Bài giảng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm BS văn đức hạnh

đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

BS VĂN ĐỨC HẠNH

Phòng Hồi sức cấp cứu Tim Mạch Viện Tim Mạch Việt Nam, BV Bạch Mai

CATHETER TĨNH MẠCH

DƯỚI ĐÒN

CHỈ ĐỊNH

✤  Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

✤  Truyền dịch, truyền vận mạch, nuôi dưỡng tĩnh mạch lâu dài

✤  Đo áp lực buồng tim, động mạch phổi

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

✤   Tiểu cầu < 60.000/mm3

GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN

✤   Tĩnh mạch dưới đòn chạy dưới xương đòn

✤   Gần sát ĐM dưới đòn và đỉnh phổi

✤   ĐM dưới đòn ở trên và sau TM dưới đòn

MỘT SỐ ĐƯỜNG VÀO

✤   Đường AUBANIAC: 1 khoát ngón tay dưới xương đòn, giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn

✤   Đường WILSON: 1 - 2 cm dưới đòn, trên đường giữa đòn

✤   Đường TESTART: 1 - 2 cm dưới đòn, trên rãnh delta ngực

✤   Đường YOFFA: Bờ trên xương đòn giao với bờ ngoài cơ ức đòn chũm

ƯU ĐIỂM

✤   Mốc giải phẫu dễ xác định

✤   Đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy cath eter vào tĩnh mạch chủ trên

✤   Dễ cố định, che phủ , chăm sóc, sinh hoạt của BN

✤   Tỷ lệ nhiễm trùng ít do TM nằm sâu trong lồng ngực

✤   Khó ép cầm máu khi chọc vào Đm dưới đòn

✤   Nguy cơ luồn cath eter và truyền dịch vào khoang màng phổi

CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ

๏ Thầy thuốc đội

mũ và đeo khẩu trang vô khuẩn, rửa tay, mặc áo phẫu thuật

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

✤   Chỉ khâu

✤   Sát trùng: Betadine, cồn iod

✤   Lidocain gây tê

catheter, kéo nhỏ, dao mổ

Mask

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

✤   Thầy thuốc: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo vô trùng, đeo găng, sát trùng rộng nơi chọc, trải khăn vô trùng

✤   Gây tê tại chỗ Chọc TM dưới đòn thường gây tê sâu hơn, chú ý vùng gần màng xương bờ dưới xương đòn

✤   Tư thế BN: tư thế Trendelenburg

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

✤   Hướng kim: hướng kim về hõm trên xương ức hoặc đầu xương đòn phía bên đối diện

✤   Vừa đi vừa hút tạo chân không

✤   Thường đi vào TM sau khi đi

sâu khoảng 2,5 đến 4 cm

PHƯƠNG PHÁP LUỒN CATHETER

✤   Áp dụng với catheter một nòng

๏   Dễ gây chấn thương do kim chọc to

๏   Xác suất thành công thấp hơn phương pháp Seldinger

PHƯƠNG PHÁP SELDINGER

Bước 1: Chọc mạch máu bằng kim chọc mạch

Bước 2: Luồn guidewire qua kim chọc mạch

PHƯƠNG PHÁP SELDINGER

Bước 3: Rút kim chọc mạch ra, giữ lại

guidewire

Bước 4: Dùng que nong

để nong

THEO DÕI

✤   Trong khi làm thủ thuật: Ý thức, Monitor theo dõi liên tục nhịp tim, Huyết áp, SpO2

✤   Sau khi làm thủ thuật:

chứng

phổi, Tràn máu màng phổi, tuột catheter

✤   Tắc mạch hơi: để BN nằm đầu thấp, nghiêng trái

✤   Chấn thương đám rồi TK cánh tay, TK quặt ngược, dây X, TK hoành: theo dõi, xử trí triệu chứng

BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

✤   Dò động tĩnh mạch: theo dõi, đánh giá bằng Siêu

âm Doppler mạch máu

✤   Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút catheter và cấy đầu catheter

✤   Đứt đoạn catheter trong lòng mạch è can thiệp gắp đoạn catheter hoặc phẫu thuật lấy đoạn

catheter

CHỈ ĐỊNH RÚT CATHETER

✤   Khi đường truyền catheter không còn cần thiết

✤   Có dấu hiệu kích thích, viêm đỏ hoặc đau tại da

nơi chọc kim

✤   Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt catheter:

đau nhiều và kéo dài vùng chọc hoặc dọc theo Tm

có sonde

✤   Sốt không rõ nguyên nhân (cần cấy máu đầu

catheter)

CATHETER TĨNH MẠCH

CẢNH TRONG

✤  Chuẩn bị cho một số phẫu thuật

đặc biệt là phẫu thuật tim

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

✤   Tiểu cầu < 60.000/mm3

GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH CẢNH TRONG

✤   Tĩnh mạch cảnh trong

đi sát ngoài động mạch cảnh

✤   Điểm chọc Đường cao: Bờ trên sụn giáp

và bờ trước cơ ức đòn chũm hoặc ngay sát ngoài ĐM cảnh

TAM GIÁC SEDILLOT

✤   Tam giác Sedillot được xác định bởi:

đòn của cơ Ức đòn chũm

✤   Điểm chọc đường Daily: đỉnh tam giác Sedillot

ƯU ĐIỂM, NHƯỢC ĐIỂM

ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG CAO

✤   Tư thế BN: gối dưới vai, đầu quay sang bên đối

diện sao cho đường phân giác của góc tạo bởi

đường giữa cổ và bờ trong cơ ức đòn chũm

vuông góc với đường nối 2 mỏm vai

✤   Xác định điểm chọc

✤   Hường kim: chếch 30 độ so với mặt da, hường

xuống núm vú cùng bên hoặc điểm nối giữa 1/3

trong và 2/3 ngoài xương đòn cùng bên

ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG DAILY

✤   Tư thế BN: gối dưới vai, đầu quay sang bên đối

diện sao cho đường phân giác của góc tạo bởi

đường giữa cổ và bờ trong cơ ức đòn chũm

vuông góc với đường nối 2 mỏm vai

✤   Xác định điểm chọc

✤   Hường kim: chếch 30 - 45 độ so với mặt da, hướng

về đáy theo đường phân giác Tránh chọc sâu (vào đỉnh phổi)

ĐẶT CATHETER ĐƯỜNG DAILY

CVP: Central Venous Pressure

✤   CVP bình thường: 5 - 10 cm H20

✤   CVP tăng 3 - 5 cm H20 khi thở máy

✤   CVP đánh giá áp lực trong buồng nhĩ phải ==>

phản ánh sự thay đổi áp lực cuối tâm trương thất phải

✤   CVP phản ánh gián tiếp chức năng thất phải và thể tích dòng máu trong tĩnh mạch chủ

CVP: Central Venous Pressure

Nhược điểm khi theo dõi Huyết áp

không xâm nhập

• Là phương pháp gián tiếp theo dõi

HA của BN

• Khi dùng thuốc vận mạch è HA không còn chính xác

• Không theo dõi được HA liên tục è Khó theo dõi diễn biến của BN để

xử lý kịp thời

CHỈ ĐỊNH

✤  1 Theo dõi huyết động học:

✤  2 Thường xuyên lấy máu:

BN có thông khí cơ học

✤  3 Sử dụng các thuốc bằng đường ĐM

✤  4 Đặt bóng đối xung ĐMC (IABP)

✤  Khi phải lấy khí máu nhiều lần làm XN thì cần

đặt catheter ĐM

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐM

•  Yếu tố quyết định vị trí đặt:

✓   ĐM lý tưởng phải có THBH rộng rãi

✓   Vị trí thuận lợi, dễ chăm sóc

hàng rào thượng bì

•  ĐM quay thường sử dụng lần đầu trừ khi BN bị shock hay không bắt mạch được, khi đó sẽ sử dụng ĐM đùi

TEST ALLEN

ü  Eùp 2 ĐM quay và trụ, bảo BN nắm và mở bàn tay nhiều

lần cho đến khi lòng bàn tay trắng nhợt (bàn tay không nên duỗi quá mức dể gây kết quả âm tính giả)

ü  Sau đó thả 1 bên ĐM và tính thời gian lòng bàn tay hồng

trở lại

" Kết quả:

ü  Bình thường:lòng bàn tay hồng lại hoàn toàn<7giây (test

+)

ü  8-14 giây: test nghi ngờ

ü  >15 giây: có bất thường (test -)

TEST ALLEN

KỸ THUẬT CHỌC ĐỘNG MẠCH QUAY

✤  Bàn tay ở tư thế gấp lưng 30-60 o , tránh ngón cái dạng quá

mức

✤  Sát khuẩn, trải khăn vô khuẩn

✤  SC 0,5ml lidocaine ở 2 bên ĐM Lidocaine có tác dụng làm

giảm đau và co thắt mạch

✤  Sử dụng kim 20 gauge, tạo 1 góc 30-60 o

✤  Vị trí: 5-8cm từ nếp gấp cổ tay xa

✤  Đưa kim và sonde vào cho đến khi máu đẩy piston

✤  Khi thực hiện lần đầu thất bại, thực hiện lại ở vị trí gần nếp

gấp cổ tay hơn

HÌNH DẠNG SÓNG ĐƯỜNG ĐM

HÌNH DẠNG SÓNG

✤   Bình thường ✤   Hẹp van động mạch chủ

✤   Hở van ĐMC ✤   Bệnh cơ tim phì đại

Sự thay đổi sóng áp lực động mạch ở

Bn thở máy

BIẾN CHỨNG

✤  Đặt catheter ĐM là một thủ thuật xâm lấn tương đối an toàn,

tỷ lệ BC chung 15-40%

✤   Các yếu tố tiên đoán BC dễ xảy ra:

o  Cannula rộng Xơ vữa ĐM

(>20G, trừ khi đặt ở ĐM lớn) Tình trạng tăng đông

o  Tụt HA Thủ thuật ngoại khoa

o  RLĐM Vị trí viêm nhiễm

o  Giảm CO Truyền ngắt quãng

o  Nhiều điểm chọc Nhiễm khuẩn huyết

o  Sử dụng thuốc vận mạch

BIẾN CHỨNG

Huyết khối Thuyên tắc Máu tụ

Xuất huyết Thiếu máu chi Nhiễm trùng catheter (tại chỗ và toàn thân) Mất máu

Giả phình mạch

Giảm tiểu cầu liên quan đến Heparin

BIẾN CHỨNG

Bệnh lý TK ngoại biên

✤  ĐM đùi XH sau PM

Thủng ruột

Dò ĐM-TM

Bệnh lý đám rối TK cánh tay

✤  ĐM cánh tay Tổn thương TK giửa

Thuyên tắc não

XIN CẢM ƠN !