Các bệnh truyền nhiễm đang nổi ở Đông Nam Á

68 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Đông Nam Á là một điểm nóng của các bệnh truyền nhiễm đang nổi, trong đó có cả những bệnh có tiềm năng gây đại dòch. Các bệnh truyền nhiễm đang nổi gây ra gánh nặng đối với y tế công cộng và thiệt hại về kinh tế. Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) đã làm tổn hại ngành du lòch của khu vực một cách nhanh chóng. Cúm A H5N1 đã gây ra ảnh hưởng nặng nề đối với ngành công nghiệp chăn nuôi gia cầm. Lý do tại sao Đông Nam Á chòu nhiều nguy cơ mắc các bệnh các bệnh truyền nhiễm đang nổi rất phức tạp. Khu vực này là nơi có những hệ thống năng động, trong đó các quá trình sinh học, xã hội, sinh thái, và công nghệ kết giao với nhau để tạo điều kiện cho các vi sinh vật để khai thác các hốc sinh thái mới. Những quá trình này bao gồm sự phát triển và di chuyển của dân số, quá trình đô thò hóa, thay đổi trong sản xuất lương thực, nông nghiệp và sử dụng đất, nước và vệ sinh môi trường, ảnh hưởng của các hệ thống y tế thông qua các thế hệ kháng thuốc. Đông Nam Á là nơi có khoảng 600 triệu nhóm dân cư khác nhau; như Singapore, nước có có tổng sản phẩm quốc nội (GDP) là 37.500 đô la Mỹ trên đầu người; và Lào với kinh tế nông thôn chiếm ưu thế, GDP chỉ là 890 đô la Mỹ trên đầu người. Những thách thức đối với khu vực trong việc kiểm soát các bệnh truyền nhiễm đang nổi là rất lớn, gồm có từ việc kiểm soát các yếu tố gây nên sự xuất hiện các ổ bệnh, cho đến việc xây dựng hệ thống giám sát phù hợp, và bảo đảm có cơ chế quản lý nhà nước trong khu vực được hoạt động có hiệu quả để tăng cường các can thiệp nhằm kiểm soát dòch bệnh. Giới thiệu Các bệnh truyền nhiễm đang nổi là hậu quả từ các hệ thống phức tạp, năng động mà trong đó quá trình sinh học, xã hội, sinh thái, và công nghệ được kết giao với nhau. Đông Nam Á được coi là một khu vực đòa lý chính trò được đặc trưng và hình thành bởi các yếu tố môi trường, sinh thái và kinh tế. Những yếu tố này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong các báo cáo khác của loạt bài này. Như là một hệ quả, khu vực này phải chòu gánh nặng của nhiều loại bệnh truyền nhiễm rất đa dạng có liên quan chặt chẽ đến sự phát triển, vốn là gánh nặng ở các nước có thu nhập thấp nhất (xem hình 1). Khu vực này đã trở thành tâm điểm chú ý của toàn cầu về các bệnh truyền nhiễm đang nổi, trong đó mối đe dọa của các bệnh có nguy cơ bùng phát thành đại dòch đã được đặc biệt chú ý. Mặc dù trọng tâm của bài báo này là các bệnh truyền nhiễm đang nổi, như có thể thấy trong Hình 1, gánh nặng của các bệnh truyền nhiễm nói chung là rất lớn. Đặc biệt là đối với các nước có thu nhập thấp, các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp và tiêu chảy là rất quan trọng. Trong bài báo này, chúng tôi xác đònh Đông Nam Á là mười nước thành viên của Hiệp hội các nước Đông Nam Á (ASEAN), một khu vực có ảnh hưởng đòa lý chính trò ngày càng tăng trong bối cảnh nền kinh tế châu Á có vai trò lớn đối với kinh tế toàn cầu. Mười nước ASEAN Các bệnh truyền nhiễm đang nổi ở Đông Nam Á: THÁCH THỨC CỦA KHU VỰC TRONG KIỂM SOÁT BỆNH DỊCH Richard J Coker; Benjamin M Hunter, James W Rudge, Marco Liverani, Piya Hanvoravongchai Người dòch: Hồ Thò Hiền | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 69 được đề cập trong bài báo là Brunei, Campuchia, Indonesia, Lào, Malaysia, Myanmar, Philippines, Singapore, Thái Lan, và Việt Nam. Có nhiều đònh nghóa khác nhau về các bệnh truyền nhiễm đang nổi - chẳng hạn, các đònh nghóa khác nhau liên quan đến việc có đưa kháng thuốc vào danh mục các bệnh truyền nhiễm hay không [2,3]. Trong báo cáo này, chúng tôi sử dụng khái niệm của Tổ chức Y tế Thế giới, đó là các bệnh "mới được công nhận, mới được nảy sinh hay đã xảy ra trước đó mà có sự gia tăng tỷ lệ mới mắc hay lan rộng về qui mô đòa lý, vector truyền bệnh hay vật chủ"[4] và tác nhân gây bệnh kháng thuốc được bao hàm trong đònh nghóa này. Bảng dưới đây tóm tắt các bệnh nhiễm trùng đã thu hút được sự chú ý trong những năm gần đây. Bảng tóm tắt các bệnh truyền nhiễm đang nổi ở Đông Nam Á Thông điệp chính: - Đông Nam Á là một khu vực đa dạng đang trải qua sự biến động nhanh chóng về mặt xã hội, môi trường và nhân khẩu học. - Sự xuất hiện của các hốc sinh thái mới cho thấy khu vực này vẫn có nguy cơ là một điểm nóng cho các bệnh truyền nhiễm đang nổi. - Quản lý nhà nước đối với kiểm soát các bệnh truyền nhiễm là một thách thức, trong đó có sự chồng chéo về vai trò và trách nhiệm về thể chế. Khu vực này cũng có hệ thống chính trò phức tạp, gây cản trở tới việc kiểm soát dòch do có những căng thẳng trong nước và quốc tế. Chiến lược tìm kiếm và tiêu chí lựa chọn tài liệu Chúng tôi tìm kiếm các tài liệu tiếng Anh đã qua phản biện từ cơ sở dữ liệu PubMed và các báo cáo chưa được xuất bản được công bố từ năm 2010. Chúng tôi tập trung vào các yếu tố dẫn đến sự xuất hiện của các bệnh truyền nhiễm từ Hiệp hội các nước Đông Nam Á, năng lực giám sát, và việc quản lý, điều hành của các hệ thống kiểm soát. Chúng tôi tìm kiếm các trang web của các tổ chức (ví dụ, Tổ chức Y tế Thế giới, Tổ chức Nông Lương Thế giới, Tổ chức Thú y Thế giới, và các cơ quan tài trợ), và dữ liệu chính được phân tích được lấy từ các nguồn này để cung cấp thông tin tổng quan về các vấn đề cốt lõi liên quan đến các bệnh truyền nhiễm đang nổi ở Đông Nam Á trong thập kỷ qua. Số liệu đã được phân tích để xác đònh xu hướng đối với các yếu tố thúc đẩy các bệnh truyền nhiễm mới nổi ở khu vực. Các danh mục nghiên cứu hiện đang triển khai bởi Nhóm Nghiên cứu Chính sách về các Bệnh truyền nhiễm của Trường Vệ sinh và Y học Nhiệt đới Luân đôn (London School Hygiene and Tropical Medicine đóng tại khu vực) cũng đã được rà soát. 70 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Chúng tôi rà soát lại các bệnh truyền nhiễm mới nổi ở Đông Nam Á đã xảy ra trong thập kỷ vừa qua và tìm hiểu các động lực dòch tễ học của các bệnh này, sự đa dạng trong năng lực y tế công cộng về người và động vật trong khu vực, những tiến bộ và những điểm còn thiếu sót trong giám sát dòch bệnh của khu vực, và những thách thức trong quản lý, điều hành gặp phải ở cấp quốc gia và quốc tế. Chúng tôi tập trung vào những thách thức mà chúng tôi coi là thực sự quan trọng, cung cấp ngắn gọn các nghiên cứu trường hợp để minh họa cho một số những thách thức trên, và đưa ra thông tin chi tiết về các bước cần thực hiện để tăng cường kiểm soát các bệnh truyền nhiễm mới nổi. Gánh nặng và sự đa dạng của các bệnh truyền nhiễm mới nổi Trong thập kỷ vừa qua, các virus mới, đặc biệt là virus gây ra hội chứng hô hấp cấp nặng (SARS) và cúm gia cầm týp A H5N1, đã thu hút sự quan tâm và chú ý cũng như đầu tư của quốc tế vào khu vực Đông Nam Á. Hai căn bệnh này, mặc dù không còn nghi ngờ gì là đã gây ra gánh nặng lớn đối với y tế công cộng cũng như gánh nặng kinh tế, song lại chỉ đại diện cho một số ít của rất nhiều căn bệnh đã nổi lên và là hiểm họa về y tế công cộng trong khu vực những năm qua (Bảng 1)[5-20]. Vụ dòch mới đây do virus Nipah và ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum kháng atemisinin gây nên là một ví dụ, đây là hai bệnh xuất hiện trong khu vực song cũng đã thu hút được sự quan tâm ở các cấp độ khác nhau như cấp quốc gia, khu vực và quốc tế về nguy cơ mà các bệnh truyền nhiễm đang nổi có thể gây ra, và đặc biệt là Đông Nam Á như là tâm điểm bùng phát dòch của những bệnh này. Đông Nam Á là điểm nóng của các bệnh truyền nhiễm đang nổi được minh họa rõ nét hơn bởi sự xuất hiện gần đây nhưng chắc chắn là không kém phần quan trọng của các biến thể của virus dengue và vi trùng gây bệnh tả, những căn bệnh này tiếp tục gây ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe trong khu vực và toàn cầu. Biến thể của chủng Vibrio cholerae 01 El Tor đã gây ra đại dòch (lần thứ 7) hiện nay lần đầu tiên xuất hiện ở Indonesia vào năm 1961. Hơn nữa, vụ dòch sốt xuất huyết thể xuất huyết được báo cáo lần đầu tiên tại Manila, Philippines, và Bangkok, Thái Lan vào thập kỷ 1950, và phân chủng virus ở Đông Nam Á đã góp phần lớn đối với sự lây lan của sốt xuất huyết - gây ra vụ dòch sốt xuất huyết ở Châu Mỹ là một ví dụ[21]. Viêm não Nhật bản, một loại bệnh do arbovirrus gây ra đại dòch đối với vùng Đông Nam Á, vẫn được coi là khởi phát ở khu vực này và lây lan nhanh chóng sang các nước châu Á và một số nước thuộc châu Úc[22]. Những mối đe doạ khác đáng quan tâm đối với khu vực nhưng lại ít được chú ý đó là sự gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh đối với các căn nguyên đường ruột như Campylobacter[23] và sự gia tăng tỷ lệ mới mắc của các bệnh lây qua thức ăn do sán ở một số khu vực của Đông Nam Á. Bất chấp vai trò quan trọng của Đông Nam Á đối với các bệnh truyền nhiễm đang nổi, sự yếu kém và khác biệt giữa các hệ thống giám sát trong khu vực đã làm cho ước tính về gánh nặng và và việc so sánh giữa các quốc gia gặp khó khăn, thông tin về sự đa Hình 1. Gánh nặêng các bệnh truyền nhiễm ở các nước Đông Nam Á, 2004. Nguồn: Số liệu báo cáo gánh nặng bệnh tật toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới cập nhật năm 2004. DALYs: Số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ bệnh tật. STDs: Các bệnh lây truyền qua đường tình dục. - Gần đây đã có những đầu tư đáng kể nhằm nâng cao năng lực giám sát, tuy nhiên, trong rất nhiều khu vực, năng lực này vẫn còn yếu. - Những nghiên cứu có vai trò thực tiễn đối với xây dựng chính sách và thực hành còn khan hiếm. Những lónh vực nghiên cứu cần có sự quan tâm là xây dựng hệ thống giám sát dự báo (bao gồm cả những nguy cơ tiềm ẩn liên quan với những thay đổi xã hội và môi trường) và thiết lập ưu tiên trong hệ thống y tế có thể áp dụng được nhu cầu ngày càng tăng và cải thiện công bằng, hiệu quả và hiệu suất. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 71 dạng của bệnh tật chưa được thu thập đầy đủ. Như đã chỉ ra trong báo cáo này, khả năng lan truyền các bệnh truyền nhiễm đang nổi được báo cáo thấp hơn so với thực tế, điều này cho thấy hiểu biết còn kém, dẫn đến cản trở khả năng dự phòng và ứng phó với dòch bệnh. Nhưng có lẽ thách thức lớn hơn đó là xác đònh được nguy cơ của các bệnh truyền nhiễm đang nổi phát sinh từ những ảnh hưởng trong khu vực, và việc xây dựng các chiến lược giải quyết vấn đề dự phòng y tế công cộng, chính sách ngăn chặn, và giảm thiểu ảnh hưởng với kinh tế xã hội. Hậu quả cuả các bệnh truyền nhiễm mới nổi ở Đông Nam Á vượt xa tầm kiểm soát hạn chế của ngành y tế công cộng. Giá trò thiệt hại ước tính của SARS đối với vùng Đông và Đông Nam Á là 18 tỷ đô la Mỹ, tương đương với khoảng 2 triệu đô la Mỹ chi phí cho mỗi người nhiễm bệnh[24] Ở khu vực Đông Nam Á, chi phí này chủ yếu là do sự sụt giảm đột ngột của ngành công nghiệp dòch vụ đặc biệt là ngành công nghiệp du lòch dựa vào 35 triệu du khách đến từ các khu vực khác[25]. Thực tế là, mối quan hệ giữa hậu quả của y tế công cộng và kinh tế xã hội không tuân theo qui luật tuyến tính. Bệnh não ở bò và biến thể của bệnh Creutzfeldt-Jakob ở Anh là minh chứng cho hậu quả này. Sự sợ hãi, lo lắng, và những thay đổi hành vi và tác động lên ngành công nghiệp du lòch đã gây nên hậu quả khó lường. Trước thời điểm 2009, ngân hàng thế giới ước tính chi phí toàn cầu đối với một đại dòch cúm là vào khoảng 1,25 đến 2 tỷ đô la Mỹ[26]. Ngân hàng phát triền châu Á ước tính chi phí đối với châu Á do suy giảm về nhu cầu này có thể lên tới 283 tỷ đô la Mỹ[27]. Thêm nữa, chi phí cho các bệnh truyền nhiễm đang nổi, bao gồm cả đại dòch, không đồng đều giữa các khu vực. Mặc dù các bệnh truyền nhiễm mới nổi cho đến nay ảnh hưởng mất cân đối nghiêng về phía các nước có thu nhập thấp,1 và các nước nghèo nhất chòu thiệt hại nặng nề nhất[28], đại dòch có thể gây ảnh hưởng xấu tới các nước có sự gắn kết và thu nhập cao như Singapore[27,29]. Ở Đông Nam Á, hậu quả kinh tế của cúm H5N1 vẫn khác với SARS. Ngành công nghiệp du lòch của khu vực sụp đổ bất ngờ là hậu quả của SARS. Ngành công nghiệp này chòu ảnh hưởng bởi H5N1 ít hơn. Ngược lại, ngành công nghiệp gia cầm phải chòu ảnh hưởng sâu sắc. Các chính sách kiểm soát dòch H5N1 tại Việt Nam vào năm 2003-2004 đã dẫn đến tiêu hủy 45 triệu gia cầm với chi phí ước tính vào khoảng 118 triệu đô la Mỹ[30]. Hơn nữa, sự đền bù không thỏa đáng sau khi có sắc lệnh cấm bán gia cầm nuôi thả ở Việt Nam đã làm giảm thu nhập của hộ gia đình nghèo một cách không cân xứng với những hộ gia đình khá giả hơn[26] Thái Lan là nước có buôn bán xuất khẩu gia cầm đóng góp lớn vào nền kinh tế quốc gia, song xuất khẩu gia cầm ở nước này lại bò cấm[31]. Năm 2003, xuất khẩu thòt gia cầm trò giá 597,6 triệu đô la Mỹ. Một năm sau đó đã giảm xuống tới 92%, chỉ còn 43,5 triệu[32]. Dòch cúm gia cầm tiếp tục gây căng thẳng về mặt kinh tế trong khu vực, với những ca bệnh mới xảy ra trên gia cầm và chim hoang dã được báo cáo trong năm nay từ Campuchia, Việt Nam, Lào và Myanmar. (Indonesia có dòch H5N1 ở chim, nhưng gần đây không thấy có báo cáo có ổ dòch). Đáng ngạc nhiên là nguy cơ tác động về kinh tế của các bệnh truyền nhiễm mới nổi khác ở khu vực Đông Nam Á, và các phân tích về năng lực vận hành của các hệ thống y tế nhằm đáp ứng với dòch vẫn còn ít được sự quan tâm nghiên cứu. Hộp 1. Tóm tắt tổng quan của các bệnh truyền nhiễm chọn lọc mới nổi ở Đông Nam Á. Virus Nipah Trong những thập kỷ qua, căn bệnh nhiễm trùng chính duy nhất ở người xuất hiện ở Đông Nam Á đó là viêm não cấp nguy hiểm có sốt do virus Nipah. Xảy ra ở bán đảo Malaysia và Singapore vào cuối năm 1998 và đầu năm 1999, dòch vùng phát gây thiệt mạng hơn 100 người ở hai nước này (tỷ lệ tử vong trong số nhiễm bệnh là khoảng 40%)[8] tỷ lệ tử vong này gấp đôi so với SARS ở Đông Nam Á và chỉ là một nửa so với số đã tử vong do cúm A H5N1. Những người bò nhiễm căn bệnh này hầu hết làm việc trong trang trại nuôi lợn và sản xuất thòt, từ đó cho thấy hình thức truyền bệnh chính là do tiếp xúc trực tiếp giữa người và lợn. Mặc dù biện pháp ngăn chặn vụ dòch cuối cùng đã được thực hiện bằng việc tiêu hủy hơn một triệu con lợn, song một loại virus có liên quan đã nổi lên từ đó ở ngoài khu vực Đông Nam Á, gây ra nhiều vụ dòch ở Bangladesh và Ấn độ. Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) Vào năm 2003, sự gắn kết mạnh mẽ giữa Đông Nam Á với các nước khác trong khu vực châu Á cùng với sự gắn liên châu lục (ba trong số 30 sân bay đông khách nhất thế giới hiện nay thuộc khu vực Đông Nam Á - Bangkok, Jakarta và Singapore) đã tạo điều kiện cho sự lây lan của 72 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | coronavirus gây SARS trong khu vực và toàn cầu, dòch bệnh khởi phát từ một nước láng giềng - phía Nam Trung Quốc. Du khách bò nhiễm bệnh tại một khách sạn ở Hồng Kông (nơi mà một bác só bò nhiễm bệnh từ Trung Quốc đang ở) đã vô tình mang virus đến nhiều nước khác nhau trong đó có Việt Nam và Singapore[15]. Dòch bệnh đã xảy ra tại hai nước này và các ca bệnh đã được báo cáo trên toàn khu vực. Singapore là nước chòu thiệt hại nặng nhất với 33 ca tử vong so với tổng số 11 ca tử vong của các nước còn lại trong khu vực Đông Nam Á. Mặc dù ổ dòch trên toàn cầu đã kết thúc hồi tháng 7 năm 2003, một trường hợp bò nhiễm từ phòng thí nghiệm đã được báo cáo tại Singapore vào tháng 9 năm đó. Cúm H5N1 Cùng năm diễn ra dòch SARS ở Đông Nam Á, khu vực này lại bắt đầu chòu những vụ dòch do một bệnh truyền nhiễm khác nổi lên, đó là cúm H5N1- dòch này một lần nữa lại khởi phát từ Trung Quốc[16]. Mặc dù tỷ lệ tử vong trong gia cầm là quá cao (lên tới mức 100%) đã là tỷ lệ báo động, song số lượng lớn ca bệnh xuất hiện trên người và các ca tử vong ở nhiều người bò mắc bệnh (tỷ lệ tử vong theo trường hợp bệnh trên người chỉ xấp xỉ 70%)[5] đã gây nên mối lo ngại lớn hơn. Dòch bệnh SARS do coronavirus đã lây lan trên toàn thế giới trước đó đã làm tăng thêm nỗi lo sợ rằng H5N1 virus sẽ có thể trở thành một nguồn lây bệnh trên người và có thể lây lan thành đại dòch cúm có khả năng tiêu diệt hàng triệu người, chính nỗi lo sợ này đã gây ra một sự gián đoạn kinh tế không thể tính được, điều này đe dọa an ninh toàn cầu[17]. Mặc dù lo ngại như vậy, song trên thực tế, virus H5N1 chưa gây ra đại dòch cúm, điều này là do virus không có khả năng duy trì sự lây lan từ người sang người (dù đã có bằng chứng chỉ ra hiện tượng lây truyền từ người sang người)[18,19] Mặc dù vậy, mối lo ngại vẫn còn đó. Virus này tiếp tục lưu hành ở chim hoang dã trên thế giới, gây ra các ổ dòch trên gia cầm ở nhiều vùng Đông Nam Á, trong năm 2010, các ca bệnh trên người đã được báo cáo ở vùng này ở Campuchia, Indonesia, và Việt Nam. Sốt rét do chủng falciparum kháng Artemisinin Các báo cáo về giảm số lượng ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum trong quá trình điều trò với artemisinin (trong liệu pháp kết hợp và đơn liệu pháp) chỉ là bề nổi ở Đông Nam Á, cụ thể là ở biên giới Thái Lan và Campuchia từ năm 2004[14]. Những báo cáo này đã gây ra quan ngại trong khu vực và quốc tế, đặc biệt là về vai trò mang tính lòch sử của Đông Nam Á đối với sự xuất hiện và lây lan của kháng thuốc của ký sinh trùng đối với chloroquine và sulfadoxine- pyrimethamine, và sự nhờ cậy vào chiến dòch phòng chống sốt rét toàn cầu (Roll Back Malaria campaign) về liệu pháp kết hợp có sử dụng artemisinin. Mặc dù một chương trình ngăn chặn sốt rét do Quỹ Bill và Melinda Gates tài trợ đang được thực hiện, hiện nay vẫn phải chấp nhận là "phạm vi đòa lý thực tế của sự kháng thuốc này vẫn chưa được sáng tỏ"[20]. Các yếu tố quan trọng dẫn tới sự nảy sinh của các bệnh truyền nhiễm Các yếu tố động lực ở Đông Nam Á Đông Nam Á là điểm nóng đối với các bệnh truyền nhiễm đang nổi - đặc biệt là các bệnh lây truyền giữa người và động vật và bệnh lây truyền qua vector - đây là hậu quả của rất nhiều yếu tố trong đó phải kể đến là sự gia tăng dân số, di chuyển, đô thò hóa và thay đổi môi trường như tăng mật độ vật nuôi và nông nghiệp, phá rừng, và biến đổi khí hậu. Rất nhiều trong số đó, nếu không nói là không phải là tất cả, và mặc dù xảy ra ở các khu vực khác trên thế giới, có thể ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện bệnh và có tác động đặc biệt quan trọng tới các bệnh truyền nhiễm đang nổi ở Đông Nam Á (phụ lục trên web, trang 1)[2,3,33]. Trên thực tế, các yếu tố này kết hợp với nhau ở khu vực Đông và Đông Nam châu Á dẫn đến tăng nguy cơ của các bệnh truyền nhiễm mới nổi có thể được xem xét dưới ba cấp độ: (1) là một khu vực chứa các mầm bệnh khác nhau, và vì vậy là nguồn chính đối với các bệnh truyền nhiễm đang nổi; và (2) là một khu vực trong đó sự đông đúc, khoảng cách gần, và sự di chuyển của con người và động vật đã tạo điều kiện rất thuận lợi cho sự lây truyền giữa các loài, giữa con người và các khu vực đòa lý; và (3) là khu vực có các điều kiện sinh thái dẫn đến sự đột biến nhanh chóng của mầm bệnh và sự thích nghi của vật chủ - ví dụ, sốt xuất huyết, virus cúm và sự nảy sinh của hiện tượng kháng thuốc [34-36]. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 73 Sự gia tăng dân số và đô thò hóa Sự gia tăng dân số và mật độ dân cư là một yếu tố nguy cơ quan trọng của các bệnh truyền nhiễm đang nổi[2]. Dân số ở Đông Nam Á, hiện nay ước tính là khoảng 580 triệu người, đã tăng hơn 30% so với năm 1990[37]. Sự tăng mật độ dân cư không những ảnh hưởng trực tiếp tới sự lây lan của các bệnh truyền nhiễm (ví dụ thông qua cơ chế tiếp xúc giữa người với người), mà còn làm tăng nhiều động lực sinh thái khác nhau như thay đổi sử dụng đất, nông nghiệp và gia tăng số lượng vật nuôi[38]. Ngoài việc tăng dân số nhanh chóng, Đông Nam Á càng ngày càng đô thò hóa, nổi bật nhất là ở các nước thu nhập thấp. Khoảng 48% người dân trong khu vực sinh sống tại khu vực đô thò, con số này sẽ lên tới trên 70% vào năm 2050 (phụ lục trên web, trang 1)[37]. Đô thò hóa có mối liên quan với thay đổi cấu trúc xã hội, tăng sự di chuyển của các cá nhân, và thay đổi cũng như mở rộng mạng lưới xã hội[39]. Đây cũng là động lực thúc đẩy đối với các bệnh do vector truyền - ví dụ như sốt xuất huyết đã liên tục tái phát ở khu vực Đông Nam Á trong suốt 50 năm qua. Sự tái phát này có liên quan với sự hình thành của các khu vực ven đô (thường là khu dân nghèo) trong đó việc lấy và trữ nước, do thiếu nguồn nước ổn đònh và hệ thống vệ sinh và việc tích trữ các vật phế thải như các lốp ô tô đã qua sử dụng, đã tạo điều kiện và chỗ cho muỗi Aedes aegypti sinh sản[21]. Tỷ lệ sinh cao nhất ở các nước nghèo nhất trong khu vực này đã gây ảnh hưởng xấu đối với sự lây lan bệnh truyền nhiễm. May mắn là sự dòch chuyển nhân khẩu học theo hướng giảm tỷ lệ sinh và tỷ lệ tử vong ở các nước Đông Nam Á có thể làm giảm sự lây truyền đối với một số bệnh và đã có bằng chứng về tác động này trên bệnh sốt xuất huyết ở Thái Lan[40]. Di chuyển dân cư và buôn bán động vật Một đặc điểm của khu vực Đông Nam Á là sự tăng di chuyển của dân cư trong khu vực, bao gồm cả di chuyển có và không có giấy tờ cũng như sự tăng di chuyển dân cư qua biên giới các nước khác nhau trên thế giới ngày càng tăng. Khu vực tiểu vùng lưu vực sông Mê Kông, gồm Thái Lan, Campuchia, Lào, Việt Nam, Myanmar, Trung Quốc, đã chứng kiến sự tăng mạnh di cư qua biên giới trong những năm gần đây. Sự di chuyển này chủ yếu là do nghèo đói, người lao động di cư từ các nước có thu nhập thấp như Lào, Campuchia và Myanmar tới nước có thu nhập trung bình như Thái Lan. Ước tính Thái Lan có 1,5 đến 2 triệu người nhập cư từ các nước láng giềng, và khoảng 150.000 người tò nạn. Di cư trên qui mô lớn của người tò nạn kinh tế và chính trò, bao gồm di chuyển thường xuyên của người dân bộ lạc sống trên đồi cùng với các vật nuôi của họ hiện đang gây khó khăn trong kiểm soát bệnh lây qua đường biên giới ở khu vực tiểu vùng Mê kông. Hơn nữa, người di cư không có giấy tờ thường sống trong điều kiện không hợp vệ sinh và đông đúc (đặc biệt trong các trại dọc theo biên giới Thái Lan và Myanmar) tiếp cận với các dòch vụ y tế còn hạn chế, và các bệnh truyền nhiễm như sốt rét là nguyên nhân quan trọng của bệnh tật và tử vong của nhóm người này[14, 41-43]. Ngoài sự di chuyển của con người, buôn bán vật nuôi và động vật hoang dã tăng lên cũng là một điều đáng lo ngại. Các trung tâm thương mại, là nơi vẫn được coi là môi trường mà con người và nhiều sinh vật khác nhau tiếp xúc trước khi được vận chuyển đến thò trường khác, đem đi bán tại đòa phương hay thậm chí là được thả tự do và đưa về sống trong môi trường thiên nhiên[44]. Số liệu về buôn bán động vật hoang dã còn hiếm, mặc dù có ước tính rằng ở khu vực Đông và Đông Nam Á, hàng chục triệu động vật hoang dã đã được vận chuyển mỗi năm qua biên giới của khu vực và tới các nước xa hơn trên thế giới để sử dụng như là thức ăn, thú nuôi trong nhà hay cho làm thuốc dân gian[44]. Số liệu cho thấy, mặc dù xuất khẩu hợp pháp của gia cầm giảm đáng kể sau khi các nhà nhập khẩu chính như Ủy ban Châu Âu đưa ra lệnh hạn chế nhằm ứng phó với dòch cúm H5N1, xuất khẩu nhiều nhiều loài động vật hoang dã lại vẫn gia tăng từ năm 1998 đến 2007. Cùng với mục đích thương mại, sự di chuyển tự nhiên của chim di cư và dơi trong khu vực, đến khu vực và từ khu vực Đông Nam Á gây ảnh hưởng lớn tới xuất hiện một số bệnh truyền nhiễm như cúm H5N1, viêm não Nhật Bản, và virus Nipah. Nước sạch và vệ sinh Xét về độ bao phủ, hệ thống nước và vệ sinh đang được cải thiện ở Đông Nam Á. Khu vực này nhìn chung đang trên tiến trình đạt được Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ. Tiến trình này là khả quan nếu xét tới mối liên quan giữa hệ thống nước sạch và vệ sinh và gánh nặng của các bệnh tiêu chảy ở các nước thu nhập thấp trong khu vực Đông Nam Á (phụ lục trên web, trang 2). Tuy nhiên, sự tăng 74 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | trưởng dân số và đô thò hóa ở Đông Nam Á cho thấy số người dân đô thò trong khu vực này sử dụng hệ thống vệ sinh và nước uống kém chất lượng thực chất là tăng lên 20 triệu trong giai đoạn 1990- 2006. Nông nghiệp và thay đổi việc sử dụng đất Những thay đổi do con người gây ra trong sử dụng đất là động lực chính của các bệnh truyền nhiễm đang nổi và làm thay đổi sự lây truyền của các dòch bệnh truyền nhiễm[33] Khoảng 25% đất ở Đông Nam Á là đất nông nghiệp, với tổng diện tích tăng lên hơn 8% trong giai đoạn 1990 và 2008 (phụ lục trên web, trang 1). Hơn nữa, trên toàn khu vực, diện tích đất nông nghiệp sử dụng vào trồng lúa đã tăng trên 30% trên toàn khu vực[32]. Sự tăng diện tích trồng lúa có thể đẩy mạnh sự lan truyền các bệnh truyền qua vector như viêm não Nhật Bản với vai trò là nơi vector truyền bệnh sinh sản và thu hút loài thủy cầm, là những ổ chứa tự nhiên của bệnh viêm não Nhật Bản. Sự lây truyền giữa các loài chim và muỗi được lan rộng hơn do truyền qua lợn[21]. Các nước như Campuchia, Indonesia, Lào, và Myanmar đang có nguy cơ gia tăng bệnh viêm não Nhật Bản vì sự kết hợp của trồng lúa và chăn nuôi lợn và sự thiếu hụt các chương trình vắcxin và giám sát[45]. Ngoài gia tăng khả năng lây truyền viêm não Nhật bản, sự thu hút các loài chim khác nhau đến cánh đồng lúa đã có mối liên quan với tăng nguy cơ phát sinh ổ dòch H5N1 tại Thái Lan và Việt Nam[46]. Nạn phá rừng đang tiếp tục diễn ra ở hầu hết các nước trong khu vực (phụ lục trên web, trang 1). Sự xâm lấn và biến động môi trường sống của động vật hoang dã qua các quá trình như nạn phá rừng đã dẫn đến gia tăng sự tương tác giữa động vật hoang dã, con người và vật nuôi, và do đó tăng nguy cơ cho các tác nhân gây bệnh vượt qua hàng rào sinh học giữa các loài. Ở Malaysia, các thay đổi trong sự di chuyển và mật độ của vườn cây ăn quả do phá rừng, cháy rừng và trồng thêm các vườn cây ăn quả, cùng với sự tăng mạnh của chăn nuôi lợn ở gần với các vườn cây ăn quả, tất cả những yếu tố này đã được thừa nhận là tác nhân đối với sự xuất hiện của virus Nipah gây bệnh truyền từ động vật sang người ở Malaysia[8,33,47]. Chăn nuôi Chăn nuôi ngày càng phổ biến trên toàn Đông Nam Á. Mật độ của gia cầm tăng ít nhất là gấp đôi ở hầu hết các nước từ năm 1990 đến 2008, và tăng hơn ba lần ở các nước như Myanmar, Lào và Brunei (phụ lục trên web, trang 1). Tăng mật độ gia cầm có liên quan với số mắc tích lũy H5N1 ở người ở các quốc gia trong khu vực (phụ lục trên web, trang 3). Mặc dù các trang trại tại nhà và trang trại trong làng vẫn là hình thức chăn nuôi gia cầm chủ yếu ở hầu hết các nước có thu nhập thấp ở vùng Đông Nam Á, song ở một số nước như Thái Lan chẳng hạn, hệ thống chăn nuôi công nghiệp lại chiếm ưu thế [30,48]. Ở những nơi chăn nuôi gia cầm dưới hình thức nuôi thả hay với qui mô nhỏ, đầu tư vào an toàn sinh học thường thấp và chưa tốt. Nhiều loại gia cầm thường được nuôi chung và nguy cơ lây nhiễm giữa các loài vật nuôi do đó tăng lên. Chăn nuôi tập trung với qui mô lớn tại các khu thương mại và công nghiệp ngày càng trở nên phổ biến. Mặc dù hình thức chăn nuôi này có thể giảm nguy cơ lây nhiễm giữa các loài, nhưng lại có thể đóng vai trò làm lan rộng bệnh dòch trong gia đoạn nổi lên của vụ dòch trên qui mô lớn. Hơn nữa, lây nhiễm chéo có thể chỉ xảy ra trong khu vực buôn bán, nơi mà yếu tố kinh tế được quan tâm nhiều hơn so với các vấn đề y tế công cộng[39]. Cùng với với chăn nuôi gia cầm, chăn nuôi lợn cũng được tăng cường trong khu vực, với mật độ chăn nuôi tăng ít nhất là gấp đôi kể từ năm 1990 tại các nước Myanmar, Lào, Việt Nam, Indonesia, và Philippines (phụ lục trên web, trang 1). Xu hướng này vẫn được coi là một nguyên nhân gây ra sự lo ngại về vai trò của lợn trong việc lan truyền căn nguyên gây Nipah virus, viêm não Nhật Bản, và cúm. Khí hậu Các bệnh truyền qua vector và nước đều bò ảnh hưởng mạnh mẽ bởi khí hậu. Ví dụ, sức mạnh của hiện tượng El Nino là một yếu tố dự báo cho dòch sốt xuất huyết ở Thai Lan[49] và Việt Nam[50]. Vector của động vật chân đốt có xu hướng phát triển nhanh ở môi trường nhiệt độ cao, và sự khan hiếm nước khi hạn hán xảy ra thường dẫn đến tình trạng vệ sinh kém. Sự biến đổi khí hậu có thể coi là động lực cho sự lan truyền các bệnh do vector truyền và bệnh tiêu chảy ở khu vực Đông Nam Á. Tình trạng kháng thuốc Ngoài các yếu tố nhân khẩu học và môi trường nói trên có thể gây nên sự xuất hiện của các bệnh mới và tăng tỷ lệ mới mắc hiện mắc và mở rộng qui | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 75 mô đòa lý của những bệnh hiện hành, không nên đánh giá thấp tầm quan trọng của hệ thống y tế công cộng đặc biệt là đối với sự nảy sinh của các chủng kháng thuốc mới. Sử dụng thuốc không phù hợp, hệ thống y tế công cộng yếu kém[34], và sự sẵn có của các thuốc kém tiêu chuẩn và thuốc giả trên diện rộng là những yếu tố đặc biệt thường xảy ra ở ở khu vực Đông Nam Á[51]. Trong năm thập kỷ qua, Đông Nam Á vẫn được coi là trung tâm của sự tiến triển và lây lan của kháng thuốc đối với tất cả các thế hệ thuốc điều trò sốt rét chính. Trong những năm 1950 và 1960, ký sinh trùng sốt rét P. falciparum kháng thuốc chloroquine và sulfadoxine-pyrimethamine đã nổi lên ở khu vực biên giới Thái Lan-Campuchia. Tình trạng kháng thuốc này tiếp đó đã lan rộng ra khắp châu Á và châu Phi. Trong 10 năm qua, sự giảm mẫn cảm với artemisinin đã được ghi nhận ở Campuchia[52] và lo ngại của cộng đồng quốc tế về sự giảm mẫn cảm đối với artemisinin có thể lan rộng ra các nước khác. Dù vậy, thông tin giám sát về qui mô của sốt rét kháng artemisinin trong khu vực vẫn còn nghèo nàn. Số liệu giám sát bệnh lao kháng thuốc trong khu vực cũng vậy, vẫn còn khan hiếm, đặc biệt là thông tin của các nước thu nhập thấp (ví dụ Lào báo cáo là không có hiện tượng đa kháng thuốc). Các hệ thống giám sát Hệ thống giám sát là nền tảng cho hệ thống kiểm soát bệnh. Hệ thống giám sát có thể thực hiện nhiều chức năng bao gồm dự báo sự xuất hiện của các bệnh, hỗ trợ ứng phó với dòch, và tạo điều kiện theo dõi và đánh giá các ứng phó. Mặc dù việc quan sát và các phân tích các yếu tố có thể sử dụng cho việc dự báo sự nảy sinh của các bệnh truyền nhiễm, những giám sát dự báo như vậy hiện còn thiếu cả độ nhạy và độ đặc hiệu. Thực trạng thường thấy là dữ liệu không đầy đủ xảy ra với tất cả các hệ thống giám sát. Ví dụ, ở Lào và Campuchia vào năm 2009, không có một ca viêm não Nhật bản nào trên người hay bệnh do xoắn trùng được báo cáo. Không có trường hợp mắc bệnh dại trên người được báo cáo ở Lào, mặc dù tất cả các bệnh này đều được báo cáo ở các nước láng giềng và khả năng mắc các bệnh này ở Lào là cao. Với hầu hết các tác nhân gây bệnh ở người có nguồn gốc từ động vật, các hệ thống giám sát hiện nay là giám sát bệnh trên động vật và con người. Tuy nhiên, ở những khu vực nghèo, giám sát sức khỏe động vật ở Đông Nam Á còn kém phát triển[53]. Sự hạn chế chủ yếu bao gồm việc thiếu các chính sách nhà nước và khung pháp lý cụ thể cho hệ thống giám sát và kiểm soát các nguyên nhân gây bệnh từ động vật, cũng như thiếu nguồn lực, sự hợp tác không đầy đủ giữa hệ thống y tế công cộng ở người và động vật, sự phối hợp và hợp tác lỏng lẻo, cơ sở vật chất xét nghiệm còn yếu kém, và hệ thống báo cáo yếu kém và thiếu liên kết với nhau[54]. Sự xuất hiện của virus SARS và H5N1 và H1N1 (2009) đã mang lại đầu tư và sự chú ý của các quốc gia. Ví dụ ở Lào, cho đến năm 2004 hầu như không có cơ sở hạ tầng quốc gia nhằm kiểm soát bệnh truyền nhiễm[55]. Đầu tiên, Luật về Vệ sinh, Phòng ngừa dòch bệnh và Nâng cao sức khỏe (2001) chỉ nhằm giải quyết các bệnh truyền nhiễm, và nó áp dụng trên nguyên tắc dự phòng hơn là kiểm soát và đáp ứng[56]. Tuy nhiên, sau dòch cúm H5N1, các chính phủ thiết lập một số tổ chức mới để tăng cường năng lực quốc gia, bao gồm Ủy ban Điều phối Quốc gia về các Bệnh truyền nhiễm, Văn phòng Quốc gia Kiểm soát Bệnh truyền nhiễm đang nổi và một Trung tâm Dòch tễ học và Xét nghiệm đã được thiết lập. Đây là những đầu mối ở cấp độ quốc gia đối với việc việc thực hiện các qui đònh quốc tế về y tế[56] Tương tự như vậy, chính phủ của tất cả các nước Việt Nam, Thái Lan, Indonesia, Campuchia, Malaysia, và Philippines đã thiết lập thể chế mới, tăng cường năng lực xét nghiệm chẩn đoán, và cải thiện cơ chế phối hợp. Mặc dù vẫn còn thiếu sót trong hệ thống lập kế hoạch và giám sát quốc gia, các nước Đông Nam Á đã có những tiến bộ đáng kể trong dự phòng và kiểm soát có hiệu quả các bệnh truyền nhiễm[57]. Điểm cốt yếu là các hệ thống giám sát đối với bệnh cúm đã bắt đầu được lồng ghép các yếu tố liên quan đến sức khỏe động vật, đặc biệt là các ca nhiễm có liên quan đến gia cầm[57]. Ví dụ, các đội phản ứng nhanh đã được huy động và đào tạo để nâng cao chất lượng của hệ thống giám sát dựa vào cộng đồng ở 331 quận huyện ở Indonesia. Ở Lào và Campuchia, một lượng lớn ngân sách tài trợ đã được sử dụng để hỗ trợ việc chuẩn bò và ứng phó với đại dòch, bao gồm xây dựng các hệ thống giám sát. Khả năng xét nghiệm các virus cúm đã được nâng cấp - ví dụ, bằng việc xây dựng các phòng xét nghiệm có chuẩn an toàn sinh học cấp 3 ở Indonesia và Campuchia để xác đònh trình tự gen của virus[57]. 76 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Các tổ chức y tế công cộng khu vực đã trở nên nhạy cảm với các hiểm họa mà các tác nhân gây bệnh từ động vật gây ra. Các nước thành viên ASEAN mới đây đã thông qua Cơ chế về Sức khỏe động vật và các Tác nhân gây bệnh từ động vật trong khu vực nhằm xây dựng một khung thống nhất để ngăn chặn hiểm họa từ các bệnh trên động vật[58]. Thêm nữa, chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đối với ngăn chặn các bệnh mới nổi ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương đã coi việc lồng ghép giữa vấn đề sức khỏe con người và động vật là trọng tâm - khung chiến lược này có tham vọng là xây dựng cơ chế chia sẻ thông tin về sức khỏe con người và động vật ở cả cấp quốc gia và khu vực, cùng liên kết với Tổ chức Nông lương quốc tế và Tổ chức sức khỏe động vật thế giới[59]. Sự chồng chéo chức năng của một số tổ chức trong khu vực và sự khác biệt đáng kể vể độ bao phủ đòa lý được trình bày trong phụ lục trên web, trang 4. Tuy nhiên, nhiều sáng kiến đang được nảy sinh trong điều kiện môi trường khu vực diễn biến phức tạp. Ở cấp quốc gia, sự phát triển mạnh mẽ của y tế tư nhân tại nhiều quốc gia ngày càng trở thành một thách thức đối với hệ thống báo cáo do khu vực y tế tư nhân nhiều khi không sẵn lòng hoặc không thể cung cấp thông tin[60]. Những thách thức tương tự cũng phát sinh từ hệ thống phân quyền - ví dụ như đang diễn ra ở Indonesia và Philippines nơi mà các cơ quan chức trách y tế của đòa phương hoạt động kém tích cực so với các nước khác trong việc báo cáo ca bệnh[61]. Ở những nơi có chương trình giám sát các bệnh cụ thể được quản lý từ trung ương đến đòa phương, như ở Campuchia chẳng hạn, hệ thống giám sát và các phòng thí nghiệm, đặc biệt là những hệ thống được tài trợ thông qua các chương trình đầu tư liên quan đến các công việc chuẩn bò cho đại dòch cúm hay các sáng kiến y tế toàn cầu khác, sẽ dẫn đến sự hạn chế về năng lực cũng như sự chồng chéo của các tổ chức và sử dụng nguồn lực thiếu hiệu quả[62]. Cùng với các sáng kiến trong khu vực mà chúng tôi đã mô tả, có nhiều chương trình giám sát có sự phối hợp tác với sự đầu tư từ Văn phòng Khu vực Tây Thái Bình Dương và Văn phòng Khu vực của TCYTTG ở Đông Nam Á. Những chương trình này gồm có mạng lưới Giám sát bệnh Lưu vực sông Mekong (một sáng kiến xuyên biên giới, bảng 2), Trung tâm Thông tin Y học Đông Nam Á, ASEAN, và Diễn đàn Kinh tế Châu Á Thái Bình Dương. Trong những nỗ lực nhằm giải quyết những vấn Hộp 2. Sáng kiến giám sát bệnh tại lưu vực sông Mê kông - giám sát và đáp ứng qua biên giới Sáng kiến Giám sát bệnh vùng lưu vực sông Mê Kong (MBDS) đã được xây dựng vào năm 1999 với các giá trò cốt lõi "dựa trên tình thần tin cậy lẫn nhau, minh bạch và hợp tác"[63]. Giáp gianh với Campuchia, Lào, Myanmar, Thái Lan, và Việt Nam cũng như tỉnh Vân Nam Trung quốc và vùng tự trò dân tộc Choang ở Quảng Tây, mạng lưới giám sát MBDS liên kết hai Văn phòng TCYTTG khu vực Đông Nam Á và Văn phòng Khu vực Tây Thái bình dương, nhằm tạo điều kiện hợp tác qua biên giới trong giám sát và kiểm soát bệnh truyền nhiễm. Một mạng lưới cộng tác qua biên giới là nền tảng của dự án, mỗi đòa bàn giám sát dựa và cộng đồng, mỗi cơ sở giám sát ở một bên của biên giới, có nhiệm vụ báo cáo các ca bệnh truyền nhiễm có trong danh mục báo cáo (phụ lục trên web, trang 6). Những cơ sở này đã có những thành công đáng kể trong việc vận hành hệ thống MBDS - ví dụ, việc phát hiện ra một trường hợp bệnh nhân người Lào mắc cúm A H5N1 ở Thái Lan và kéo theo sau đó là sự liên kết giữa hai nước này. Một ví dụ khác là sự liên kết giữa Lào và Thái Lan trong điều tra vụ dòch tả từ Thái Lan lan sang Lào nhằm xác đònh nguồn lây, tạo điều kiện cho các biện pháp giám sát phối hợp được thực hiện. Qui mô của dự án này đã vượt ra khỏi hoạt động liên kết điều tra và giám sát. Ví dụ, dòch vụ y tế xuyên biên giới từ Thái Lan được điều động nhanh chóng đến hỗ trợ Myanmar sau khi cơn bão Nargis xảy ra vào năm 2008. Việc kết thúc diễn tập chuẩn bò cho đại dòch ở Xiêm Riệp, Campuchia năm 2007 đã được coi là một ví dụ khác về sự hợp tác quốc tế thông qua sáng kiến này. Việc ký kết một Bản ghi nhớ mới vào năm 200764 đã phản ánh những thành tựu này, và một Chương trình hành động MBDS mới nhất[63] tìm kiếm hợp tác liên biên giới với các hoạt động bao gồm: - Mỗi năm, thành lập hai cơ sở xuyên biên giới tại mỗi nước. - Họp mặt thường xuyên giữa các thành viên và lãnh đạo tại các cơ sở để bàn về tiến độ và chia sẻ kinh nghiệm. - Có ghi chép điều tra vụ dòch và diễn tập hàng năm tại từng cơ sở. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 77 đề yếu kém của hệ thống giám sát ở Đông Nam Á, một số chương trình hợp tác nghiên cứu bệnh truyền nhiễm đã được thực hiện có liên kết với các nước phương Tây. Một số hoạt động hợp tác đã được lồng ghép chặt chẽ với cơ cấu hệ thống y tế hiện có - ví dụ mạng lưới của viện Pasteur hiện nay ở Việt Nam hiện nay ở cấp độ quốc gia và đang triển khai hoạt động ở nhiều tỉnh thành lớn. Viện Pasteur cũng có cơ sở ở Phnom Penh và hợp tác chặt chẽ với Bộ Y tế Campuchia và một viện Pasteur khác đang được xây dựng ở Lào có và có hợp tác chính thức với Bộ Y tế Lào. Tại Thái Lan, Bộ Y tế Công cộng cũng đang hợp tác tích cực với các Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dòch bệnh Hoa Kỳ (CDC) về các bệnh truyền nhiễm và bệnh nhiệt đới, và quân đội Thái Lan và Hoa Kỳ có phòng thí nghiệm chung nghiên cứu bệnh truyền nhiễm, Viện nghiên cứu Khoa học Y học Quân đội được xây dựng từ một phòng thí nghiệm nghiên cứu về bệnh tả từ năm 1958[66]. Các trung tâm của tổ chức Welcome Trust tại Thái Lan, Việt Nam và Lào đã có một bề dày hoạt động, và Trường Luân đôn về Vệ sinh và Y học Nhiệt đới (London School of Hygiene and Tropical Medicine) đã có các trung tâm hợp tác trong khu vực và ở Thái Lan. Gần đây, trường hợp rắc rối của Indonesia là một ví dụ. Trước khi đóng cửa vào năm 2008, cơ quan nghiên cứu y học của Hải quân Mỹ ở Indonesia bò cáo buộc về chính trò do có khoản lợi nhuận không rõ ràng với người dân Indonesia trong suốt 30 năm hoạt động của mình[67] đây là một chủ đề đã tạo ra tiếng vang trên toàn thế giới với các cuộc tranh cãi vẫn còn tiếp tục xảy ra về chia sẻ các tư liệu và lợi nhuận sinh học từ việc sản xuất vắcxin (Hộp 3). - Bảo đảm năng lực về lâm sàng, cán bộ y tế và thiết bò bảo hộ cá nhân và năng lực phù hợp để cách ly bệnh nhân. Thành công của sáng kiến MBDS đã cho thấy tiềm năng cho những nỗ lực hợp tác giữa các quốc gia nghèo nhằm thực hiện đúng Các điều lệ Quốc tế về Y tế năm 2005 của Tổ chức Y tế Thế giới. MBDS có thể là một mô hình tiềm năng cho việc thiết lập các mạng lưới tương tự ở các khu vực khác trên toàn thế giới và đẩy mạnh sự hợp tác không chính thức hiện có trong các khu vực mà có các căng thẳng giữa các quốc gia, ví dụ như Hiệp hội Trung đông về giám sát các bệnh truyền nhiễm (gồm có chính quyền Israel, Jordan và Palestin)[65]. Hộp 3. Indonesia, chia sẻ vius, và tiếp cận công bằng với vắcxin Vào tháng 2 năm 2007, giữa lúc lo ngại của cộng đồng quốc tế ngày một tăng, Bộ trưởng y tế Indonesia thông báo rằng nước này sẽ không chia sẻ mẫu virus cúm A H5N1 với TCYTTG. Quyết đònh gây tranh cãi này được đưa ra sau khi có tranh chấp về quyền sở hữu Chính phủ Indonesia và một công ty của Úc sử dụng chủng virus từ Indonesia để sản xuất và tung ra thò trường vắcxin cúm H5N1. Indonesia đưa ra lý luận rằng vụ việc này đã gây nên các vấn đề khai thác và bất bình đẳng toàn cầu - các công ty dược phẩm có được các mẫu virus miễn phí do các nước đang phát triển cung cấp cho TCYTTG, sau đó đòi bản quyền sáng chế từ các sản phẩm này và đem bán với giá cao, từ đó mang lại lợi ích bất cân xứng cho các nước có thu nhập cao[68]. Vấn đề tranh cãi này đã buộc TCYTTG và các quốc gia thành viên xem xét lại cách tiếp cận hiện thời trong giám sát cúm toàn cầu và chia sẻ các vật liệu sinh học, và để tạo ra cơ chế mới cho việc chia sẻ lợi ích. Nhằm vào các mục đích trên, vào tháng 5 năm 2007, Hội đồng Y tế Thế giới đã đưa ra một nghò quyết nhằm thúc đẩy "chia sẻ lợi nhuận bình đẳng, công bằng và rõ ràng từ những việc tạo nên thông tin, phương pháp chẩn đoán, thuốc, vắcxin và những công nghệ khác"[68], đồng thời khẳng đònh lại nhu cầu cần thiết đối với sự chia sẻ kòp thời cả thông tin và mẫu bệnh phẩm với Mạng lưới giám sát cúm toàn cầu. Ngoài ra, cơ quan này cũng thiết lập các cuộc họp liên chính phủ để xem xét các hoạt động bảo đảm phân bố công bằng và bình đẳng vắcxin cúm[69]. Trong năm 2008, sau nhiều cuộc tranh luận và đàm phán, Chính phủ Indonesia đã đồng ý chia sẻ các trình tự gen của virus cúm H5N1 (chứ không phải là mẫu virus) thông qua Sáng kiến toàn cầu mới về chia sẻ dữ liệu cúm gia cầm[70]. Tuy nhiên, các tranh chấp và các vấn đề bên trong của nó vẫn chưa được giải quyết êm thấm. Năm 2009, Indonesia đã không chia sẻ bất kỳ mẫu nào với Mạng lưới giám sát cúm toàn cầu, bao gồm cả cúm A H1N1 gây đại dòch. Thêm vào đó, cho đến nay, [...]... phần nhiều trong các yếu tố này là những yếu tố rất khó thay đổi Đông Nam Á có thể sẽ vẫn là một điểm nóng cho các bệnh truyền nhiễm, bao gồm cả những bệnh có tiềm năng gây đại dòch Vì thế, các thách thức mà khu vực Đông Nam Á phải đối mặt gồm có cải cách, thay đổi các yếu tố tác nhân, động lực gây ra các bệnh truyền nhiễm mới nổi, dự báo chính xác hơn đòa điểm và căn bệnh có thể nổi lên, cải thiện... đó là các bệnh kinh điển vẫn thấy ở trẻ em, các bệnh đang nổi do vector lây truyền và các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp Một mối quan ngại khác đó là các chương trình tập trung vào những bệnh được nguồn tài trợ lớn thường lồng ghép với hệ thống y tế công cộng chung của quốc gia đó Nhiều sáng kiến ở Đông Nam Á được thực hiện đưa ra được các cải cách quan trọng Ví dụ, các ứng phó phối hợp xảy ra ở Campuchia... đầu tư gắn với các ưu tiên về kinh tế và y tế công cộng của các quốc gia, trong khu vực và toàn cầu Kết luận Đông Nam Á có khoảng 600 triệu người, cũng là nơi có nhiều yếu tố làm gia tăng sự trầm trọng của các bệnh truyền nhiễm đang nổi Khu vực này được công nhận là một điểm nóng có nguy cơ đối với các bệnh truyền nhiễm mới, đang nổi và tái phát, đây là hậu quả chủ yếu từ các hốc sinh thái do co con... của Thái Lan Nhiều nghiên cứu chúng tôi đang thực hiện cho thấy sự khác biệt này có thể dẫn tới kết quả làm mất cân bằng về tử vong do các nguyên nhân có thể phòng tránh được từ các bệnh truyền nhiễm đang nổi[ 60,76] Sự phối hợp và hỗ trợ trong khu vực Như chúng tôi đã nói, đã có sáng kiến quan trọng nhằm tăng cường sự kiểm soát của các bệnh truyền nhiễm đang nổi trong khu vực Ở các cấp độ khác nhau,... triển, các dòch vụ thú y ở các nước Đông Nam Á còn yếu kém, và an toàn sinh học ở các trang trại chăn nuôi còn kém Mặc dù Thái Lan vẫn là một nước điển hình trong khu vực đạt được thành công trong kiểm soát vụ dòch cúm H5N1 ở các loài chim, và đầu tư mạnh mẽ vào an toàn sinh học, các hệ thống y tế cho động vật của các nước thu nhập thấp trong khu vực này còn kém[72,73] Nguồn lực y tế trong điều trò các bệnh. .. về các yếu tố nguy cơ đối với các bệnh truyền nhiễm đang nổi - Năng lực giám sát cần được tăng cường, đặc biệt là ở các nước thu nhập thấp, và cần được thực hiện kòp thời, phối hợp trong khu vực, và và có thông báo ưu tiên kiểm soát ở cấp độ quốc gia và trong khu vực - Phân tích dự báo cần phải được tăng cường, bao gồm cả thông qua xây dựng một bộ dữ liệu quan trọng về các yếu tố liên quan đến các bệnh. .. các nước và trong nội bộ quốc gia, và đó là những yếu tố có thể cản trở nỗ lực trong khu vực nhằm dự phòng và kiểm soát các bệnh truyền nhiễm đang nổi Đông Nam Á đã chứng kiến biến động chính trò sâu sắc trong thập kỷ qua, trong đó cuộc đảo chính quân sự (ở Thái Lan, cải cách dân chủ (ở Indonesia) và sự chuyển đổi với những tốc độ khác nhau, từ chủ nghóa Mác xít sang nền kinh tế thò trường tự do (ở. .. gây ra, ảnh hưởng tiêu cực đến môi trường sống của họ Tốc độ biến động môi trường như đã xảy ra trong nhiều khu vực của vùng Đông Nam Á đã thực sự gây ra tác động lớn với sự xuất hiện của các bệnh truyền nhiễm đang nổi Hơn nữa, có nhiều yếu tố gây ảnh hưởng đến các bệnh truyền nhiễm đang nổi, từ biến đổi khí hậu cho đến sự gia tăng nhu cầu trên toàn cầu về thực phẩm có chứa protein giá rẻ từ sản xuất... trong vấn đề chia sẻ virus nói trên Việc thực hiện các chương trình cho các bệnh truyền nhiễm mới nổi ở Đông Nam Á là nhờ nhiều vào sự hỗ trợ tài chính và kỹ thuật của các nước tài trợ, sự hảo tâm của các cá nhân, hoặc cơ quan phát triển như Ngân hàng Phát triển Châu Á, Ngân hàng Thế giới, Quỹ Toàn cầu, và Quỹ Rockefeller Chẳng hạn như các kho dự trữ thuốc chống virus của ASEAN được chính phủ Nhật bản tài... ảnh hưởng đến sự xuất hiện và ứng phó với các bệnh truyền nhiễm đang nổi Hộp 4 Khuyến nghò Chúng ta có thể thấy một xu hướng ngày càng tăng đối với sự phối hợp, hợp tác và chia sẻ thông tin trong khu vực Đông Nam Á Xu hướng này cần được tăng cường bởi các cam kết giải quyết sự bất cân bằng về năng lực hệ thống y tế Các mô hình của Liên minh châu Âu như thiết lập các quỹ có thể là một giải pháp Chú . statistical analysis and mathematical modeling, PLoS Med 6 (2009), p. e1000139. 41. N Srivirojana and S Punpuing, Health and mortality differentials among Myanmar, Laos and Cambodian migrants in Thailand United States Department of Agriculture, Washington DC, USA (2007). 32. UN Food and Agriculture Organization, FAOSTAT http://faostat.fao.org/default.aspx (accessed Sept 9, 2010). 33 JA Patz, P Daszak. MJ Cardosa and AD Barrett, Origin and evolution of Japanese encephalitis virus in southeast Asia, J Virol 77 (2003), pp. 3091-3098. 23. L Bodhidatta, N Vithayasai, B Eimpokalarp, C Pitarangsi,