Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm dưới hướng dẫn siêu âm ở trẻ em

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (KTTMTT) là công việc hàng ngày của bác sĩ (BS) gây mê (GM). Tuy nhiên ở trẻ nhỏ, bệnh nhân (BN) nặng thì tỉ lệ thành công thấp và có nhiều tai biến. Đặt KTTMTT dưới hướng dẫn siêu âm (SA) hiện là thường quy ở nhiều bệnh viện (BV).

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM Ở TRẺ EM Phan Thị Minh Tâm*, Nguyễn Thị Thu Thủy**, Phan Thị Ngọc Diễm** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (KTTMTT) công việc hàng ngày bác sĩ (BS) gây mê (GM) Tuy nhiên trẻ nhỏ, bệnh nhân (BN) nặng tỉ lệ thành cơng thấp có nhiều tai biến Đặt KTTMTT hướng dẫn siêu âm (SA) thường quy nhiều bệnh viện (BV) Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công tai biến đặt KTTMTT SA trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, ứng dụng lâm sàng Kết quả: 30 trẻ đặt KTTMTT hướng dẫn SA từ tháng – 10/2015 Các BN cần PT lớn (60%), khó chích vein (33,34%) ni ăn đường TM (6,66%) Tuổi trung bình 1,83 ± 0,39, cân nặng trung bình 8,9 ± 0,9kg Thành công lần đầu 50%, lần thứ 13,34% chích TM đòn chiếm 93,34% BS kinh nghiệm thực chiếm 43,33% Khơng có tai biến xảy Kết luận: Đặt KTTMTT hướng dẫn SA giúp tăng tỉ lệ thành công giảm tỉ lệ tai biến Nhất trường hợp BN nặng, sơ sinh nhũ nhi BS kinh nghiệm thực Từ khóa: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, Hướng dẫn siêu âm ABSTRACT CENTRAL VENOUS CATHETERIZATION UNDER ULTRASOUND - GUIDANCE IN CHILDREN Phan Thi Minh Tam, Nguyen Thi Thu Thuy, Nguyen Xuan Nhat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 58 - 66 Background: Central venous catheterization is routine procedure of anesthesiologists However this procedure seems having a low success rate and high complicated rate in infants and severe patients The ultrasound – guided insertion of central lines is now very common in many hospitals Purpose: Assess the success rate and complications of central venous catheterization under ultrasound guided in children Method: Prospective studies, clinical application Results: 30 children were enrolled from July to October 2015, they were placed central venous catheterization under ultrasound – guided for undergoing major surgery (60%), without peripheric vein (33,34%) and parenteral nutrition (6,66%) The mean age was 1.83 ± 0.39; the mean weight was 8.9 ± 0.9kg The success in the first attempt was 50%, and the third was 13.34%, with using the subclavian vein in 93.34% The less experienced anesthesiologists performing this procedure were 43.33% Without complication happened in this study Conclusions: The use of ultrasound for the placement of central venous catheter improves success rate and reduces complications, especially in the severe patients, new-borns and infants The less experienced operators may perform ultrasound guidance for central venous catheterization Key words: Central venous catheterization, Ultrasound guidance * Bệnh viện Mắt TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Phan Thị Minh Tâm 58 ** Bệnh viện Nhi Đồng ĐT: 0903363352 Email: ptmtam@gmail.com Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (KTTMTT) công việc thường ngày bác sĩ (BS) gây mê hồi sức (GMHS) cho trường hợp phẫu thuật (PT) lớn, máu nhiều hay bệnh nhân (BN) cần phải hồi sức sau mổ Đây kỹ thuật cần BS có kinh nghiệm khéo tay nguy chích tĩnh mạch trung tâm (TMTT) thường cao trẻ em, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Để thực kỹ thuật bác sĩ gây mê (BSGM) thường dựa mốc giải phẫu vùng thể để chích(2) Nhưng bệnh viện (BV) tiên tiến giới kỹ thuật thưc hướng dẫn siêu âm (SA)(9) Vì giúp tăng ti lệ thành công giảm tai biến kỹ thuật gây nên(1,8) Ở Việt Nam kỹ thuật đặt KTTMTT hướng dẫn SA áp dụng số BV Do chúng tơi thực số trường hợp đặt KTTMTT hướng dẫn SA nhằm mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công tai biến đặt KTTMTT SA Các thuận lợi khó khăn thực kỹ thuật Thời gian thực thực kỹ thuật PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Các BN cần PT lớn, máu nhiều mổ cần hồi sức tích cực sau mổ cần ni ăn TM khoa PT - GMHS BV Nhi Đồng từ tháng 7/2015 – 10/2015 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp mô tả tiền cứu, ứng dụng lâm sàng Tiêu chuẩn loại trừ BN mổ tim, mổ cấp cứu Cỡ mẫu Do kỹ thuật triển khai BV Nhi Đồng 2, máy siêu âm mượn Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học thời gian ngắn nên số lượng BN nghiên cứu khơng nhiều Vì chúng tơi chọn cỡ mẫu n # 30 Phương thức tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân - Khám tiền mê thường quy, BN có định đặt KTTMTT như: PT lớn, máu nhiều, BN khó chích vein cần hồi sức nuôi ăn tĩnh mạch sau mổ - Thực xét nghiệm tiền phẫu thường quy Chuẩn bị phương tiện - Máy gây mê, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản cỡ - Máy hút, phương tiện thuốc gây mê, hồi sức cấp cứu khác - Monitor theo dõi dấu sinh tồn đo nồng độ thán khí cuối kỳ thở - Máy siêu âm với đầu dò (probe) nhỏ cho trẻ em, bao vơ trùng bọc đầu dò, khăn tiểu phẫu vô trùng, cỡ catheter trung tâm hay nòng Kỹ thuật - Tùy trường hợp BN có đường vein ngoại biên hay không mà dẫn mê qua mask hay đường TM Thuốc dẫn đầu Sevoflurane qua mask Propofol 2,5 – 4mg/kg, Fentanyl – 2mcg/kg, Esmeron 0,6mg/kg qua đường TM BN đặt NKQ, trì Sevoflurane hay Isoflurane - Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2, ghi nhận bất thường sinh hiệu, biến chứng lúc thực hành kỹ thuật đặt KTTMTT SA mổ - Tiến hành dò tìm vị trí TMTT SA, sau xác định rõ vị trí TM, BS GM rửa tay PT, sát trùng, trải khăn lên vùng tiêm chích, bọc đầu dò với bao vơ trùng Chuẩn bị ống tiêm, KTTMTT Dùng đầu dò xác định lại vị trí TM, đưa hướng kim vào TM hướng dẫn hình Sau tiếp cận với TMTT, máu 59 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học qua ống tiêm, tay cầm đầu dò để sang bên, giữ lấy đốc kim, tháo rời ống tiêm luồn guidewire qua kim vào TM Rút kim ra, dùng đầu dò kiểm tra guidewire lòng mạch đặt KTTMTT thường quy Cuối