Giải pháp khắc phục những tồn tại trong hoạt động thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay

Bài viết Giải pháp khắc phục những tồn tại trong hoạt động thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay trình bày vai trò cơ bản của bảo hiểm y tế trong đời sống xã hội ở Việt Nam, đồng thời đưa ra một số giải pháp khắc phục những tồn tại trong hoạt động thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay,... Mời các bạn cùng tham khảo.

KINH NGHIẽM - THC TIẽẻN GIAI PHAP KHặCAI PHUC TRONG T NHÛÄNG ÀƯÅNG HOẨTƯ THƯNG TUËN KHẤM - CHÛÄA BÏÅNH Y B ThS ÀINH THÕ HÔA T hûåc hiïån àûúâng lưëi àưíi múái ca Àẫng, chđnhgia. Nh ûäng ngûúâi chûa tham gia BHYT theo diïån sấch Bẫo hiïím Y tïë (BHYT) úã Viïåt Nam bùỉt bựổtbuửồcùỡucờỡnmuaBHYTtỷồnguyùồnvaõquyọbaóo ờỡuỷỳồcthỷồchiùồntỷõnựm1992.Songsong hiùớmytùởseọthanhtoaỏnchiphủkhaỏm-chỷọabùồnh vỳỏiquaỏtrũnhphaỏttriùớnkinhtùở-xaọhửồi,vaitroõcuóa chocaỏcửởitỷỳồngnaõy.NgỷỳõidờncoỏthùớmuaBHYT BHYTngaõycaõngỷỳồckhựốngừnh: tỷồnguyùồntaồiUybannhờndờnphỷỳõng-xaọ-thừtrờởn Thỷồchiùồnỷỳõnglửởiửớimỳỏicuóaaóng,nhựỗmnỳiangcỷtruỏ huyửồngnguửỡnlỷồctaõichủnhcuóaxaọhửồicuõngvỳỏi VỳỏinhỷọngchủnhsaỏchansinhxaọhửồidoBHYT Nhâ nûúác àïí chùm sốc, bẫo vïå sûác khỗe nhên dên, mang lẩi, bïn cẩnh cấc àưëi tûúång tham gia bẫo hiïím chđnh sấch Bẫo hiïím y tïë (BHYT) úã Viïåt Nam àậ ra y tïë bùỉt båc thò sưë lûúång àưëi tûúång tham gia bẫo àúâi tûâ nùm 1992 vâ àïën nay àậ trẫi qua hún 20 hiïím y tïë tûå nguån ngây câng gia tùng. Theo Bẫo nùm. Song song vúái sûå phất triïín ca nïìn kinh tïë hiïím xậ hưåi Viïåt Nam, tđnh àïën hïët thấng 5.2015 thõ trûúâng thò vai trô ca BHYT cng ngây cângtưíng sưë ngûúâi tham gia BHYT àẩt 64,6 triïåu ngûúâi, àûúåc nêng cao: aồttyólùồbaophuólaõ71,4%,tựng2,7triùồungỷỳõiso -Thỷỏ nhờởt,BHYTlaõbiùồnphaỏpùớxoỏaisỷồbờởt vỳỏinựm2014 cửngbựỗnggiỷọangỷỳõigiaõuvaõngỷỳõingheõo.BHYT Kùởtquaótrùncoỏỷỳồclaõnhỳõnhỷọngnửợlỷồckhửng mangtủnhnhờnaồocaocaóvaõỷỳồcxaọhửồihoỏatheo ngỷõngcuóacaỏccờởp,caỏcngaõnhtrongviùồcxờydỷồng nguyùntựổcSửởửngbuõsửởủt vaõhoaõnthiùồnchủnhsaỏchBHYT.Thỳõigianqua,chủnh -Thỷỏ hai,thỷồchiùồnchủnhsaỏchBHYTnhựỗmửớn saỏchBHYTaọcoỏrờởtnhiùỡuthayửớitủchcỷồc,ỷỳồc ừnhcuửồcsửởngchongỷỳõilaoửồng,trỳồgiuỏpcho nhờndờnuónghửồ:chủnhsaỏchthamgiaBHYTbựổt ngỷỳõilaoửồngkhựổcphuồckhoỏkhựnvùỡmựồttaõichủnh buửồc;tựngchitraóbaóohiùớmchoiùỡutrừnửồitruỏ;chủnh khikhửngmaygựồpphaóiruóiro:ửởmau,tainaồnlao saỏchmuaBHYTtheohửồgiaũnh ựồcbiùồt,ngaõy àưång, bïånh nghïì nghiïåp 16/11/2015 Bưå Y tïë àậ ra Thưng tû sưë 40/2015/ - Thûá ba, BHYT lâm tùng chêët lûúång khấm - chûäa TT-BYT vâ ngây 21/3/2016 Bẫo hiïím xậ hưåi cố bïånh vâ quẫn l y tïë thưng qua hoẩt àưång qu BHYT Cưng vùn sưë 943/BHXH-CSYT quy àõnh c thïí àêìu tû vïì hoẩt àưång khấm - chûäa bïånh thưng tuën  C -  Thûá tû, BHYT  thûåc  hiïån  phên  phưëi  laồi thu thùớnhỷsau: nhờồpquửởcdờnmửồtcaỏchcửngbựỗng,hỳồplyỏgiỷọa Tỷõnựm2016ngỷỳõibùồnhcoỏthùớựngkyỏkhaỏmcaỏctờỡnglỳỏpdờncỷ,ửỡngthỳõigiaómchichongờn chỷọabùồnhtheotheóBHYTỳócaỏcbùồnhviùồntuyùởn saỏchnhaõnỷỳỏc Hiùồnnay,BHYTcoỏhaihũnhthỷỏclaõBHYTbựổt huyùồntrùntoaõnquửởc.Nghụalaõ,khingỷỳõithamgia BHYTcoỏựngkyỏkhaỏmchỷọabùồnhbanờỡuỳómửồt båc vâ BHYT tûå nguån:   Bẫo hiïím y tïë bùỉt båc : Lâ hònh thûác BHYT trẩm y tïë xậ hóåc mưåt phông khấm àa khoa hóåc àûúåc thûåc hiïån trïn cú súã bùỉt båc ca ngûúâi tham mưåt bïånh viïån huån (tuën huån) thò hổ àûúåc quìn gia. Mûác tiïìn lûúng, tiïìn cưng àống BHYT bùỉt båc ài khấm chûäa bïånh úã cấc cú súã khấm chûäa bïånh lâ tiïìn lûúng thấng àûúåc ghi trong húåp àưìng lao àưång tûúng àûúng tuën huån trïn toân qëc, mâ khưng vâ khưng thêëp hún mûác lûúng tưëi thiïíu vng. Theo cêìn cố giêëy chuín tuën khấm - chûäa bïånh vêỵn àiïìu 12 Låt BHYT, hiïån nay cố 25 nhốm àưëi tûúång àûúåc hûúãng quìn lúåi BHYT àng tuën. Àêy lâ mưåt chđnh sấch cố tđnh àưåt phấ, àậ thấo gúä rêët nhiïìu khố cố trấch nhiïåm àống BHYT bùỉt båc  Bẫo hiïím y tïë tûå nguån: Lâ hònh thûác BHYT àûúåc thûåc hiïån trïn cú súã tûå nguån ca ngûúâi tham * Trûúâng Àẩi hổc Cưng àoân 61 cưng àoâ Tẩp chđ Nghiïn cûáu khoa hổc Sưë thấng 8/2016 KINH NGHIÏÅM - THÛÅC TIÏỴN khùn trong cưng tấc khấm - chûäa bïånh ca cấc àưëi - Mưåt lâ , phêìn mïìm liïn thưng dûä liïåu giûäa cú tûúång tham gia BHYT quan BHYT vâ cấc cú súã khấm chûäa bïånh chûa hoân C thïí, trûúác àêy tẩi bïånh viïån tuën huån, trong thiïån nïn chûa cố cưng c àïí quẫn l viïåc ngûúâi trûúâng húåp ngûúâi dên ài khấm khưng àng tuën bïånh ài khấm chûäa bïånh nhiïìu lêìn trong ngây, trong theo quy àõnh thò qu BHYT sệ thanh toấn 70% chi tìn tẩi cấc cú súã khấm chûäa bïånh khấc nhau dêỵn phi khấm chûäa bïånh. Theo Låt BHYT sûãa àưíi vâ àïën khố quẫn l tònh trẩng lẩm dng qu BHYT Cưng vùn sưë 943/BHXH -CSYT thò bùỉt àêìu tûâ ngây - Hai lâ, viïåc ngûúâi bïånh khưng qua tuën xậ, 1/1/2016 qu sệ thanh toấn 100% chi phđ khấm chûäa phûúâng mâ lïn thùèng cấc bïånh viïån huån dêỵn àïën bïånh àưëi vúái nhûäng àưëi tûúång khấm chûäa bïånh trïn cấc trẩm y tïë xậ sệ đt bïånh nhên àïën khấm chûäa àõa bân cẫ nûúác. Nhû vêåy, têët cẫ cấc àưëi tûúång trûúác bïånh. Àiïìu nây sệ dêỵn àïën tònh trẩng quấ tẫi tẩi kia chó àûúåc thanh toấn 70%, hiïån nay hổ sệ àûúåc bïånh viïån tuën huån, nhêët lâ úã cấc bïånh viïån àûúåc thanh toấn 100% àêìu tû trang thiïët bõ hiïån àẩi, k thåt tiïn tiïën, àưåi Àïí trấnh tònh trẩng quấ tẫi tẩi cấc bïånh viïån lúán,ng cấn bưå cố trònh àưå chun mưn tay nghïì cao hiïån nay viïåc thanh toấn quìn lúåi BHYT àng tuën - Ba lâ, tònh trẩng cẩnh tranh khưng lânh mẩnh khi khấm - chûäa bïånh theo hònh thûác thưng tuën giûäa cấc cú súã y tïë nhû tùng cung quấ mûác dõch v khưng ấp dng trong trûúâng húåp ngûúâi bïånh cố àùng y tïë àïí tùng chi phđ khấm chûäa bïånh thu àûúåc vâ thu k khấm - chûäa bïånh ban àêìu tẩi cấc bïånh viïån tuën ht ngûúâi bïånh cố thïí sệ diïỵn ra tónh vâ tuën trung ûúng Àùåc biïåt, hiïån nay chđnh sấch BHYT múái têåp trung Theo àấnh giấ ca Ban Thûåc hiïån chđnh sấch bao ph úã chiïìu rưång (sưë dên tham gia) mâ chûa BHYT (Bẫo hiïím xậ hưåi Viïåt Nam), qua hún 6 thấng bao ph theo chiïìu sêu (chêët lûúång khấm,chûäa bïånh) thûåc hiïån, quy àõnh vïì thưng tuën àậ cố nhûäng tấc Do àố, àïí thûåc hiïån mc tiïu chung ca bẫo hiïím y àưång tđch cûåc àïën ngûúâi cố thễ BHYT vâ cấc cú súã tïë,  tiïën túái bẫo hiïím  ytùở toaõndờn theouỏng lửồ khaỏm,chỷọabùồnh.Cuồthùớnhỷsau: trũnh,BHYTcờỡnỷaranhỷọngchủnhsaỏchuỏngựổn -ửởivỳỏingỷỳõicoỏtheóBHYT: +Chủnhsaỏchthửngtuyùởnaọtaồothuờồnlỳồihỳn nhựỗmkhựổcphuồcnhỷọnghaồnchùởnùutrùn,cuồthùớ: - Thûá nhêët, phẫi nêng cao chêët lûúång khấm - chûäa rêët nhiïìu khi khưng cêìn giêëy chuín tuën ngûúâi bïånh bïånh, bẫo àẫm tưët hún nûäa quìn lúåi ca cấc àưëi vêỵn àûúåc hûúãng quìn lúåi BHYT àng tuën tẩi cấc tûúång tham gia BHYT. Àïí thûåc hiïån àûúåc àiïìu nây, cú súã khấm, chûäa bïånh tuën huån + Ngûúâi bïånh àûúåc lûåa chổn khấm, chûäa bïånh Nhâ nûúác cêìn triïín khai àưìng bưå cấc giẫi phấp: nêng cao tay nghïì ca àưåi ng y - bấc sơ; giẫm tẫi cấc th tẩi cấc cú súã y tïë cng tuën cố chêët lûúång phc v tc hânh chđnh; tùng cûúâng àêìu tû cấc thiïët bõ y tïë tưët hún, kïí cẫ cú súã y tïë tû nhên àang àûúåc xïëp hiïån àẩi, tûâ àố nêng cao chêët lûúång khấm - chûäa bïånh tûúng àûúng tuën huån.  + Cấc trûúâng húåp ài lâm xa, cû tr ngoẩi tónh tẩi cấc cú súã y tïë, àùåc biïåt lâ tẩi y tïë cú súã - Thûá hai, cêìn àêíy mẩnh ûáng dng cưng nghïå ỷỳồckhaỏmchỷọabùồnhvaõaómbaóoquyùỡnlỳồiBHYT ờỡyuótaồicaỏcbùồnhviùồntuyùởnhuyùồnmaõkhửngcờỡn thửngtintrongcửngtaỏcquaónlyỏBHYT giờởyxaỏcnhờồnựngkyỏtaồmtruỏ,giờởycửngtaỏc Cuồthùớ,Nhaõnỷỳỏccờỡntriùớnkhaithỷồchiùồngiao -ửởivỳỏicaỏccỳsỳókhaỏm,chỷọabùồnh: dừchiùồntỷótronglụnhvỷồcBHYT,triùớnkhaiviùồc +Quyừnhthửngtuyùởnseọgiuỏpcaỏccỳsỳókhaỏm, thaythùởtheóBHYTgiờởybựỗngtheóiùồntỷó,hoaõnthaõnh chỷọabùồnhcoỏtinhthờỡn,thaỏiửồ,chờởtlỷỳồngkhaỏm, kïët nưëi dûä liïåu, àẫm bẫo liïn thưng hïå thưëng dûä liïåu chûäa bïånh tưët thu ht àûúåc nhiïìu bïånh nhên, àùåc giûäa cấc cú súã khấm chûäa bïånh BHYT vâ cấc cú biïåt lâ cấc cú súã y tïë tû nhên mâ khưng ph thåc quan quẫn l nhâ nûúác trïn phẩm vi cẫ nûúác  àïí nhiïìu vâo sưë lûúång thễ BHYT àùng k ban àêìu àún giẫn hốa quấ trònh tham gia BHYT ca ngûúâi + Quy àõnh thưng tuën côn båc cấc cú súã khấm, dên vâ hẩn chïë tònh trẩng lẩm dng qu BHYT ca chûäa bïånh phẫi àưíi múái phûúng phấp quẫn l, tùng cấc àưëi tûúång tham gia cûúâng chêët lûúång dõch v àïí thu ht ngûúâi dên túái - Thûá ba, cêìn tùng cûúâng cưng tấc tun truìn, khấm chûäa bïånh giấo dc phưí biïën vâ hûúáng dêỵn, tưí chûác triïín khai Bïn cẩnh nhûäng tấc àưång tđch cûåc nối trïn, hoẩt cấc vùn bẫn quy phẩm phấp låt vïì BH YT, àïí ngûúâi àưång thưng tuën khấm chûäa bïånh BHYT hiïån nay (Xem tiïëp trang 67) vêỵn àang gùåp phẫi mưåt sưë khố khùn: 62 Tẩp chđ Nghiïn cûáu khoa hổc cưng àoân Sưë thấng 8/2016 KINH NGHIÏÅM - THÛÅC TIÏỴN nhûäng ri ro cêìn cố núi tr êín an toân trûúác khi biïåt xậ hưåi. Xu hûúáng toân cêìu hốa vâ hưåi nhêåp hoâ nhêåp cưång àưìng nhû: Bẩo hânh gia àònh, trễ qëc tïë úã Viïåt Nam hiïån nay àôi hỗi cêìn nghiïn em àûúâng phưë, nẩn nhên bn bấn ngûúâi, nẩn cûáu mưåt giẫi phấp sinh kïë bïìn vûäng hún cho cấc nhên bõ qëy rưëi, lẩm dng tònh dc ; Dõch v ynhốm lao àưång ëu thïë nây.   tïë cho cấc àưëi tûúång àùåc th: àậ cung cêëp cấc dõch v khấm chûäa bïånh miïỵn phđ hóåc giẫm lïå Tâi liïåu tham khẫo Nguỵn Àûác Hûäu (2015) “Sinh kïë ca ngûúâi nưng phđ cho cấc àưëi tûúång: ngûúâi tân têåt nùång, cấc àưëi dên bõ mêët àêët quấ trònh cưng nghiïåp hốa - àư tûúång nhiïỵm HIV/AIDS, mêët khẫ nùng lao àưång, ; thõ hốa: nghiïn cûáu trûúâng húåp tónh Hẫi Dûúng”, lån Dõch v giấo dc, dẩy nghïì, nhâ nûúác, cấc tưí chûác ấn tiïën sơ xậ hưåi hổc xậ hưåi àậ hưỵ trúå tưí chûác nhiïìu cú súã dẩy nghïì cho2 Nguỵn Xn Mai, Nguỵn Duy Thùỉng (2011), “Sinh àưëi tûúång lâ ngûúâi tân têåt, nhûäng àưëi tûúång xậkïë ca ngû dên ven biïín, Thûåc trẩng vâ giẫi phấp”, Tẩp chđ Xậ hưåi hổc sưë 4 hưåi: giấo dc chun biïåt, giấo dûúäng  Sau khi Qëc hưåi nûúác CHXHCNVN: Låt ngûúâi cao tíi hổc nghïì hâng vẩn ngûúâi thiïåt thôi àậ kiïëm àûúåc (2009) Qëc hưåi nûúác CHXHCNVN: Låt ngûúâi khuët têåt viïåc lâm cố thu nhêåp, n têm vúái cåc sưëng Trong mưåt cú cêëu xậ hưåi àa dẩng mâ xu hûúáng (2009) Qëc hưåi nûúác CHXHCNVN: Låt phông chưëng bẩo phên têìng sệ ngây câng tùng trong nïìn kinh tïë thõ lûåc gia àònh (2007) trûúâng, múã cûãa vâ hưåi nhêåp, cấc nhốm xậ hưåi sệ cố Ashley, C and Carney, D (1999) , “Sustainable Livenhiïìu khấc biïåt vâ sûå chïnh lïånh vïì lúåi đch vâ nhu lihoods:  Lessons  from  early  experience” , London: Department for In- ternational Development - DFID cêìu. Lâm thïë nâo àïí mổi thânh viïn trong cưång Bebbington, Anthony (1999) Capitals  and  Capabiliàưìng àïìu cố cú hưåi nhû nhau trong phất triïín. Nhốm ties , Policies that Work for Sustainable Agriculture lao àưång ëu thïë cng cố àûúåc cú hưåi tiïëp cêån cấc and Regenerating Rural Economies Series, IIED, dõch v cưng cưång vïì giấo dc, y tïë, giao thưng, du London lõch vâ cấc dõch v xậ hưåi khấc àïí cng phất triïín, DFID (2001) , “Susstainable  Livelihoods  Guidance khưng bõ thua thiïåt vâ àïí bõ rúi vâo tònh trẩng tấch Sheets” , DFID Report hoân thiïån hún nûäa hïå thưëng an sinh xậ hưåi àïí phất GIẪI PHẤP KHÙỈCẨI PHC NHNG TệèN T huyhiùồuquaótrongcửngtaỏcchựmsoỏcvaõbaóovùồsỷỏc khoóenhờndờn,goỏpphờỡntủchcỷồcvaõoviùồcửớnừnh dờnthờởyỷỳồctờỡmquantroồngcuóaBHYT,nhờồnroọ xaọhửồi,thỷồchiùồnmuồctiùudờngiaõu,nỷỳỏcmaồnh, nhỷọnggiaỏtrừvaõquyùỡnlỳồiỷỳồcthuồhỷỳóngkhitham dờnchuó,cửngbựỗngvaõvựnminh. (Tiùởp theo trang 62) gia BHYT, trấnh tònh trẩng àa phêìn ngûúâi dên àïìu cố suy nghơ chó khi ưëm hóåc sùỉp ưëm múái cêìn muaTâi liïåu tham khẫo Låt Bẫo hiïím y tïë sưë 25/2008/QH12 ngây 14 thấng thễ bẫo hiïím y tïë 11 nùm 2008 - Thûá tû, Bưå Y tïë cêìn tiïëp tc àêíy mẩnh cưng tấc Låt sûãa àưíi, bưí sung mưåt sưë àiïìu ca Låt Bẫo thanh tra, kiïím tra viïåc thûåc hiïån cấc quy àõnh ca hiïím y tïë sưë 46/2014/QH13 ngây 13 thấng nùm phấp låt vïì hoẩt àưång thanh toấn chi phđ khấm - 2014, cố hiïåu lûåc thi hânh tûâ ngây 01/01/2015; chûäa bïånh BHYT tẩi cấc cú súã khấm chûäa bïånh, Thưng tû sưë 40/2015/TT-BYT ngây 16/11/2015 ca phông chưëng hânh vi gian lêån, trc lúåi qu BHYT Bưå Y tïë quy àõnh àùng k khấm bïånh, chûäa bïånh bẫo hiïím y tïë ban àêìu vâ chuín tuën khấm bïånh, chûäa - Thûá nùm, Nhâ nûúác cêìnthûåc hiïån quy àõnh giấ bïånh Bẫo hiïím y tïë dõch v y tïë thưëng nhêët theo hẩng bïånh viïån theo Cưng vùn sưë 943/BHXH-CSYT ngây 21/3/2016 ca àng lưå trònh àậ àûúåc xêy dûång, àïí tûâng bûúác àưíi Bẫo hiïím xậ hưåi Viïåt Nam vïì viïåc hûúáng dêỵn bưí múái cú chïë tâi chđnh, thc àêíy cấc cú súã y tïë nêng sung vïì giẫi quët vûúáng mùỉc thỷồc hiùồn chủnh caochờởtlỷỳồng;ửỡngthỳõi,aómbaóotủnhcửngbựỗng saỏch BHYT Nguyùợn Huõng Anh (2013), “Phất triïín Bẫo hiïím y tïë giûäa cấc cú súã y tïë tûå nguyùồn Taồp chủ Baóo hiùớm xaọ hửồi aõ Nựộng Chuỏngtacuõnghyvoồngrựỗngvỳỏisỷồnửợlỷồckhửng6 Cấc ngìn tûâ Internet: www.baohiemxahoi.gov.vn, ngûâng ca cấc cêëp, cấc ngânh, Viïåt Nam sệ nhanh www.bhxhhn.com.vn chống hoân thiïån àûúåc mc tiïu BHYT toân dên; 67 cưng àoâ Tẩp chđ Nghiïn cûáu khoa hổc Sưë thấng 8/2016 ... rờởtnhiùỡukhikhửngcờỡngiờởychuyùớntuyùởnngỷỳõibùồnh bùồnh,baóoaómtửởthỳnnỷọaquyùỡnlỳồicuóacaỏcửởi vờợnỷỳồchỷỳóngquyùỡnlỳồiBHYTuỏngtuyùởntaồicaỏc tỷỳồngthamgiaBHYT.ùớthỷồchiùồnỷỳồciùỡuna y, cỳsỳókhaỏm,chỷọabùồnhtuyùởnhuyùồn... C thïí, trûúác à y tẩi bïånh viïån tuën huån, trong thiïån nïn chûa cố cưng c àïí quẫn l viïåc ngûúâi trûúâng húåp ngûúâi dên ài khấm khưng àng tuën bïånh ài khấm chûäa bïånh nhiïìu lêìn trong ng y, trong theo quy àõnh thò qu BHYT sệ thanh toấn 70% chi... - Àưëi vúái cấc cú súã khấm, chûäa bïånh: dõch àiïån tûã trong lơnh vûåc BHYT, triïín khai viïåc +Quyừnhthửngtuyùởnseọgiuỏpcaỏccỳsỳókhaỏm, thaythùởtheóBHYTgiờởybựỗngtheóiùồntỷó,hoaõnthaõnh chỷọabùồnhcoỏtinhthờỡn,thaỏiửồ,chờởtlỷỳồngkhaỏm,