astocyte, eosinophile... Hội chứng viêm này gây nên tắc nghẽn phế quản, sự tắc nghẽn này có thể tự hồi phục hoặc do điều trị, đồng thời gây tăng tính phản ứng của phế quản với nhiều tác nhân kích thích. 1.2. Đặc điểm về sinh bệnh học Cơn HPQ cấp là một tình trạng đặc trưng bởi sự co thắt kịch phát các khí quản do hiện tượng viêm các phế quản và co thắt cơ trơn phế quản. Hiện tượng viêm là yếu tố trung tâm của sinh bệnh học, gây nên co thắt phế quản và tăng tính phản ứng của khí quản. Có nhiều yếu tố khác nhau tham gia vào quá trình viêm : các tế bào viêm (đại thực bào, mastocyte, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, tế bào T và B), nhiều cytokines gây viêm được giải phóng (IL4, IL5, IL6, GMCSF,...), nhiều loại chất trung gian hoá học tiên phát và thứ phát (histamine, serotonine, bradykinine, thromboxane A2, prostaglandine, leucotrienes, PAF), hệ thần kinh thực vật (giao cảm và phó giao cảm),... Trong cơn HPQ có hiện tượng tắc nghẽn lòng phế quản do niêm mạc phế quản bị phù nề và do tăng tiết dịch phế quản tạo thành các nút nhầy bít tắc lòng phế quản. Các yếu tố thương gặp gây khởi phát cơn HPQ nặng: nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tai mũi họng; các dị nguyên (bụi nhà, gia súc, nấm mốc, phấn hoa,...), thay đổi thời tiết, gắng sức, một số thức ăn, thức uống, khói... 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định cơn HPQ HPQ được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản.
HEN PH QU N BS Phan Thu Phương B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i HÀNH CHÍNH Tên môn h c: N i b nh lý I Tên tài li u h c t p: Hen ph qu n Bài gi ng: Lý thuy t Th i gian: ti t Đ i tư ng: Sinh viên Y4 h ña khoa Đ a ñi m gi ng: Gi ng ñư ng trư ng Đ i h c Y Hà N i M C TIÊU BÀI GI NG Sau h c xong h c viên có kh năng: Nêu ñư c ñ nh nghĩa hen ph qu n Trình bày đư c ch n đốn xác đ nh hen ph qu n Trình bày đư c phân chia m c ñ n ng c a hen ph qu n Trình bày đư c ngun t c ñi u tr hen ph qu n N I DUNG I Đ i cương Đ nh nghĩa: - HPQ m t h i ch ng có đ c ñi m viêm niêm m c ph qu n làm tăng ph n ng c a ph qu n thư ng xuyên v i nhi u tác nhân kích thích, d n đ n co th t trơn ph qu n, m c ñ co th t ph qu n thay đ i có th t h i ph c ho c h i ph c sau dùng thu c giãn ph qu n D ch t h c: - HPQ thư ng g p - Vi t Nam, t l b nh lưu hành: kho ng 2-6 % dân s nói chung, kho ng 8-10 % tr em Trên th gi i: t l HPQ M : 4,8%; Pháp: 3,5%; Finland: 7,9% T l b nh ñang gia tăng: Đài Loan, t l HPQ tr em tăng t 1,3% (1974) lên 5,8% (1985) Gi i ph u b nh: a Đ i th : - - Nh ng m nh ch t nh!y qnh, dính l p lòng ph qu n nh t nh ng ph qu n nh" Có nh ng vùng ph nang b# x$p, xen l n nh ng vùng ph nang b# giãn b Vi th : Tăng s n t bào hình đài, màng ñáy d!y, niêm m c ph qu n phù n - T%p trung nhi u t bào b ch c!u toan, lympho bào ñ i th c bào dư i niêm m c ñư ng th T bào bi u mô ph qu n b# tróc v y - Tăng s lư&ng t bào collagen typ III typ V, tăng l ng ñ ng fibronectin, tenascin niêm m c ph qu n Trong đ m có tinh th Charcot leyden hình xo n Curshmann - niêm m c II Tri u ch ng lâm sàng: Tri u ch ng Cơn hen v i ñ c ñi m, d u hi u ñ c trưng: - Ti n tri u: h t hơi, s mũi, ng a m t, ho khan, bu n ng - Cơn khó th : lúc b t đ!u khó th ch%m, th ra, có ti ng cò c( ngư i ngồi nghe th y, khó th tăng d!n, sau có th khó th nhi u, vã m hơi, khó nói Cơn khó th kéo dài - 15 phút, có hàng gi , hàng ngày Cơn khó th gi m d!n k t thúc v i m t tr%n ho kh c ñ m dài Đ m thư ng trong, quánh dính Tri u ch ng th c th : – Khám ngồi có