp

Giai đoạn 1:Tổn thương thận với MLCT bình

Giai đoạn 2: Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89

Giai đoạn 3: GiảmMLCT trung bình 30-59

Giai đoạn 4: Giảm MLCT nặng 15-29

Giai đoạn 5:Bệnh thận mạn giai đoạn cuối <15 hoặc phải điều trị thận

nhân tạo

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng

2.4.2.1 Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI )

- Đo trọng lượng cơ thể: Dùng cân bàn, kết quả tính bằng kg, sai số không quá100g

- Đo chiều cao: Dùng thước đo có gắn với cân, kết quả tính bằng m và sai sốkhông quá 0,5 cm

- BMI được tính theo công thức:

BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2

Phân loại BMI dựa theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khuvực Châu Á – Thái Bình Dương (2004) [124]

Bảng 2.2 Đánh giá BMI cho người châu Á - Thái Bình Dương [ 124 ].

áp tâm trương ≥ 90 mmHg Phân loại THA theo JNC_VII (Joint NationalCommittee of United Stated) [125].

Bảng 2.3 Phân loại huyết áp theo JNC -VII 2003 [ 125 ]

Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau 8h ÷ 10h nhịn đói

2.4.3.1 Định lượng urê, creatinin,GOT, GPT và ước tính mức lọc cầu thận.

- Định lượng creatinin huyết thanh:

Bình thường: 53- 120 µmol/l

Tăng creatinin huyết thanh khi lượng creatinin huyết thanh trên 120 µmol/l [127]

- Ước tính mức lọc cầu thận (MLCT) theo công thức MDRD (Modification

of Diet in Renal Disease) [128]:

MLCT (ml/phút/1,73m2 da)= 186x (creatinin máu)- 1,154 x tuổi- 0,203

Nhân với 0,742 nếu là nữ

Đánh giá: Bệnh nhân có suy thận khi MLCT < 60 ml/phút/1,73m2 da, kèmhoặc không kèm bằng chứng tổn thương thận Suy thận nặng khi MLCT < 30ml/phút/1,73 m2 da [129]

2.4.3.2 Định lượng microalbumin niệu (MAU):

Bình thường: 0-30 mg/l

Microalbumin niệu dương tính khi lượng microalbumin niệu > 30 mg/l [127]

2.4.3.3 Định lượng glucose máu:

Kết quả đường máu tĩnh mạch lúc đói được đánh giá dựa theo khuyến cáo mụctiêu kiểm soát đường máu của ADA 2012 dành cho NCT [126]

Bảng 2.4: Mục tiêu kiểm soát đường máu của ADA 2012

cholesterol toàn phần/ HDL – C ≥ 5.

2.4.4 Một số yếu tố liên quan đến sarcopenia

- Hút thuốc lá được chia thành ba nhóm: chưa bao giờ hút thuốc, đã từng hút thuốcnhưng nay đã bỏ và hiện tại có hút thuốc

- Chế độ ăn uống được đánh giá dựa trên hỏi đối tượng nghiên cứu: “Chế độ ăn uống củaÔng/Bà như thế nào?” (Nghèo nàn/Đầy đủ chất) Chế độ ăn nghèo nàn là ăn ít hơn 2bữa/ngày, ăn không đủ chất đạm, khoáng chất, vitamin, xơ, điều kiện kinh tế nghèokhông đủ mua thức ăn, gặp vấn đề về nuốt nên hạn chế ăn,…

- Đánh giá hoạt động hàng ngày

Sử dụng Bảng đánh giá hoạt động hàng ngày ADL và Bảng đánh giá hoạtđộng hàng ngày có sử dụng công cụ, phương tiện IADL để đánh giá chức năng tổngthể cho bệnh nhân

+ Bảng đánh giá hoạt động hàng ngày (Activity Dailly Living/ADL) (phụ lục 1) Bảng đánh giá hoạt động hàng ngày ADL đang được sử dụng thường quy tạiBệnh viện Lão khoa Trung ương

* Cách tiến hành:

Phỏng vấn bệnh nhân hoặc người chăm sóc về các hoạt động sinh hoạt hàngngày của bệnh nhân theo 6 câu hỏi về các hoạt động: ăn uống, đi vệ sinh, mặc quần

áo, chăm sóc bản thân, đi lại, tắm rửa

Bệnh nhân/người chăm sóc trả lời từng câu theo cách chấm điểm tương ứngvới tình trạng của bệnh nhân (1 hoặc 0 điểm)

*Đánh giá kết quả:

Điểm tối đa đối với một người bình thường khỏe mạnh là 6 điểm; dưới 6điểm là có suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày Điểm càng thấp tương ứng vớikhả năng tự chủ của bệnh nhân càng thấp và người chăm sóc phải phục vụ bệnhnhân nhiều hơn

+ Bảng đánh giá hoạt động hàng ngày có sử dụng phương tiện, dụng cụ(Instrument Activity Dailly Living/IADL) (phụ lục 2)

Bảng đánh giá hoạt động hàng ngày có sử dụng phương tiện, dụng cụ IADL đangđược sử dụng thường quy tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

* Cách tiến hành:

Phỏng vấn bệnh nhân/người chăm sóc theo 8 câu hỏi về các hoạt động sinh hoạt

hàng ngày của bệnh nhân khi sử dụng các dụng cụ phương tiện: sử dụng điện thoại, muabán, nấu ăn, dọn dẹp nhà cửa, giặt quần áo, sử dụng phương tiện giao thông, sử dụngthuốc, khả năng quản lý chi tiêu

Bệnh nhân/người chăm sóc trả lời từng câu theo cách chấm điểm tương ứngvới tình trạng của bệnh nhân (1 hoặc 0 điểm)

* Đánh giá kết quả:

Điểm tối đa đối với một người bình thường khỏe mạnh là 8 điểm; dưới 8điểm là có suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụ, phươngtiện Điểm càng thấp tương ứng với sự phụ thuộc của bệnh nhân càng cao và ngườichăm sóc phải phục vụ bệnh nhân nhiều hơn

- Đánh giá chức năng nhận thức:

Sử dụng bảng Đánh giá Mini-Cog (phụ lục 3) kết hợp test nhớ 3 từ (3 item recalltest) và test vẽ đồng hồ (Clock Drawing test) đã được chuẩn hóa sang tiếng Việt và đangđược sử dụng là một trắc nghiệm thường quy tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương để đánhgiá các rối loạn nhận thức ở người cao tuổi

Mỗi từ nhắc lại đúng được cho 1 điểm

+ Bước 2: Người khám yêu cầu người cao tuổi vẽ mặt đồng hồ với đủ cácchữ số và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút

Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được 0 điểm

* Đánh giá kết quả:

Từ 0-2 điểm: Có suy giảm nhận thức

Từ 3-5 điểm: Không có suy giảm nhận thức

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng:

Sử dụng Bảng đánh giá Tầm soát dinh dưỡng tối thiểu dành cho bệnh nhânlớn tuổi MNA (Mini Nutritional Assessment) [131] (phụ lục 4) để đánh giá tình

trạng dinh dưỡng cho các đối tượng nghiên cứu

*Cách tiến hành:

Bệnh nhân được hỏi một bảng gồm 6 câu hỏi về các lĩnh vực liên quan đến dinhdưỡng: Giảm khả năng ăn uống/3 tháng qua do chán ăn, vấn đề tiêu hóa, nhai, nuốtkhó; Sút cân trong 3 tháng qua; Khả năng vận động; Stress thể chất hoặc bệnh lý cấptính trong 3 tháng qua; Vấn đề về tâm thần kinh; Chỉ số BMI hoặc chu vi bắp chân

Với mỗi câu hỏi, người khám đọc các đáp án có sẵn để bệnh nhân chọn lựađáp án đúng nhất với tình trạng của bệnh nhân Người khám cho điểm số vào ôtương ứng với đáp án của bệnh nhân

* Đánh giá kết quả:

Thang điểm tối đa cho đánh giá này là 14 điểm

Từ 12-14 điểm: tình trạng dinh dưỡng bình thường

Từ 8-11 điểm: nguy cơ suy dinh dưỡng

Từ 0-7 điểm: suy dinh dưỡng

- Đánh giá nguy cơ ngã:

Sử dụng bảng đánh giá nguy cơ ngã Bảng đánh giá nguy cơ ngã one- item fall rick index) [132] (phụ lục 5) để đánh giá nguy cơ ngã ở đối tượng

(twenty-nghiên cứu

*Cách tiến hành: Người khám sử dụng bảng đánh giá nguy cơ ngã để hỏi bệnh

nhân về các yếu tố bệnh lý nguy cơ ngã và các thuốc bệnh nhân sử dụng có nguy cơgây ngã Người khám cho điểm theo cột tương ứng với kết quả trả lời và thực hiệntrắc nghiệm của bệnh nhân theo bảng đánh giá nguy cơ ngã

*Đánh giá kết quả:

< 10 điểm: nguy cơ ngã thấp

≥ 10 điểm: nguy cơ ngã cao

- Đánh giá hội chứng dễ tổn thương:

Sử dụng thang điểm REFS để đánh giá hội chứng dễ tổn thương ở đối tượngnghiên cứu

*Cách tiến hành: Người khám sử dụng thang điểm REFS được thiết lập dựa trên

chín lĩnh vực với mười câu hỏi để hỏi bệnh nhân (phụ lục 6)

Người khám cho điểm theo cột tương ứng với kết quả trả lời và thực hiệntrắc nghiệm của bệnh nhân theo bảng đánh giá hội chứng dễ tổn thương

*Đánh giá kết quả:

Tổng điểm là 18 điểm, từ 0-5 điểm là không có HCDBTT, 6-7 là tiềnHCDBTT, 8-9 là có HCDBTT mức độ nhẹ, 10-11 là có HCDBTT mức độ trungbình và 12-18 là có HCDBTT mức độ nặng

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ về mục tiêu nghiên cứu và tựnguyện tham gia nghiên cứu

- Thông tin thu thập được giữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm giúp đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân chứ không có mụcđích khác

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2: đặc điểm phân bố theo tuổi

Từ 60- 69 tuổi

Từ 70 đến 79 tuổi