kiểm tra vị trí độ sâu catheter lòng TM hình Khâu cố định băng vơ trùng catheter - Theo dõi hoạt động catheter: BN theo dõi huyết áp TMTT biểu thị hình Monitor; để truyền dịch điều chỉnh tốc độ ngược máu dây truyền hạ thấp chai dịch truyền xuống - Các số theo dõi đánh giá: tuổi, cân nặng BN, định đặt KTTMTT, vị trí TMTT, loại catheter, chiều dài catheter, số lần chích, thời gian thực hiện, BS thực hiện…được ghi nhận phiếu thu thập số liệu Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 10.0 để phân tích, thống kê liệu rút kết luận khoa học Tương quan khác biệt có ý nghĩa thơng kê p < 0,05 KẾT QUẢ Từ tháng tới tháng 10/2015 nghiên cứu thực 30 BN khoa PT - GMHS BV Nhi Đồng Bảng 1: Giới tính Giới tính Nam Nữ TỔNG Số trường hợp 14 16 30 Tỷ lệ (%) 47% 53% 100 Bảng 2: Tuổi: có độ tuổi từ sơ sinh đến tuổ Tuổi Sơ sinh (1 – 30 ngày) tháng – 12 tháng – tuổi  tuổi TỔNG Số trường hợp 15 30 Tỷ lệ (%) 23,33 20 50 6,67 100 Nhận xét: Tuổi nhỏ 16 ngày, lớn tuổi, tuổi trung bình 1,83 ± 0,39 60 Bảng 3: Cân nặng Cân nặng < kg – < kg – < 10 kg 10 – 20 kg  20kg TỔNG Số trường hợp 10 9 30 Tỷ lệ (%) 3,33 33,34 30 30 3,33 100 Nhận xét: Cân nặng nhỏ 2,1kg lớn 22kg, cân nặng trung bình 8,9 ± 0,9kg Bảng 4: Chỉ định đặt KTTMTT Chỉ định Mổ lớn Nuôi ăn đường TM Khó chích vein TỔNG Số trường hợp 18 10 30 Tỷ lệ (%) 60 6,66 33,34 100 Bảng 5: Vị trí TMTT TM trung tâm TM cổ Phải Phải TM đòn Trái TM đùi T TỔNG Số trường hợp 1 27 30 Tỷ lệ 3,33 93,34 3,33 100 Bảng 6: Số lần chích TMTT Số lần chích lần lần lần  lần TỔNG Số trường hợp 15 10 30 Tỷ lệ 50 33,33 13,34 3,33 100 Bảng 7: BS thực Thâm niên (năm) 3-5 – 10  10 TỔNG Số trường hợp 13 17 30 Tỷ lệ 43,33 56,64 100 Số trường hợp 17 13 30 Tỷ lệ 56,64 43,36 100 Bảng 8: Loại catheter Loại catheter Mono S 110 (22G) Duo 408 (20G) TỔNG Bảng 9: Chiều dài catheter Chiều dài (cm) 5–7 – 10 TỔNG Số trường hợp 19 30 Tỷ lệ 16,66 63,34 20 100 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Thời gian thực Thời gian thực đặt KTTMTT SA trung bình 30 phút Tai biến Khơng có trường hợp BÀN LUẬN Chỉ định đặt KTTMTT nhi khoa Cũng người lớn, trẻ em chịu PT lớn cần có đường TMTT để theo dõi huyết áp TMTT (CVP), truyền dịch nhanh, truyền máu nhiều hay cần đo áp lực mạch máu phổi Trong hồi sức đường TMTT để truyền thuốc vận mạch, cho thuốc kích thích TM ngoại biên, điều trị kháng sinh lâu ngày…Trong khoa ung thư đường TMTT để hóa trị liệu Riêng trẻ em đường TMTT cho trường hợp ni ăn đường TM, hay BN khơng thể chích đường TM ngoại biên Đường TMTT dùng để xử trí cấp cứu thuyên tắc khí, hay chạy thận nhân tạo(1,2,8) Như định đặt KTTMTT trẻ em ngày mở rộng theo phát triển nhiều chuyên khoa nhi để phục vụ GM, hồi sức cấp cứu BN(2) Đặc biệt trẻ sơ sinh, nhũ nhi nhu cầu ngày tăng điều trị bệnh Trong nghiên cứu đặt KTTMTT cho trẻ chịu PT lớn 18 trường hợp (TH) chiếm 60%, nuôi ăn TM TH chiếm 6,66% trẻ khơng có đường TM ngoại biên 10 TH chiếm 33,34% Số BN khơng có đường vein ngoại biên BN chịu PT nhiều lần, nằm lâu khoa hồi sức, nên đường ngoại biên sử dụng hết Trong hầu hết trẻ tuổi, có trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi, cân nặng nhỏ 2,1kg, cân nặng trung bình 8,9kg Đây BN nặng có nguy cao, cần đường TMTT để hồi sức, theo dõi điều trị Tai biến đặt KTTMTT Nhu cầu BN cần đường TMTT ngày tăng, kỹ thuật khó đòi hỏi BS thực có nhiều kinh nghiệm Tỉ lệ tai biến tỉ lệ Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học nghịch với tuổi BN, trẻ nhỏ dễ xảy tai biến nặng nề Một đánh giá năm 2003 triệu trường hợp đặt KTTMTT (TM cổ trong, đòn, đùi) Mỹ tỉ lệ tai biến – 19%(5) Tỉ lệ tăng BS thiếu kinh nghiệm, BN nặng (béo phì, sơ sinh nhẹ cân, suy kiệt), BN có bất thường mạch máu bẩm sinh (tồn TM chủ trái), BN thở máy, có bệnh lý (rối loạn đơng máu, phù)(6) Các tai biến xảy tiêm vào động mạch (ĐM), gây máu tụ, tràn máu – tràn khí lồng ngực, tràn dịch dưỡng trấp (nếu chích bên trái), tràn dịch màng phổi – trung thất Tổn thương thần kinh đám rối cánh tay, hạch Thuyên tắc khí, thuyên tắc đứt catheter Các tai biến học tăng gấp lần BS chích lần(5) Việc sử dụng SA để đặt catheter giúp cải tiến thành cơng lần chích giảm tai biến(5,8) Do việc đặt KTTMTT SA áp dụng cho nhiều chuyên khoa (GM, HS, cấp cứu…) nhiều BV giới Các tai biến dễ xảy thực đặt KTTMTT lấy mốc giải phẫu, trẻ nhỏ Tỉ lệ tai biến đặt KTTM đòn cao TM cổ Nên đặt KTTM đòn lấy mốc giải phẫu có BS giỏi nhiều kinh nghiệm thực hiện(3) Theo nghiên cứu đặt KTTM cổ cho trẻ sơ sinh nhũ nhi hướng dẫn SA, kết 100% (chích < 3lần) so với chích dựa mốc giải phẫu 74% (P lần 24%(6) Trong nghiên cứu không xảy tai biến đặt KTTMTT hướng dẫn SA Vị trí TM đòn 28 TH chiếm 93,34%, TM cổ TH TM đùi TH Trong chích thành cơng lần chích 15 TH chiếm 50%, lần chích 10 TH chiếm 33,33%, có TH chích tới lần TH theo dõi khơng có tai biến xảy Có 13 BS trẻ, kinh nghiệm 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 (43,33%) thực không xảy tai biến Như nhờ siêu âm hướng dẫn vị trí TM xác, mà BS trẻ kinh nghiệm thực an toàn(4) Do KTTM đòn lưu giữ lâu hơn, dễ chăm sóc tỉ lệ nhiễm trùng thấp nên chiếm đa số nghiên cứu Đặt KTTMTT hướng dẫn siêu âm Hơn 50 năm, từ ngành SA đời, ứng dụng SA giúp nhiều chuyên khoa phát triển có ngành GMHS Ngồi ứng dụng SA để gây tê vùng, hỗ trợ tiếp cận đường mạch máu Giúp cho kỹ thuật thực an toàn BN nặng, suy kiệt, nhẹ cân, hay béo phì mà chích TMTT lấy mốc giải phẫu thất bại(6,9) Tuy nhiên để thực chích TMTT hướng dẫn SA đòi hòi BS GMHS phải trang bị kiến thức SA, cách sử dụng dụng cụ bệnh viện phải trang bị máy SA đầu dò phù hợp cho lứa tuổi(9) Nguyên tắc SA để đặt KTTMTT Máy SA dùng để hiển thị mạch máu vùng lân cận máy SA 2D, có Doppler màu máy SonoSite Người thực phải hiểu hướng đầu dò hiển thị hình, hình ảnh phản chiếu lòng mạch SA cấu trúc xung quanh Kỹ thuật đòi hỏi đồng Tay – Mắt theo hướng đầu dò đầu kim theo hình ảnh diễn hình Các bước hỗ trợ gồm sử dụng doppler màu, flow, để xác định diện hướng dòng máu(9) Hiểu biết sử dụng máy SA Hình ảnh SA trục ngắn (cắt ngang) trục dài (cắt dọc): trục ngắn hình ảnh SA cắt