Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm
ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN BS.CKII. PHẠM VĂN ĐÔNG Khoa PT.GMHS -BVCR MỤC ĐÍCH Thủ thuật đặt ống nội khí quản (NKQ) rất cần thiết trong hồi sức cấp cứu. Người làm công tác HSCC phải làm thành thạo thao tác, sao cho nhanh chóng, kòp thời và không gây tai biến. Rất quan trọng vì khai thông đường dẫn khí có hiệu quả cho các trường hợp suy hô hấp do tắc nghẽn đường dẫn khí, và trên cơ sở đó giúp cho việc hô hấp hỗ trợ bằng bóp bóng, bằng máy thở có hiệu quả. MỤC TIÊU Nhằm giúp học viên nắm vững lý thuyết, thực hành, nhưng quan trọng hơn hết là trong suốt khóa học, mỗi học viên phải được đặt NKQ thành công trên bệnh nhân ít nhất là 3 lần trở lên, để sau khi trở về đơn vò mình công tác, học viên thực hiện thành công được kỹ thuật này. SƠ QUA VỀ CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN * GIẢI PHẪU Mũi, miệng, lưỡi, ngã ba hầu họng, thanh-khí-khí phế quản (sơ đồ) 1 * SINH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Đường hô hấp trên làm thông phế nang với bên ngoài, nhưng chúng còn có thêm nhiều chức năng quan trọng khác để bảo vệ sự hô hấp, đó là: • Làm ẩm khí đưa vào phổi. • Điều chỉnh nhiệt độ khí hít vào, do đó dù nhiệt độ hít vào rất nóng, hay lạnh, khi vào đến phế nang cũng gần bằng nhiệt độ cơ thể: do mũi, hầu, miệng có nhiều mạch máu đảm trách. • Hai chức năng trên nhằm bảo vệ phế nang mỏng manh không bò tổn thương: Do đó khi mở khí quản, đặt NKQ, phải chú ý làm ẩm và ấm khí khi đưa vào bệnh nhân. • Lông mũi ngăn lại các hạt bụi. • Thanh môn có nhiệm vụ đóng khi nuốt để ngăn thức ăn vào phổi: chú ý khi đặt NKQ có thể bệnh nhân bò hoặc trào ngược do đóng thanh môn không hoàn toàn, chất nôn có thể vào phổi gây viêm phổi (Aspiration pneumonia) CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH A/ CHỈ ĐỊNH. 1/ Để khai thông đường hô hấp trong các trường hợp tắc nghẽn khí phế quản do các dò vật, đàm, nước, thức ăn . 2/ Các trường hợp bóp bóng Ambu, hoặc thông khí nhân tạo (vd: liệt cơ hô hấp do nhược cơ, H/c Guallain-Barre, rắn hổ cắn .) 2 33/ Rửa dạ dày ở bệnh nhân hôn mê (vd: Ngộ độc gacdenan, aminazin, thuốc phiện, phốt pho hữu cơ, chlo hữu cơ, do ăn phải độc chất .) 4/ Rối loạn tri giác, hôn mê sâu với mất phản xạ nôn, phản xạ ho. 5/ Những trường hợp sau khi rút ống NKQ vài phút đến vài giờ, người bệnh đột nhiên bò co thắt thanh môn: tím, thở rít, khó thở vào. B/ CHỐNG CHỈ ĐỊNH. 1/Đường miệng: - Sai khớp hàm. - U vòm họng. - Vỡ xương hàm. - Phẫu thuật vùng hàm họng. 2/ Đường mũi: - Bệnh rối loạn đông máu hay giảm tiểu cầu. - Sốt xuất huyết. - Chảy nước não tủy qua xương hàm. - Viêm xoang, phì đại cuốn mũi. - Chấn thương mũi-hàm. DỤNG CỤ A/ ĐÈN SOI THANH QUẢN: Có hai loại chính thường sử dụng - Loại lưỡi thẳng (Guedel): Lưỡi đèn kéo cả tiểu thiệt lên. - Loại lưỡi cong (Mac Intosh): Lưỡi đèn đặt vào trước tiểu thiệt ở khe lưỡi gà và thanh hầu. - Lưỡi đèn có nhiều cỡ dùng cho người lớn, trẻ em và trẻ sơ sinh. - Đèn phải kiểm tra thường xuyên để điều chỉnh hay thay pin, thay bóng. B/ ỐNG NKQ Có nhiều loại ống: - Ống cao su, ống nhựa, ống có lò xo, ống có túi hơi (cuff)… - Ống có nhiều kích cỡ khác nhau, đường kính ngoài từ 2,5mm cho trẻ sơ sinh đến 11mm cho đàn ông to lớn. C/ CÂY THÔNG LÒNG (stylet, maudrin). Làm bằng kim loại mềm, khi đặt cây vào ống NKQ ta có thể uốn cong theo ý muốn, đầu cây thông lòng phải ngắn hơn ống NKQ khoảng 1cm. D/ ỐNG CHẮN LƯỢI (Airway), DỤNG CỤ CHẮN RĂNG (Bite-block) E/ CHẤT DẦU TRƠN. KỸ THUẬT ĐẶT NKQ. (theo như hướng dẫn kỹ thuật của BYT: đặt NKQ phải là Bs chuyên khoa HSCC, hoặc chuyên khoa khác nhưng phải được qua đào tạo về thực hiện thủ thuật này). 1/ Chuẩn bò ống NKQ Trên thực tế ta đo cỡ ống bằng ngón tay út của bệnh nhân, về nguyên tắc phải chuẩn bò 3 cỡ, trên và dưới ống chuẩn, cách nhau ± 0,5mm. 2/ Bệnh nhân: • Người bệnh tỉnh: giải thích, động viên. - Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%. - 2-3 phút trước khi đặt ống NKQ: tiêm tónh mạch xylocain 1mg/kg và thuốc dãn cơ pancuronium hoặc vercuronium 0,01- 0,02mg/kg, có thể dùng xylocain 1% dạng phun. - Một phút trước khi đặt NKQ tiêm đường tónh mạch midazolam (Hypnovel) 0,05 - 0,2mg/kg hay ketamin 0,5 - 1mg/kg. Dùng ketamin nếu có hạ huyết áp giảm thể tích máu hoặc co thắt phế quản, hen phế quản. • Người bệnh mê: giải thích cho thân nhân lợi ích của việc đặt ống NKQ - Ngưng thở thì bóp bóng Ambu qua mask vơí oxy 100% trước. • Bệnh nhân nằm ngửa, đặt đầu trên một gối cứng khoảng 10cm, ngửa cổ sao cho trục của khí quản - hầu và miệng trên một đường thẳng. 4 • Đèn soi thanh quản cầm ở tay trái. Đặt lưỡi đèn vào miệng phía bên phải và đẩy lưỡi đèn dọc theo thành lưỡi phía bên phải và gạt lưỡi từ phải qua trái cho đến khi nhìn thấy nắp thanh quản. • Tay phải đặt dưới xương chẩm bệnh nhân để đẩy ngửa cổ về phía sau. • Lưỡi đèn đặt ngay dưới góc nắp thanh quản và đáy lưỡi, ngưng đẩy thêm, kéo đèn theo hướng cán đèn (không dùng hàm trên của bệnh nhân làm điểm tựa) lúc đó nắp thanh quản sẽ bò kéo ra đằng trước để lộ hai dây thanh âm nằm đằng sau, 5 • Lấy ống NKQ đưa từ từ dọc theo phía bên phải của lưỡi đèn và đẩy nhẹ nhàng vào thanh quản. ƠÛ người lớn đẩy vào qua hai dây thanh âm khoảng 2 - 3 cm hoặc túi hơi (cuff) vừa qua thanh môn thì dừng lại. • Đặt ngay Airway, trước khi rút lưỡi đèn ra (đề phòng bệnh nhân cắn) • Kiểm tra phôỉ hai bên cẩn thận trước khi cố đònh ống NKQ 3/ Đặt NKQ ở bệnh nhân có dạ dày đầy: để tránh nguy cơ hít chất ói mửa, ta có thể dùng những phương pháp an toàn sau: - Thủ thuật Sellick. Cho bệnh nhân thở oxy 100% 3 - 5 phút qua mặt nạ. Sau đó cho bệnh nhân ngủ với pentothal và tiếp theo là liều dãn cơ ngắn. Trong thời điểm này không giúp thở đồng thời nhờ người phụ dùng hai ngón tay ấn vào sụn nhẫn giáp về phía cột sống, mục đích để chèn thực quản không cho các chất trong dạ dày trào lên miệng. Chỉ thôi ấn khi ống đã được luồn vào khí quản và bơm cuff. - Phương pháp đặt đầu cao 400. + Cho bệnh nhân thở oxy 100% từ 3 - 5 phút + Quay bàn hoặc giường cho đầu cao 400, chân ngang. + Dùng thuốc ngủ và dãn cơ như trên. + Đứng lên bục cao để đặt NKQ. Các chất trong dạ dày sẽ bớt khả năng trào lên miệng. Sau khi bơm túi hơi ống NKQ, mới hạ đầu ngang trở lại. - Phương pháp để đầu thấp. Cũng dẫn đầu với các thuốc như trên, nhưng để đầu thấp xuống hơn thân người 150, đặt NKQ xong, bơm túi hơi và quay bàn về vò tri bình thường. 4/ Ngoài ra còn một số kỹ thuật đặt NKQ khác như: - Đặt NKQ đường mũi có đèn soi thanh quản. - Đặt NKQ mò qua mũi. 6 - Đặt NKQ với gây tê qua màng giáp nhẫn và gây tê lưỡi hầu. - Đặt NKQ với ống soi mền (b/n có chấn thương cột sống cổ, những b/n đặt NKQ khó .). - Đặt NKQ hai nòng. 7 8 RÚT ỐNG NKQ. - Bệnh nhân có phản xạ tỉnh (phản xạ vùng thanh khí quản: ho, sặc, khó chòu với ống NKQ), - Hô hấp và tuần hoàn ổn đònh, tự thở tốt. - Không có các yếu tố nguy cơ (chảy máu, tắc đàm .). - Hút sạch trong khí quản, hút sạch trong miệng hầu, sau đó cho bệnh nhân thở oxy 3-5 phút. - Chuẩn bò sẵn dụng cụ để đặt lại (chuẩn bò như đặt mơí). - Trước khi rút dùng Ambu bóp tạo áp lực dương, đồng thời rút nhẹ nhàng. - Rút xong phải quan sát kỹ bệnh nhân: nếu co thắt thanh quản (khó thở, ngưng thở, tím tái .), phải đặt lại NKQ ngay. TAI BIẾN DO ĐẶT NKQ. A/ TỨC THỜI: - Phản xa ïđối giao cảm có thể gây ngưng tim ngay, xử trí: đấm mạnh vào vùng trước tim nhiều lần, tiếp tục bóp bóng Ambu qua ống NKQ với oxy 100%, thực hiện cấp cứu ngưng tim. - Rách môi, gãy răng, rách lưỡi, rách hầu. chảy máu do chấn thương họng, nắp thanh môn… - Sưng phù dây thanh âm - thanh quản. - Xẹp phổi do đặt sâu vào phế quản một bên. - Nhiễm khuẩn phổi phế quản sau 24 giờ (thường do Gram âm). - Đường mũi, ngoài những tai biến trên còn có thể: * Chảy máu cam. * Viêm xoang sau 2-3 ngày, sốt, chảy nước mũi nhiều, có mủ. B/ LÂU DÀI. - U hạt ở dây thanh âm gây khàn tiếng. - Hẹp khí quản (5 - 10 năm sau) do túi hơi bơm quá căng làm chèn ép thanh khí quản gây hoại tử, lâu ngày gây sẹo hẹp. 9KHẨU KÍNH CỦA ỐNG NKQ ĐỐI VỚI TRẺ EM Tuổi Cân nặng Đường kính trong Sơ sinh < 3 kg 3-4 kg 2,5 mm 3 mm 1 tuổi 2 3 5 6 7 8T- 10T12 Từ 6 – 12,5 kg 12,5 – 15 kg 15 – 17,5 17,5 – 20 20 – 22,5 22,5 – 25 25 – 35 35 – 40 4 4,5 5 5 5,5 5,5 6 6,5 Câu hỏi 1. Một B/n vô CC trong tình trạng lơ mơ – dãy dụa – suy hô hấp, thân nhân khai b/n mới ăn xong trong vòng 4 giờ. Có chỉ đònh đặt nội khí quản cấp cứu, trước khi đặt nội khí quản bs cần làm ngay: A/ Đặt sonde da dày. B/ Cho b/n thở oxy qua mask. C/ Chích thuốc ngủ, thuốc giãn cơ. D/ Để b/n đầu thấp 15o so với thân người. • Câu nào sai: A 10 MƠÛ KHÍ QUẢN I. Mục đích: - Tạo một đường dẫn khí ngắn hơn làm giảm khoảng chết sinh lý, từ 150ml (nếu thở mũi) xuống còn 75ml. - Làm tăng hiệu quả của việc ho và hút đờm cho người bệnh. Mở khí quản còn làm cho người bệnh vẫn nói chuyện, ăn uống bình thường trong khi vẫn thở tự nhiên. II. Chỉ đònh: - Thông khí nhân tạo dài ngày quá một tuần. - Chít hẹp khí quản do phù thanh môn và thanh quản, polype thanh quản, bạch hầu thanh quản có nhiều màng giả, co thắt thanh quản dữ dội. - Tắc phế quản do đàm (xẹp phổi), ứ đọng đàm dãi, hít phải dòch vò, phải rửa phế quản, đặt nội khí quản hút đàm không hiệu quả. - Một số vết thương vùng miệng như gãy xương hàm, . Trẻ em: hết sức hạn chế mở khí quản vì hay gây tai biến hẹp khí quản về sau. III. Chống chỉ đònh: - Phẫu thuật vùng cổ. - Viêm trung thất. - Rối loạn đông máu. - Tuyến giáp quá to (chống chỉ đònh tương đối). HÚT DỊCH KHÍ QUẢN I. Mục đích: Khai thông đường hô hấp bò tắc nghẽn do đàm, dòch, bằng một ống thông nối với một máy hút, đưa qua ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản. Đôi khi phải dùng đến ống soi mềm. II. Kỹ thuật: - Ống hút bằng cao su hay chất dẻo mềm, dài khoảng 30 – 35cm, đường kính trong 2 – 3mm. - Thầy thuốc dùng kìm Kocher kẹp đầu ống thông đưa nhanh qua ống nội khí quản cho đến khi bệnh nhân có phản xạ ho thì mở máy hút, rồi từ từ kéo ống thông ra ngoài, vừa kéo vừa xoay đầu ống thông. Hạn chế không đẩy đi đẩy lại. - Hút theo 3 tư thế: Ỵ Đầu bệnh nhân ngửa hút ở phế quản gốc. Ỵ Nghiêng phải hút phế quản trái. Ỵ Nghiêng trái hút phế quản phải. - Mỗi đợt không quá 2 phút, mỗi lần hút không quá 30 giây (chú ý trước và sau hút cho bệnh nhân thở oxy 100% trong vài phút hoặc cài ở máy thở với FiO2 100%). . hơn thân người 150, đặt NKQ xong, bơm túi hơi và quay bàn về vò tri bình thường. 4/ Ngoài ra còn một số kỹ thuật đặt NKQ khác như: - Đặt NKQ đường mũi có. đường mũi có đèn soi thanh quản. - Đặt NKQ mò qua mũi. 6 - Đặt NKQ với gây tê qua màng giáp nhẫn và gây tê lưỡi hầu. - Đặt NKQ với ống soi mền (b/n có