Suy tĩnh mạch nông chi dưới mãn tính

Suy tĩnh mạch nông chi dưới mãn tính

TS BS LÊ NỮ HOÀ HIỆP Giảng viên Đại học Y Dược Tp HCM.

Trưởng khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu Bv NDGĐ

CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ

II TỔNG QUAN (1) : DỊCH TỂ

50% người nghỉ hưu.

+ Anh : 290 triệu bảng/năm + Pháp : 780 triệu Fr/năm.

- co cơ 63%.

Thường được bỏ qua.

SUY TĨNH MẠCH MÃN TÍNH :

II TỔNG QUAN (2) : DỊCH TỂ

Bản đồ khảo sát dịch tể học : + Bệnh TM tiêu hao tài chánh của các dân tộc + Lối sống và bệnh TM liên quan.

+ Cao ở các nước phát triển.

¬ strogen , progestérone

Đứng lâu

bụng khi rặn

đi lại chậm / phạm vi hẹp

II TỔNG QUAN (3) : Yếu tố thuận lợi

 Thể trọng : mập

 Chủng tộc : thiếu hay thừa men làm thay đổi mô liên kết.

 Di truyền gia đình : Thiếu protein C , antithrombin III → DVT → Varicose veins thứ phát

 Thuốc : ngừa thai

 Sau phẫu thuật : khớp , chậu , nằm lâu → DVT.→ CVI.

II TỔNG QUAN (4) : Yếu tố thuận lợi

III GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM : Lộ trình TM.

BÌNH THƯỜNG :

 Vòng tuần hoàn bắt đầu từ TIM

Bơm máu đỏ vào ĐM nuôi

cơ thể đến mao mạch trao đổi chất + CO 2

Theo tĩnh mạch trở về tim theo chiều : từ dưới lên

nông - sâu

Các tĩnh mạch mu đốt bàn

Tĩnh mạch hiển bé và tk mu chân ngoài (từ tk bắp chân)

Các nhánh của tk bì bắp chân ngoài

(từ tk mác chung)

Các tk bì đùi trước

(từ tk đùi) Hố bầu dục (lỗ tĩnh mạch hiển)

Tĩnh mạch mũ chậu nông

Tĩnh mạch thượng vị nông

Tĩnh mạch hiển phụ Tĩnh mạch hiển lớn

Tk hiển (nhánh tận của tk đùi) Tĩnh mạch hiển lớn

Cung tĩnh mạch mu chân Tĩnh mạch đùi

Các thần kinh nông và tĩnh mạch nông chi dưới : nhìn trước GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (1)

Tĩnh mạch hiển phụ Nhánh của tk bì đùi trước

Tĩnh mạch hiển lớn Tĩnh mạch hiển bé Các nhánh của tk hiển

- Các thần kinh bì mông trên

(từ nhánh sau của L1.2.3)

- Các tk bì mông dưới Các nhánh của tk bì đùi ngoài

Tk bắp chân trong (từ tk chày)

Tk bắp chân

Các thần kinh và tĩnh mạch nông chi dưới : nhìn trước GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (2)

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (3) : Lộ trình TM

chày

 Xuyên : nối nông → sâu

Tĩnh mạch chi dưới :

Không cho máu chảy ngược nhượng

TM càng nhỏ càng có nhiều van chày

TM chủ không có van

TM chậu ít van

TM đùi van thưa thớt

Từ dưới lên Dòng chảy Từ nông vô sâu hiển đùi

LCác bơm của khối cơ.

Máu TM từ ngoại biên về trung tâm nhờ :

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (5) : LỰC ĐẨY VÀ HÚT

ª Cơ hoành (khi hít thở)

ª Aùp suất âm ở trung thất

ª Sức hút của tim kỳ tâm trương

TM sâu

TM nông

TM xuyên

Nhờ lực đẩy ở dưới cơ bắp chân.

Do hệ thống TM gang bàn chân Léjard

Do sự co bóp khi co cơ bắp chân và đùi Nhờ đâu mà máu Tĩnh mạch chân chảy ngược về Tim phải ?