vng góc với mạch máu Mạch máu vòng tròn, trống âm, kim chấm tăng âm vòng tròn Còn trục dài hình ảnh SA song song với mạch máu, mạch máu đường dọc, kim nằm dọc theo mạch máu ĐM TM có hình ảnh giống hình tròn trống âm, ĐM có thành dày tăng âm bị xẹp ấn đầu dò xuống TM mà khơng bị ép xẹp cục máu đông Dùng mode Doppler để phân biệt ĐM TM Hướng dẫn SA tĩnh SA động Tiếp cận tĩnh: dùng SA xác định mốc giải phẫu mạch máu, tổ chức xung quanh, sau đặt KT mà khơng dùng SA Tiếp cận động dùng real – time quan sát vị trí kim q trình di chuyển kim lúc đặt KT, Tiếp cận động có ưu tiếp cận tĩnh Kỹ thuật người hai người Kỹ thuật người BS vừa dùng SA real - time tay, tay dùng kim chích vào mạch máu, kỹ thuật đòi hỏi phối hợp Tay – Mắt tốt Kỹ thuật người người SA, người chích vào mạch máu Hiện việc tiếp cận mạch máu SA thực rộng rãi nhi khoa Ngồi TMTT, sử dụng để chích đường ngoại biên đường ĐM khơng phòng mổ mà khoa HS, cấp cứu tim mạch(1,5,8) Trong nghiên cứu áp dụng SA hướng dẫn đặt KTTMTT nên dùng SA động kỹ thuật người để hỗ trợ thực Chọn vị trí TMTT Các vị trí TMTT thường chọn TM cổ trong, TM đùi TM đưới đòn Ở trẻ sơ sinh chích TM rốn, trẻ nhũ nhi TM nách, TM cánh tay, nhiên vị trí hiệu hồi sức BN thời gian lưu ngắn dễ tắc nghẽn Chọn vị trí tùy thuộc vào tình trạng BN kinh nghiệm người làm Dù chích lấy mốc giải phẫu hay hướng dẫn SA BS thực phải biết mốc thể động – tĩnh mạch vùng định chích(4,7) Phân biệt động tĩnh mạch 62 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học A: hình ảnh SA trục dài hướng cùa kim B: hình ảnh SA trục ngắn hướng cùa kim From: AIUM PRACTICE PARAMETER 2010 use of ultrasound to guide vascular bAccess Procedures Hình 1: Hình ảnh siêu âm trục cắt ngang trục cắt dọc TM cảnh Thường chọn TM cổ phải theo mốc giải phẫu BN tư Trendelenburg Xác định mốc giải phẫu tam giác Sédillot giới hạn hai đầu ức – đòn – chùm đáy xương đòn(2) Ưu điểm: biến chứng TM đòn Có chứng sử dụng SA tăng tỉ lệ thành công, giảm tai biến BN béo phì, cổ ngắn(5) + Tiêm theo mốc giải phẫu: tiêm phía ngồi ĐM cảnh trong, hai đầu ức – đòn – chùm (tức đỉnh tam giác Sédillot), với độ nghiêng 450 so với mặt da, hướng mũi kim phía đầu vú bên Vừa tiêm vừa rút piston, thấy máu tiêm Rút ống tiêm luồn guidewire theo phương pháp Seldinger Nhược điểm: cần BS có kinh nghiệm Cổ trẻ em thường ngắn KTTM cổ thường khó lưu giữ tỉ lệ nhiễm trùng KT cao TM đưới đòn(3,5,7) Kỹ thuật: kê gối vai cho đầu BN ngửa phía sau, mặt quay phía đối diện, đặt Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức + Tiêm hướng dẫn SA: dùng đầu dò tìm TM cổ trong, cẩn phân biệt ĐM TM cổ, sau xác định vị trí TM cổ tiêm theo hướng dẫn SA, tới TM, rút piston thấy máu 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 tiêm Rút ống tiêm luồn guidewire theo phương pháp Seldinger Sau dùng SA kiểm tra lại vị trí KT(9) TM đòn Thường chọn TM đòn trái theo mốc giải phẫu Ưu điểm: tiêm nhanh, tiêm bệnh nhân bị sốc, không hạn chế cử động BN Nhưng đòi hỏi BS phải thục kỹ thuật KTTM đưới đòn có tỉ lệ nhiễm trùng thấp KTTM cổ trong(3,5,6) Nhược điểm: nguy tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dịch lồng ngực cao TM cổ trong, đặc biệt BN thở máy Khó đặt trẻ sơ sinh, nhũ nhi Chống định lọc máu liên quan đến tắc nghẽn KT(2,7) Kỹ thuật: đặt BN đầu thấp, xoay bên đối diện Kê gối nhỏ vai + Tiêm theo mốc giải phẫu: đường tiếp cận xương đòn, tiêm điểm nối 1/3 ngồi 1/3 xương đòn đến mũi kim xương đòn khoảng – 5mm Xoay mũi kim cho song song với xương đòn đẩy kim theo hướng hõm xương ức vào TM đòn (vừa tiêm vừa rút piston, thấy máu tiêm đúng) Đặt KT theo phương pháp Seldinger(2) Hình 3: Tĩnh mạch cảnh phải + Tiêm hướng dẫn SA: có đường tiếp cận với TM đòn TM nách, xương đòn xương đòn Dưới SA đường xương đòn thường chọn hợp lưu TM đòn TM cổ dễ tiếp cận(9) Dùng SA xác định rõ xương đòn, đường màng phổi, TM, ĐM, tránh đè ép nhiều làm xẹp TM Khi tiếp cận TM đòn đặt KT TM đùi Ưu điểm: dễ tiêm, dễ cầm máu chảy máu Ít tai biến đường thích hợp số trường hợp hồi sức tích cực(1,8) Thường dùng đặt catheter để chạy thận nhân tạo, tỷ lệ thành công 85% Nhược điểm: có số chống định tương đối (PT, chấn thương, khối u vùng bụng) Tỉ lệ nhiễm trùng cao nên chọn(3) Tai biến giống TMTT khác Kỹ thuật: trẻ 10 kg, nâng cao khung chậu cách đặt gối mơng, cố định chân bên (duỗi, xoay ngồi) Cần ý dán bao nước tiểu cố định lại ống thơng tiểu, có, để tránh nhiễm bẩn(2) Hình 2: Tĩnh mạch đòn trái 64 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 + Tiêm theo mốc giải phẫu: lấy ĐM đùi làm mốc, bắt mạch đùi ngón trỏ, tiêm lệch phía khoảng 0,5 – cm, nếp gấp bẹn (trẻ < kg) nếp gấp bẹn cm (trẻ > kg), góc tiêm khoảng 450, hướng mũi kim phía rốn + Tiêm hướng dẫn SA: kê tư BN trên, xác định ĐM đùi, TM đùi, đưa kim vào TM hướng dẫn SA, thực luồn KT sau tiếp cận TM(8,9) Y văn nói SA tiếp cận TM đùi so với TM cảnh Việc sử dụng SA tăng tỉ lệ thành công, giảm biến chứng, lợi ích rõ ràng trẻ em, BN khó xác định mốc giải phẩu (béo phì), BN sốc giảm thể tích (khó bắt mạch), người chưa có kinh nghiệm(8) Trong nghiên cứu hầu hết tiếp cận đường đòn để đặt KTTM đòn 93,34% với tỉ lệ thành cơng 50% lần chích Đây rõ ràng lợi SA hướng dẫn đặt KTTMTT, dù trẻ nhỏ tuổi nhẹ cân, vị trí đòn có nhiều tai biến TM cổ TM đùi so với chích lấy mốc giải phẫu Nhưng thực an tồn hiệu Các thuận lợi khó khăn đặt KTTMTT SA Hiện VN dù ngành SA phát triển, BSGMHS, người thực đặt KTTMTT lại chưa đào tạo SA Nên việc đặt KTTMTT thường thực với mốc giải phẫu, cần BS có kinh nghiệm để giảm tai biến Dù tỉ lệ đặt thành công TH bệnh nặng, nhỏ tuổi, nhẹ cân thấp phải đặt nhiều lần Như tần suất tai biến xảy nhiều Dưới hướng dẫn SA việc tiếp cận mạch máu rõ ràng giảm tai biến hơn(1,9) Nhưng việc trang bị máy SA với đầu dò thích hợp cho nhi khoa khơng dễ dàng Cũng việc tập huấn cho BS GM thục kỹ thuật chưa đề cập chương trình đào tạo chuyên sâu GMHS Chi phí đặt KTTMTT tăng Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học với thêm dụng cụ tiêu hao: bao vơ trùng bọc đầu dò, gel vô trùng SA…Tuy nhiên với tỉ lệ thành công cao an tồn cho BN nên phát triễn kỹ thuật cho BSGM mà cho chuyên khoa khác như: HS, cấp cứu, tim mạch để kịp thời cứu chữa điều trị bệnh Do mượn máy SA tháng, BS GM Bỉ hướng dẫn nên thực 30 TH đặt KTTMTT KẾT LUẬN Đặt KTTMTT hướng dẫn SA giúp tăng tỉ lệ thành công giảm tỉ lệ tai biến Nó có hiệu trường hợp BN nặng, nhỏ tuổi, nhẹ cân chích lấy mốc giải phẫu thất bại BS kinh nghiệm thực Việc dựa vào mốc giải phẫu giúp ích nhiều cho BS thực đặt KTTMTT SA Tuy nhiên cần có huấn luyện kiến thức sử dụng SA cho BS thực hành, việc đặt KTTMTT tiến hành khoa ngồi phòng mổ khoa HS, cấp cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Aouad MT et al (2010) Femoral vein cannulation performed by residenhts: a comparision between ultrasound guided and landmark technique in infants and children undergoing cardiac surgery Anesth Analg 111: 724 – 728 Dalens B, Veyckemans F (2006) Abord vasculaires In: B Dalens, F Veyckemans Anesthésie pédiatrique partie 4, pp 231 – 242 Sauramps medical, Monpellier Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR, (1998) Risk of infection due to central venous catheter: effect of site of placement and catheter type Infect Control Hosp Epidemiol 19: 842 – 845 Gualtieri E, Deppe SA, Sipperly ME, Thompson DR, (1999) Subclavian veneous catheterization: greater success for les experienced operators using ultrasound guidance Crit Care Med 23: 692 - 697 Hosokama K, Shime N, Kato Y, Hashimoto S, (2007) A randomised trial of ultrasound image-based skin surface making versus real-time ultrasound guided internal jugular vein catheterization in infants Anesthesiology 107: 720 – 724 Mansfield PF, Hohn DC, Fomage BD, Gregurich MA, Ota DM, (2003) Complications and failures of subclavian vein catheterizations N Engl J Med 331: 1735 – 1738 Mcgee DC, Gould MK (2003) Prevention complications of centra venous catheterization N Engl J Med 348: 1123 – 1133 Skippen P, Kissoon N, (2007) Ultrasound guidance for central vascular access in the pediatric emergency department 65 Nghiên cứu Y học 66 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Peadiatr Emerg Care Mar; 23 (3) 203 – Troianios et al, (2011) Guidelines for performing ultrasound – guided vascular cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists J Am soc Echocardiogr 24: 1291 - 1318 Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... thưc hướng dẫn siêu âm (SA)(9) Vì giúp tăng ti lệ thành công giảm tai biến kỹ thuật gây nên(1,8) Ở Việt Nam kỹ thuật đặt KTTMTT hướng dẫn SA áp dụng số BV Do thực số trường hợp đặt KTTMTT hướng dẫn. .. sức sau mổ Đây kỹ thuật cần BS có kinh nghiệm khéo tay nguy chích tĩnh mạch trung tâm (TMTT) thường cao trẻ em, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Để thực kỹ thuật bác sĩ gây mê (BSGM) thường dựa mốc giải phẫu... sinh tồn đo nồng độ thán khí cuối kỳ thở - Máy siêu âm với đầu dò (probe) nhỏ cho trẻ em, bao vơ trùng bọc đầu dò, khăn tiểu phẫu vơ trùng, cỡ catheter trung tâm hay nòng Kỹ thuật - Tùy trường hợp