Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Uptodate 2019 COPD 2019

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cập nhật mới nhất Uptodate 2019Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cập nhật mới nhất Uptodate 2019Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cập nhật mới nhất Uptodate 2019Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cập nhật mới nhất Uptodate 2019

4 COPD Rod Lawson COPD, Phenotypes, Endotypes Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD: Chronic obstructive pulmonary disease) tên gọi mơ hồ Nó thay thuật ngữ trước bệnh tắc nghẽn đường thở mãn tính (COAD: chronic obstructive airways disease) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COLD: chronic obstructive lung disease) Tại Vương quốc Anh, hướng dẫn NICE (Viện chăm sóc sức khỏe chăm sóc sức khỏe xuất sắc) sử dụng định nghĩa dài khởi đầu với ―COPD đặc trưng tắc nghẽn luồng khí khơng thể đảo ngược hồn tồn Sự tắc nghẽn luồng khí khơng thay đổi rõ rệt vài tháng thường tiến triển thời gian dài COPD chủ yếu hút thuốc‖ [1] Định nghĩa gây khó khăn dựa biến số sinh lý (tắc nghẽn luồng khí) thường gặp bệnh khác hen giãn phế quản, nhận hút thuốc nguyên nhân, số người hút thuốc mắc bệnh Hơn nữa, định nghĩa đầy đủ tiếp tục nhận tầm quan trọng tình trạng viêm chế bản, xác định điều khơng xác khác biệt với bệnh hen Vài năm trước, COPD tồn đơn độc, tập quan hệ cơng đồng hữu ích Mặc dù tỷ lệ lưu hành tử vong cao, COPD bị bỏ quên tương đối nhiều mặt y tế công cộng Tên gọi thống cho phép đề xuất GOLD tập trung vào nỗ lực chăm sóc sức khỏe toàn giới [2] Tuy nhiên, COPD bao gồm viêm phế quản mãn tính, khí phế thũng bệnh đường thở nhỏ với số lượng khác nhau, đưa biểu lâm sàng khác Về mặt kinh điển, chúng nhận biết ―pin puffer‖ - người gầy gò, oxy máu bình thường khó thở, với khí phế thũng chiếm ưu thế, ―blue bloater‖ - người béo phì, giảm oxy máu khó thở, có bệnh phổi đồng mắc Mặc dù bệnh nhân phù hợp với định nghĩa cổ điển nhìn thấy, phân chia tệ mối liên hệ kiểu hình bất thường bệnh lý có mâu thuẫn phân biệt không dẫn đến lựa chọn điều trị khác Sau đó, khái niệm kiểu hình xuất trở lại, với thừa nhận rộng COPD có liên quan đến loạt bệnh lý đồng mắc biểu lâm sàng khác nhau, cảm thấy việc điều trị cần phát triển sử dụng có chọn lọc nhóm bệnh nhân khác [3] Ví dụ, phân tích thành phần phân tích cụm sử dụng để xác định bốn kiểu hình đoàn hệ, sử dụng tám đặc điểm lâm sàng, [4] tác giả mô tả là: Phenotype 1: đối tượng trẻ mắc bệnh hô hấp chủ yếu từ nặng đến nặng Phenotype 2: đối tượng lớn tuổi với giới hạn lưu lượng khí nhẹ, triệu chứng nhẹ bệnh đồng mắc theo tuổi nhẹ R Lawson Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Sheffield, UK e-mail: Rod.lawson@sth.nhs.uk © Springer International Publishing AG, part of Springer Nature 2018 S Hart, M Greenstone (eds.), Foundations of Respiratory Medicine, https://doi.org/10.1007/978-3-319-94127-1_4 55 56 R Lawson Rõ ràng hạn chế này, thực tế, phân loại không giải tồn đa dạng kiểu hình mơ tả có khả cần phải sửa đổi tương lai, đặc biệt phương pháp điều trị COPD theo mục tiêu phát triển Một minh chứng ban đầu roflumilast, dường làm giảm trầm trọng kiểu hình COPD đặc trưng Điều quan trọng, cụm kiểu hình bao gồm khạc đờm mãn tính [5] đối tượng có giá trị FEV1 tương tự Gần hơn, có động thái vượt NICE sử dụng phân loại hồn tồn dựa ngồi kiểu hình Với đời proteomics, FEV1, (Table 4.1) [1] người ta nhận kiểu hình xuất Các hướng dẫn NICE lưu ý phân loại phát từ chế khác Một ban đầu ban đầu phù hợp với GOLD, mặc chế đơn định nghĩa dù sau chúng hiệu chỉnh để sử dụng endotype [6] Điều dẫn đến nhận phân loại có hai biến số triệu chứng thức khó chịu ranh giới chẩn đoán ―rủi ro‖ biết (Fig 4.1) [2] COPD hen theo truyền thống thực tế giả tạo, hiểu biết chế tạo Table 4.1 Phân loại COPD theo NICE (UK khác biệt khác cho phép việc National Institute for Health and Care Excellence) điều trị nhắm vào mục tiêu cụ thể [7] Thay Giai đoạn Phân loại Giới hạn làm cụm COPD nay, có khả có FEV1 giới hạn bình thường (> 80%), phân tách bệnh lý đường thở theo FEV1/FVC < 0.7 (kèm triệu chế đặc điểm điều trị, ví dụ có liên Nhẹ chứng) quan đến viêm bạch cầu toan [8] Một số Trung bình FEV1 từ 50% đến 79% nghiên cứu quan sát lớn Nặng FEV1 từ 30% đến 49% trình báo cáo kết quả, giúp hiểu biết kiểu Rất nặng FEV1 30% hình endotype tiến hơn, với hứa hẹn Phenotype 3: đối tượng trẻ bị hạn chế lưu lượng khí từ trung bình đến nặng, bệnh đồng mắc triệu chứng nhẹ Phenotype 4: đối tượng lớn tuổi với giới hạn lưu ượng khí từ trung bình đến nặng triệu chứng nặng, phần, bệnh đồng mắc (ví dụ suy tim mạn tính) Hình 4.1 Phân loại COPD theo GOLD 4 COPD 57 tiến tương lai gần, với báo cáo cập nhật có sẵn trang website lưu trữ [9] sống, điều lỏng lẻo ý nghĩa thống kê liên quan đến mức độ nặng bệnh với FEV1 Đặc điểm bệnh sử lâm sàng Ngoài hút thuốc, tiền sử tiếp xúc với bụi hóa chất nơi làm việc, ví dụ ngành khai thác mỏ thép, đóng góp đáng kể [10] Bệnh phổi mãn tính Các triệu chứng tim mạch COPD khó thở, ho (có khơng có đờm), khởi phát tuổi trung niên cao tuổi, thường người có tiền sử hút thuốc đáng kể Hướng dẫn NICE gợi ý nên xem xét đối tượng 35 tuổi bị ho mãn tính hút thuốc [1] Điều quan trọng phải cảnh giác với triệu chứng đáng ý này, chúng quy cho ảnh hưởng tuổi tác, bị bỏ qua đơn ―ho người hút thuốc lá‖ Một COPD xác lập, có biến đổi ngắn hạn, có suy giảm tiến triển dài hạn (mặc dù q trình diễn tiến bị nhấn mạnh đợt trầm trọng ngắn hạn) Khó thở phân loại theo thang điểm khó thở MRC (Bảng 4.2) Hướng dẫn GOLD sử dụng thang điểm mMRC hiệu chỉnh cách khó hiểu Các mục giống nhau, sử dụng thang điểm 0-4, 1-5 Các yếu tố lâm sàng khác xác định chủ yếu đồng mắc bệnh, yếu tố giới hạn hoạt động thể lực (về mặt hoạt động hàng ngày thông thường so với tập thể dục) bị hạn chế giai đoạn Sự giảm liên kết độc lập với tỷ lệ tử vong COPD dẫn đến giảm đáng kể chất lượng Đợt cấp Table 4.2 Thang điểm khó thở MRC mMRC The ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) dự kiến xác định yếu tố dự đoán cho đợt cấp, có vài điều khơng thiết lập Những thiết lập ―kiểu hình đợt cấp‖ Trong đợt cấp trở nên thường xuyên với mức độ nghiêm trọng ngày tăng theo đánh giá FEV1, bệnh nhẹ đợt cấp tìm thấy Điều quan trọng, người bị đợt cấp năm có khả có thêm đợt cấp ngược lại Một số yếu tố dự báo khác đợt cấp diện Thang điêm MRC Thang điểm mMRC MRC MRC mMRC mMRC MRC mMRC MRC mMRC Mơ tả Khó thở q mức gắng sức mạnh Khó thở lên dốc nhẹ Đi chậm người tuổi khó thở phải dừng lại để thở Gắng sức giới hạn 100– 200 đường Khó thở làm việc nhà hoạt động ngày Theo NICE, đợt cấp tình trạng nặng triệu chứng từ trạng thái ổn định thông thường, vượt xa khỏi biến đổi bình thường hàng ngày khởi phát cấp tính Các triệu chứng báo cáo phổ biến khó thở, ho, đờm nhiều thay đổi màu sắc đờm Sự thay đổi triệu chứng thường đòi hỏi phải thay đổi thuốc [1] Trong lâm sàng điều có nghĩa biểu hàng ngày, định nghĩa mơ hồ; thay đổi khác biệt chủ quan sovới bình thường Hơn nữa, tranh cãi xảy ra, liệu đợt cấp có cần điều trị hay không nhu cầu điều trị nằm định nghĩa Ngoài ra, mức độ nghiêm trọng theo truyền thống đánh giá dựa tiêu chí bao gồm cần thiết phải nhập viện, với việc thay đổi thực hành y tế, điều thay đổi theo thời gian phụ thuộc vào yếu tố xã hội bệnh lý Để xác định đợt cấp cách khách quan hơn, sổ nhật ký ExactPro® phát triển Những điều làm rõ đợt cấp rõ ràng cơng nhận theo truyền thống, thường xun có đợt cấp nhẹ tự giới hạn, thường không báo cáo cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe điều có tác động xấu đến chất lượng sống 58 trào ngược dày thực quản [9] Các đợt cấp nhiều loại virut đường hô hấp thông thường gây ra, hay vi khuẩn (Haemophilus influenza, Moraxella pneumococci, có Pseudomonas mầm bệnh hội khác), tác nhân môi trường hạt, oxit nitơ lưu huỳnh Phần lớn gánh nặng kinh tế COPD chi phí điều trị đợt cấp Đối với bệnh nhân, chúng không làm triệu chứng tăng lên giảm chất lượng sống mà có tác động độc lập đến tiên lượng xấu [11] Thật vậy, bệnh nhân nhập viện với đợt cấp COPD, tử vong nguyên nhân cao so với bệnh nhân nhập viện nhồi máu tim cấp Mặc dù thời gian trung bình để phục hồi triệu chứng ngày, lưu lượng đỉnh phục hồi mức 7% bệnh nhân sau 91 ngày Sự xáo trộn kéo dài phản ánh số liệu tỷ lệ tử vong, với tỷ lệ tử vong vượt mức tồn sau xuất viện bệnh nhân nhập viện đợt cấp Trước người ta nghĩ đợt cấp biên cố ―không may mắn‖, xảy chủ yếu tình cờ, điều trở nên rõ ràng chúng thực tụ tập lại; đợt cấp thường theo sau đợt cấp khác, với tác động lâu dài Bệnh đồng mắc Việc COPD diện người hút thuốc lớn tuổi có nghĩa khơng có ngạc nhiên tìm thấy chứng bệnh liên quan đến hút thuốc khác bệnh tim ung thư Tuy nhiên, rõ ràng có số bệnh xuất bệnh nhân mắc COPD vượt mong đợi cho phép yếu tố rủi ro chia sẻ Những bệnh bao gồm bệnh tim thiếu máu cục suy tim, loãng xương, bệnh thận tiểu đường Hai chế đề xuất để giải thích cho điều Đầu tiên, COPD có liên quan đến tình trạng viêm khơng kiểm sốt phổi người ta cho điều ―lan tràn ra‖ khỏi phổi, gây phơi nhiễm toàn thân với chất trung gian gây viêm với tổn thương thụ động R Lawson Có lẽ nhiều khả có khuynh hướng di truyền chung cho viêm mãn tính mức vị trí khác Chỉ phần tư đến phần ba số người hút thuốc phát triển COPD, cho thấy tảng di truyền dẫn đến phổi nhạy cảm, viêm mức khơng kiểm sốt xảy để đáp ứng với kích thích độc hại khói thuốc Trong mơ hình này, tảng di truyền cá thể dẫn đến phản ứng viêm mức khơng với khói thuốc phổi, mà lắng đọng lipid mảng xơ vữa động mạch với bệnh động mạch vành gia tăng, đến toàn thể Nền tảng di truyền bật khiếm khuyết alpha-1 antitrypsin Những người hút thuốc có tính trạng lặn đồng hợp tử NST thường phát triển khí phế thũng sớm thực sự, người khơng hút thuốc bị khí phế thũng Tuy nhiên, khuynh hướng thường đa gen, nỗ lực để thu thập nguy di truyền cá thể chưa thành công Trong việc đánh giá điều trị cho người bị COPD, điều quan trọng phải chủ động tìm kiếm hợp tác điều trị theo cá thể Điều gây thách thức chẩn đốn quan trọng;ví dụ bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu tim bị khó thở tức ngực, hai phổ biến COPD Thật vậy, khó thở đặc điểm COPD, khó chịu gắng sức phổ biến, đau xương khớp khung xương sườn bị mở rộng gây bất lợi học Điều thường khơng hạn chế thể lực hồn tồn, thiếu hướng lan đặc trưng đau tim, có xu hướng tồn lâu nhiều sau tập thể dục (15-60 phút) Tuy nhiên, phân biệt thách thức lâm sàng Tầm quan trọng việc đánh giá bệnh đồng mắc nhấn mạnh nghiên cứu TORCH [12] Điều thất bại việc chứng minh lợi ích tiên lượng từ việc điều trị phối hợp steroid / LABA dạng hít đánh giá nguyên nhân tử vong nhóm lớn đối tượng có FEV1 thấp nửa dự đoán năm theo dõi Ở đây, có khoảng phần ba số ca tử vong suy hô hấp, với số lượng tương tự bệnh tim khoảng phần năm ung thư 4 COPD Có số biến chứng ngồi phổi đặc biệt quan trọng Trong không hoạt động thể lực thúc đẩy béo phì, vấn đề phổ biến giảm cân, đặc biệt giảm khối lượng chất béo tự Tiên lượng tốt tìm thấy người thừa cân (BMI 25-30), với mức giảm rõ rệt số BMI thấp 20, giảm mạnh mẽ với số BMI 15 Gần giảm cân đặc biệt quan trọng, giảm cân nhập viện dự đoán việc tái nhập viện sớm Trong bệnh nhân COPD sớm normoxic (oxy máu bình thường), bệnh nặng hơn, tình trạng thiếu oxy mạn tính phát sinh biến chứng Suy hơ hấp định nghĩa PaO2 < kPa khơng khí phòng chia thành suy hơ hấp loại PaCO2 bình thường thấp loại có PaCO2 cao Suy hơ hấp (đặc biệt loại 2) làm phát sinh bệnh tim – phổi (cor pulmonale) ―suy tim phải‖ Ở có giữ dịch với phù nề, cổ trướng tràn dịch màng phổi, áp lực động mạch phổi tăng cao Mặc dù gọi ―suy tim‖, cung lượng tim thực tế bảo tồn tốt trừ có rối loạn chức tâm thu thất trái Mặc dù áp lực động mạch phổi tăng lên vừa phải, vượt áp lực tâm thu lớn 40-50 mmHg Ở trường hợp tăng cao mức này, tiên lượng Trầm cảm lo lắng bệnh kèm phổ biến bệnh COPD Trong khơng ngạc nhiên người có triệu chứng khó chịu hạn chế hoạt động thể lực xuất triệu chứng này, đối tượng có mức độ lo lắng trầm cảm cao có triệu chứng tăng lên hoạt động giảm so với người khác có khó chịu thể chất tương tự, tương thích với thuốc tham gia kế hoạch phục hồi chức phổi tự quản lý Trầm cảm lo lắng có liên quan độc lập với tiên lượng xấu Dịch tễ lịch sử Gánh nặng toàn cầu COPD thảo luận hướng dẫn GOLD, lưu ý COPD tự báo cáo (tức người dân báo cáo họ chẩn đoán) khoảng 6% dân số hầu 59 hết quốc gia Tuy nhiên, COPD thường khơng chẩn đốn, đặc biệt (nhưng không độc quyền) trường hợp nhẹ hơn, điều khơng nghi ngờ đánh giá thấp Các nghiên cứu cẩn thận số quốc gia (ví dụ, Montevideo, Uruguay) báo cáo tỷ lệ mắc bệnh lên tới 20% Năm 1990, COPD cho nguyên nhân gây tử vong đứng thứ sáu toàn giới dự kiến tăng lên thứ ba với kiểm soát bệnh khác tốt với việc mở rộng sử dụng thuốc nam bán cầu [2] Định nghĩa COPD sử dụng NICE bao gồm tuyên bố thường lũy tiến [1] Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy có khả dự đốn [3] Một nghiên cứu đoàn hệ theo dõi năm cho thấy số cho thấy suy giảm (về FEV1), số khác xấu nhanh chóng, số khác ổn định chí cải thiện Tuy nhiên, khơng chứng minh khả phân biệt nhóm tương lai Tương tự vậy, thảo luận trước đó, có kiểu hình đợt cấp thường xun, khó để phân biệt ngồi tiền sử đợt cấp Trong tỉ lệ tử vong cao, sống sót cá thể kéo dài, chí với bệnh nặng Trong nghiên cứu TORCH thiết kế để xem xét ảnh hưởng điều trị đến tỉ lệ tử vong, trung bình, FEV1 nửa dự đốn có tỉ lệ sống năm 85% [12] Trong kiểm tra chưa công bố với 450 đối tượng bắt đầu điều trị oxy dài hạn cho bệnh COPD nặng kèm suy hơ hấp, thời gian sống trung bình khoảng 3.5 năm, 15-20% sống sót kéo dài, tương tự nhiều bệnh ung thư điều trị đến Thăm khám Đặc điểm COPD tăng mở rộng lồng ngực, với gia tăng kích thước trước-sau rõ ràng lồng ngực hình thùng Sụn hyoid gần với hõm ức vùng gan gõ đục bị dịch 60 chuyển xuống Diện đục tim bị giảm Ngực tăng âm vang, nghe có số tiếng thở khò khè (wheeze) Nên tránh thuật ngữ nhập ―khí vào kém‖; âm thở thường yên lặng, điều phản ánh béo phì biến chứng tràn khí màng phổi Tay có dấu hiệu tar staining Clubbing (ngón tay dùi trống) khơng phải đặc điểm COPD nhắc nhở việc tìm kiếm bệnh lý tân sinh Có thể có thở nhanh, nhịp tim nhanh dấu hiệu ứ CO2 (coarse flap – run nhẹ thay đổi nhận thức) Bệnh tim phổi tăng áp phổi dẫn đến tăng JVP, phù ngoại biên (và cổ trướng / tràn dịch màng phổi), tâm thất phải P2 lớn nghe tim Các dấu hiệu tim mạch bị che lấp phổi bị mở rộng xen tim thành ngực Bệnh lý sinh bệnh học Như lưu ý, COPD thuật ngữ khơng xác cho tập hợp tình trạng, thay bệnh độc Như vậy, bệnh lý biểu đa dạng [13] Khí phế thũng liên quan đến phá hủy nhu mô phổi; phế nang phế quản hô hấp tiểu thùy trung tâm, phổ biến bệnh khí phế thũng dạng panacinar Các khu vực bị phá hủy hợp lại gây bóng khí lớn Viêm phế quản đặc trưng mở rộng tuyến phế quản niêm mạc dị sản tế bào goblet, với tăng tiết chất nhầy Các tuyến phế quản bị viêm Có biểu mô vảy đường thở bị dị sản, rối loạn chức lơng mao phì đại trơn mô liên kết Sự tham gia đường dẫn khí nhỏ (< mm) quan trọng Chúng tham gia sớm đóng vai trò vị trí tắc nghẽn luồng khí, với xơ quanh phế quản, hẹp đường thở phá hủy Có viêm với xuất tiết, tăng sinh tế bào goblet dị sản tế bào vảy Các mạch máu phổi biểu dày lên phá hủy nội mô, với phì đại sau trơn mạch máu lắng đọng collagen, với phá hủy giường mao mạch R Lawson Thay đổi viêm tìm thấy tất vị trí Vai trò bạch cầu trung tính nhấn mạnh Khi thiếu hụt alpha-1-antitrypsin, protease bạch cầu trung tính khơng bị đối kháng, hậu phá hủy mơ khí phế thũng Tuy nhiên, cân tương tự thường khó chứng minh COPD mà khơng có thiếu hụt đặc hiệu Tổn thương oxy hóa quan trọng, trực tiếp gián tiếp cách sửa đổi protease kháng protease, cân phức hợp quan trọng Theo truyền thống, tầm quan trọng bạch cầu trung tính, vai trò kiểm soát đại thực bào tế bào lympho CD8 nhấn mạnh Điều trái ngược với tình trạng viêm bạch cầu toan tế bào lympho CD4 dương hen Tuy nhiên, ngày có nhiều công nhận đơn giản hóa mức tập hợp người mắc bệnh COPD bị viêm bạch cầu toan Xét nghiệm Tests chức hô hấp Đo phế dung kế trung tâm để chẩn đốn COPD Hướng dẫn NICE [1] GOLD [2] mơ tả tắc nghẽn luồng khí thành phần thiết yếu bệnh, đòi hỏi FEV1/VC phải < 0,7 sau dùng thuốc giãn phế quản Tuy nhiên, tỷ số phụ thuộc vào độ tuổi và, mặt triệu chứng, chẩn đốn q mức người già mức với người trẻ FEV1 sử dụng để phân loại bệnh Mỗi trường hợp tắc nghẽn phải chứng minh Nếu FEV1> 80% (có triệu chứng bệnh) nhẹ (giai đoạn 1) Ở giai đoạn (vừa phải), 50-79% dự đoán, giai đoạn (nặng) 30-49% nghiêm trọng 29% trở xuống Test giãn phế quản theo kinh điển giúp phân biệt COPD với hen, với mức độ cải thiện 400 ml FEV1 coi gợi ý bệnh hen Tuy nhiên, khơng có điểm cắt rõ ràng mức độ thay đổi FEV1 hai bệnh đảo ngược biến đổi khác test ngày khác 4 COPD Một số xét nghiệm sàng lọc FEV6 có sẵn, phải ln lưu phép đo phế dung kế xác định Lưu lượng thở bị ảnh hưởng sớm bệnh, phép đo có khả Kỹ thuật đo dao động - oscillometry multiple-breath gas wash-out hấp dẫn, chúng đo lường cách chọn lọc bệnh đường thở nhỏ cho quan trọng COPD giai đoạn sớm, phức tạp không sử dụng rộng rãi thực hành lâm sàng thơng thường Fractional expired nitric oxide (FeNO) giúp chứng minh viêm bạch cầu toan, lợi ích bị hạn chế người hút thuốc Sự phá hủy phế nang thay đổi mạch máu dẫn đến V/Q kém, dẫn đến yếu tố truyền hệ số truyền thấp (TLco Kco), đặc biệt bệnh khí phế thũng Lồng ngực mở rộng thể TLC lớn bẫy khí RV RV/TLC tăng lên Thơng thường lưu lượng thở vào thở mức tối đa đáng kể xảy thể tích phổi thư giãn Với tập thể dục, lưu lượng dễ dàng tăng lên, cho phép nhịp hô hấp lưu lượng hơ hấp lớn Trong COPD có tính đàn hồi phổi Mặc dù gia tăng áp lực lồng ngực xảy thở có xu hướng làm xẹp đường thở, độ đàn hồi phổi làm đường thở mở Mất tính đàn hồi COPD có nghĩa làm tăng xẹp đường thở điều trở nên hạn chế lưu lượng khí thể tích phổi định Lưu lượng tăng đạt cách di chuyển đường cong lưu lượng lên mức thể tích cao hơn, làm tăng nhịp thở không thoải mái: đặc điểm gọi căng phồng phổi động (dynamic hyperexpansion) [14] Các phương pháp phức tạp sử dụng bối cảnh nghiên cứu để nghiên cứu điều này, đơn giản hyperexpansion theo dõi giảm dung tích hít vào (IC) Sự sụt giảm IC (và thay đổi với tập thể dục) mối tương quan tốt với việc giảm khả tập thể dục triệu chứng COPD Tuy nhiên, phép đo xác khơng sử dụng thực hành lâm sàng thông thường 61 Máy đo SpO2 phần để đánh giá bệnh nhân mắc COPD, đặc biệt đợt cấp Tuy nhiên, khơng cung cấp thơng tin pH PaCO2, số thấp đòi hỏi phải làm khí máu Tiêu chuẩn vàng đo khí máu động mạch, dù đo khí máu mao mạch xâm lấn tăng khả bệnh nhân chấp nhận, ưu tiên tình khơng quan trọng Hình ảnh X quang phổi cho thấy tăng sáng khu vực khí phế thũng bóng khí, hồnh thấp dẹt, khoảng gian sườn giãn bóng tim hẹp Khơng có dấu hiệu số đặc trưng cho bệnh phụ thuộc vào yếu tố kỹ thuật thói quen thể Lợi ích X quang COPD xác định yếu tố khác ung thư phổi, viêm phổi, viêm phổi suy tim Chụp cắt lớp vi tính (CT) cho thấy khu vực khí phế thũng khu vực có đơn vị Hounsfield thấp Điều hữu ích chẩn đoán lập kế hoạch điều trị phẫu thuật Các biến chứng giãn phế quản ung thư phổi xác định Scan tưới máu phổi hữu ích kế hoạch phẫu thuật bóng khí ung thư phổi, xác định khu vực tưới máu hy sinh cách an tồn Hình ảnh cộng hưởng từ thường quy (MRI) tạo hình ảnh phổi kém, chúng proton Thay vào đó, coil điều chỉnh thành khí trơ siêu phân cực dạng hít, tạo hình ảnh dòng khí phổi, kỹ thuật dùng nghiên cứu Xét nghiệm máu Cơng thức máu tồn phần chứng minh thiếu máu nguyên nhân gây khó thở, bạch cầu trung tính tăng gợi ý nhiễm trùng Số lượng bạch cầu toan máu tăng (ví dụ: ≥2%, cao 62 tứ phân vị giới hạn bình thường) tổng số bạch cầu gợi ý bệnh đáp ứng với steroid [8] Nồng độ Alpha-1-antitrypsin bị giảm rối loạn di truyền Chúng thấp tình trạng dị hợp không đáng kể mặt lâm sàng, tăng phần phản ứng giai đoạn cấp tính, mức độ nghi ngờ nên xác nhận kiểu gen Đàm Các xét nghiệm đờm hữu ích việc xác định mầm bệnh đợt cấp, đặc biệt có thất bại điều trị Chúng khơng cần thiết định cho đợt cấp tính đơn độc[1] Trong bệnh đường thở ổn định thường chứa vi khuẩn Đây coi colonising (vi khuẩn cư trú) khơng có dấu hiệu lâm sàng đợt cấp đàm mủ tăng khó thở Mặc dù vi khuẩn cư trú liên quan đến kết cục lâm sàng tồi tệ hơn, nỗ lực diệt trừ vi khuẩn có lẽ vơ ích, cần có phán đốn lâm sàng cẩn thận Test gắng sức Các test gắng sức test tăng dần sức bền phút hữu ích việc định lượng khuyết tật Chúng tương đối tốn thời gian test khác, chẳng hạn thử nghiệm ngồi - đứng (sit-to-stand), nghiên cứu Thử nghiệm gắng sức tim phổi đầy đủ thức chứng minh giới hạn gắng sức đơi hữu ích cho việc phân biệt nguyên nhân gây khó thở tim phổi Thang điểm chất lượng sống Mặc dù phế dung kế phương pháp chẩn đốn COPD, mối quan hệ chất lượng sống (QoL) với FEV1 (mặc dù có ý nghĩa mặt thống kê) Các bảng câu hỏi George’s Respiratory Questionnaire, Chronic Respiratory Questionnaire cồng kềnh thực hành lâm sàng thông thường R Lawson Test đánh giá COPD (CAT: COPD Assessment Test) câu hỏi đơn giản gồm tám câu, tự điền, có tính xác nhạy với thay đổi đợt cấp can thiệp, lặp lại Nó tạo thành phần hữu ích đánh giá thường quy Các thang điểm tổng hợp Việc thừa nhận COPD bệnh đa thành phần, diễn đạt FEV1 dẫn đến phát triển số thang điểm tổng hợp Thang điểm tiếng số BODE score, cho điểm số phân loại tính tổng cho số khối thể (B), FEV1 thước đo tắc nghẽn (O), chứng khó thở đo điểm mMRC (D) khoảng cách phút thước đo khả gắng sức (E) (Bảng 4.3) Điểm số BODE yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong quần thể thành phần riêng lẻ, cá thể, khoảng tin cậy rộng Tuy nhiên, sức mạnh dự đoán thay đổi điểm số BODE cho đáp ứng với can thiệp khơng chứng minh độ xác khác quần thể khác Vì chúng phân loại, nên thay đổi lâm sàng nhỏ tạo thay đổi lớn điểm số BODE ngược lại Do đó, lợi ích điểm tổng hợp cho cá thể bị hạn chế Table 4.3 BODE score: điểm tổng hợp cho dự đoán tiên lượng COPD Điểm FEV1 (% dự đoán) ≥65 50–64 36–49 ≤35 MWD mMRC ≥350 0–1 250–349 150–249 ≤149 ≤21 BMI >21 BMI (B—BMI), FEV1 FEV1% dự đốn (O— Obstruction), mMRC thang điểm khó thở MRC hiệu chỉnh (D—Dyspnoea), MWD khoảng cách phút – tính mét (E—Exercise capacity) Mỗi thành phần tính điểm, kết tổng hợp tỷ lệ sống năm đưa đây: 0–2 điểm: 80% 3–4 điểm: 67% 5–6 điểm: 57% 7–10 điểm: 18% COPD Các chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt kinh điển hen COPD coi tắc nghẽn luồng khơng khí cố định tiến triển chậm theo thời gian với thay đổi nhỏ ngày qua ngày Nó khơng có yếu tố dị ứng, có giới hạn gắng sức, triệu chứng sau gắng sức đặc trưng bệnh Hen cho thấy thay đổi ngắn hạn, bao gồm đáp ứng với điều trị ngắn hạn thay đổi kích thích (ví dụ: mannitol methacholine) Các triệu chứng đêm sau gắng sức đặc trưng Yếu tố dị ứng phổ biến COPD có xu hướng phát sinh thập kỷ thứ năm muộn người hút thuốc, hen thường phát sinh sớm hơn, thường khơng có tiền sử hút thuốc Trong khác biệt xuất rõ ràng nhiều sách giáo khoa hướng dẫn, thực hành lâm sàng có nhiều vùng màu xám ACOS (hội chứng chồng chéo hen/COPD) thuật ngữ đặt để bao quát vùng này, khơng rõ liệu điều có thực xác định nhóm bệnh nhân khác biệt hay hướng dẫn quản lý lâm sàng tốt Thực tế quan trọng phân loại chẩn đoán giúp dự đoán đáp ứng điều trị tiên lượng Như thảo luận phần giới thiệu, phân loại chẩn đốn tương lai dựa endotype trở nên phổ biến Các nguyên nhân khác khó thở phải phân biệt Bệnh tim có tuổi tác hút thuốc yếu tố nguy bệnh đồng mắc khơng tương xứng Khó thở nằm gợi ý bệnh tim thường xuất COPD Sưng mắt cá chân phần bệnh tim phổi suy tim trái Đau ngực sau gắng sức đau xương khớp hệ lồng ngực giãn nở COPD đau thắt ngực khó để diễn giải Điện tâm đồ gắng sức khơng chẩn đốn bệnh nhân khó thở nguyên nhân nào, scan phóng xạ cần thiết để chứng minh thiếu máu cục Đo BNP huyết hữu ích, tăng 63 suy tim trái phải Siêu âm tim bị giới hạn cửa sổ âm Những thủ thuật chẩn đốn xâm lấn định Báo cáo hàng loạt case cho thấy bệnh lý huyết khối đặc biệt phổ biến bệnh nhân COPD, chụp CT mạch phổi nên xem xét bệnh nhân bị đợt cấp không đáp ứng với điều trị, đặc biệt triệu chứng nhiễm trùng thay đổi đờm Ung thư phổi chia sẻ yếu tố nguy với COPD phổ biến Ho máu ngón tay dùi trống nhắc nhở tìm kiếm bệnh tân sinh Bệnh nhân COPD thường sụt cân Đánh giá cần kiểm tra riêng vấn đề phán đốn khó khăn, thay đổi quỹ đạo cân nặng, đặc biệt với tình trạng khó chịu chán ăn, nên đánh giá với nghi ngờ Bệnh nhân khạc đờm mãn tính nhiễm trùng thường xuyên nên kiểm tra để điều trị giãn phế quản Một số mức độ nhỏ bệnh giãn phế quản đặc biệt phổ biến COPD khơng thiết có ý nghĩa riêng biệt, xác định bệnh giãn phế quản đòi hỏi phải ý thêm, bao gồm tìm kiếm yếu tố suy giảm miễn dịch, nấm, mycobacteria khơng điển hình, viêm khớp dạng thấp, v.v (see Chap 11) Bệnh phổi kẽ dễ bị bỏ qua Trong bệnh phổi tắc nghẽn, FEV1 giảm VC bảo tồn Tuy nhiên, RV thường cao, điều xâm lấn đến VC, làm giảm tương đối Hơn nữa, bệnh nhân khơng thể thở đủ lâu để đạt đến VC, điều động khơng đầy đủ hồn tồn ho Vì vậy, khó phát điểm hạn chế tồn Bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ có ngón tay dùi trống, có ran nghe phổi có X quang phổi bất thường, có nghi ngờ, cần phải kiểm tra chức phổi mở rộng chụp cắt lớp vi tính Một số tài liệu báo cáo xơ phổi khí phế thũng thực thể Tuy nhiên, mặt xạ hình, bệnh lý học sinh lý, bất thường dự kiến tổng bệnh Vì COPD phổ biến, khơng có ngạc nhiên số người mắc bệnh phổi kẽ bị COPD, không rõ điều thể tình trạng thực khác biệt hay khơng 64 Điều trị Chiến lược điều trị guidelines Phần thảo luận đầy đủ tất phương pháp điều trị Cung cấp lời dẫn giải để cung cấp khung điều trị để hiểu cách tiếp cận điều trị Hướng dẫn lâm sàng có sẵn bao gồm tóm tắt điều hành cần thảo luận kết hợp với chương [1, 2] Vì tổn thương phổi COPD vĩnh viễn phần lớn đảo ngược, nên việc quản lý COPD luôn phải xem xét giảm tác hại trước tiên, việc cai thuốc tiêm phòng Phục hồi chức phổi hiệu so với điều trị thuốc nên ưu tiên cao nhất, ý đến chế độ ăn uống, chăm sóc xã hội tâm lý Các guideline chứa thuật toán rộng rãi để điều trị COPD theo dược lý Nói chung, loại thuốc dài hạn sử dụng với hai mục đích: làm giảm triệu chứng khó thở (và để tăng hoạt động khả gắng sức), để dự phòng đợt cấp Các hướng dẫn NICE sử dụng sơ đồ dựa chủ yếu vào FEV1 để thực điều Tất bệnh nhân cung cấp thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn Đối với người có FEV1 dự đốn 50%, nên sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài có triệu chứng dai dẳng và/hoặc có đợt cấp thường xuyên Đối với người có FEV1 thấp hơn, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài khuyên dùng cho bệnh nhân khó thở dai dẳng có dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn Tuy nhiên, thường xuyên có đợt cấp, nên sử dụng kết hợp thuốc chủ vận beta-2 tác dụng kéo dài corticosteroid dạng hít (LABA / ICS) Các nhóm thuốc khác thêm vào thất bại Hướng dẫn GOLD cố gắng đưa cách tiếp cận đa sắc thái Trong thực tế, khác biệt hai hướng dẫn thường nhấn mạnh mức, hầu hết bệnh nhân điều trị tương tự tùy theo hướng dẫn sử dụng GOLD nhận FEV1 không mơ tả đầy đủ bệnh, phân tầng bệnh nhân dựa vào triệu chứng (sử dụng điểm khó thở và/hoặc CAT) ―nguy cơ‖ (sử dụng tiền sử đợt cấp và/hoặc mức R Lawson độ nặng tắc nghẽn luồng khí) (Hình 4.1) Bốn nhóm xác định: thấp triệu chứng thấp/nguy thấp (A), triệu chứng cao/nguy thấp (B), triệu chứng thấp/nguy cao (C) triệu chứng cao/nguy cao (D) Trong thực tế có bệnh nhân thuộc nhóm C, khơng có tình trạng tiến triển đơn giản qua nhóm bệnh tiến triển cá nhân Phân loại khác biệt tiên lượng so với phân loại sử dụng tắc nghẽn luồng khí đơn thuần, phân loại mức độ nặng bệnh theo NICE Tuy nhiên, điều cung cấp hướng dẫn tương đối đơn giản để điều trị (xem hướng dẫn) Cai thuốc Bất kỳ thảo luận điều trị COPD phải bắt đầu cách giải vấn đề hút thuốc Khơng có phương pháp điều trị khác chứng minh làm thay đổi tiến triển bệnh, chúng có tầm quan trọng hỗ trợ Tình trạng hút thuốc nên kiểm tra tất đánh giá, với hỗ trợ tâm lý dược lý dễ dàng có sẵn Tổ chức Chăm sóc Tự quản lý Trong bệnh mãn tính, khối lượng nhiệm vụ cho hệ thống chăm sóc sức khỏe vận động bệnh nhân khuyến khích chiến lược tự quản lý Trong nhiều trường hợp (chẳng hạn hen), khơng có nghi ngờ giá trị phương pháp Nó chứng minh khó khăn nhiều để chứng minh việc tự quản lý có tác động hữu ích COPD, với chứng mâu thuẫn từ thử nghiệm Can thiệp ngắn vơ ích; thành cơng việc bắt đầu tự quản lý dường đòi hỏi giáo dục hỗ trợ phức tạp kéo dài nhiều Các chiến lược đặc biệt tập trung vào bệnh nhân dùng steroid kháng sinh lúc ban đầu đợt cấp trở thành tiêu chuẩn chăm sóc Bằng chứng hạn chế hiệu việc này, cho thấy việc cung cấp làm tăng sử dụng steroid kháng sinh không làm giảm việc sử dụng nguồn lực chăm sóc sức khỏe cải thiện chất lượng sống Việc cung cấp cần theo dõi tích cực liên tục để đảm bảo điều trị sử dụng phù hợp 4 COPD Xuất viện hỗ trợ bệnh viện nhà Thuốc kháng sinh, steroid giãn phế quản cung cấp dễ dàng thuận tiện nhà Điều khuyến khích phát triển việc tránh nhập viện/bệnh viện nhà/các dịch vụ xuất viện hỗ trợ chứng minh khoảng phần ba bệnh nhân đưa vào bệnh viện để điều trị đợt cấp điều trị an toàn hiệu nhà với theo dõi phù hợp (khoảng 10% số cần nhập viện lại kết việc theo dõi) Khả quản lý nhiều bệnh nhân nhà phụ thuộc nhiều vào hỗ trợ xã hội (khả đương đầu với sống hàng ngày) yếu tố y tế nghiêm ngặt Telehealth-chăm sóc sức khỏe từ xa Trong nhiều bệnh mãn tính, việc sử dụng Telehealth tạo cải thiện sức khỏe Bằng chứng COPD an toàn nhiều Điều thay đổi sinh lý không thiết phù hợp với thay đổi triệu chứng đợt cấp Nếu bệnh nhân không khỏe, họ biết điều mà không cần kỹ thuật để nói với họ Tính tốn chi phí cho QALY cho thấy q cao Những tính tốn dựa hệ thống cũ hơn, phức tạp Gần trung tâm quan tâm cách sử dụng công nghệ đơn giản nhiều để hỗ trợ tự quản lý, đồng thời thúc đẩy nhắc nhở đối tượng hành động phù hợp 65 Việc điều trị dựa tiền đề việc giảm gắng sức khó thở tạo suy yếu thể chất, kèm giảm khả gắng sức, vòng xốy hướng xuống thiết lập Một kết hợp luyện tập aerobic sức mạnh đảo ngược điều này, với lớp tham gia nhóm hai buổi trở lên tuần 6-8 tuần Việc xã hội hóa tái hòa nhập nhóm có lợi ích bổ sung khó xác định Phục hồi chức phổi thường xem xét tất trường hợp khó thở MRC3 tệ hơn, nên cung cấp cho tất người xem bị hạn chế chức Một khóa học lặp lại năm nên cân nhắc thành thường quy Một đợt cấp tính có khả gây chức cấp tốc, đó, dịch vụ nên tổ chức phép phục hồi sớm sau Hạn chế phục hồi chức phổi hai phần ba số người cung cấp khóa tập thích hợp chấp nhận nó, bệnh nhân tiếp tục bỏ suốt khóa tập Sự chấp nhận thúc đẩy cách trình bày tích cực lợi ích chuyên gia chăm sóc sức khỏe Nó bị giảm vấn đề phương tiện tiếp cận, trầm cảm (mặc dù trầm cảm giảm người tham gia) Có chống định Nhồi máu tim gần bệnh tim không ổn định quan trọng Các vấn đề xương khớp vấn đề làm việc theo nhóm chống định tương đối Điều trị không dùng thuốc Vaccin Tất bệnh nhân nên tiêm phòng cúm hàng năm Họ nên tiêm vắc-xin đơn liều chống lại phế cầu khuẩn Phục hồi chức phổi Phục hồi chức phổi thứ hai, sau cai thuốc điều trị COPD [15] Đây điều trị rõ ràng có hiệu quả-chi phí, tạo cải thiện ấn tượng khả gắng sức chất lượng sống, với việc giảm khó thở giảm lo lắng Số ngày nằm viện nội trú năm giảm sau phục hồi chức phổi Phương pháp điều trị thuốc, hỗ trợ oxy thơng khí Chủ vận beta2 Các chất chủ vận Beta2 phân chia thành thuốc tác dụng ngắn (SABA) tác dụng dài (LABA) Cái trước (bao gồm salbutamol terbutaline) kỵ binh COPD Chúng làm phế quản giãn nở nhanh chóng, làm dịu khó thở vài phút, hiệu tồn 4-6 Tuy nhiên, chúng khơng có tác động lâu dài mặt dự phòng đợt cấp thay đổi tiến trình tự nhiên bệnh LABA (bao gồm salmeterol, formoterol, indacaterol, 66 Olodaterol vilanterol) không tạo giãn nở phế quản giảm khó thở, mà dẫn đến cải thiện chất lượng sống nói chung giảm tần suất đợt cấp Hai thuốc dùng hai lần ngày, thuốc lại lần Salmeterol chất chủ vận phần với tác dụng khởi phát chậm đường cong đáp ứng đạt đường cao nguyên sớm, ưa thích Tất hoạt động thơng qua thụ thể β2 adrenergic tế bào trơn phế quản, dẫn đến gia tăng AMP vòng nội bào cách kích hoạt adenylyl cyclase liên kết với protein G Vilanterol có sẵn dạng sản phẩm kết hợp với flnomasone fumarate Các hướng dẫn NICE cho thấy LABA sử dụng để điều trị khó thở tồn dùng thuốc tác dụng ngắn để dự phòng bệnh nhân có FEV1 dự đốn lớn 50% (hoặc cho đợt cấp có chức phổi dạng LABA/ICS ) [1] Đã có lo ngại tác dụng phụ có LABA hen Chúng rõ ràng nguy hiểm bệnh hen sử dụng thay ICS, chưa chứng minh liệu có tác động bất lợi bất lợi khác hay không Tuy nhiên, mối quan tâm dẫn đến vilanterol không dùng đơn trị liệu Các LABA thực tế an tồn COPD gây nhịp tim nhanh run, làm đau thắt ngực tệ hơn, suy tim nhiễm độc giáp Kháng cholinergics Thuốc kháng cholinergic chia thành tác dụng ngắn (SAMA) tác dụng dài (LAMA) SAMA khởi phát chậm so với SABA hoạt động 6-8 h Giống SABA, chúng khơng có tác dụng lâu dài rõ ràng, có tác dụng giãn phế quản ngắn hạn hữu ích giúp giảm khó thở Vì chúng khởi phát chậm so với SABA, nên có xu hướng sử dụng thường xuyên theo ―yêu cầu‖ sở Chúng hoạt động cách ngăn chặn thụ thể muscarinic tế bào trơn phế quản, làm giảm hoạt động co thắt phế quản dây thần kinh phế vị Trong trường hợp LAMAs, có số chọn lọc thụ thể M3, với phong tỏa thụ thể M1 tiền hạch, để lại feedback âm nguyên vẹn Tất làm giảm trầm trọng cải thiện số Tất làm giảm đợt cấp cải thiện số chất lượng sống, việc làm R Lawson giãn nở phế quản giảm khó thở Aclidinium cho hai lần ngày, tiotropium (cùng nhóm archetypal), glycopyrronium umeclidinium cho lần ngày Các hướng dẫn NICE đề xuất LAMA sử dụng để điều trị khó thở tồn dùng thuốc tác dụng ngắn để dự phòng đợt cấp bệnh nhân có FEV1 dự đốn lớn 50% (hoặc cho đợt cấp có chức phổi mà LABA/ICS khơng thể kiểm sốt được, sử dụng ICS) Các hướng dẫn NICE không đề xuất ưu tiên cho LAMA LABA, loại trước có hiệu chút Nói chung, loại thuốc an toàn, thử nghiệm thường loại trừ người có tiền sử khởi phát gần bệnh tim không ổn định Về mặt lý thuyết, thuốc có tác động bất lợi trường hợp ý an toàn bắt buộc phải thận trọng trường hợp Anh Thuốc giãn phế quản kép dạng hít LAMA/ LABA dẫn đến giãn phế quản nhiều 6070% so với thuốc đơn thành phần trở thành liệu pháp hàng đầu phổ biến COPD Steroids Với nhận thức COPD liên quan đến viêm nhiễm diễn ra, số thử nghiệm sử dụng steroid dạng hít thực để xem liệu việc chống viêm chúng có làm giảm tốc độ tiến triển bệnh phổi hay không (đo FEV1) Chúng phủ định giống Tuy nhiên, danh tiếng steroid dạng hít giải cứu thử nghiệm ISOLDE chứng minh suy giảm FEV1 không bị thay đổi theo thời gian, tốc độ suy giảm chất lượng sống giảm điều có liên quan đến việc giảm tần suất đợt cấp Thử nghiệm nghiên cứu người có FEV1 dự đoán 50% Trên sở này, steroid dạng hít khuyến nghị theo hướng dẫn NICE cho người bị trầm trọng FEV1 15 ngày, thường bao gồm việc sử dụng qua đêm Nó cung cấp cách sử dụng máy oxy concentrator, với xi-lanh dự phòng Đơi oxy hóa đầy đủ khơng thể tạo mà không gây gia tăng pCO2 không chấp nhận được, giảm độ pH Bệnh nhân có triệu chứng giảm thơng khí đêm tăng CO2 máu dai dẳng xem xét cho thử nghiệm thơng khí áp lực dương đêm Liệu pháp oxy khơng chứng minh làm giảm khó thở ngoại trừ người bị thiếu oxy máu đáng kể Oxy lưu động để loại bỏ tình trạng thiếu oxy gắng sức làm giảm triệu chứng tăng khả gắng sức Oxy cung cấp cho bệnh nhân bị thiếu oxy gắng sức giúp cải thiện khả gắng sức và/ giảm triệu chứng test gắng sức thức, ngưỡng xác khơng cụ thể thực sự, lợi ích ngắn hạn không chứng minh tương quan với lợi ích QoL dài hạn Opiates Benzodiazepines Mặc dù tối ưu hóa tất phương pháp điều trị khác, số bệnh nhân khó thở R Lawson Opiates liều thấp (10-20 mg morphin phóng thích chậm hai lần ngày) lorazepam (0,5 mg ngậm lưỡi prn) làm giảm cảm giác khó thở Mặc dù đối tượng có nồng độ carbon dioxide thấp (hoặc thực bình thường) chúng an tồn, chúng thuốc ức chế hơ hấp cần thận trọng người bị suy hô hấp type Một số rủi ro chấp nhận người kết thúc đời Những điều trị nghiên cứu Mặc dù có danh sách dài phương pháp điều trị COPD, có thất vọng với điều trị tốt nhất, tình trạng đợt cấp giảm, chúng có tác động đến tốc độ suy giảm bệnh tiên lượng Với hiểu biết COPD bệnh viêm nhiễm, có mối quan tâm việc nhắm mục tiêu vào chế bản, bao gồm nhắm mục tiêu theo endotype sử dụng chúng sớm để ngăn ngừa diễn tiến trước tổn thương hoàn thành Chúng bao gồm thuốc ức chế MAP kinase, thuốc đối kháng CXCR2, thuốc đối kháng eosinophil IL-5, thuốc khác Trong số cho thấy hứa hẹn, có vấn đề với độc tính cản trở lợi ích chúng Điều trị can thiệp Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) Phổi COPD tính đàn hồi Hệ lồng ngực giãn bẫy khí tạo không phù hợp học lồng ngực phổi Phẫu thuật giảm thể tích nhằm mục đích loại bỏ khu vực bị tổn thương đặc biệt phổi, đóng góp chức hữu ích, kèm hồnh, hơ hấp khác thành ngực hoạt động với lợi học tốt Thử nghiệm chủ chốt NETT so sánh liệu pháp điều trị thuốc tối ưu với phẫu thuật (hai bên thông qua cắt bỏ xương ức nội soi lồng ngực) Mục tiêu thử nghiệm (lợi ích tiên lượng phẫu thuật) khơng hài lòng Tuy nhiên, phân tích thăm dò cho thấy lợi ích người có khí phế thủng chiếm ưu thùy khả gắng sức tiên lượng bất lợi điều kiện ngược lại Những người có khả gắng sức khí phế thũng chiếm ưu COPD 69 thùy (nhưng hai) thu lượng lợi ích triệu chứng khác Khả ứng dụng kỹ thuật hạn chế, nhóm nhỏ người bị COPD phù hợp cho phẫu thuật lớn Ngay đối tượng lựa chọn cẩn thận, tỷ lệ tử vong cấp tính 2% 3%, xác định nhóm có khả hưởng lợi, thành công bệnh nhân khác Phẫu thuật giảm thể tích nội soi kỹ thuật liên quan Van nội phế quản nhằm mục đích tạo hiệu sinh lý tương tự LVRS sử dụng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu Chúng đặt qua nội soi phế quản phổi mục tiêu, cho phép khơng khí rời khỏi không quay trở lại, dẫn đến xẹp phân thùy thùy Thơng khí phụ phổi khiến điều thất bại, dự đốn có vết nứt gãy khơng hồn tồn CT scan, đo trực tiếp đo áp lực/lưu lượng catheter nội phế quản cách sử dụng Chartis® (xem Hình 4.2 hình ảnh thơng khí phụ) Các khu vực mục tiêu xác định cách sử dụng CT để thấy khu vực khí phế thũng tối đa, với scan tưới máu cho thấy khu vực có nguồn cung cấp máu Về mặt sinh lý, người có TLC RV cao có nhiều khả hưởng lợi Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên điều trị so với soi phế quản giả cho thấy cải thiện tốt chức phổi chất lượng sống Tuy nhiên, việc xem xét kỹ lưỡng kết cá nhân cho thấy phân nhóm thay đổi điều trị, nhóm khác đạt cải thiện đáng kể Không rõ làm để phân biệt đối tượng Tuy nhiên, 129 He and Xe ventilation 120 He ADC map (c ADC m /s) H perfusion 0.8 0.6 60 0.4 0.2 0.0 He delayed-ventilation 400 200 t=0s t=3.2s t=6.3s Fig 4.2 Magnetic resonance lung imaging with demonstration of collateral ventilation (Images used with permission from Lawson RA, Wild J, and Marshall H Sheffield, UK) Upper panel: Images of lung ventila-tion 129 He or Xe are polarised and are imaged by a tuned coil to directly image gas in the lungs The images show the patchy distribution of ventilation with large areas largely devoid of ventilation in a patient with COPD Middle panel: gadolinium enhanced proton MRI (left), showing variable perfusion of lungs in a patient with t=9.5s t=12.6s t=15.8s COPD On the right is a map of the apparent diffusion co- efficient (ADC) This measures the mean free path of gas molecules and hence relates to alveolar size; that is, to emphysema (though it can only assess areas of lung that are ventilated) Bottom panel: MRI images during a breath hold after inhalation of polarised He3 Time of acquisition of successive images is shown below in seconds Maximum ventilation is reached early in most areas, but is delayed in the right upper zone, representing collateral ventilation 70 Tuy nhiên, thủ thuật xâm lấn tối thiểu an tồn hợp lý, cần thiết, van lấy có vấn đề xảy Tác dụng phụ cấp tính tràn khí màng phổi, đối tượng trải qua điều dường biểu tốt lâu dài Hầu hết thử nghiệm lâm sàng ngắn hạn (dưới năm) nên an toàn lâu dài chưa xác định đầy đủ Các coil nội phế quản triển khai nội soi phế quản, đóng vai trò nẹp (splint) để mở đường thở chống lại thiếu đàn hồi Có khả chúng bổ sung cho van, chúng khơng bị ảnh hưởng thơng gió phụ Tính đến năm 2015, tài liệu giới báo cáo khoảng 150 thủ thuật, số nhỏ điều trị thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm sốt Một RCT lớn hồn thành chờ đợi xuất Ghép phổi Lợi ích cấy ghép COPD hạn chế, bệnh ảnh hưởng đến đối tượng lớn tuổi-những người thường có bệnh đồng mắc đáng kể Tuy nhiên, có vai trò đối tượng trẻ với bệnh phổi đơn độc Báo cáo loạt case đề xuất lợi ích khiêm tốn tiên lượng, có lợi đáng kể chất lượng sống Lựa chọn ngày ứng cử viên thích hợp phức tạp tiên lượng COPD không chắn Điều trị đợt cấp Các đợt cấp đơn giản điều trị gia tăng thuốc giãn phế quản Hiệu