Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mãn (tmctcb - suy mạch vành)chẩn đoán và điều trị

Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mãn (tmctcb - suy mạch vành)chẩn đoán và điều trị

BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MÃN (TMCTCB - SUY

MẠCH VÀNH) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

PGS TS Võ Quảng

Bệnh thiếu máu cơ tim cục

bộ

Tổn thương

ĐMV

Phân định mức độ khuyến cáo:

-Nhóm I: Có chỉ định tức là có bằng chứng

và /hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả

-Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn

cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị

Phân định mức độ khuyến cáo:

-Nhóm III: Không có chỉ định tức là tình

huống trong đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại

Bệnh TMCTCB mãn hay còn gọi là suy mạch vành đặc trưng là cơn đau thắc ngực ổn định (CĐTNOĐ) từ 220 năm trước William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “CĐTN” cho đến naybệnh này thường gặp ở các nước phát triển và ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển Ở Mỹ khoảng

7 triệu người bị bệnh TMCTCB mãn, hằng năm có thêm 350.000 người bị CĐTN mới

Ở Việt Nam theo số liệu của Viện Tim mạch học Quốc gia tỷ lệ mắc TMCTCB năm 1991 là 3%, năm

1996 là 6,5% đến 1999 là 9,5%. Không những tỷ lệ mắc và mới mắc tăng cao mà tỷ lệ biến chứng tử vong gây tàn phế cho người bệnh cũng rất cao Ở Châu Aâu hàng năm có đến 600.000 người bệnh TMCTCB tử vong, ở Mỹ 515.000 (ACC/AHA/SCAIS

2005 www.acc.org) chi phí cho thăm dò và chẩn đoán bệnh ĐTNOĐ là 4,5 tỷ USD Đó là một gánh nặng cho gia đình và xã hội, ngày xưa bệnh TMCTCB thường ở người già nay người trẻ, người đang lao động bị ngày càng tăng lên ảnh hưởng nhiều đến nguồn lực của xã hội.

Việc chẩn đoán sớm và điều trị đúng là nhiệm vụ hết sức quan trọng của người thầy thuốc nhất là đối với thầy thuốc chuyên khoa tim mạch.

1.1 Bệnh sử và thăm khám thực thể:

Bệnh nhân (BN) bị CĐTNOĐ khai thác kỹ về cơn đau ngực, thăm khám lâm sàng, tập trung và đánh giá các yếu tố nguy cơ là công việc bắt buộc Với các thông tin và thông số thu được giúp thầy thuốc chẩn đoán khả

năng BN bị TMCTCB

I CHẨN ĐOÁN:

1.1.1.Xác định CĐTNOĐ theo vị trí tính chất hoàn cảnh xuất hiện cơn đau; theo AHA/ACC

 CĐTN điển hình (chắc chắn)

 Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình

 Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

 Giảm khi nghỉ hoặc xử dụng Nitroglycerine

 CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) :

Có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

 Đau ngực không do tim : Chỉ có một hay

 Cơn đau thắt ngực Prinzmetal:

Được Prinzmetal phát hiện năm 1959, đau ngực xuất hiện khi nghỉ ngơi thường không liên quan đến gắng sức hay stress tình cảm, điện tâm đồ có

ST chênh lên khi đau ngực do sự tăng co thắt mạch vành hoặc tăng vận mạch thoáng qua Đau thắt ngực Prinzmetal còn gọi là đau thắt ngực biến thái Có thể xãy ra trên ĐMV (ĐMV) bình thường hoặc động mạch bị sơ vữa có thể gây loạn nhịp nhanh thất, rung thất, nhồi máu cơ tim cấp và đột tử

Phân biệt với CĐTN không Ổn định:

Cơn ĐTNKOĐ xãy ra đột ngột hoặc đau ngực diễn tiến xấu hơn: tầng xuất tăng, thời gian đau tăng xãy ra lúc nghỉ hoặc ở mức gắng sức trước đây là chịu đựng được Ởû BN mới đau lần đầu hoặc BN đã biết có bị bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ gợi ý có sự suy giãm tưới máu tái phát, thoáng qua do huyết khối và co thắt mạch vành Bệnh cảnh đau ngực tăng dần, nặng dần kéo dài vài ngày đến vài tuần gợi ý có huyết khối, co mạch, chỗ hẹp ĐMV đang bị hẹp thêm do huyết

