Bài giảng hen phế quản trẻ em

MỤC TIÊU• Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh hen và một số yếu tố nguy cơ gây khởi phát cơn hen cấp ở trẻ em.. Hen trẻ em• Bệnh mạn tính thường gặp nhất trên trẻ em tại các nước côn

MỤC TIÊU

• Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh hen và một

số yếu tố nguy cơ gây khởi phát cơn hen cấp ở trẻ em

• Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản trẻ em theo từng

lứa tuổi (dưới 5 tuổi và trên 5 tuổi)

• Viết được nguyên tắc sử lý cơn hen cấp và điều trị dự phòng hen ở trẻ em

• Kể được 6 điểm cần thiết trong quá trình tư vấn bệnh nhân và gia đình bệnh nhân hen phế quản

TỔNG QUAN

• GINA (Global Initiative for Asthma) 2008

• ARIA ( Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)

• World Allergy Organization 2008

Tất cả các báo cáo ghi nhận tần suất hen và các bệnh dị ứng gia tăng trên toàn cầu, đặc biệt ở các nước đang

phát triển

.

Tỷ lệ hen trên thế giới

Tỷ lệ (%)*

Những vấn đề

 Toàn cầu, 300 triệu người mắc hen

 Hàng năm >180,000 người tử vong do hen

 Mỗi một thập kỷ tỷ lệ hen tăng lên 50%

 Gánh nặng kinh tế:

*World Health Organization, Fact Sheet N o 206

TỬ VONG DO HEN

• 1 / 250 tử vong chung trên thế giới.

• Nhiều trường hợp có thể phòng ngừa được.

• Hầu hết do khám chậm trễ hoặc điều trị dự phòng không chuẩn.

Hen trẻ em

• Bệnh mạn tính thường gặp nhất trên trẻ em tại các nước công nghiệp

• Chứng cứ khoa học về hen trẻ em hãy còn ít

• Bệnh sử tự nhiên thay đổi

• Những tác nhân kích phát cũng thay đổi

• Sinh lý bệnh học/ thể bệnh đặc hiệu theo tuổi

• Không có hướng dẫn quốc tế tập trung chủ yếu trên hen trẻ

em

Adapted from Bacharier LB, et al Allergy 2008;63(1):5–34.

Báo cáo đồng thuận của PRACTALL EAACI / AAAAI là hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đầu tiên được các chuyên gia về nhi phát triển dành cho các bác sỹ điều trị hen trẻ em

Báo cáo đồng thuận của PRACTALL EAACI / AAAAI

The PRACTALL Group

44 Pediatric Asthma Experts

20 Countries

ĐN hen phế quản?

“ Hen PQ là một bệnh viêm mãn tính đường thở, trong đó có sự tham gia của nhiều thành phần tế bào, viêm mãn tính liên quan đến sự tăng đáp ứng của đường thở dẫn đến những đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt vào ban đêm hoặc sáng sớm Những đợt này

thường liên quan đến sự tắc nghẽn đường thở lan toả nhưng thay đổi,

có tính chất hồi quy tự hồi phục một cách tự nhiên hoặc do điều trị.”

GINA: 2008, 2010

NGUYÊN NHÂN

– Môi trường trong cơ thể:

Viêm mũi dị ứng, luồng trào ngươc dạ dày thực quản, đẻ non, viêm nhiễm tái diễn

– Môi trường ngoài cơ thể:

không khí lạnh, bụi, khói, các chất ô nhiễm không khí, phấn hoa, lông súc vật, bụi nhà, bọ nhà, dị nguyên thức ăn.

HEN: VIÊM MÃN TÍNH phế quản 1

Stable Asthmatic (Asymptomatic)

Infiltration of Inflammatory Cells:

Tổng quan cơ chế hen qua trung gian -IgE:

Dòng thác viêm

Storms Am J Respir Med 2002:1:361.

MacGlashan et al J Immunol 1997;158:1438.

Tế bào B

T cell

IL-4, IL-13 Sản xuất IgE

cross-linking

Phóng thích hóa chất trung gian

Thành phế quản

Tương bào

Storms Am J Respir Med 2002:1:361.

MacGlashan et al J Immunol 1997;158:1438.

Safety and efficacy have not been established in other allergic conditions.

Những hiểu biết về hen ngày

càng phát triển 1–6

Slide 18

1 Kiley J et al Curr Opin Pulm Med 2007;13:19–23 2 Tang EA et al In: Adkinson NF Jr Middleton’s Allergy Principles & Practice 7th ed

Mosby Elsevier; 2009:715–767 3 Vignola AM et al J Allergy Clin Immunol 2000;105:1041–1053 4 Bousquet J et al Allergy 1992:47:3–11

5 Henderson J et al Arch Dis Child 2009;94(5):333–336 6 Postma DS et al Proc Am Thorac Soc 2009;6:283–287.

Hen:kết quả của tương tác phức tạp1,2

Slide 19

Genes môi trường Yếu tố

1 Drake KA et al Pharmacogenomics 2008;9(4):453–462 2 Papadopoulos NG et al Pediatr Allergy Immunol 2008:19(suppl 19):51–59.

Yếu tố địa lý

Yếu tố xã hội Tương tác Gene–môi trường

Các yếu tố nguy cơ của bệnh hen

Các yếu tố

• Các yếu tố khởi phát

cơn hen

– Viêm đường hô hấp

– Tiếp xúc với dị nguyên

– Tiền sử gia đình atopy (hen, eczema,VMDU)– Cha mẹ hút thuốc

– Vật nuôi

CHẨN ĐOÁN HEN

• Dựa vào bệnh sử và kiểu triệu chứng (lâm sàng)

• Đo chức năng hô hấp

XN

• Yếu tố nguyên nhân

• Yếu tố gây khởi phát

• Biến chứng

• Các bệnh kèm theo

Chuẩn đoán phân biệt, TESTS NO &/điều trị thử bằng thuốc hen

Chuẩn đoán phân biệt, TESTS NO &/điều trị thử bằng thuốc hen

ĐIỀU TRỊ HEN

khôn g

XÉT NGHIỆM

• Thăm dò chức năng hô hấp và các test

– Đo thông khí phổi bằng máy hô hấp kế

– Test phục hồi phế quản

CHẨN ĐOÁN HEN PQ TRẺ >5 TUỔI

• Triệu chứng lâm sàng

• XN chức năng hô hấp

• Test phục hồi PQ, test thể dục

CHẨN ĐOÁN HEN PQ TRẺ <5 TUỔI

• Chẩn đoán HPQ trẻ em dưới 5 tuổi là rất khó khăn.

• Chẩn đoán xác định dựa vào

– khai thác tiền sử

– khám lâm sàng

– điều trị thử

– loại trừ các bệnh gây khò khè khác

Tiền sử

• Gia đình có cha hoặc mẹ bị hen

• Trẻ bị các bệnh dị ứng: cơ địa atopy

– Chàm

– VMDU

– Dị ứng thuốc

– Dị ứng thức ăn

CÁC DẤU HIỆU NGHI NGỜ

• Các đợt khò khè thường xuyên ≥ 3 lần/6 tháng

• Ho hay khò khè khi vận động

• Ho về đêm dù không nhiễm siêu vi

• Khò khè không thay đổi theo mùa

• Triệu chứng dai dẳng sau 3 tuổi

Các kiểu hình khò khè

ở trẻ dưới 5 tuổi

• Khò khè khởi phát sớm thoáng qua: bắt

đầu sớm và kết thúc trước 3 tuổi (20%)

• Khò khè khởi phát sớm, dai dẳng: bắt đầu trước 3 tuổi, liên tục đến sau 6 tuổi (14%)

• Khò khè khởi phát muộn/hen: bắt đầu sau

3 tuổi, kéo dài suốt thời trẻ và đến tuổi

trưởng thành (15%)

GINA 2010

Chỉ số tiên lượng của hen 1–3

Slide 31

1 Tiền sử ≥4 lần khò khè với ≥1 chẩn đoán của bác sỹ

2 Cần thêm ≥1 tiêu chẩn chính hoặc ≥2 tiêu chẩn phụ:

• Bố mẹ hen

• Viêm da cơ địa (Bs Chẩn đoán)

• Tăng mẫn cảm với ≥1 dị nguyên hô

1 Castro-Rodríguez JA et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403–1406 2 Guilbert TW et al J Allergy Clin Immunol 2004;114:1282–1287

3 Guilbert TW et al N Engl J Med 2006;354(19):1985–1997.

Đánh giá API (Tucson Study) 1

• Giá trị âm tính: 91.6% at Year 6; 84.2% at Year 13

• Giá trị dương : 47.5% at Year 6; 51.5% at Year 13

Các thể bệnh hen ở trẻ > 2tuổi

Giữa các đợt có triệu chứng trẻ có khỏe hoàn

Trẻ có dị ứng với yếu tố đặc hiệu?

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Luồng trào ngược dạ dày- thực quản, dò khí thực quản

• Các nguyên nhân khác như cystic fibrosis, RL chức năng lông chuyển, suy giảm MD

• Loạn sản phổi

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

1) Điều trị cơn hen cấp

2) Điều trị dự phòng dài hạn

Các thuốc điều trị hen phế quản

Thuốc dự phòng Thuốc cắt cơn

Mục đích Giảm, phòng các triệu chứng hen

cấp Điều trị các triệu chứng hen cấp

• Corticosteroid đường uống (dùng ngắn ngày)

• Ipratpium bromide (atrovent)

Các thuốc dạng hít thường gặp

Điều trị khò khè cấp tính ở trẻ nhỏ

1 Chủ vận  2 (MDI / khí dung)

2 Corticosteroids (prednisolone)

3 oxygen

4 Ipratropium bromide (an toàn– hiệu quả yếu)

5 Các thuốc khác?  chưa có nghiên cứu

Loãng đờm Kháng sinh Thuốc ho

Cơn hen cấp

không cải thiện hoặc xấu đi

• Khoảng 1-3% tử vong do cơn hen cấp

• Phải cần điều trị cấp cứu

Điều trị cơn hen cấp

• Không đánh giá thấp mức độ nặng của đợt cấp

• Bệnh nhân nên đến cơ sở y tế khi:

– Cơn hen nặng

– Đáp ứng không nhanh với thuốc giãn PQ

– Không cải thiện trong vòng 2-6 h

– Tình trạng xấu đi

Nguyên tắc điều trị cơn hen cấp

– 2.5 – 5.0 mg khí dung

– 6-8 nhát định liều (100 ug/nhát) qua bình đệm

nặng

hoặc tiêm TM 1 mg/kg/6h

*O2 Khí dung Atrovent & Steroid +_ beta-2 agonist

* Cân nhắc tiêm beta-2 agonist & Steroid

về nhà

Lưu đồ sử lý hen PQ tại phòng tư vấn hen

* khí dung beta-2 agonist/ atrovent

* Steroid khí dung hoặc TM

* Thở O2 sao cho Sat > 90%

* khí dung beta-2 agonist/ atrovent

* Steroid khí dung hoặc TM

* Thở O2 sao cho Sat > 90%

Đánh giá:

Nhịp thở, mạch, màu sắc da, khó thở, khò khè, PEFR, độ bão hòa O2 , PCO2, PO2

Đánh giá:

Nhịp thở, mạch, màu sắc da, khó thở, khò khè, PEFR, độ bão hòa O2 , PCO2, PO2

Nhập viện (khoa hô hấp)

* khí dung beta-2 agonist/atrovent

* Steroid TM

* O2 sao cho Sat > 95%

* Theophylline TM (Ventoline)

Cân nhắc truyền Terbutaline

Đáp ứng kém

Cân nhắc truyền Theophylline

Cân nhắc truyền Theophylline

Ngoại trú & Tại nhà Chuyển hồi sức

Chuyển về khoa PCO2 < 40mmHg PEFR > 40%

Điều trị hen trong bệnh

viện

Rất nặng rất nặng kém Nặng Nặng

Đánh giá trong vòng 1h

Đáp ứng tốt Đáp ứng kém

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN

Đợt kịch phát trung bình

Đợt kịch phát nặng

Triệu chứng ban ngày Triệu chứng ban đêm

Sử dụng thuốc cắt cơn

Chất lượng cuộc sống Viêm và tái cấu trúc đường thở Kiểm soát hen tốt

Giảm nguy cơ tương lai

Ít tác dụng phụ

Ít chi phí

Mục tiêu điều trị hen

Tử vong

Điều trị dự phòng và quản lý hen

• 6 yếu tố trong quản lý hen

– Giáo dục về hen PQ

– Xác định các yếu tố nguy cơ và hướng dẫn bệnh nhân cách kiểm soát hen của họ

– hướng dẫn sử lý cơn hen cấp tại nhà

– Đánh giá độ nặng, mức độ kiểm soát hen, các thể lâm sàng

– Điều trị dự phòng hen theo bậc và mức độ kiểm

soát!

– Lịch khám lại

Giáo dục về hen

• Thảo luận ở mỗi lần khám

• Dùng Video hoặc tranh ảnh

• Câu lạc bộ hen

• Hướng dẫn, kiểm tra kỹ thuật sử dụng thuốc

Câu lạc bộ hen

Chương trình giáo dục về hen PQ cho bệnh

nhân và cha mẹ bn

Kỹ thuật hít

Bình đệm là gì?

không có bình đệm Có bình đệm

Các phương pháp dùng thuốc

Kỹ thuật dùng thuốc qua bình đệm

pMDI + bình đệm cho trẻ < 5 tuổi

Kỹ thuật hít cho trẻ lớn

1 Mở 2.Lắc 3 Thở ra

4 Ngậm ống hít 5 xịt và hít đồng thời 6 10 sec

Dạng hít bột khô

Pulmicort

Turbuhaler

Hướng dẫn bệnh nhân

• Xác định và giảm tiếp xúc với các yếu tố gây hen

• Các triệu chứng của cơn hen cấp

• Sử lý cơn hen cấp tại nhà

• Nhận biết được dấu hiệu hen nặng →đưa trẻ đến khám cấp cứu

• Tiêm vacxine

Đo chức năng hô hấp và test da

Phân bậc theo NAC 2006

• Hen ngắt quãng không thường xuyên:

– Trên 6-8 tuần mới có một đợt bùng phát (cơn hen cấp)– Giữa các đợt bùng phát trẻ hoàn toàn bình thường.

• Hen ngắt quãng thường xuyên:

– Trên 6-8 tuần mới có một đợt bùng phát

– Có ít triệu chứng giữa các đợt bùng phát

• Hen dai dẳng:

– Triệu chứng có trong hầu hết các ngày, ảnh hưởng tới giấc ngủ và hoạt động thể lực

Phân bậc theo GINA

Dai dẳng

Nhẹ Dai dẳng

Nhẹ Ngắt quãng

-

Hàng ngày> 1

đêm/tuần

Tr/c ban ngày

Tr/c ban đêm

Phân loại hen theo các thể lâm sàng

• Hen khởi phát do nhiễm siêu vi a

• Hen khởi phát do vận động a

• Hen khởi phát do dị nguyên

• Hen chưa rõ lý do khởi phát a,b

a Trẻ có thể có cơ địa dị ứng.

b Nguyên nhân khác nhau, bao gồm tiếp xúc yếu tố kích thích và những dị nguyên chưa rõ ràng

Theo Bacharier LB, et al Allergy 2008;63(1):5–34.

Báo cáo đồng thuận PRACTALL EAACI/ AAAAI

Các bước kiểm soát hen PQ ở

trẻ> 5 tuổi

Giáo dục về hen và kiểm soát môi trường Khi cần dùng thuốc cắt cơn β2- agonist tác dụng ngắn

β2-Liều vừa/cao ICS + long acting β2- agonist

corticosteroid uống liều thấp nhất

Leucotrien modifier* *

Liều vừa/cao ICS Leucotrien modifier Anti –IgE treatment

Liều vừa ICS + Leucotrien modifier Sustained release Theophyllin

Liều thấp ICS + Sustained release Theophyllin

• inhaled Corticosteroid

•* * receptor antagonist or synthesis inhibitors

Điều trị dự phòng hen cho trẻ< 5 tuổi

• Bắt đầu từ bậc 2

• ICS- liều thấp

• Có thể sử dụng ngày 1 lần

• Nếu không cải hiện → tăng liều ICS

• Dò liều thấp nhất mà có thể kiểm soát được hen cho trẻ

DỰ PHÒNG KHÒ KHÈ Ở TRẺ NHỎ

 Khò khè do virút

- Tiên lượng tốt

- Dự phòng? (ICS versus LTRA)

 Khò khè do đa yếu tố (di ứng)

- Tiên lượng dai dẳng

- Dự phòng: ICS > LTRA

Liều ICS trong dự phòng hen trẻ em

Khi hen được kiểm soát, duy trì liều nhỏ nhất có thể

Dose - response curve for inhaled corticosteroids

90% max

Đặc điểm Kiểm soát triệt để Kiểm soát một phần Không kiểm

soát

Triệu chứng ban

≥ 3 triệu chứng trong bất cứ tuần nào

Hạn chế hoạt động

Chức năng hô

tuần nào

* Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate

+ By definition, an exacerbation in any week makes that an uncontrolled asthma week

Lung function testing is not reliable for children 5 years and younger.

M ức độ kiểm soát

GINA 2008

Kiểm soát triệt để

để đạt kiểm soát

Tăng bậc để đạt kiểm soát

hen Điều trị cơn hen cấp

Kế hoạch Điều trị

GINA Guidelines 2008 2010

Kiểm tra đánh giá mỗi lần khám

1 Xem lại chẩn đoán

2 Đánh giá bậc hen, mức độ nặng

3 Đánh giá mức độ kiểm soát, tìm yếu tố gây

khởi phát

4 Xem lại thuốc và kỹ thuật xịt

5 Giáo dục về hen, cách sử lý khi cơn hen cấp

6 Thông báo,phản hồi các thông tin cho bác sỹ

gia đình, nhà trường (nếu có)

Cần phải làm gì trong mỗi lần tư vấn hen?

1 Đánh giá lâm sàng

2 Đo chức năng hô hấp

3 Kiểm tra mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

4 Kiểm tra kỹ thuật xịt

5 Hỏi về sự hiểu biết của cha mẹ bệnh nhân về hen PQ

6 Bao nhiêu lần trẻ phải dùng thuốc cắt cơn/tuần

7 Trẻ có bị hạn chế hoạt động vì hen không?

8 Số ngày nghỉ học vì hen/cha mẹ nghỉ làm vì con ốm

9 Khám cấp cứu hoặc nhập viện?

10.Tác dụng phụ của thuốc?

Tóm lại: những điều đã biết về hen PQ?

• Tỷ lệ hen ngày càng tăng, đặc biệt ở trẻ em

• Nguyên nhân : sự tương tác phức tạp giữa gen và môi

• Sử lý cơn hen cấp: tùy theo mức độ nặng nhẹ

• Nhận định thể bệnh hen, bậc hen và mức độ kiểm sóat hen là cần thiết

• Quản lý hen tốt phải bao gồm 6 yếu tố

Tóm lại

• Điều trị viêm đường thở giúp quản lý hen tối ưu

• ICS và LTRAs được khuyến cáo là thuốc kiểm soát hen ban đầu cho hen dai dẳng

• Điều trị miễn dịch kết hợp với kiểm soát môi trường

và điều trị bằng thuốc

• Lưu ý hướng dẫn bệnh nhân kỹ thuật xịt thuốc đúng

• Giáo dục về bệnh để tăng sự hợp tác, tăng tuân thủ điều trị

Câu hỏi ?