Nhờ lực hút ở trên + Tim kỳ tâm trương.

+ Cơ hoành khi hít thở sâu.

Nhờ đâu mà máu TM không chảy trở xuống chân ?

IV SINH LÝ BỆNH (1)

Dãn TM nguyên phát 70%

Suy TMMT

Dãn TM thứ phát sau HKTMS, xuyên 30%

IV SINH LÝ BỆNH (2)

Dãn TM nguyên phát : nguyên nhân từ hệ TM nông

* Thành TM yếu : các sợi collagen > sợi đàn hồi

IV SINH LÝ BỆNH (3)

Trào ngược qua hệ TM nông Dãn TM nông

tổn thương van TM sâu

- - - - - van TM xuyên

Dãn tĩnh mạch thứ phát sau HKTM sâu, xuyên

HKTM sâu

Dãn TM sau viêm TM kèm

theo bị phù chi dưới và

viêm da hạ bì loạn sắc tố

Phản ứng vi mô dưới da

Chàm, loét da (do ứ đọng ngập úng)

Hồng cầu - B cầu thoát khỏi mao mạch

HẬU QUẢ TRÊN MÔ CỦA SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH

ª CÁC YẾU TỐ GỒM :

* Mao mạch

* Mô kẻ

* Hệ bạch huyết

IV SINH LÝ BỆNH (5 )

SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH Quá tải mao mạch tĩnh mạch

Đóng cơ thắt tiền Giảm thải chất ↑Tính thấm ↑ Lưu lượng

mao mạch cặn bã mao mạch

Mở thông nối

động - TM ↑ CO 2 mô ↑protein Kết dính Sự kết tụ hồng

↑ chất thải bạch cầu cầu tiểu cầu ↓ Hồng cầu Phù

chất vận chuyển O 2

Toan hoá tế bào Yếu tố hoạt

hoá tiểu cầu

↓ Oxy mô VIÊM

↑ Nguyên bào sợi Đại thực bào Các gốc tự do

SINH LÝ BỆNH (6)

HOẠT TÍNH CỦA ĐẠI THỰC BÀO

↑ Tính thấm mao mạch

Histamine

Hyaluronidase Elastase

Collagenase

Aùo giữa (media)

Hoạt hoá Bổ thể C 3

Tiêu hủy các sợi Collagen

SINH LÝ BỆNH (7)

KẾT DÍNH BẠCH CẦU – NỘI MÔ

( ROLLING ) ( Hiện tượng đẩy các bạch cầu ra ngoại biên )

SINH LÝ BỆNH (8)

 Hiện tượng Fahraeus

+ Bạch cầu bám vào thành mạch.

+ Sự phân bổ hồng cầu đồng trục.

LL-selectin gắn kết bạch cầu Phản ứng tạm thời

SINH LÝ BỆNH (9)

SỰ KẾT DÍNH BẠCH CẦU – NỘI MÔ

( Kết dính )

Sự kích hoạt yếu tố hoạt hóa tiểu cầu

(P.A.F.) C 3 – C 3

Các gốc tự do Các chất trung gian gây viêm Các enzyme gây độc tế bào

Tắc nghẽn cơ học PAF : Platelet Activating Factor : Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu – là chất

kháng viêm mạnh

PHÓNG THÍCH CÁC CHẤT TRUNG GIAN GÂY ĐAU

SINH LÝ BỆNH (10)

Dị cảm về đêm

TƯƠNG TÁC GIỮA BẠCH CẦU VÀ NỘI MẠC

DẪN ĐẾN TỔN THƯƠNG VAN TM ,

TRÀO NGƯỢC TM VÀ TĂNG ÁP TM XA

MỤC TIÊU VI TUẦN HOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TM MT

TL : Microcirculation (2000) 7 , S23-S28

Hậu quả rối loạn Vi tuần hoàn

Ứ máu tĩnh mạch Thiếu Oxy mô tế bào

Viêm và đau Tổn thương thành mạch

SÁNG ↓

CHIỀU ↑

V CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG :

Các biểu hiện của bệnh

Bệnh nhân khai với BS : + Chân nặng

+ Tê + Đau + Vọp bẽ

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (1) : LÂM SÀNG

CƠ NĂNG

Nặng (+++) Tê (++)

Vọp bẻ (±)

Sáng chiều

THỰC THỂ

(BN đứng 5-10’)

TM dãn

Phù Loét (Ngập úng)

Mao mạch (tím) Mạng (xanh)

TM hiển

ª Phân loại lâm sàng : I → IV (Porter)

ª : I → VI (C.E.A.P.)

Trend Perthe Schwatz

LÂM SÀNG

TM hiển Màu

Tính chất

BT Viêm BT Dày

Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong

Thủ thuật Schwatz : gõ trên

chổ TM dãn với một tay và xem kết

quả sóng truyền trong TM với tay kia,

nếu sóng truyền thấp dần là van bị suy

Thủ thuật ho : Sự nẩy lên

tĩnh mạch phản hồi sau ho tạo

ra do yếu van tĩnh mạch hiển

trong tại lổ đổ ở tĩnh mạch

hiển, tĩnh mạch đùi

Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong

Thủ thuật Trendelenburg :

Bảo bệnh nhân nằm ngửa, đưa

chân cao để cho các đoạn TM

dãn không còn máu nữa, buộc

dây thun ngang qua phần trên

đùi rồi bảo người bệnh đứng

lên; nếu những đoạn TM trên

không dãn ra và chỉ dãn ra khi

mở dây thun, đó là van ở chỗ

đổ vào TM sâu bị suy.

Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong

Thủ thuật Perthe : ở người bệnh đứng,

buộc dây thun quanh qua đùi, trên đầu gối và

bảo người bệnh bước đi hay đứng trên đầu

ngón chân, nếu các đoạn TM dãn không xuất

hiện thì các mạch nối nông – sâu bình

thường và TM sâu hoạt động tốt.

Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong

ECHO DOPPLER MẠCH

DSA : dãn thân TM nông

nguyên phát DSA : tắc TM sâu : suy TM nông thứ phát

VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (1)

 Phù bạch huyết (to 1 chân, có thể 2)

 Huyết khối TM sâu (to 1 chân)

 Phù mở (2 chân)

∆ ≠ chân to

Chân voi

Khô (Thiểu dưỡng)(Hạn hán)

Loét ĐM Chân teo

Đầu ngón

Hạ lưu

Loét dò ĐTM Có sẹo cũ thượng lưu

Cẳng chân (thiểu dưỡng,lạnh)

VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (2)

∆ ≠ LOÉT

- AMI.

VII PHÂN LOẠI PORTER (1)

GĐ 1 : không triệu chứng thực thể, chỉ có h/ch cơ năng GĐ2 : suy TM nhẹ , phù nề mắt cá , dãn TM nhẹ khu trú hình lưới , mạng.

GĐ 3 : suy TM trung bình , phù nề xơ bì hóa , da xậm , dãn TM nặng.

GĐ 4 : suy TM nặng , phù nề rõ , loét loạn dưỡng.

VII PHÂN LOẠI C.E.A.P (2)

Độ 0 : Chỉ có triệu chứng cơ năng , chưa có ST thực thể Độ 1 : Dãn TM xa , TM dạng lưới , sưng mắc cá chân Độ 2 : Phình dãn TM ( varicose veins )

Độ 3 : Phù nhưng không thay đổi da

Độ 4 : Da xạm , chàm , xơ mở bì

Độ 5 : như độ 4 kèm loét đã lành

Độ 6 : như độ 4 kèm loét tiến triển.

C.1 : Dãn TM hình mạng C.2 : Dãn thân TM.

C.3 : Dãn TM hình lưới và phù

C.4 : Da xơ bì và chàm

C.5 : Loét đã lành C.6 : Loét khó lành

VIII ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH (1)

 Điều chỉnh các rối loạn về sinh lý bệnh.

