BỆNH án TRUYỀN NHIỄM

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân ( in hoa ): Ngày, tháng, năm, sinh: Giới: .Dân tộc: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Nơi làm việc: Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Vào viện / khoa…………………….: lúc……giờ……phút – ngày ……./… /…… Nơi giới thiệu:  Cơ quan y tế:  Cán y tế: phòng khám y tế tư nhân, nhân viên y tế thôn bản:  Tự đến:  Khác, ghi rõ: 10 Chẩn đoán nơi giới thiệu: II LÝ DO VÀO VIỆN:  Vào ngày thứ …….của bệnh III BỆNH SỬ Quá trình bệnh lý: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm.doc Tình trạng tại: bệnh nhân ngày thứ…… bệnh IV TIỀN SỬ BỆNH Bản thân: phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, bệnh mắc phải, chế độ ăn uống, sinh hoạt, … Gia đình: bệnh người than gia đình ( bố, mẹ, anh chẹ em,…) đẵ mắc, đời sống vật chất, tinh thần,… Dịch tễ:  Bệnh cấp tính lưu hành ở:  Đã sống nơi trước bị bệnh:  Thời gian:  Môi sinh ( bệnh người gia súc lưu hành địa phương ): Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm.doc V KHÁM BỆNH Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp,…  Mạch lần/phút  Nhiệt 0C  Huyết áp……… /……… mmHg  Nhịp thở lần/phút  BMI  Cân nặng Kg  Chiều cao m Các quan: 2.1 Tuần hoàn - tim mạch: 2.2 Hô hấp: 2.3 Tiêu hóa: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm.doc 2.4 Thận – Tiết niệu – Sinh dục 2.5 Thần kinh: 2.6 Cơ – Xương – Khớp: 2.7 Tai – Mũi – Họng: 2.8 Răng – Hàm – Mặt: 2.9 Mắt: 2.10 Nội tiết – Dinh dưỡng bệnh lý khác: VI CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm.doc VII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Kết WBC ngày Đơn vị tính K / uL Khoảng bình thường 4.1 – 10.0 LYM 0.6 – 4.1 * MID 0.0 – 1.8 GRAN 2.0 – 7.8 RBC M / uL 4.20 – 6.30 HGB G / dL 12.0 – 18.0 HCT % 37.0 – 51.0 K / uL 140 – 440 PLT Kết luận X.Quang: ngày X.Quang:………………………… ngày Siêu âm: ………………………… ngày Cận Lâm Sàng khác:…………… ngày Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm.doc VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN IX CHẨN ĐỐN Chẩn đốn Biện luận Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm.doc Chẩn đoán phân biệt Bệnh kèm theo X TIÊN LƯỢNG Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm.doc XI ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị: Thuốc điều trị: XII.GIÁO DỤC SỨC KHỎE Trong nằm viện Sau viện Đà Lạt, ngày……tháng……năm…… Người làm bệnh án Họ tên y sinh: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm.doc ... Đà Lạt, ngày……tháng……năm…… Người làm bệnh án Họ tên y sinh: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm. doc ... Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm. doc VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN ... trước bị bệnh:  Thời gian:  Môi sinh ( bệnh người gia súc lưu hành địa phương ): Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án truyền nhiễm. doc