tìm hiểu chính sách thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo thông tư số 40 2015 tt byt ngày 16 tháng 11 năm 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG BỘ MÔN TỔ CHỨC – QUẢN LÝ Y TẾ BÁO CÁO THỰC HÀNH TÌM HIỂU CHÍNH SÁCH THƠNG TUYẾN KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ THEO THÔNG TƯ SỐ 40/2015/TT-BYT NGÀY 16 THÁNG 11 NĂM 2015 Lớp: YHDP Huế, 10/ 2017 Tổ: MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH KCB: Khám chữa bệnh BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xã hội BV: Bệnh viện TTYT: Trung tâm y tế MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ: .4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU: 2.1 Khái niệm: .5 2.2 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015: .5 2.3 Các thông tư liên quan: 2.4 Một số báo cáo, nghiên cứu liên quan: NHẬN XÉT: 10 3.1 Ưu điểm: 10 3.2 Bất cập: 11 ĐỀ XUẤT: 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 14 ĐẶT VẤN ĐỀ: Bất kỳ có quyền sống sống khỏe mạnh, có quyền hưởng thành tựu mà y học đạt lĩnh vực chăm sóc bảo vệ sức khỏe người Nhưng đủ khả kinh tế để chi trả cho dịch vụ kỹ thuật y học Khi người ốm, gánh nặng đặt lên vai họ bao gồm đau đớn, chi phí trả cho dịch vụ khám chữa bệnh, chi phí cho lại, ăn uống nằm viện… Trong đó, khả lao động họ lại bị giảm dẫn đến thu nhập giảm Bảo hiểm y tế giải pháp hữu hiệu để giảm bớt gánh nặng kinh tế cho người bệnh Đánh giá cách toàn diện tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) hội cho người dân hưởng quyền lợi tiếp cận dịch vụ y tế bản, sách chiến lược phát triển chung kinh tế, xã hội, trị, giáo dục, y học, lĩnh vực khác quốc gia Bước đầu sách Bảo hiểm y tế mang lại nhiều thành tựu đáng khích lệ, đặc biệt làm chất chăm sóc sức khỏe người dân nguyên tắc san sẻ, lành đùm rách, mang lại quyền lợi cho tất người tham gia Tuy nhiên, song song với thành tựu tồn vướng mắc, bất cập cần hoàn thiện Từ trước đến giờ, bệnh nhân đến khám, chữa bệnh BHYT bệnh viện tuyến huyện phải xin giấy chuyển viện với thủ tục rườm rà, nhiều thời gian nên ảnh hưởng không nhỏ đến việc điều trị bệnh, phát sinh nhiều chi phí khơng đáng có người bệnh muốn có dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt Vì lí Căn theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 ; Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng năm 2014;Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009; Căn Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểm y tế; Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng năm 2012 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Theo đề nghị Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế; Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu chuyển tuyến KCB BHYT Thông tư có hiệu lực kể từ ngày 01/01/2016 Thơng tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn việc đăng ký KCB ban đầu chuyển tuyến KCB BHYT hết hiệu lực kể từ ngày Thơng tư số 40 có hiệu lực thi hành Theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT, người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu sở khám chữa bệnh tuyến huyện quyền KCB BHYT trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa bệnh viện tuyến huyện địa bàn tỉnh xem khám tuyến, nghĩa chuyển sở khám chữa bệnh tuyến huyện khơng cần giấy chuyển viện toán theo quy định pháp luật Đây bước tiến ngành y tế đem lại nhiều quyền lợi cho nhân dân Chính sách thông tuyến tạo điều kiện tối đa cho người tham gia BHYT tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng, đồng thời yếu tố để thúc đẩy bệnh viện, phòng khám hạng địa bàn tỉnh tăng cường chất lượng dịch vụ, nâng cấp, cải tạo sở vật chất, đầu tư trang thiết bị, nguồn nhân lực, thay đổi phong cách phục vụ theo hướng làm người bệnh hài lòng, tăng tính cạnh tranh để đem lại lợi ích cao cho người dân Cuối cùng, bệnh nhân người hưởng lợi chất lượng dịch vụ tăng lên, đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe họ Quy định tạo hội cho người có BHYT tạo thách thức lớn sở khám chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã, thực tế, bệnh viện đầu tư mức nhân lực, sở vật chất, trang thiết bị để có chất lượng khám chữa bệnh mà người dân địa bàn mong muốn Từ lí chúng em tiến hành tìm hiểu sách thơng tuyến khám chữa bệnh BHYT theo Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 Bộ Y tế với mục tiêu sau: Tìm hiểu nội dung, cách thức thực sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT theo Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 Phân tích ưu điểm, bất cập tồn q trình thực từ đề xuất giải pháp khắc phục cho sách TỔNG QUAN TÀI LIỆU: 2.1 Khái niệm: - Bảo hiểm y tế: Là hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật bảo BHYT - Bảo hiểm y tế toàn dân: Là việc đối tượng quy định Luật BHYT tham gia bảo hiểm y tế - Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là sở khám bệnh, chữa bệnh theo đăng ký người tham gia BHYT ghi thẻ BHYT (Khoản 5, Điều 2, Luật BHYT) - Quy định thông tuyến BHYT từ 2016 hiểu là: Là người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trạm y tế tuyến xã phòng khám đa khoa bệnh viện tuyến huyện quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trạm y tế tuyến xã phòng khám đa khoa bệnh viện tuyến huyện địa bàn tỉnh mà hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế tuyến 2.2 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015: - Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở KCB tuyến xã phòng khám đa khoa bệnh viện tuyến huyện quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trạm y tế tuyến xã phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện địa bàn tỉnh - Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện - Thông tư số 40/2015 quy định người có thẻ bảo hiểm y tế bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh BV đa khoa, BV chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng hạng thấp - Trường hợp cấp cứu: + Người bệnh cấp cứu sở KCB + Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh chuyển vào điều trị nội trú sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận cấp cứu người bệnh chuyển đến sở KCB khác để tiếp tục điều trị chuyển nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu sau điều trị ổn định - Trường hợp người bệnh chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT có bệnh khác kèm theo, bệnh phát phát sinh bệnh ghi giấy chuyển tuyến, sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực việc KCB bệnh phạm vi chuyên môn - Theo Thông tư 40/2015/TT-BYT, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế công tác, học tập, làm việc lưu động tạm trú 12 tháng địa phương khác khám bệnh, chữa bệnh BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh địa phương tương đương với tuyến sở KCB ban đầu ghi thẻ bảo hiểm y tế Trường hợp địa phương khơng có sở y tế tương đương người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu 2.3 Các thông tư liên quan: 2.3.1 Thông tư 37/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014: Thông tư 37/2014/TT-BYT hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT Tại điều thông tư quy định: - Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Bộ Y tế việc chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh - Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện xếp hạng bệnh viện hạng I, hạng II thuộc huyện nơi người tham gia bảo hiểm y tế cư trú xác định tuyến - Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã phòng khám đa khoa bệnh viện tuyến huyện quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trạm y tế tuyến xã phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện địa bàn tỉnh - Đối với trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh chuyển vào điều trị nội trú khoa sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh chuyển tuyến đến sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn 2.3.2 Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng năm 2014: Thông tư quy định việc chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh Điều kiện chuyển tuyến điều 5: - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến lên tuyến đáp ứng điều kiện sau đây: + Bệnh khơng phù hợp với lực chẩn đốn điều trị, danh mục kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh quan Nhà nước có thẩm quyền y tế phê duyệt bệnh phù hợp với lực chẩn đoán điều trị, danh mục kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh quan Nhà nước có thẩm quyền y tế phê duyệt điều kiện khách quan, sở khám bệnh, chữa bệnh khơng đủ điều kiện để chẩn đoán điều trị; + Căn vào danh mục kỹ thuật quan Nhà nước có thẩm quyền y tế phê duyệt, sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến liền kề dịch vụ kỹ thuật phù hợp sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến chuyển lên tuyến cao hơn; + Trước chuyển tuyến, người bệnh phải hội chẩn có định chuyển tuyến (trừ phòng khám sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4) - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến tuyến phù hợp người bệnh chẩn đoán, điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh thuyên giảm, tiếp tục điều trị tuyến - Điều kiện chuyển người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến: + Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh quan Nhà nước có thẩm quyền y tế phê duyệt bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh quan Nhà nước có thẩm quyền y tế phê duyệt điều kiện khách quan sở khám bệnh, chữa bệnh khơng đủ điều kiện chẩn đốn điều trị; + Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dự kiến chuyển đến quan Nhà nước có thẩm quyền y tế phê duyệt - Chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh: + Giám đốc Sở Y tế hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn giáp ranh tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý; + Giám đốc Sở Y tế thống nhất, phối hợp hướng dẫn cụ thể việc chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn giáp ranh tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thuộc thẩm quyền quản lý - Các trường hợp chuyển người bệnh theo quy định khoản 1, 2, Điều coi chuyển tuyến Các trường hợp chuyển người bệnh không theo quy định khoản 1, 2, Điều coi chuyển vượt tuyến Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định khoản 1, 2, Điều người bệnh người đại diện hợp pháp người bệnh yêu cầu chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh giải cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh người bệnh Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh phải cung cấp thông tin để người bệnh biết phạm vi quyền lợi mức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật 2.3.3 Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02 tháng 12 năm 2005 Ban Tổ chức Trung ương Đảng Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02 tháng 12 năm 2005 Ban tổ chức Trung ương Đảng hướng dẫn việc điều chỉnh, bổ sung đối tượng đăng kí KCB ban đầu số sở y tế trung ương, cụ thể Bệnh viện Hữu Nghị (Hà Nội), Bệnh viện Thống Nhất (Thành phố Hồ Chí Minh), Bệnh viện C (Đà Nẵng) 2.4 Một số báo cáo, nghiên cứu liên quan: Thông tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) người có BHYT lựa chọn sở khám chữa bệnh tốt nhất, thuận tiện từ tuyến huyện trở xuống địa bàn tỉnh bệnh viện tuyến huyện địa bàn toàn quốc mà không cần phải đến nơi khám chữa bệnh ban đầu Ngày 1/3, Nhà Quốc hội, Ủy ban vấn đề xã hội Quốc hội tổ chức phiên họp toàn thể lần thứ nghe Bộ trưởng Bộ Y tế, Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam giải trình việc triển khai thực lộ trình thơng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Theo Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến: số lượt khám, chữa bệnh BHYT năm 2015 có 130 triệu lượt; tần suất khám, chữa bệnh trung bình 1,85 lần/người/năm Năm 2016, có 148 triệu lượt người; tần suất khám, chữa bệnh trung bình 1,89 lần/người/năm Tần suất khám, chữa bệnh phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe, tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh người dân Chỉ số tương đối ổn định nhiều năm qua (trung bình người khám chữa bệnh lần/ năm) Điều cho thấy việc thông tuyến không làm gia tăng số lượt khám chữa bệnh chung.[5] Tổng Giám đốc BHXH Nguyễn Thị Minh cho biết: năm 2015, số thẻ BHYT đạt gần 70 triệu thẻ, bao phủ 76,2% dân số nước Đến năm 2016, số người tham gia đạt xấp xỉ 76 triệu người (tăng 8,3% so với 2015), bao phủ 81,7% dân số Con số đó, theo phân tích, cho thấy người dân tin tưởng nhận thấy lợi ích sách BHYT.[5] Sau tỷ lệ dân số tham gia BHYT qua năm: Tỷ lệ dân số tham gia BHYT qua năm 90 81.7 80 76.2 70 66.44 60.92 60 50 71 43.9 43.76 2006 2008 40 30 21.1 20 10 2004 Column2 2010 2012 2014 2015 2016 (Theo Niên giám y tế năm 2014) Theo thông tin Sở y tế Bà Rịa-Vũng Tàu, Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Xuyên Mộc, quý I-2016, có 41.500 lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh (KCB), tăng 30% so với kỳ năm 2015 Trong số đó, có tới 20% tổng số lượt KCB đăng ký BHYT ban đầu tuyến xã lên khám Trong đó, số lượt bệnh nhân đến khám BHYT trạm y tế lại giảm 20% so với kỳ năm 2015, đặc biệt trạm y tế gần TTYT huyện Xuyên Mộc Ngược lại, trạm y tế cách xa TTYT huyện (từ 10km trở lên) có điều kiện trang bị tốt lại tăng số lượt bệnh nhân đến khám Bác sĩ Hồ Văn Hải, Giám đốc TTYT huyện Xuyên Mộc cho biết, việc thông tuyến BHYT tạo điều kiện thuận lợi cho người KCB tuyến xã lên thẳng tuyến huyện để KCB mà không cần phải làm giấy chuyển tuyến Khi thông tuyến địa bàn, người có thẻ BHYT chọn nơi KCB có điều kiện Do lượt bệnh nhân di chuyển từ tuyến xã lên tuyến huyện tăng, làm cho Trung tâm y tế huyện vốn tải thêm tải.[6] Số lượng bệnh nhân đến KCB BHYT tăng cao sau thông tuyến KCB BHYT phải kể đến phòng khám đa khoa tư nhân Thống kê BHXH tỉnh cho thấy, tháng đầu năm nay, số lượt KCB phòng khám đa khoa tư nhân bình qn tăng 78,02% Bên cạnh đó, chi phí KCB BHYT phòng khám tăng khoảng 79,21% (so với kỳ) Theo khảo sát ý kiến bệnh nhân, phòng khám tư nhân thu hút họ đến KCB sở có đội ngũ bác sĩ kinh nghiệm, bệnh nhân phục vụ tận tình, niềm nở đến KCB Số liệu thống kê Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam cho thấy, tần suất khám, chữa bệnh BHYT sở tuyến huyện năm qua tăng lên gần 20% so với năm 2015 Và sau thời gian thực thông tuyến, sở khám, chữa bệnh có chất lượng tốt thu hút nhiều người đến khám Ngược lại, số bệnh viện tuyến huyện lại giảm số bệnh nhân chất lượng chưa tốt Quảng Nam, Bắc Giang… Thông tuyến khám, chữa bệnh làm tăng mức độ hấp dẫn sách BHYT, thu hút người dân tham gia BHYT, thúc đẩy lộ trình BHYT tồn dân Tuy nhiên, báo cáo Bộ Y tế Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hàng loạt bất cập thực quy định thông tuyến, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT có xu hướng ngày gia tăng Có nhiều sở khám, chữa bệnh cạnh tranh để thu hút người có bảo hiểm đến khám khơng quy định tặng quà khuyến mại, tặng vé xe ô tô, định tăng xét nghiệm cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, loại thuốc đắt tiền… Đại biểu Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học Truyền máu Trung ương chia sẻ: BHYT vấn đề sống người dân Việc thông tuyến tạo điều kiện để người dân chăm lo sức khỏe mình, vấn đề quản lý tốt, tránh bị trục lợi trách nhiệm quan quản lý nhà nước Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, vấn đề thông tuyến đảm bảo quyền lợi người dân khám, chữa bệnh thông tuyến tạo hệ lụy vượt tuyến lớn, tải tuyến trên, bỏ tuyến chi phí tăng lên Giải pháp đột phá Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến đưa tăng cường cho y tế sở, đổi phương thức hoạt động, chế tài chính, đầu tư sở hạ tầng đào tạo nguồn nhân lực Tăng cường hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu dự phòng, quản lý hồ sơ cá nhân mơ hình bác sỹ gia đình… Như vậy, tạo phân tuyến tốt Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh khẳng định, ứng dụng công nghệ thơng tin vấn đề sống để quản lý, giám định BHYT, hạn chế trục lợi, thực tốt việc quản lý Quỹ BHYT Do điều kiện chuẩn bị chưa đầy đủ nên thông tuyến huyện xảy tình trạng lạm dụng, trục lợi Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam nhấn mạnh: “Thông tuyến chủ trương đắn quyền lợi người dân Lần đầu thực nên có khơng khó khăn, có xuất hiện tượng tiêu cực khơng mà làm lùi tâm thơng tuyến khám, chữa bệnh tuyến huyện mà cần phải thông tuyến sớm ngày tốt ngày cho người dân” Phó Thủ tướng lưu ý, khơng thơng tin có tượng khám vượt tuyến nhiều khó khăn khác mà đặt ngược lại vấn đề thông tuyến Bởi lẽ, số “biết nói” thực thông tuyến, người dân hưởng lợi Do đó, Chính phủ tâm đẩy mạnh vấn đề Cũng theo Phó Thủ tướng, Bộ Y tế phải ban hành gói dịch vụ y tế dùng tiền quỹ 10 BHYT để chi trả, phải vận dụng sách để lo cho dân, phấn đấu nhanh để người dân kiểm tra sức khỏe thường xuyên NHẬN XÉT: 3.1 Ưu điểm: 3.1.1 Đối với người tham gia BHYT: - Mở rộng quyền lợi tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khám chữa bệnh, người dân quyền khám chỗ - Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trạm y tế phạm vi tuyến xã, phòng khám đa khoa khu vực bệnh viện huyện lựa chọn sở khám chữa bệnh để khám Hay nói cách khác thông sở y tế tuyến huyện địa bàn tỉnh - Trên phạm vi toàn quốc, người có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ban đầu bệnh viện tuyến huyện đảm bảo quyền lợi theo quy định Luật phạm vi mức hưởng - Tạo điều kiện thuận lợi cho việc khám chữa bệnh cho người dân khu vực khó khăn giao thơng, kinh tế,… xã, huyện miền núi, hải đảo,… - Người tham gia bảo hiểm y tế có thêm hội tiếp cận lựa chọn sở khám chữa bệnh đáp ứng nhu cầu 3.1.2 Đối với sở KCB: - Việc thông tuyến khám chữa bệnh giúp gia tăng số lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh tuyến huyện đặc biệt sở có chất lượng tốt - Thơng tuyến KCB BHYT động lực để sở KCB tuyến xã, huyện mạnh dạn thay đổi, tâm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế việc đầu tư mức nhân lực, sở vật chất, trang thiết bị để thu hút lựa chọn người dân 3.2 Bất cập: - Tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT có xu hướng ngày gia tăng: + Xuất tình trạng nhiều người có bảo hiểm khám, chữa bệnh nhiều lần ngày, tuần, tháng để lấy thuốc Theo số liệu thống kê BHXH, từ tháng 7/2016 đến tháng 2/2017, có 1,2 triệu người tham gia BHYT khám, chữa bệnh từ lần trở lên tháng; triệu lượt khám nhiều lần ngày, 11 nhiều lần tháng Thậm chí, có trường hợp khám, lấy thuốc đến 300 lần 23 nơi tháng (ở TP Hồ Chí Minh) hay khám 160 lần 20 sở khác tháng cuối năm 2016 + Một số sở y tế lợi dụng để tiếp nhận làm thủ tục chuyển người bệnh lên tuyến nhằm hưởng chế độ BHYT tuyến + Một số bệnh viện tuyến tỉnh xin xuống tuyến huyện để áp dụng quy định thơng tuyến - Tình trạng cạnh tranh khơng lành mạnh sở y tế: + Một số sở y tế có biểu tiếp thị khám chữa bệnh, nhằm thu hút người đến khám như: tặng quà khuyến mại, tặng vé xe ô tô, định tăng xét nghiệm cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, loại thuốc đắt tiền… không cần thiết cho người bệnh - Hạn chế hoạt động trạm y tế xã, phường: + Việc thông tuyến làm giảm hẳn số lượt người có thẻ BHYT khám chữa bệnh trạm y tế xã (năm 2016 giảm 14,1% so với năm 2015) Người dân không lựa chọn tuyến xã mà lên thẳng sở KCB tuyến huyện điều kiện KCB tốt Điều không ảnh hưởng đến sách nhà nước hướng y tế sở mà làm:  Gia tăng chi phí khám chữa bệnh (do tăng số lượt KCB tuyến trên, chi phí tuyến xã khơng giảm), làm lãng phí nguồn lực xã hội  Gây tải nhiều sở khám chữa bệnh tuyến huyện, phía người bệnh họ bị thiệt thòi, khơng chăm sóc kĩ lưỡng, phía bệnh viện cán y tế phải làm tăng khối lượng công việc - Hạn chế hoạt động với số sở KCB khơng có vị trí địa lý thuận lợi, chưa đầu tư trang, thiết bị, nhân lực khiến họ gặp khó khăn, người bệnh không lựa chọn bệnh viện họ để đến khám điều trị - Gây khó khăn cho việc thực phương thức toán BHYT theo định suất: Bởi quy định quỹ định suất xác định cho sở KCB bao gồm chi phí bệnh nhân đăng kí ban đầu KCB nơi khác Khi người bệnh chọn nơi KCB sở khác với đăng kí ban đầu làm quỹ KCB số sở y tế bị bội chi lớn tăng phí đa tuyến - Tạo tình trạng “xin-cho” giấy chuyển viện, sở KCB chuyển tuyến theo đề nghị người bệnh sở chữa bệnh Tình trạng 12 khơng kiểm sốt tốt khơng khơng giảm tải cho y tế tuyến mà làm gia tăng chi phí KCB BHYT KCB tuyến giá dịch vụ cao, người bệnh quỹ BHYT trả nhiều - Thông tuyến KCB ảnh hưởng lớn đến bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, bệnh viện y học cổ truyền việc thiếu người bệnh để trì hoạt động ĐỀ XUẤT: Đứng trước bất cập sách thơng tuyến khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế, nhóm em xin đưa số kiến nghị: - Cần tăng cường đầu tư nhân lực, vật lực, tài lực cho y tế tuyến xã, huyện nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc, khám chữa bệnh cho người dân, tăng niềm tin người dân với y tế sở địa phương - Cơ sở y tế địa phương cần có giải pháp thu hút người bệnh tuyến xã, huyện cách thiết thực hiệu Tăng cường hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu dự phòng, quản lý hồ sơ cá nhân mơ hình bác sỹ gia đình - Đổi phương thức hoạt động, chế tài để tránh tình trạng có bệnh viện q tải, có bệnh viện lại khơng có bệnh nhân, đảm bảo phân tuyến tốt - Nâng cấp trình độ, chất lượng phục vụ y bác sĩ phận hành nhằm tăng hài lòng bệnh nhân - Sử dụng phần mềm tin học để quản lý việc khám chữa bệnh BHYT, thông tuyến chuyển tuyến nhằm thực khoa học, tránh lạm dụng, trục lợi, tiết kiệm thời gian thuận lợi cho bệnh nhân, thực tốt việc quản lý quỹ BHYT - Tiến đến thông tuyến sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh phạm vi nước TÀI LIỆU THAM KHẢO Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 Thông tư 37/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng năm 2014 Luật bảo hiểm y tế 2008 13 Cổng thông tin điện tử Bắc Giang, Phiên giải trình thơng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Sở y tế tỉnh Bà Rịa – Vũng tàu 14 ... sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh phạm vi nước TÀI LIỆU THAM KHẢO Thông tư số 40/ 2015/ TT- BYT ng y 16 tháng 11 năm 2015 Thông tư 37/2014 /TT- BYT ng y 17 tháng 11 năm 2014 Thông tư 14/2014 /TT- BYT ng y. .. hành tìm hiểu sách thông tuyến khám chữa bệnh BHYT theo Thông tư 40/ 2015/ TT- BYT ng y 16/ 11 /2015 Bộ Y tế với mục tiêu sau: Tìm hiểu nội dung, cách thức thực sách thơng tuyến khám chữa bệnh BHYT theo. .. quyền lợi bảo hiểm y tế tuyến 2.2 Thông tư 40/ 2015/ TT- BYT ng y 16 tháng 11 năm 2015: - Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở KCB tuyến xã phòng khám đa khoa bệnh viện tuyến