th bình thư ng – Khám cơn: + L ng ng c căng, co kéo hô h p + Nghe ph i th y ran rít, ngáy, trư ng h&p n ng có th khơng nghe th y (ph i câm) + Nh#p tim nhanh, có th th y m ch ñ o (huy t áp t i đa đo hít vào th chênh ≥ 20mmHg) III Tri u ch ng c n lâm sàng: X quang ph i: - Ch p cơn: ph i bên sáng, tim dài, thõng; ch p ngồi bình thư ng - B nh nhân tâm ph m n tính: tim dài, thõng, cung ñ ng m ch ph i ph ng, th t ph i phì đ i Ch c thơng khí: - H i ch ng t c ngh*n ph c h i ñư&c v i thu c giãn ph qu n (sau làm test h i ph c ph qu n v i hít 400 mcg salbutamol, FEV1 c i thi n > 200ml) Tăng tính kích thích ph qu n v i nghi m pháp co th t ph qu n b+ng methacholine trư ng h&p ch c thơng khí bình thư ng Lưu lư ng ñ nh k : - LLĐ tăng 15%, sau 15-20 phút cho hít thu c cư ng β2 tác d ng ng n, ho c - LLĐ thay ñ i 20% gi a l!n ño bu i sáng chi u cách 12 gi ngư i b nh dùng thu c giãn ph qu n (ho c 10% không dùng thu c giãn ph qu n), ho c - LLĐ gi m 15% sau phút ñi b ho c g ng s c Khí máu: Trong hen n ng có th th y bi u hi n tăng PaCO2 gi m PaO2 Xét nghi m ñ m: - Nhu m soi: tinh th Charcot Leyden - C y: làm có bi u hi n nhi,m trùng, có vai trò phát hi n vi khu-n gây ñ&t c p làm kháng sinh ñ Đi n tim: - Thư ng khơng có bi u hi n - b nh chuy n thành tâm ph m n có th th y d u hi u tăng gánh nhĩ ph i, tr c ph i, d!y th t ph i IV Ch n đốn Ch n đốn xác đ nh: - Cơn hen v i ñ c ñi m, d u hi u ñ c trưng: + Ti n tri u: h t hơi, s mũi, ng a m t, ho khan, bu n ng + Cơn khó th : lúc b t đ!u khó th ch%m, th ra, có ti ng cò c( Cơn khó th kéo dài 5- 15 phút, có hàng gi , hàng ngày Cơn khó th gi m d!n k t thúc v i m t tr%n ho kh c ñ m dài - Ti ng th rít (khò khè) Ti ng rít âm s c cao th - đ c bi t ng c bình thư ng khơng lo i tr ch-n đốn hen) tr em (khám - Ti n s( có m t tri u ch ng sau: + Ho, tăng v ñêm + Ti ng rít tái phát + Khó th tái phát + N ng ng c nhi u l!n - H i ch ng t c ngh*n ph c h i ñư&c v i thu c giãn ph qu n - Tăng tính kích thích ph qu n v i nghi m pháp co th t ph methacholine trư ng h&p ch c thơng khí bình thư ng qu n b+ng - Prick test da: tìm d# nguyên Đ#nh lư&ng Ig E tồn ph!n, Ig E đ c hi u Ch n đốn phân bi t: - Viêm qu n c p - Hen tim - Hít ph i d# v%t - Trào ngư&c d dày th c qu n - B t thư ng ho c t c đư ng hơ h p: nhũn s n thanh, khí, ph qu n, h$p khí ph qu n chèn ép, xơ, ung thư, d# d ng quai ñ ng m ch ch , dò th c-khí qu n - Thoái hoá nh!y nh t - B nh ph i t c ngh*n m n tính: ti n s( ho kh c ñ m kéo dài, r i lo n t c ngh*n c ñ#nh - H i ch ng tăng thơng khí: chóng m t, mi ng khơ, th dài, histerie Phân đ hen ph qu n: Tri u ch ng (TC) B%c ( N ng kéo dài) B%c (Trung bình kéo dài) B%c (Nh$ kéo dài) B%c (Thi tho ng t ng lúc) Dai d/ng thư ng xuyên H n ch ho t ñ ng th l c Cơn xu t hi n hàng ngày S( d ng hàng ngày thu c cư ng β2 Cơn hen h n ch ho t đ ng bình thư ng TC v đêm Thư ng có >1 l!n/ tu!n ≥ 1l!n/ tu!n l!n/ tháng < 1l!n/ tu!n Gi a khơng có tri u ch ng CLĐ bình thư ng < 2l!n/ tháng Lưu lư ng ñ nh ≤ 60% giá tr# lý thuy t Dao ñ ng > 30% >60% < 80% giá tr# lý thuy t Dao ñ ng >30% ≥ 80% giá tr# lý thuy t Dao ñ ng 20-30% ≥ 80% giá tr# lý thuy t Dao ñ ng 30 l!n/ phú, ran rít gi m ho c m t, m ch > 120 l!n/ phút (>160 l!n/ phút tr sơ sinh) - LLĐ < 60% giá tr# lý thuy t, c sau ñi u tr# ban ñ!u PaCO2 > 40 mmHg - ñáp ng v i ñi u tr# thu c giãn ph qu n khơng nhanh chóng trì < gi - Không c i thi n 2-6 gi sau u tr# b+ng corticoides tồn thân - Di,n bi n n ng lên + Có d u hi u báo đ ng hen ác tính: Nghe ph i yên l ng hô h p, th ng t quãng, ng ng th , r i lo n ý th c, PaCO2 > 50 mmHg (n u có u ki n làm khí máu) + Đi u tr hen ph qu n n ng c p : - B nh nhân vào vi n b+ng xe v%n chuy n c p c u h i s c, theo dõi liên t c trình v%n chuy n BN - Đ t ñư ng truy n tĩnh m ch, theo dõi b+ng máy Monitor: m ch, HA, SpO2, nh#p th - Th oxy - lít/phút - Khí dung thu c kích thích β2 Salbutamol (Ventoline) ho c Terbutaline (Bricanyl): 2,5 - 5mg 4ml NaCl 0,9% v i oxy lít, gi đ!u c 15 phút l!n, sau l!n/ gi - Thu c kích thích β2 truy n tĩnh m ch 1- mg/gi - Corticoide: methylprednisolone 40mg x 3/ngày TM - Pulmicort 500µ g x l/ngày KD - B i ph nư c, ñi n gi i - Thu c dãn ph qu n lo i kháng cholinergic: Atrovent - D n xu t c a xanthine: Diaphylline 10 mg/ kg/ ngày TM Đi u tr b n hen ph qu n D a theo giai ño n c a HPQ - Đi u tr# ưa chu ng ph!n ñư&c in ñ%m - Giáo d c ngư i b nh ñi u c t y u cho m2i b%c ñi u tr# B c4 N ng kéo dài D phòng lâu dài C t hen Đi u tr# hàng ngày: - Corticoides hít: 800-2000µg Beclomethasone dipropionate ho c lo i Thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh: thu c cư ng β2 d ng hít c!n ñ ñi u tr# tri u ch ng B c3 Trung bình kéo dài B c2 Nh$ kéo dài B c1 Thi tho ng t ng lúc corticoide khác v i li u tuơng ñương - Thu c giãn ph qu n tác d ng kéo dài: ho c thu c cư ng β2 d ng hít tác d ng kéo dài, và/ ho c theophylline phóng thích ch m và/ ho c viên ho c siro thu c cư ng β2 tác d ng kéo dài - Viên ho c siro corticoide dùng lâu dài Đi u tr# hàng ngày: - Corticoides hít ≥ 500µg n u c!n: - Thu c giãn ph qu n tác d ng dài: ho c thu c cư ng β2 d ng hít tác d ng kéo dài, và/ ho c theophylline phóng thích ch%m và/ ho c viên ho c siro thu c cư ng β2 tác d ng kéo dài (thu c cư ng β2 tác d ng kéo dài ph i h&p v i corticoide li u th p đem l i s ki m sốt tri u ch ng hi u qu so v i ch1 tăng li u corticoide ñơn thu!n) - Viên ho c siro corticoide dùng lâu dài Đi u tr# hàng ngày: - Corticoide hít 200-500µg ho c cromoglycate ho c nedocromil ho c theophylline phóng thích ch%m Khơng c!n u tr# b c : C - tháng xem l i b%c ñi u tr# N u ki m sốt n đ#nh tháng có th gi m b%c Thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh: thu c cư ng β2 d ng hít c!n đ u tr# tri u ch ng Thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh: thu c cư ng β2 d ng hít c!n ñ ñi u tr# tri u ch ng ph i dùng 3-4 l!n m t ngày ph i ñi khám bác sĩ chuyên khoa Thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh: - Thu c cư ng β2 d ng hít c!n đ ñi u tr# tri u ch ng - Cư ng ñ ñi u tr# ph thu c m c ñ n ng c a (xem b ng) - Thu c cư ng β2 d ng hít ho c cromoglycate trư c ho t ñ ng th l c ho c ti p xúc v i d# nguyên b c: N u khơng ki m sốt đư&c hen ph i xem xét nâng b%c Nhưng trư c tiên c!n xem l i k thu%t dùng thu c c a ngư i b nh, s tuân th ñi u tr# ki m sốt mơi trư ng (tránh d# ng y u t kh i phát) TÀI LI U THAM KH O 1.B nh h c n i khoa T%p Nhà xu t b n Y h c 2002 2.N i khoa s Nhà xu t b n Y h c 2001 ... thu c theo b%c hen ph qu n - Ch n thu c phù h&p - Qu n lý lâu dài ngư i b nh - Đi u tr# c t hen - Hư ng d n cho b nh nhân bi t theo dõi b nh lý c a (giáo d c b nh nhân) Đi u tr c t hen: - Thu c... Epinephrine (adrenaline) có th ch1 đ#nh ñi u tr# ph n v c p c u ho c phù Quincke Cơn hen c n ñi u tr l p t c: + Có d u hi u c a hen n ng : - Khó th ngh1 ngơi, ngư i cúi v trư c nói t ng t m t (tr sơ sinh... lên + Có d u hi u báo đ ng hen ác tính: Nghe ph i yên l ng hô h p, th ng t quãng, ng ng th , r i lo n ý th c, PaCO2 > 50 mmHg (n u có u ki n làm khí máu) + Đi u tr hen ph qu n n ng c p : - B