 Trả lại cho bệnh nhân đôi chân bình thường.

 Tuân thủ nếp sinh hoạt ngừa bệnh.

ứ trệ, viêm, đau, bảo vệ vi tuần hoàn.

VIII ĐIỀU TRỊ : Băng ép bằng băng thun (3)

Nhằm tạo áp lực cao ở phần xa và áp lực thấp hơn ở phần gần chi dưới.

VIII ĐIỀU TRỊ THUỐC (4)

 Làm tăng trương lực TM để giảm triệu chứng và biến chứng.

 Phục hồi sự hằng định nội mô hệ vi tuần hoàn.

MỤC ĐÍCH

Giai đoạn I , II (Porter) Giai đoạn I , II , III (C.E.A.P.)

 Tăng trương lực TM., chống đông.

 Cải thiện dẫn lưu bạch huyết, bảo vệ hệ vi tuần hoàn.

 Cải thiện sự trao đổi chất giữa máu và mô tế bào

CHỈ ĐỊNH

THUỐC

VIII ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH : CHÍCH XƠ (5)

- Tĩnh mạch dãn nhỏ (Reticular &

Telangiectases)

- TM dãn đơn độc.

- TM dãn dưới gối.

- TM dãn còn lại sau rút bỏ TM hư.

 Điều trị ngoại trú

chích có kích thước nhỏ hay lớn dần

( 0,4 mm  2 mm  5 mm )

 Tác dụng phụ: chích xơ TM

- Dị ứng

- Viêm tắc TM.

- Hoại tử dưới da.

- Sắc tố da.

 Kết luận: nên mổ: varices > 2 – 3 mm

Chích xơ: < 2 mm

VIII ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH : LASER nội mạch (6)

- Làm tắc TM bằng Laser đưa vào trong lòng TM.

- Phương pháp ít xâm hại.

- Tỉ lệ tắc mạch > 90%.

- Cho lớp nội mạch.

- Thành mạch đến áo ngoài.

- Thành mạch hư  gây tắc.

 Điều tiện lợi:

- Không cần nằm viện.

- Phục hồi nhanh.

- Tê tại chổ.

- Giá thành rẽ.

 Sau khi đốt Laser:

- Băng thun 1 ngày.

- Mang vớ 4  6 tuần.

huyết khối.

Phương pháp trị liệu xơ hoá : chích xơ

VIII ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH : PHẪU THUẬT (6)

Độ IV , V , VI (C.E.A.P.)

Bóc tuốt TM + Cột quai TM hiển - đùi

PHƯƠNG PHÁP :

CHỈ ĐỊNH

IX PHÒNG NGỪA SUY TM.MT.

Đi bộ nhanh gấp 3 lần BT (15’/giây)

NEÂN

X KẾT LUẬN

Ngày một  ở nước ta

1 Suy TM N mãn tính

Chưa được quan tâm đúng mức

2 Chẩn đoán kỹ sẽ phát hiện bệnh sớm.

Nghề nghiệp

3 Điều trị sớm Tư vấn tư thế Sinh hoạt

Băng ép Thuốc Sẽ tránh biến chứng giảm tốn kém

DÒNG SÔNG XANH Nếu tim là biển rộng Thì tĩnh mạch là những dòng sông Dòng sông xanh đổ về biển rộng Biển dâng đầy, Biển gặp đại dương

*

* * Gặp Đại dương, Biển Hồng trở lại Tải phù sa nuôi sống ruộng đồng Ruộng đồng tươi, sông xanh trong vắt Đổ về nguồn, về biển rộng mênh mông

*

* * Nếu Tim là Biển rộng Tĩnh mạch xanh là những dòng sông Mong dòng sông không bao giờ tắc nghẽn Cho hành tinh này, mãi mãi hành tinh xanh 24/4/2001 LÊ NỮ HÒA HIỆP

Sông La Leona ( Achentina ) NGÀY TRÁI ĐẤT 22/4 Tuổi trẻ CN 22.4.2001

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI