BỆNH án TRUYỀN NHIỄM

Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:.... Chẩn đoán nơi giới thiệu:.... Quá trình bệnh lý:..... Tình trạng hiện tại: bệnh nhân đang ở ngày thứ……... Bản thân: phát triển thể lực từ n

1 Họ và tên bệnh nhân ( in hoa ):

2 Ngày, tháng, năm, sinh:

3 Giới: Dân tộc:

4 Nghề nghiệp:

5 Địa chỉ:

6 Nơi làm việc:

7 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:

8 Vào viện / khoa……….: lúc……giờ……phút – ngày ……./… /……

9 Nơi giới thiệu:  Cơ quan y tế:

 Cán bộ y tế: phòng khám y tế tư nhân, nhân viên y tế thôn bản:

 Tự đến:  Khác, ghi rõ:

10 Chẩn đoán nơi giới thiệu:

II LÝ DO VÀO VIỆN:

 Vào ngày thứ …….của bệnh III BỆNH SỬ 1 Quá trình bệnh lý:

2 Tình trạng hiện tại: bệnh nhân đang ở ngày thứ…… của bệnh.

IV TIỀN SỬ BỆNH 1 Bản thân: phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc phải, chế độ ăn uống, sinh hoạt, …

2 Gia đình: những bệnh người than trong gia đình ( bố, mẹ, anh chẹ em,…) đẵ mắc, đời sống vật chất, tinh thần,…

3 Dịch tễ:

 Bệnh cấp tính đang lưu hành ở:

 Đã sống ở nơi nào trước hoặc trong khi bị bệnh:

 Thời gian:

 Môi sinh ( bệnh của người và gia súc đang lưu hành ở địa phương ):

2 Các cơ quan: 2.1 Tuần hoàn - tim mạch:

2.2 Hô hấp:

2.3 Tiêu hóa:

 Mạch lần/phút  Nhiệt 0C  Huyết áp……… /……… mmHg  Nhịp thở lần/phút  BMI

 Cân nặng Kg

 Chiều cao m

2.4 Thận – Tiết niệu – Sinh dục

2.5 Thần kinh:

2.6 Cơ – Xương – Khớp:

2.7 Tai – Mũi – Họng:

2.8 Răng – Hàm – Mặt:

2.9 Mắt:

2.10 Nội tiết – Dinh dưỡng và các bệnh lý khác:

VI CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ

VII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1 Công thức máu: ngày

2 X.Quang: ngày 2 X.Quang:……… ngày

3 Siêu âm: ………. ngày

4 Cận Lâm Sàng khác:………. ngày

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN

IX CHẨN ĐOÁN 1 Chẩn đoán

2 Biện luận

3 Chẩn đoán phân biệt

4 Bệnh kèm theo

X TIÊN LƯỢNG

XI ĐIỀU TRỊ

1 Hướng điều trị:

2 Thuốc điều trị:

XII.GIÁO DỤC SỨC KHỎE 1 Trong khi nằm viện

2 Sau khi ra viện

Đà Lạt, ngày……tháng……năm……

Người làm bệnh án Họ và tên y sinh: