Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

BS cao cấp Nguyễn Đăng Sảng

Trưởng khoa Tiêu hóa BV Thống nhất

NỘI DUNG

1 Những điểm chính cần chú ý

2 Dịch tễ

3 Sử trí các giai đoạn

Những điểm chính cần chú ý (1)

1.BN xơ gan có dãn lớn TMTQ

- Bị 25 – 30% nguy cơ XHTH, 30 – 50% tử vong

- Tử vong phụ thuộc tình trạng lâm sàng

và mức độ chảy máu

2.Thuốc chẹn beta được chọn đầu tiên

phòng XHTH

Nếu thuốc này có chống chỉ định

hoặc không dung nạp, khi có dãn lớn TMTQ,

Những điểm chính cần chú ý (2)

3.Điều trị nội soi ( chích xơ, thắt vòng cao su )

và dùng thuốc ( somatostatin, octreotide,

vapreotide, telipressin, vasopressin )

Những điểm chính cần chú ý (3)

5.Thuốc điều trị duy trì

– Chẹn thụ thể beta ( propanonol)

– Có tác dụng phòng ngừa tái phát XH.

6.Kết hợp nội soi ĐT với thuốc

có lợi phòng XH tái phát ở BN nguy cơ cao

7 Khi thất bại điều trị

– Đặt stent hệ thống cửa (TIPS)

– Phẫu thuật nối cửa chủ,

– Ghép gan.

Ở lần đầu tùy thuộc thái độ xử trí

Nguy cơ tái phát XHTH 65 -70% trong 6 tháng.

- Tử vong

Gần 1/3 bn tử vong do xơ gan.

Tử vong mỗi thời điểm 30% - 50% tùy thuộc lâm sàng.

Phòng ngừa tái phát

Xử trí ngay lần đấu bị XH cấp tính.

2.Nguy cơ XHTH lần đầu

TM thực quản dãn to

Dấu son, điểm chảy máu,

dãn TM nhỏ trên TM lớn

Xơ gan mất bù,cổ chướng

Nghiện rượu nặng ở BN bệnh gan do rượu

XUẤT HUYẾT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

XỬ TRÍ CẤP TÍNH XHTH (1)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU (1)

Hồi sức ngay:

– Duy trì đường truyền TM máu và dịch truyền.

– Đặt sond DD, theo dõi XH, rửa DD trước nội soi.

– Huyết tương tươi.

– Truyền máu, ổn định huyết động học.

– Bảo vệ đường thở với BN nặng hoặc hôn mê gan.

– Kháng sinh để giảm nguy cơ nhiễm trùng:

Cấy máu trước, Chọc dò cổ chướng, xét nghiệm.

Sử trí cấp cấp tính XHTH (2)

2.Nội soi cấp cứu

– Chỉ tiến hành khi đủ máu truuyền.

– Tiến hành ngay khi dã cứu sống BN.

– Nội soi để xác định vị trí, mức độ dãn TMTQ.

Xử trí XHTH cấp tính (3)

ĐiỀU TRỊ NỘI SOI

Chích xơ và thắt vòng cao su

A.XHTH cấp tính

Điều trị bằng thuốc (3)

Octreotide

Terlipressin ( Glypressin )

www.omge.org

A.XHTH cấp tính

4.Đặt sond Blackermor

Có giá trị tạm thời cầm máu

Phải bơm cả 2 bóng DD, thực quản.

Không để lâu quá 24 giờ

Biến chứng hít phải dịch dạ dày.

B.PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT

dãn lớn TMTQ, chưa xuất huyết

DÙNG THUỐC

ĐiỀU TRỊ NỘI SOI

Xử trí khi dùng thuốc thất bại.

2003 www.omge.org

- Scott L Friedman, Kenneth R.McQuaid, Current Diagnosis &

C.Phòng ngừa XH tái phát

Nội soi điều trị

1.Thắt vòng cao su (ligation, EVL)

Thay thế chích xơ

Giảm tái phát XH, tử vong, biến chứng

Số lần thủ thuật ít hơn chích xơ

2.Kết hợp thắt TM với chích xơ

Không tốt hơn chích xơ riêng biệt

C.Phòng ngừa XH tái phát

Nội soi điều trị (2)

3.Thắt vòng cao su nhiều đợt

Hàng tuần hoặc theo hẹn

Cho đến khi diệt hết tĩnh mạch dãn

Kết hợp ĐT nội soi với thuốc

làm giảm nguy cơ tái phát dãn TMTQ

C.Phòng ngừa XH tái phát

Dùng thuốc

1.Thụ thể beta không chọn lọc (1)

– Giảm nguy cơ tái phát 60%, XH,tử vong.

– Propanonol khởi đầu 40 mg, 3 lần

sau đó 40 – 400 mg/ngày

– Nadonol khởi đầu 40 mg, 4 lần,

sau đó 40 -160 mg/ ngày

C.Phòng ngừa XH tái phátKết hợp điều trị nội soi với dùng thuốc

Chích xơ phối hợp thụ thể beta

TÓM LẠI

• Cần thiết nội soi thực quản DDTT các BN xơ gan

• Điều trị phòng ngừa trước khi chưa XH

• Điều trị phòng thứ phát sau XH

• Sử trí tối ưu: thuốc kết hợp nội soi

• Điều trị xơ gan, cầm máu

• Quản lý BN suốt đời