không tăng cho phun khí dung máy chứng minh, hình thức thuận tiện để cung cấp liều lớn Tỉ lệ đợt cấp có liên quan đến nhiễm khuẩn, gợi ý đàm mủ đặc điểm nhiễm trùng (sốt, khó chịu, tăng bạch cầu, CRP procalcitonin) Thuốc kháng sinh nên bao phủ phế cầu khuẩn, Haemophilus influenzae Moraxella Việc lựa chọn nên hướng dẫn phác đồ nội bộ, bao gồm doxycycline co-amoxiclav R Lawson Steroid đường uống thường xuyên sử dụng, có hiệu hạn chế Các thử nghiệm cho thấy chúng tăng tốc độ phục hồi, giảm thời gian nằm viện ngày, không ảnh hưởng đến kết cục cuối Khơng có lợi ích từ đợt sử dụng kéo dài 5-7 ngày, thường xuyên có đợt sử dụng đến mức gây ức chế tuyến thượng thận, chúng cần phải giảm dần Do có nhiều tác dụng phụ, chúng không nên coi cần thiết cho đợt cấp nhẹ Một thử nghiệm gần cho thấy bệnh nhân có số lượng bạch cầu toan cao có lợi Như thảo luận, nhiều đợt cấp quản lý nhà, bổ sung thêm giám sát nhà cần thiết Sự phát triển thiếu oxy máu phức tạp Bệnh nhân mắc COPD có nguy ứ CO2, oxy cung cấp cách an tồn với khí máu chuẩn độ oxy thích hợp Thơng thường điều thực bệnh viện Nên cung cấp oxy ban đầu để đạt độ bão hòa oxy 88-92% đo khí máu [17] Nếu pCO2 bình thường thấp, mục tiêu sửa đổi thành 94-98% (trừ biết đợt cấp trước có suy hơ hấp type 2) Nếu pCO2 tăng lên, mục tiêu thấp nên trì Nếu nhiễm toan hơ hấp diện sau điều trị ban đầu có độ bão hòa oxy thích hợp, nên xem xét hỗ trợ thở máy Thơng khí khơng xâm lấn có khả cứu sống tình này, nhấn mạnh tầm quan trọng nhập viện sớm đánh giá xác khí máu trường hợp thiếu oxy máu đợt cấp Tuy nhiên, điều trị khó khăn khó chịu, khơng phù hợp với người rõ ràng đến cuối đời Đôi thơng khí xâm lấn phù hợp, có mối lo ngại thơng khí kéo dài cai máy khó khăn người mắc bệnh đặc biệt nghiêm trọng bệnh đồng mắc đáng kể Tốt nên có xem xét nâng cao mức độ can thiệp thích hợp bao gồm bệnh nhân-gia đình đội ngũ lâm sàng đa chuyên ngành 4 COPD 71 Tóm tắt Việc quản lý COPD đứng ngã tư đường Các hướng dẫn mở rộng nên tham khảo từ tiêu chuẩn chăm sóc Tuy nhiên, tập hợp điều kiện hạn chế tồi tệ với nhiều loại phụ Những năm tới có khả dẫn đến hiểu biết chế tăng lên cần thiết việc chẩn đoán rõ ràng Mục tiêu liệu pháp điều trị thay đổi quỹ đạo bệnh đạt được, việc phân loại chẩn đoán cho phép lựa chọn điều trị theo mục tiêu đầy đủ hơn, thay đổi thực hành lâm sàng References \ 1.\NICE Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management 2010 http://www nice.org.uk/guidance/cg101/chapter/1Guidance Accessed 20 Dec 2015 \ 2.\GOLD Global iniative for chronic obstructive lung disease 2015 http://www.goldcopd.org/uploads/ users/files/GOLD_Report_2015.pdf Accessed 20 Dec 2015 \ 3.\Han MK, Agusti A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD Am J Respir Crit Care Med 2010;182(5):598–604 \ 4.\Burgel PR, Paillasseur JL, Caillaud D, Tillie-Leblond I, Chanez P, Escamilla R, et al Clinical COPD phenotypes: a novel approach using principal component and cluster analyses Eur Respir J 2010;36(3):531–9 \ 5.\Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM, Bredenbroker D, Martinez FJ Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast–the importance of defining different subsets of patients with COPD Respir Res 2011;27:12–8 \ 6.\O’Neill SE, Lundback B, Lotvall J Proteomics in asthma and COPD phenotypes and endotypes for biomarker discovery and improved understanding of disease entities J Proteome 2011;75(1):192–201 \ 7.\Vanfleteren LE, Kocks JW, Stone IS, Breyer-Kohansai R, Greulich T, Lacedonia D, et al Moving from the Oslerian paradigm to the post-genomic era: are asthma and COPD outdated terms? Thorax 2014;69(1):72–9 \ 8.\Siva R, Green R, Brightling C, Shelley M, Hargadon B, McKenna S, et al Eosinophilic airway inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial Eur Respir J 2007;29(5):906–13 \ 9.\ECLIPSE Recent updates 2015 http://www.eclipsecopd.com/ Accessed 18 Dec 2015 10\.\Darby AC, Waterhouse JC, Stevens V, Billings CG, Burton CM, Young C, et al Chronic obstructive pulmonary disease among residents of an historically industrialised area Thorax 2012;67(10):901–7 \11.\Wedzicha JA, Donaldson GC Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Respir Care 2003;48(12):1204–13 12\.\Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson JT, Jenkins C, Jones PW, et al Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 2007;356(8):775–89 \13.\MacNee W ABC of chronic obstructive pulmonary disease: pathology, pathogenesis, and pathophysiology BMJ 2006;332:1202–4 14\.\Puente-Maestu L, Stringer WW Hyperinflation and its management in COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006;1(4):381–400 \15.\Bolton CE, Bevan-Smith EF, Blakey JD, Crowe P, Elkin SI, Garrod R, et al British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults Thorax 2013;68(Suppl 2):ii1–30 16\.\Hardinge M, Annandale J, Bourne S, Cooper B, Evans A, Freeman D, et al British Thoracic Society guidelines for home oxygen use in adults Thorax 2015;70(Suppl 1):i1–43 \17.\O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG BTS guide-line for emergency oxygen use in adult patients Thorax 2008;63(Suppl VI):vi1–68 BS Phạm Hoàng Thiên Group "cập nhật kiến thức y khoa" ... điểm hạn chế tồn Bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ có ngón tay dùi trống, có ran nghe phổi có X quang phổi bất thường, có nghi ngờ, cần phải kiểm tra chức phổi mở rộng chụp cắt lớp vi tính Một số tài... báo cáo xơ phổi khí phế thũng thực thể Tuy nhiên, mặt xạ hình, bệnh lý học sinh lý, bất thường dự kiến tổng bệnh Vì COPD phổ biến, khơng có ngạc nhiên số người mắc bệnh phổi kẽ bị COPD, khơng... người mắc bệnh COPD bị viêm bạch cầu toan Xét nghiệm Tests chức hô hấp Đo phế dung kế trung tâm để chẩn đoán COPD Hướng dẫn NICE [1] GOLD [2] mô tả tắc nghẽn luồng khí thành phần thiết yếu bệnh,