1.1.2 Phân độ ĐTNOĐ:

Cho đến nay cách phân độ ĐTN theo hiệp hội tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society – CCS)

Đau thắt ngực khi làm việc Các hoạt động thể lực bình

IV

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ

1 đến 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường

III

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao hơn 1 tầng gác bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn hai dãy nhà

Hạn chế nhẹ thể lực bình thường

I

Chú thích Đặc điểm

Mức

1.1.3 Khám lâm sàng:

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng có thể phát hiện có yếu tố nguy cơ và những ảnh hưởng đến tim.

huyết áp (THA), mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi, đái tháo đường …

ran ở phổi … ngoài ra ít có triệu chứng nào là đặc biệt.

đau thắt ngực do hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viên khớp ức sườn

1.2.Thăm dò cận lâm sàng:

1.2.1.Các xét nghiệm cơ bản: Hemoglobin, đường

máu khi đói, hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglyerid

 Xét nghiệm Hemoglobin giúp chúng ta loại trừ một số trường hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu

 Ngoài ra một số các xét nghiệm khác khi có nghi ngờ do nguyên nhân cường giáp, cường

1.2.2 Các Thăm dò không chảy máu thông

thường: Điện tâm đồ, X-Quang ngực:

 Điện tâm đồ thường quy: trong cơn đau ngực nên được làm thường quy cho mọi BN có nhiều khả năng đau thắt ngực ổn định mà không có bằng chứng của nguyên nhân nào khác gây đau ngực

 Điện tâm đồ lúc nghỉ có tới hơn 60% BN có cơn ĐTNOD có điện tâm đồ bình thường Một số BN có sóng Q (chứng tỏ có thể có nhồi máu

cơ tim củ), một số khác có ST chênh xuống

cứng, thẳng đuỗn Điện tâm đồ còn giúp phát hiện phì đại thất trái, Bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích

 Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống,

T âm) Điện tâm đồ bình thường cũng không loại trừ được là BN không có bệnh TMCTCB và ngược lại

 Chụp X-Quang tim phổi nên làm cho BN có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, bệnh tách thành động mạch chủ.

 X-Quang tim phổi thẳng: thường không thay đổi nhiều đối với BN có ĐTNOĐ

Trường hợp BN có tiền sử bị nhồi máu cơ tim hoặc suy tim X-Quang giúp đánh giá mức độ giãn lớn các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn

 Chụp cắt lớp vi tính (MSCT): Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá ĐMV Nếu có dùng thuốc cản quang có thể giúp chẩn đoán mức độ hẹp của ĐMV tuy nhiên đây là một thăm dò khá tốn kém cần cân nhắc.

1.2.3 Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (Gắng sức bằng xe đạp lực kế hoặc bằng thảm lăn):

Nhóm I: Nên chỉ định cho những BN có

CĐTNOĐ mà khả năng còn nghi ngờ dựa trên tuổi, giới triệu chứng có thể kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ

Bảng: Xác suất tiền test của bệnh TMCTCB mạn theo tuổi giới và triệu

chứng (Gibbons et al 2002)

Thấp Trung bình

Trung bình Cao

Nam 60-69

Thấp Rất thấp

Trung bình Thấp

Trung bình Trung bình

Cao Trung bình

Nam Nữ 50-59

Thấp Rất thấp

Trung bình Thấp

Trung bình Thấp

Cao Trung bình

Nam Nữ 40-49

Rất thấp Rất thấp

Thấp Rất thấp

Trung bình Rất thấp

Trung bình Trung bình

Nam Nữ 30-39

Không triệu chứng

Đau thắt ngực không

do tim

Đau thắt ngực không điển hình/có thể

Đau thắt ngực điển hình/xác

định Giới

Tuổi

Nhóm II: Cân nhắc tiến hành điện tâm đồ gắng

sực cho BN:

 Có nhiều khả năng bị CĐTNOĐ

 Có ít khả năng bị CĐTNOĐ dựa trên tuổi, giới, nguy cơ, triệu chứng

 Có khả năng bị co thắt ĐMV

 Đang dùng Digoxin

 Có dày thất trái

Nhóm III: Chống chỉ định cho những BN:

 Có hội chứng WPW

 Có máy tạo nhịp tim

 Có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ

 Có bloc nhánh trái hoàn toàn

Điện tâm đồ gắng sức dương tính khi ST chênh xuống > 1mm kéo dài từ 0,06 – 0,08 sec sau điểm

J hướng nằm ngang hoặc đi xuống; hoặc ST chênh lên > 1mm nhưng không có nhồi máu cơ tim củ (không có sóng Q); có độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu 77% ở phụ nữ có tỷ lệ dương tính giả cao và ở người già có tỷ lệ âm tính giả nhiều

Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bệnh ĐMV trên điện tâm đồ gắng sức

 Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phát độ Bruce

 Nghiệm pháp dương tính sớm <= 3 phút

 Kết quả gắng sức dương tính cao (ST chênh xuống >= 2mm

 ST chênh xuống >=3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

 ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down – Sloping)

 Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (<=120 lần/phút)

 Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

 Xuất hiện nhịp nhanh thắt ở mức nhịp tim

<=120 lần/phút

1.2.4 Siêu âm tim:

Chỉ định:

Nhóm 1: làm siêu âm tim ở BN có CĐTNOĐ:

 Khi có tiếng thổi ở tim nghi ngờ có hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại tắt nghẽn

 Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giãm vận động vùng) siêu âm tim có thể tiến hành trong hoặc ngay sau CĐTN

Nhóm II: Chỉ định cân nhắc khi có tiếng thổi ở tim

nghi ngờ do sa van hai lá

Nhóm III: Không chỉ định thường quy khi BN có

điện tâm đồ bình thường không có tiền sử nhồi máu cơ tim, không có dấu hiệu gợi ý suy tim, bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim

1.2.5 Thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm tim gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim) gắng sức bằng xe đạp lực kế hoặc bằng thuốc:

Chỉ định siêu âm tim gắng sức:

Nhóm I: Cho những BN:

 Có khả năng vừa bị bệnh ĐMV kèm theo hội chứng WPW

 Có ST chênh xuống 1mm lúc nghỉ

 Có tiền sử đã được can thiệp ĐMV hoặc mỗ cầu nối

Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc đối với những BN:

hội chứng WPW hoặc đã có ST chênh xuống hơn 1mm khi nghỉ.

hoặc bị phì đại thất trái với ST chênh xuống < 1mm.

dùng Digoxin.

Hiện nay, siêu âm trong lòng mạch vành (IVUS) cũng đã được triển khai ở Việt Nam nhằm đánh giá trực tiếp tổn thương của lòng ĐMV.

Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức:

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalium 201 hoặc Technectium 99 m) gắng với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT Vùng giảm tưới máu cơ tim đặc biệt là khi gắng sức có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu là 76% Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này

1.2.6 Holter điện tim:

Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ rất có ý nghĩa đối với những BN co thắt ĐMV (hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có cơn ĐTN) Trong cơn co thắt mạch vành có thể thấy đoạn ST chênh lên ngoại ra cũng sẽ thấy các rối loại nhịp tim khác Phương pháp này không phải là thăm dò thường quy

1.2.7 Chụp động mạch vành:

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hay không có hẹp ĐMV vềø mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ở BN TMCTCB là nhằm mục đích can thiệp nếu có chỉ định vì đây là một thăm dò chảy máu tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho BN Trước khi có chỉ định chụp động mạch cần có kế hoạch

Phân tầng nguy cơ cho BN bị ĐTNOĐ bao gồm các đánh giá dựa trên lâng sàng, thăm dò cận lâm sàng Phân tầng nguy cơ để có thái độ điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh BN ĐTNOĐ được phân làm 3 nhóm nguy cơ cao, vừa và thấp dựa trên các đánh giá lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng là:

 Nhóm nguy cơ cao: (tỷ lệ tử vong >3%/năm)

 Đau ngực nhiều (CCS 4), có nhiều yếu tố tiên lượng nặng như: tiền sử nhồi máu cơ tim, đái tháo đường, tuổi cao, giới nữ

 Có rối loại chức năng thất trái trầm trọng được đánh giá khi nghỉ (EF<35%)

 Nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức (điểm số Duke cao <= -10)

 Có suy giảm chức năng thất trái khi gắng

 Có giảm tưới máu vùng rộng lớn được xác định bằng nghiệm pháp gắng sức phóng xạ đồ.

 Siêu âm gắng sức có rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine thấp hoặc khi nhịp tim còn thấp < 120, hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng lan rộng

 Nhóm nguy cơ vừa:

yếu tố tiên lượng nặng đi kèm.

 Có rối loạn chức năng thất trái mức độ vừa trên siêu âm khi nghỉ (EF 35-49%)

gắng sức (-10 < score < 5)

phóng xạ đồ gắng sức.

 Nhóm nguy cơ thấp :

 Đau ngực nhẹ (CCS 1-2), không có yếu tố tiên lượng bệnh nặng

 Điểm nguy cơ trên điện tâm đồ gắng sức thấp (>=5)

 Vận động các vùng cơ tim bình thường hoặc chỉ vận động nhẹ khi làm các nghiệm pháp gắng sức hình ảnh

Dựa trên việc phân tầng nguy cơ và cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thủ thuật (bao gồm cả khía cạnh chi phí), chỉ định chụp ĐMV để xét can thiệp theo khuyến cáo như sau:

Nhóm I: Có chỉ định chụp ĐMV:

 BN có mức đau ngực rõ (CCS III-IV) và không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu

 BN có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trình bày ở trên

 BN có đau thắt ngực sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc được biết có rối loạn nhịp trầm trọng

 BN ĐTN có kèm theo dấu hiệu suy tim.

 BN đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

 BN đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc)

Nhóm II: Chỉ định cần phải cân nhắc:

 BN có rối loạn chức năng thất trái vừa, đau ngực nhẹ (CCS I-II), nguy cơ vừa trên các thăm dò không chảy máu

 BN đau ngực nặng (CCS III-IV) nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa và đã đưa về mức độ đau ngực nhẹ

 BN đau ngực nhẹ (CCS I-II) nhưng đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối ưu

Nhóm III: Thường không có chỉ định:

 BN đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I-II) về triệu chứng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, không có rối loạn chức năng thất trái và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các thăm dò không chảy máu

Mặc dù chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương ĐMV, tuy nhiên cũng có những hạn chế nhất định Chụp ĐMV không thể cho phép đánh giá mức độ hạn chế dòng chảy về mặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối cũng như bản chất của mảng xơ vữa (có bất ổn hay không).

II ĐIỀU TRỊ:

Điều trị bệnh TMCTCB mạn nhằm 2 mục tiêu:

1 Giảm các triệu chứng, giảm tần số và mức độ nặng của bệnh qua đó cải thiện chất lượng sống của BN

2 Ngăn ngừa tiến triển đến nhồi máu cơ tim và tử vong, kéo dài đời sống cho BN.

Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay là:

 Điều trị nội khoa (thuốc)

 Can thiệp ĐMV qua da (Nong, đặt Stent hoặc các biện pháp cơ học khác)

 Mỗ làm cầu nối chủ vành

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh là một biện pháp nền tảng

Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc BN có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời.

2.1 Điều trị nội khoa:

Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như nhồi máu

cơ tim hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng) cho BN

Các khuyến cáo cho điều trị nội khoa là:

Nhóm I: Có chỉ định điều trị

 Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định.

 Chẹn bêta giao cảm nếu không có chống chỉ định.

 Thuốc ức chế men chuyển cho mọi BN bị bệnh ĐMV có kèm theo đái tháo đường và/hoặc rối loạn chức năng thất trái.

 Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những BN có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ có LDL-C tăng cao >