Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới khám chữa bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế vượt tuyến tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa đồng tháp năm 2012 đến 2014

Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới khám chữa bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp năm 2012-2014” nhằm 1 Mô tả t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHAN THỊ MỸ AN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI KHÁM CHỮA BỆNH CỦA BỆNH NHÂN BẢO HIỂM Y TẾ VƯỢT TUYẾN TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỒNG THÁP NĂM 2012 - 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

HÀ NỘI, 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHAN THỊ MỸ AN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI KHÁM CHỮA BỆNH CỦA BỆNH NHÂN BẢO HIỂM Y TẾ VƯỢT TUYẾN TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỒNG THÁP NĂM 2012 - 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01

TS LƯƠNG TUẤN KHANH TS NGUYỄN QUỲNH ANH

HÀ NỘI, 2015

và giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn này

Tôi chân thành cám ơn Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp và các Anh, Chị công tác tại Khoa Khám bệnh, Phòng Tài chính Kế toán Bệnh viện đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành tốt khóa học

Cuối cùng tôi xin kính chúc Quý Thầy, Cô dồi dào sức khỏe và thành công trong sự nghiệp cao quý và kính chúc quý Anh Chị trong bệnh viện luôn thành công trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và mọi việc tốt đẹp

Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè, tập thể Lớp QLBV khóa VI tại Đồng Tháp đã dành cho tôi tình cảm và nguồn khích lệ sâu sắc

Xin chân thành cảm ơn!

Đồng Tháp, ngày 26 tháng 11 năm 2015

Học viên Phan Thị Mỹ An

MỤC LỤC

Nội dung Trang

LỜI CÁM ƠN……….i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm và thông tin liên quan đến BHYT 4

1.1.1 Các khái niệm liên quan đến BHYT và BHYT vượt tuyến 4

1.1.2 Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT 6

1.1.2.1 Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện 6

1.1.2.2 Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương 7

1.1.2.3 Một số quy định khác về BHYT: 8

1.1.3 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 9

1.1.4 Chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 10

1.1.4.1 Chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 10

1.1.4.2 Thủ tục chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 11

1.1.5 Mức hưởng bảo hiểm y tế 12

1.1.6 Tình hình KCB BHYT vượt tuyến 17

1.1.7 Bảo hiểm Y tế tại một số nơi trên thế giới 18

1.2 Một số nghiên cứu về KCB BHYT vượt tuyến tại Việt Nam 20

1.3 Khung lý thuyết 24

1.4 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Đối tượng nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp chọn mẫu 26

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.6 Các biến số nghiên cứu (Phụ lục 1) 28

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 28

2.8 Đạo đức nghiên cứu 29

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Thực trạng khám chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 30

3.2 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.3 Yếu tố liên quan đến khám chữa bệnh cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế khám vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh, BVĐK Đồng Tháp 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến tại khoa Khám bệnh, BVĐK Đồng Tháp 54

4.2 Một số yếu tố liên quan đến KCB BHYT vượt tuyến: 59

4.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và liên quan của các đặc điểm này đến việc KCB BHYT vượt tuyến 59

4.2.2 Tìm hiểu các lý do người bệnh KCB BHYT vượt tuyến 60

4.3 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 66

KẾT LUẬN 69

1 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh 69

2 Các yếu tố liên quan đến KCB vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh 69

KHUYẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72

PHỤ LỤC 1: BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 74

PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU THỨ CẤP 77

PHỤ LỤC 3: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU THỨ CẤP 78

PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 80

PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 82

PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 84

PHỤ LỤC 7: NỘI DUNG THẢO LUẬN NHÓM 85

PHỤ LỤC 8: NHÓM ĐỐI TƯỢNG THẺ THAM GIA BHYT 88

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thực trạng khám chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT vƣợt tuyến và đúng

tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 30

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi, giới của đối tƣợng nghiên cứu 31

Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu 32

Bảng 3.4 Đặc điểm về nơi cƣ trú của đối tƣợng nghiên cứu 33

Bảng 3.5 Đặc điểm về nhóm đối tƣợng tham gia loại hình BHYT của đối tƣợng nghiên cứu 34

Bảng 3.6 Số lƣợt khám vƣợt tuyến và đúng tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp trong 3 năm (2012 - 2014) 35

Bảng 3.7 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến và đúng tuyến theo giới tính tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 36

Bảng 3.8 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo nơi đăng ký KCB ban đầu tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 37

Bảng 3.9 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo thời gian tại Khoa khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 40

Bảng 3.10 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo mã thẻ BHYT nhóm 1 tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 41

Bảng 3.11 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo mã thẻ BHYT nhóm 2 tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 42

Bảng 3.12 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo mã thẻ BHYT nhóm 3 tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 43

Bảng 3.13 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo mã thẻ BHYT nhóm 4 tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 44

Bảng 3.14 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo mã thẻ BHYT nhóm 5 tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 45

Bảng 3.15 Thực trạng khám chữa bệnh BHYT vƣợt tuyến theo phân loại bệnh tật tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp 45

Bảng 3.16 Cơ cấu chi phí trung bình cho 1 lượt khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

và vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp trong năm 2012 48 Bảng 3.17 Cơ cấu chi phí trung bình cho 1 lượt khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

và vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp trong năm 2013 49 Bảng 3.18 Cơ cấu chi phí trung bình cho 1 lượt khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến

và vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh - BVĐK Đồng Tháp trong năm 2014 50 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa đặc điểm của người bệnh với khám chữa bệnh cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế khám vượt tuyến 51

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

BHYTVT Bảo hiểm y tế vƣợt tuyến

BN Bệnh nhân

BVĐK Bệnh viện đa khoa

CBCNV Cán bộ công nhân viên

CMKT Chuyên môn kỹ thuật

NCV Nghiên cứu viên

NVYT Nhân viên y tế

SLTC Số liệu thứ cấp

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Bảo hiểm y tế (BHYT) đã phát triển và tác động đến đời sống kinh tế, chăm sóc sức khỏe của người dân, quyền lợi người tham gia BHYT ngày càng được đảm bảo Theo số liệu của Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) Đồng Tháp, năm 2012 tỷ lệ khám bệnh BHYT vượt tuyến là 33,4%, năm 2013 tỷ lệ này là 36,4% nhưng đến năm 2014 tỷ lệ này giảm còn

32,7% Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới khám chữa bệnh của bệnh

nhân bảo hiểm y tế vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp năm 2012-2014” nhằm (1) Mô tả thực trạng khám chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT vượt

tuyến tại Khoa Khám bệnh, BVĐK Đồng Tháp từ năm 2012 - 2014; (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến khám chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT vượt tuyến tại Khoa Khám

bệnh, BVĐK Đồng Tháp, sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và

định tính; thực hiện hồi cứu số liệu từ phần mềm quản lý bệnh viện, thu thập thông tin từ 4 cuộc thảo luận nhóm người bệnh BHYT, phỏng vấn sâu 5 cán bộ tại Khoa khám bệnh Kết quả cho thấy số lượt người bệnh BHYT đến khám chữa bệnh vượt tuyến trong 3 năm là 34,2% Người bệnh vượt tuyến ở nhóm tuổi từ 18 đến 55 tuổi, nghề nghiệp nông dân chiếm

tỷ lệ cao nhất, rồi đến đối tượng học sinh, sinh viên và trẻ em Khám vượt tuyến ≥ 4 lần trong năm chiếm >50% Người bệnh đăng ký ban đầu tại các trung tâm y tế, trạm y tế có tỷ lệ vượt tuyến nhiều nhất (chiếm 47,2%) Nhóm bệnh khám vượt tuyến nhiều là nhóm bệnh tăng huyết áp, viêm phổi, phần lớn người bệnh khám vượt tuyến là bệnh nhẹ thông thường có thể điều trị tuyến dưới Nhóm đối tượng BHYT vượt tuyến là nhóm 5 chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 50,6%) Các yếu tố là nguyên nhân thúc đẩy người bệnh đến khám chữa bệnh vượt tuyến tại khoa Khám bệnh là: niềm tin, thói quen, tâm lý lo lắng sức khỏe bệnh tật, uy tín chất lượng dịch vụ, giá viện phí và vị trí địa lý, chính sách Trong đó, chất lượng dịch vụ bao gồm: trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế, thuốc và thái độ phục vụ

Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi khuyến nghị, đối với Sở Y tế và BVĐK Đồng Tháp: cần đào tạo thêm chuyên môn cho nhân lực các trung tâm y tế xã phường, giáo dục y đức và nâng cao tinh thần thái độ phục vụ với người bệnh; đẩy mạnh tuyên truyền cho người bệnh tham gia BHYT, cần tìm hiểu thêm quyền lợi và thủ tục khi đi đúng nơi KCB ban đầu, góp phần giảm người bệnh đi khám vượt tuyến

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống các chính sách an sinh xã hội ở nước ta nó mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng, vì vậy BHYT luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai trên phạm vi cả nước Nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân ngày càng được nâng cao, người bệnh ai cũng mong muốn có được dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) tốt nhất trong khả năng chi trả của mình Việc triển khai thực hiện BHYT

có hiệu quả đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) theo đúng Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 Trong những năm trước thời kỳ đổi mới, hầu như không có vấn đề bệnh nhân khám chữa bệnh (KCB) vượt tuyến, và tình trạng quá tải của các bệnh viện tuyến trên do hệ thống phân tuyến KCB được duy trì hiệu quả Tuy nhiên, bắt đầu từ những năm 1989, Luật Chăm sóc, Bảo vệ sức khỏe nhân

dân quy định: Mọi người dân được tự do lựa chọn thầy thuốc, cơ sở khám chữa bệnh (Điều 23, Chương IV) [16] cùng với sự thay đổi về tình hình kinh tế - xã hội, Nghị định số 95/CP quy định người có thẻ BHYT được cơ quan BHYT trả một phần viện phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh” (khoản 3, Điều 3) Phương thức thanh toán một phần viện phí là thu theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khoản 2, Điều 5 của Nghị định số

95/CP) [6]

Chăm sóc sức khỏe nhân dân là trách nhiệm của ngành y tế Đặc biệt là mạng lưới khám chữa bệnh không ngừng củng cố, hoàn thiện, không ngừng phát triển từ bác sĩ chẩn đoán và điều trị đến điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân, tuy nhiên hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người tham gia BHYT, chất lượng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các trạm y tế tuyến xã, huyện còn hạn chế về chuyên môn, về trang thiết bị kỹ thuật, qui trình chuyển viện phiền hà, với điều kiện kinh tế của người dân tốt hơn đã tạo điều kiện cho họ đến KCB tại bất cứ bệnh viện tuyến nào đã dẫn đến tình trạng nhiều bệnh nhân KCB vượt tuyến, người bệnh có các vấn đề sức khỏe thuộc phân tuyến kỹ thuật của tuyến dưới nhưng vẫn đến khám tại các bệnh viện tuyến trên, nhiều người chấp nhận thiệt thòi về quyền lợi BHYT của mình để tự ý vượt tuyến

KCB, họ đến với các bệnh viện tuyến trên với mong muốn nhận được chất lượng dịch vụ y tế tốt hơn dẫn đến tình trạng bệnh nhân tập trung đông tại các bệnh viện tuyến trên gây quá tải khiến tuyến trên không còn thời gian để đầu tư phát triển chuyên môn sâu

Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp là bệnh viện đa khoa lớn nhất trong tỉnh với quy mô giường bệnh kế hoạch năm 2014 là 850 giường Theo kết quả báo cáo năm

2013, tỷ lệ khám bệnh ngoại trú đạt 107,6%, tăng so với cùng kỳ năm 2012 (110,6%) [2]; tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế (BHYT) đến KCB vượt tuyến ngoại trú là 27,3% năm 2012, số lượt đến KCB vượt tuyến năm 2013 là 28,1% và năm

2014 là 34,4% Để hiểu rõ hơn về thực trạng khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến và các yếu tố liên quan tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp như thế nào? Nguyên nhân dẫn đến việc KCB BHYT vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh ra sao? Có gì khác biệt so với bệnh viện tuyến trung ương; chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới khám chữa bệnh của bệnh nhân

bảo hiểm y tế vượt tuyến tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp năm 2012-2014” Nghiên cứu này nhằm đưa ra một cách nhìn nhận tổng thể để

giúp cho nhà quản lý tăng cường công tác hỗ trợ tuyến dưới - công tác chỉ đạo tuyến, giúp cho tuyến dưới nâng cao chất lượng khám chữa bệnh vì người bệnh KCB vượt tuyến là do chưa tin vào chất lượng điều trị tại tuyến dưới, tin tưởng về chuyên môn của bác sĩ tuyến trên và điều quan trọng là giúp bệnh nhân giảm chi phí điều trị không mất thời gian đi lại và giúp cho bác sĩ tuyến trên giảm tình trạng quá tải để có thời gian tư vấn bệnh nhân đến khám bệnh Kết quả nghiên cứu giúp cho Ban Giám đốc bệnh viện có bằng chứng khoa học, có cơ sở xác định rõ những điểm mạnh và điểm yếu của công tác khám chữa bệnh, giúp các nhà quản lý bệnh viện điều chỉnh khắc phục quy trình khám chữa bệnh để công tác phục vụ người bệnh tốt hơn Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở để ngành y tế tỉnh Đồng Tháp có những giải pháp phù hợp nhằm nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ KCB và quản lý các bệnh thông thường, mạn tính ở tuyến dưới, đồng thời giúp Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp có giải pháp nâng cao chất lượng phục vụ và đáp ứng nhu cầu KCB của người dân, đặc biệt là các đối tượng có thẻ BHYT

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế vƣợt tuyến tại Khoa

Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp từ năm 2012-2014

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến khám chữa bệnh của bệnh nhân có bảo hiểm y tế khám vƣợt tuyến tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm và thông tin liên quan đến BHYT

1.1.1 Các khái niệm liên quan đến BHYT và BHYT vượt tuyến

- Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối

tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện [18]

Bảo hiểm y tế là một chính sách đặc biệt quan trọng do nhà nước tổ chức thực hiện và một bộ phận chủ yếu của chính sách tài chính quốc gia [13]

- Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến: là người tham gia BHYT đến

KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu in trên thẻ hoặc có giấy chuyển viện theo quy định về chuyển tuyến KCB của BHYT hoặc đến KCB trong tình trạng cấp cứu

- Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

là người tham gia BHYT có nơi đăng ký ban đầu khác với bệnh viện Đa Khoa Đồng tháp nhưng tự đến KCB tại Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp mà không có giấy chuyển viện theo quy định về chuyển tuyến KCB BHYT (trừ trường hợp đến KCB trong tình trạng cấp cứu)

Trái tuyến là người bệnh tự đến khám tại Bệnh Viện Đa Khoa Đồng Tháp theo chế độ BHYT là không có giấy chuyển viện hợp lệ của cơ sở y tế quy định nhưng theo yêu cầu của người bệnh đều là KCB BHYT trái tuyến

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu: cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ

bảo hiểm y tế [17]

Theo Thông tư 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế hướng dẫn việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế,quy định các cơ sở khám chữa bệnh các tuyến như sau:

* Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã và tương đương [4]:

- Trạm y tế xã, phường, thị trấn

- Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức

- Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập

- Trạm y tế quân - dân y; Phòng khám quân - dân y

- Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và tương đương

* Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương [4]:

- Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng

- Bệnh viện y học cổ truyền hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng

- Bệnh viện chuyên khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng có phòng khám

đa khoa

- Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh

- Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực

- Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

- Trung tâm y tế quân - dân y

- Bệnh xá quân y; Bệnh xá quân - dân y

- Bệnh viện hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc Bộ Quốc phòng

- Bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng

* Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương [4]

- Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

- Bệnh viện đa khoa khu vực thuộc Sở Y tế

- Bệnh viện chuyên khoa thuộc Sở Y tế có khoa khám bệnh với chức năng khám bệnh đa khoa

- Bệnh viện đa khoa hạng II thuộc các học viện, trường học chuyên ngành y

- Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng II

- Bệnh viện đa khoa hạng II của các bộ, ngành

- Phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố

* Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương [4]

- Bệnh viện đa khoa hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế

- Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, Ngành (trừ bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật và bệnh viện thuộc Bộ Quốc phòng)

- Bệnh viện chuyên khoa hạng II thuộc Bộ Y tế, bệnh viện chuyên khoa hạng

I, hạng II thuộc Sở Y tế có phòng khám đa khoa

- Bệnh viện Nhi, bệnh viện Sản Nhi hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế không phải là bệnh viện được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật

- Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng I hoặc tương đương, hạng II hoặc tương đương

- Bệnh viện y học cổ truyền hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế, các Bộ, Ngành khác

- Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân hạng I hoặc tương đương, hạng II hoặc tương đương

- Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

- Bệnh viện đa khoa hạng II thuộc Bộ Quốc phòng

- Bệnh viện quân - dân y hạng II [4]

1.1.2 Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1.1.2.1 Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện [4]

Người tham gia bảo hiểm y tế được quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tư 37/2014/TT-BYT không phân biệt địa giới hành chính

1.1.2.2 Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương [4]

- Người tham gia bảo hiểm y tế được quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện huyện đã được xếp hạng là bệnh viện hạng I, hạng II nơi người tham gia bảo hiểm y tế cư trú

- Người tham gia bảo hiểm y tế được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tư 37/2014/TT-BYT trong các trường hợp sau:

- Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh không có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tư hoặc các cơ sở đó không đáp ứng được việc khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Giám đốc Sở Y tế sau khi thống nhất với Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

- Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tư 37/2014/TT/BYT theo quy định của Giám đốc Sở Y tế sau khi thống nhất với Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương

- Người tham gia bảo hiểm y tế được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tư 37/2014/TT/BYT

và được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác trong các trường hợp sau:

- Đối tượng được quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02/12/2005 của Ban Tổ chức Trung ương Đảng về việc điều chỉnh bổ sung đối tượng khám, chữa bệnh tại một số cơ sở y tế của Trung ương được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện C Đà Nẵng trực thuộc Bộ Y tế, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác

- Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, thành phố được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Người có công với cách mạng, người từ đủ 80 tuổi trở lên được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tư 37/2014/TT/BYT

- Trẻ em dưới 6 tuổi được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Thông tư 37/2014/TT/BYT

- Người công tác trong quân đội khi nghỉ hưu được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định

- Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuận lợi nhất trên đất liền nếu trên các xã đảo, huyện đảo không có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định [4]

1.1.2.3 Một số quy định khác về BHYT:

- Người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác ở khu vực giáp ranh giữa các huyện trên địa bàn tỉnh nếu có yêu cầu thì được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB thuận tiện nhất [1]

- Người tham gia BHYT cư trú, học tập hoặc công tác ở khu vực giáp ranh giữa các huyện không cùng một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là tỉnh), nếu có yêu cầu được cơ quan BHXH hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB thuận tiện nhất, kể cả các cơ sở KCB tuyến huyện thuộc tỉnh khác [1]

- Người tham gia BHYT phải làm việc lưu động, học tập hoặc tạm trú tại địa phương khác được KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) của cơ sở KCB ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở

KCB BHYT từ tuyến huyện trở xuống gần với nơi làm việc hoặc tạm trú của người

đó [1]

1.1.3 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người

đó Riêng trẻ em dưới 6 tuổi khi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT, nếu chưa

có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở KCB và cha (mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với cơ quan BHXH và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định trước khi ra viện

- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ

sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [5]

- Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế [5]

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định trước khi ra viện Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định [5]

- Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, khi người bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giấy tờ

xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy [5]

- Người tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải xuất trình các giấy tờ quy định và giấy hẹn khám lại Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị

sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh [5]

- Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với

cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú [5]

1.1.4 Chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế [4]

1.1.4.1 Chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện đã được xếp hạng là bệnh viện hạng I, hạng II thuộc huyện nơi người tham gia bảo hiểm y tế

cư trú được xác định là đúng tuyến

- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa

bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh

- Đối với trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại các khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh hoặc được chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn

1.1.4.2 Thủ tục chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thủ tục chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Sử dụng giấy chuyển tuyến đối với người có thẻ bảo hiểm y tế:

* Trường hợp người bệnh được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

* Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

* Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng 10 ngày làm việc kể từ ngày ký;

* Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp quy định tại phụ lục kèm theo Thông tư này thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết năm dương lịch (ngày 31 tháng 12 năm đó) Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó, người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng hết đợt điều trị nội trú đó

- Sử dụng giấy hẹn khám lại: Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng 01 (một) lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Trường hợp người bệnh cấp cứu: Tình trạng cấp cứu do người tiếp nhận người bệnh (bác sỹ, y sỹ) đánh giá, xác định và được ghi vào hồ sơ, bệnh án

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn thì xác định là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến

- Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu [4]

1.1.5 Mức hưởng bảo hiểm y tế [1]

Theo quyết định số 82/QĐ/BHXH ngày 20/1/2010 của BHXH Việt Nam thì:

1.1.5.1 Trường hợp khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến CMKT và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB BHYT hoặc đến khám, chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu:

- Đối với dịch vụ y tế thông thường

+ Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB đối với các đối tượng là người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và CMKT thuộc lực lượng Công an nhân dân

+ Quỹ BHYT chi trả 95% chi phí KCB đối với các đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB

+ Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí đối với các đối tượng khác Phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB

Các đối tượng qui định nêu trên khi KCB tại các cơ sở KCB tuyến xã và tương đương hoặc có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung hiện hành được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB;

- Đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

+ Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB đối với các đối tượng:

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/8/1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại

B, bệnh binh: những đối tượng này bị mất sức lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại

B, bệnh binh: khi những đối tượng này điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

+ Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với đối tượng sỹ quan, hạ

sỹ quan nghiệp vụ và CMKT thuộc lực lượng Công an nhân dân Phần chênh lệch còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả

+ Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với đối tượng người có công với cách mạng (trừ các đối tượng quy định nêu trên)

+ Quỹ BHYT chi trả 95% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với đối tượng người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu

số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

+ Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT đã có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 150 ngày trở lên kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng

+ Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với các đối tượng còn lại

Phần chi phí chênh lệch còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB + Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả chi phí KCB theo quy định Phần chênh lệch do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB

+ Trường hợp KCB tại các cơ sở KCB ngoài công lập: quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT theo giá DVYT áp dụng tại các cơ sở đó nhưng tối đa không quá giá DVYT tại cơ sở KCB BHYT công lập tương đương tuyến CMKT

+ Trường hợp KCB ngoài giờ hành chính hoặc trong ngày nghỉ, ngày lễ tại

các cơ sở KCB: mức thanh toán được thực hiện theo quy định như đối với việc

KCB trong ngày làm việc Việc thực hiện KCB ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ theo chỉ đạo của Bộ Y tế đối với các cơ sở KCB trực thuộc Bộ, của Sở Y tế

và BHXH tỉnh đối với các cơ sở KCB trực thuộc Sở Y tế

1.1.5.2 Trường hợp đến KCB có xuất trình thẻ BHYT nhưng không đúng cơ

sở KCB ban đầu hoặc KCB không đúng tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế (trừ trường hợp cấp cứu): Người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB, mang chứng từ đến

thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc được hưởng ngay theo mức thanh toán cho các trường hợp KCB vượt tuyến, trái tuyến phần chi phí trong thời gian này nếu được cơ quan BHXH giám định và xác định mức hưởng ngay tại bệnh viện Căn cứ theo phân hạng bệnh viện, quỹ BHYT chi trả cho cơ sở KCB nơi điều trị một phần chi phí KCB BHYT, cụ thể như sau:

+ 70% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng III, hạng

IV và chưa xếp hạng

+ 50% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng II

+ 30% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng I hoặc hạng đặc biệt

+ Trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng DVKT cao, chi phí lớn, mức chi trả thực hiện theo hướng dẫn này nhưng tối đa không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó

Phần chi phí chênh lệch còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB

1.1.5.3 Trường hợp KCB tại các cơ sở KCB BHYT nhưng không trình thẻ hoặc KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB, sau đó mang chứng từ đến

cơ quan BHXH để thanh toán

Căn cứ quyền lợi theo đối tượng tham gia BHYT, phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh phù hợp với hạng bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế và chứng từ hợp lệ theo quy định của Bộ Tài chính, cơ quan BHXH chi trả trực tiếp cho người bệnh phần chi phí thực tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại điểm 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09

1.1.5.4 Trường hợp không thực hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT khi đến khám, chữa bệnh:

- Người bệnh được hưởng quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở KCB từ ngày thực hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT theo quy định Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo hướng dẫn tại khoản 1, mục II phần này

- Thời gian chưa thực hiện đủ thủ tục KCB, người bệnh tự thanh toán với cơ

sở KCB, mang chứng từ đến thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH

- Mức chi trả tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân tại tuyến CMKT (quy định tại điểm 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09) chia cho tổng số ngày điều trị nhân với số ngày chưa thực hiện đủ thủ tục KCB BHYT

1.1.5.5 Trường hợp KCB ở nước ngoài, tuỳ theo quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT, cơ quan BHXH chi trả trực tiếp cho người bệnh phần chi phí KCB thực tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT nhưng tối đa không quá mức quy định tại điểm 2, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09

1.1.5.6 Đối với trường hợp bị tai nạn giao thông, tạm thời thực hiện như sau:

+ Nếu đã được cơ quan Công an từ cấp huyện trở lên xác định là không vi phạm pháp luật thì được quỹ BHYT thanh toán theo quy định [1]

+ Các trường hợp vào viện điều trị trước ngày 01/01/2015 nhưng ra viện kể

từ ngày 01/01/2015 và trường hợp bị tai nạn giao thông vào viện điều trị kể từ ngày 01/01/2015 được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm

vi mức hưởng theo chế độ quy định [5]

+ Trường hợp bị tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, đã được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ quy định và ra viện trước ngày 01/01/2015 thì không phải hoàn trả các khoản chi này cho quỹ BHYT [5]

+ Nếu chưa xác định được có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn giao thông tự thanh toán các chi phí điều trị với cơ sở KCB Khi có xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông, người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán [1]

1.1.5.7 Đối với người bệnh được thanh toán chi phí vận chuyển, mức thanh toán như sau:

+ Trường hợp sử dụng phương tiện của cơ sở KCB, quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về cho cơ sở KCB chuyển người bệnh căn cứ lệnh điều xe của cơ sở KCB nơi chuyển đi có xác nhận của nơi đến, theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách địa giới hành chính giữa hai địa phương và giá xăng tại thời điểm sử dụng Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận

chuyển một người bệnh.Trường hợp ngoài giờ hành chính thì phải có chữ ký của bác sỹ tiếp nhận người bệnh [5]

+ Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở KCB thì mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng Cơ sở KCB chỉ định chuyển viện thanh toán chi phí vận chuyển cho người bệnh Cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB căn cứ phiếu chi tiền vận chuyển cho người bệnh [5]

1.1.6 Tình hình KCB BHYT vượt tuyến

Theo báo cáo của Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội năm 2013 về Thẩm tra dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế thì vấn đề vượt tuyến, vượt tuyến gây quá tải ở bệnh viện tuyến trên, hiện đang là vấn đề bức xúc của dư luận xã hội Sau 4 năm thực hiện quy định này, tình trạng vượt tuyến tăng nhanh, từ 3 triệu lượt (2011) lên 9,5 triệu (2012) và 11,6 triệu lượt (2013) [19]

Tình trạng này, một mặt do nhu cầu của người bệnh, mặt khác, các bệnh viện tuyến trung ương do thực hiện tự chủ và chủ yếu thanh toán theo cơ chế phí dịch vụ nên đã nhận điều trị cả các loại bệnh thông thường để tăng nguồn thu cho bệnh viện, gây nên tình trạng quá tải (nhiều nơi là quá tải ảo) Tuy nhiên, giải quyết vấn đề này đòi hỏi những giải pháp căng cơ, bài bản và cần có thời gian để vừa đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, vừa hạn chế quá tải ở các bệnh viện [19]

Khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến, cũng làm phát sinh cơ chế xin/cho để được chuyển viện ở các bệnh viện tuyến dưới Mặt khác chưa có sự thống nhất giữa

cơ quan BHXH và cơ sở KCB nên các bệnh viện đều phải tự thiết kế phần mềm quản lý KCB BHYT riêng, gây tình trạng lãng phí ngân sách nhà nước [19]

Tuy vậy, cũng cần phải lưu ý đến quyền của người có thẻ BHYT, khi có bệnh muốn được hưởng dịch vụ y tế tin cậy hơn, dù phải cùng chi trả nhiều hơn

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực kể từ ngày 01/01/2015, mô ̣t trong những điểm mới của Luâ ̣t là bê ̣nh nhân có thẻ b ảo hiểm

y tế đi khám chữa bệnh vượt tuyến sẽ không được BHYT chi trả 30% như trước đây

nhưng khi điều trị nô ̣i trú s ẽ được hưởng quyền lợi cao hơn so với trước , tuyến trung ương người bê ̣nh đư ợc hưởng 40%, tuyến tỉnh 60% theo mức hưởng c ủa người bê ̣nh khi nằm điều tri ̣ nô ̣i trú so v ới trước đây người bê ̣nh ch ỉ được hưởng 30%, 50%, 70% chi phí tùy theo bê ̣nh viê ̣n Đặc biệt đối với trường hợp đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ không được bảo hiểm y tế thanh toán bất kỳ chi phí nào Viê ̣c sửa đổi bổ sung Luâ ̣t Bảo hiểm y tế lần này quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí khám , chữa bê ̣nh, tăng khả năng tiếp câ ̣n di ̣ch vu ̣ y tế đối với mô ̣t số đối tượng [5, 7, 18]

Bên cạnh đó, Luật sửa đổi bổ sung còn quy định nhóm đối tượng người nghèo, dân tộc thiểu số sinh sống vùng kinh tế khó khăn , đă ̣c biê ̣t khó khăn khi đi khám đúng tuyến sẽ được thanh toán 100%, (không phải thanh toán 5% như trước đây), với đối tượng câ ̣n nghèo trước đây thì phải đóng 20% nay chỉ đóng 5% chi phí khám chữa bệnh Theo Luâ ̣t mới , quyền lợi nhóm chính sách được nâng cao nhiều hơn [18]

1.1.7 Bảo hiểm Y tế tại một số nơi trên thế giới

Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG), BHYT là lựa chọn hàng đầu cho các nước đang phát triển để thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Tuy nhiên, tại các nước đang phát triển có một tỷ lệ lớn dân cư thuộc khu vực lao động không chính quy như nông nghiệp, lao động tự do Như vậy, việc mở rộng BHYT

xã hội ra khu vực lao động không chính quy là một vấn đề cốt lõi để thực hiện BHYT toàn dân nhưng cũng đầy khó khăn, thách thức [15]

Trên thế giới, BHYT tự nguyện không phải ở nước nào, nơi nào cũng được hưởng ứng Ở một số nước người dân đã quen với hưởng bao cấp toàn bộ như Anh, các nước Bắc Âu…, trong khi mốt số nước khác (như ở Mỹ) người dân lại quen không bao cấp toàn bộ [21]

Hiện nay, một vấn đề khó khăn nổi cộm trong hệ thống y tế các nước đó là chi phí cho hoạt động KCB ngày càng tăng cao một cách đáng ngại Ví dụ như ở

Mỹ vào năm 1986, chi phí y tế cho một đầu người chỉ có 1.872 USD thì đến năm

2000 chi phí này đã tăng đến 5.039 USD và ước tính đến năm 2010 có thể lên đến 8.228 USD [20]

Năm 2007 được đánh dấu là năm nước Đức hoàn thành mục tiêu Bảo hiểm y

tế toàn dân giúp cho toàn bộ người dân của Đức (82 triệu người) có thẻ bảo hiểm y

tế Mặc dù vậy, vẫn còn một bộ phận dân cư không thể tiếp cận được với Bảo hiểm

y tế, họ là những người nhập cư trái phép (ước tính có khoảng 300.000 đến 1 triệu người) Đối với những người không có thẻ bảo hiểm y tế thì khi vào bệnh viện, họ vẫn nhận được các dịch vụ y tế mà không trả được tiền, tuy nhiên bệnh viện sẽ báo lên cơ quan bảo hiểm xã hội, và cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ báo lên cơ quan công an để giải quyết

Vì lý do đó mà người nhập cư trái phép không muốn đến bệnh viện ngay cả khi họ cần đến các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Vì vậy, ở Đức đã thành lập những Quỹ (Trust Fund) do tư nhân đóng góp để hỗ trợ cho nhóm đối tượng này [11]

Tại Thụy Sĩ, tiền đầu tư ngân sách của địa phương cho các bệnh viện chiếm

tỷ trọng lớn, các địa phương hỗ trợ nhiều cho bệnh viện trên địa bàn Có khoảng

200 bệnh viện để điều trị bệnh Mỗi vùng có một bệnh viện [11]

Trước đây, nếu bệnh viện thiếu kinh phí thì chính quyền sẽ bổ sung ngân sách Ngày nay, khi có sự áp dụng phương thức chi trả theo trường hợp bệnh (viết tắt là DRGs), mỗi bệnh viện có thể được tính chi phí, so sánh các bệnh viện với nhau về chi phí và chất lượng 8 dịch vụ Các bệnh viện trước đây đã được đầu tư tương đối tốt Để đầu tư cho hệ thống này rất tốn kém Nhưng người dân không muốn ngày càng phải trả nhiều tiền cho y tế Vì vậy Quốc hội đã quyết định áp dụng thí điểm DRGs từ 7 năm trước đây Hệ thống DRGs sẽ áp dụng cho toàn quốc vào 01/01/2012, hiện nay mới chỉ áp dụng được khoảng một nửa các bệnh viện ở Thụy

Sĩ Có 36% bệnh viện của Thụy Sĩ là tư nhân Người dân có thể chọn bệnh viện công hoặc tư để điều trị bệnh [11]

Trong bối cảnh đó, một lựa chọn khác được đưa ra là BHYT cộng đồng tức

là hình thức BHYT tự nguyện tổ chức tại cộng đồng dân cư Phương thức y tế hợp tác xã y tế (Cooperative Medical Schemes - CMS) của Trung Quốc được thế giới biết đến như một mô hình BHYT tự nguyện nông thôn tiêu biểu mang dấu ấn đặc

trưng riêng của Trung Quốc và Hà Lan, Đức là nước có lịch sử phát triển BHXH sớm nhất Ngay từ những năm 50 của Thế kỷ XIX, dưới thời Tể tướng Bismark, những điều luật BHXH đầu tiên đã được ban hành Cho đến nay, hoạt động BHXH của Cộng hoà Liên bang Đức thực hiện với ba hệ thống là: Hệ thống BHXH bắt buộc; Hệ thống BHXH tư nhân; Hệ thống BHXH ở các xí nghiệp Đưa ra giải pháp cải thiện hệ thống y tế hợp tác xã (mô hình BHYT tự nguyện), đặt ra mục tiêu đến năm 2010 sẽ đạt độ bao phủ y tế 100% [15]

Ở Mỹ, chi phí y tế ngày càng leo thang đang ảnh hưởng nghiêm trọng đến ngân sách của Chính phủ cũng như tiềm lực kinh tế của các doanh nghiệp và hộ gia đình Phí BHYT do chủ lao động đóng góp đã tăng gấp đôi trong 9 năm trở lại đây, tăng nhanh hơn mức tăng lương đến 3 lần Chính vì vậy, Tổng thống Obama đã đề xuất và cam kết, Quốc hội đã thông qua Luật Cải cách y tế toàn diện Luật này nhằm kiểm soát tình trạng chi phí cho CSSK đang ngày càng tăng, đảm bảo cho mọi người dân Mỹ được cung cấp dịch vụ CSSK với chất lượng cao phù hợp với khả năng chi trả Một trong những trọng tâm của kế hoạch cải cách là tất cả người dân

Mỹ đều được BHYT [15] Để đạt được mục tiêu trên Tổng thống Obama đưa ra chương trình cải cách hệ thống y tế với giải pháp chính là Chính phủ tạo điều kiện thuận lợi cho các doanh nghiệp vừa và lớn tiếp tục thực hiện BHYT cho người lao động và giải pháp chi phí cho y tế, thực hiện tái bảo hiểm y tế cho người nghèo với mức phí BHYT trong khả năng đóng góp của người dân [21]

1.2 Một số nghiên cứu về KCB BHYT vượt tuyến tại Việt Nam

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Phạm Thanh Hương năm 2012 về thực trạng và một số các yếu tố liên quan đến khám chữa bệnh BHYT trái tuyến tại khoa Khám bệnh thuộc bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương năm 2011 Kết quả khảo sát 12.407 trường hợp, cho thấy: Nhóm tuổi từ 18 - 60 đến KCB tại bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất (65,7%), giới tính: tỷ lệ nam nữ chênh lệch không nhiều (nam: 44,4%), đối tượng tham gia BHYT là người lao động và CBCNV chiếm tỷ lệ cao nhất 30,9%, kế đến là người hưởng các chế độ chính sách của nhà nước 23,9%, hầu hết người bệnh đến khám có điều kiện kinh tế hộ gia đình từ trung bình trở lên

chiếm 93,5%, bệnh nhân nghèo và cận nghèo chiếm tỷ lệ rất thấp (6,5%), loại hình BHYT bắt buộc chiếm đa số với 84,8%, nơi đăng ký KCB ban đầu chủ yếu là ở tuyến huyện 43,3%, kế đến là tuyến xã 27,2% Tỷ lệ bệnh nhân KCB trái tuyến tại khoa Khám bệnh chiếm 74%, tỷ lệ bệnh nhân khám vượt tuyến theo từng tháng là tương đương với nhau Các lý do người bệnh đến khám vượt tuyến tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương thấy rằng các yếu tố: niềm tin, tâm lý, thói quen, sự lo lắng thái quá về bệnh tật, uy tín của bệnh viện, chất lượng dịch vụ, giá viện phí, khoảng cách địa lý, chính sách khám chữa bệnh của bệnh viện và tác động của Luật BHYT

là các yếu tố thúc đẩy người bệnh đến KCB tại bệnh viện này [12]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Võ Thị Trang Đài và cộng sự năm

2013 về tình hình khám chữa bệnh vượt tuyến của bệnh nhân có thẻ BHYT tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre Theo kết quả hồi cứu trên phần mềm quản

lý khám chữa bệnh tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, năm 2012

có 54.779 lượt KCB BHYT vượt tuyến chiếm 19,6% Trong đó nhóm tuổi từ 16 đến

55 chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,2%, kế đến là nhóm tuổi trên 55 là 30,8%; nữ giới chiếm đa số với 66,7%; hầu hết là bệnh nhân trong tỉnh (97,5%), trong đó bệnh nhân có địa chỉ tại huyện Giồng Trôm chiếm tỷ lệ cao nhất (26,2%), kế đến là huyện Mỏ Cày Nam, Châu Thành và Mỏ Cày Bắc với tỷ lệ lần lượt là 13%, 11% và 11,1%; 10 mã đối tượng BHYT đến khám bệnh vượt tuyến nhiều nhất là: Gia đình (GD), trẻ em(TE), hộ nghèo (HN), học sinh (HS), tổ chức chính trị (CH), bảo trợ (BT), cận nghèo (CN), doanh nghiệp (DN), thân nhân có công (TC), thân nhân sỹ quan (TQ) trong đó mã GD chiếm tỷ lệ cao nhất (50,3%), 10 loại bệnh khám vượt tuyến cao nhất: tăng huyết áp vô căn (I10), viêm dạ dày tá tràng (K29), đái tháo đường không phụ thuộc insulin (E11), bệnh tim do thiếu máu cục bộ mạn (I25), viêm họng cấp (J02), nhiễm trùng hô hấp cấp ở nhiều vị trí (J6), thoái hóa cột sống (M47), theo dõi mang thai bình thường (Z34), viêm phế quản cấp (J20), tăng lipid máu hỗn hợp (E78.2) Chi phí trung bình của 1 lượt khám điều trị là 174.925 đồng;

về nguyên nhân khám vượt tuyến là do không xin được giấy giới thiệu chuyển viện

là 35,1%, thủ tục xin giấy chuyển viện rườm rà là 25,2%, có 17,4% bệnh nhân tin

tưởng vào chất lượng khám và điều trị của Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre Nghiên cứu chưa phân tích được các yếu tố liên quan với KCB vượt tuyến [10]

Nghiên cứu của tác giả Lê Quang Cường và cộng sự về thực trạng quá tải và dưới tải của bệnh viện các tuyến từ năm 2009 - 2010 được tiến hành trên toàn quốc với quy mô 27 bệnh viện bao gồm 5 bệnh viện tuyến trung ương, 10 bệnh viện tuyến tỉnh (bao gồm cả bệnh viện đa khoa và chuyên khoa) và 12 bệnh viện tuyến huyện ở 6 tỉnh/thành phố Kết quả cho thấy, tình trạng quá đông bệnh nhân xuất hiện cả ở khu vực phòng khám lẫn khu vực điều trị nội trú, tại phòng khám 1 bác sĩ phải khám 60 - 100 bệnh nhân/ngày là phổ biến Chất lượng KCB tại tuyến dưới không đảm bảo cũng dẫn tới mất lòng tin của bệnh nhân, 80% bệnh nhân đến KCB tại tuyến trung ương là do họ tin tưởng vào dịch vụ ở tuyến trung ương; tỷ lệ bệnh nhân vượt tuyến ở bệnh viện tuyến trung ương là 75%; 90% bệnh nhân KCB

ở khoa khám bệnh Bệnh viện Nhi trung ương có thể KCB tại tuyến dưới; 56% bệnh nhân nội trú ở Bệnh viện phụ sản là đẻ thường hoặc viêm nhiễm nội khoa có thể chữa tại tuyến dưới, thậm chí tại trạm y tế xã; 58% bệnh nhân ở bệnh viện tuyến tỉnh và 20,7% bệnh nhân ở bệnh viện huyện có thể xử lý tại cơ sở y tế tuyến dưới Chính sách giá viện phí và BHYT, trong đó giá và cơ chế chi trả không phù hợp, không khuyến khích người bệnh có BHYT sử dụng dịch vụ ở các cơ sở y tế tuyến dưới dẫn tới bệnh nhân có xu hướng bỏ tuyến, vượt tuyến để KCB ở tuyến trên Đồng thời, công tác KCB tại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng chưa đáp ứng được việc dự phòng, quản lý KCB đối với các bệnh có thể phòng tránh và giảm được tình trạng vượt tuyến [9]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Lê Thanh Nguyễn năm 2014 Thực trạng và một số yếu liên quan BHYT vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh, Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre Theo kết quả, năm 2014 có 389 lượt KCB BHYT vượt tuyến chiếm 60,4% Trong đó nhóm tuổi từ 16 đến 55 chiếm tỷ lệ cao nhất là chiếm 56,3%, kế đến là nhóm tuổi trên 55 là 30,8%; nữ giới chiếm đa số chiếm 70,7% Tỷ

lệ người bệnh đăng ký ban đầu tại tuyến huyện có khám vượt tuyến nhiều nhất chiếm 67,5% vẫn bệnh nhân chưa biết thủ tục chuyển viện nơi đăng ký ban đầu

chiếm 30,2% lý do trình độ chuyên môn chƣa tốt chiếm 92,1%, thuốc chƣa tốt chiếm 79,8% Đây cũng là lý do bệnh nhân đi khám vƣợt tuyến tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu [14]

 Khoảng cách địa lý - giao thông

1.4 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp là bệnh viện tuyến tỉnh thuộc vùng đồng bằng sông Cửu Long, tỉnh Đồng tháp có diện tích tự nhiên là 3.377 km2, hệ thống giao thông đường bộ được bê tông hóa đến từng thôn, ấp giúp giao thông trong tỉnh thuận tiện Bên cạnh đó, đời sống kinh tế của người dân Đồng Tháp trong những năm gần đây cũng phát triển hơn Giao thông thuận tiện, điều kiện kinh tế tốt hơn đã tạo điều kiện cho người dân đến KCB tại bất cứ bệnh viện tuyến nào mà họ tin tưởng khi có vấn đề về sức khỏe

Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp là bệnh viện đa khoa hạng 1 nằm tại trung tâm thành phố Cao lãnh, rất thuận tiện cho việc đi lại Bệnh viện có số giường kế hoạch là 800 giường (2012, 2013), năm 2014 là 850 giường, nhưng số giường thực

kê từ 1.000 - 1.100 giường Biên chế cho phép: 808 nhưng thực tế qua các năm

2012, 2013, 2014 bệnh viện có số CCVC là 736, 806 và 808

Hoạt động KCB trong năm 2014 số lượt bệnh nhân có thẻ BHYT đến KCB vượt tuyến tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp là: 134.532 lượt, trong đó ngoài tỉnh

là 11.884 lượt, trong tỉnh là 122.648 lượt, chiếm nhiều nhất là trung tâm y tế huyện,

xã (35.268 lượt) vì đây là huyện cận thành nên giao thông thuận tiện để KCB tại bệnh viện Các bệnh thường KCB là: tăng huyết áp, viêm dạ dày tá tràng, đái tháo đường… là những bệnh phân tuyến kỹ thuật KCB của tuyến y tế cơ sở, không cần thiết phải điều trị ở tuyến trên) Lý do khác của những bệnh nhân KCB vượt tuyến

là thủ tục xin giấy chuyển viện rườm rà, mất thời gian (25,2%) và 89% người bệnh hài lòng chung về KCB tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp [3]

Từ kết quả trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm xác định thêm các yếu tố liên quan đến KCB BHYT vượt tuyến, để có cơ sở nhằm khuyến nghị các giải pháp hỗ trợ tuyến dưới, giảm tải cho bệnh viện, nâng cao chất lượng KCB cho người bệnh có thẻ BHYT

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu thứ cấp

kết hợp với nghiên cứu định tính

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 10/2014 đến tháng 8/2015

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

2.3 Đối tượng nghiên cứu

- Hồi cứu số liệu thứ cấp: thông tin người bệnh đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp từ năm 2012 đến 2014, báo cáo liên quan

- Nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện và nhân viên các khoa phòng liên quan

- Thảo luận nhóm với bệnh nhân đến khám tại Khoa Khám bệnh

2.4 Phương pháp chọn mẫu

- Số liệu thứ cấp: Toàn bộ thông tin bệnh nhân có BHYT đến khám bệnh tại

Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp năm 2012 - 2014 Số liệu thứ cấp được sử dụng để phản ánh thực trạng KCB BHYT Các biểu mẫu quyết toán bảo hiểm y tế (BHYT): Mẫu số C80a-HD, C79a-HD, 01/TE, C82-HD (ban hành theoTT

số 178/TT/BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính

+ 01 Bác sĩ tại Khoa Khám bệnh

+ 01 Nhân viên phòng Tiếp đón bệnh nhân

Thảo luận nhóm: 4 cuộc, mỗi cuộc 5 người bệnh đến KCB BHYT vượt

tuyến tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

+ Tiêu chuẩn chọn người tham gia thảo luận nhóm

- Nếu người bệnh là trẻ em và người già yếu, mời thân nhân thảo luận nhóm

- Người bệnh > 18 tuổi có đủ năng lực trả lời các câu hỏi điều tra

- Người bệnh có BHYT và vượt tuyến đến KCB tại Khoa Khám bệnh

- Đồng ý tham gia thảo luận nhóm

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những đối tượng từ chối tham gia thảo luận nhóm

- Người bệnh là người tâm thần, đãng trí

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Số liệu thứ cấp: Thu thập toàn bộ thông tin bệnh nhân có BHYT đến khám

bệnh tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp năm 2012 - 2014 từ hệ thống phần mềm quản lý bệnh nhân (Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu thứ cấp)

- Thu thập số liệu định tính

+ Phỏng vấn sâu

Sau khi thu thập số liệu thứ cấp nghiên cứu viên gặp trực tiếp đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) trình bày lý do nghiên cứu và xin phép được phỏng vấn sâu Khi ĐTNC đồng ý chấp nhận tham gia phỏng vấn sâu thì nghiên cứu viên (NCV)

bắt đầu thực hiện cuộc phỏng vấn

Địa điểm tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

Thời gian phỏng vấn: 20-30 phút/ người

Phương pháp phỏng vấn sâu được lựa chọn là phỏng vấn bán cấu trúc Người tham gia nghiên cứu trả lời các câu hỏi đã được thiết kế sẵn (phụ lục 4, 5, 6)

+ Thảo luận nhóm

- Nghiên cứu viên mời 5 BN đã khám bệnh xong cùng tham gia thảo luận nhóm

- Thời gian của 1 cuộc thảo luận nhóm trung bình 60 phút

- Bảng hướng dẫn thảo luận nhóm được thiết kế sẵn phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu (phụ lục 8)

- Nghiên cứu viên là người điều hành chính của buổi thảo luận nhóm Điều tra viên là thư ký, ghi chép lại những nội dung trong buổi thảo luận nhóm

2.6 Các biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm biến số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu và nhóm biến số liên quan đến khám chữa bệnh vượt tuyến (Phụ lục 1)

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu thứ cấp thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê thông thường

- Phần nghiên cứu định tính: Xử lý thông thường dạng văn bản và trích dẫn, tóm tắt nội dung vào những chỗ thích hợp Các đoạn ghi âm từ phỏng vấn được gỡ

và ghi dưới dạng chữ (MS Word)

- Các số liệu định tính được mã hóa theo chủ đề

- Thông tin từ kết quả định tính chủ yếu làm rõ mục tiêu 1 và giải thích thêm

mục tiêu 2 trong nghiên cứu

2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Vấn đề đưa ra phân tích đã được sự đồng ý của lãnh đạo bệnh viện

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được điều tra viên giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu để họ tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu có quyền từ chối tham gia nghiên cứu

- Trong quá trình nghiên cứu đối tượng nghiên cứu có thể được tư vấn thêm thủ tục, quyền lợi khi KCB BHYT

- Các số liệu về kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu đã

đề ra, không được sử dụng cho các mục đích khác không liên quan đến nghiên cứu

- Triển khai nghiên cứu sau khi được Hội đồng đạo đức của Trường Đại học

Y tế Công cộng chấp thuận, số 046/2015/YTCC-HD3 ngày 02 tháng 3 năm 2015

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục

- Hạn chế của nghiên cứu:

Thời gian và nguồn lực có hạn nên nghiên cứu chỉ tiến hành tại Khoa Khám bệnh, không tiến hành tại các khoa lâm sàng

Trong nội dung của đề tài chúng tôi chỉ đi sâu phân tích các yếu tố liên quan đến KCB vượt tuyến, chưa đề cập tới vấn đề lạm dụng BHYT

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân khám chữa bệnh tại bệnh viện nên có thể trả lời không đúng, trả lời theo chiều hướng tốt cho bệnh viện

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng khám chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT vượt tuyến tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

Bảng 3.1 Thực trạng khám chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT vượt tuyến và

đúng tuyến tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

So sánh

2014 với 2013 Tần số

(%)

Tần số (%)

Tần số (%)

Tần số (%)

Tần số (%)

Tần số (%)

329.380 (100)

960.450 (100) 11.912 7.889

Nhận xét: Kết quả 3.1 cho thấy số lượt người bệnh đến khám bệnh BHYT

trong 3 năm là 632.087 lượt người bệnh (65,8%), trong đó năm 2014 có số lượt người đến khám chữa bệnh cao nhất là 221.562 lượt Số lượt người bệnh đến khám vượt tuyến là 328.363 lượt (34,2%) Tỷ lệ người bệnh khám vượt tuyến qua 3 năm không tăng nhiều, chiếm khoảng 32,7% đến 36,4%, trong đó tỷ lệ người khám vượt tuyến năm 2013 chiếm cao nhất 36,4%

Bảng 3.1 cũng cho thấy, số người bệnh có thẻ BHYT đến khám bệnh vượt tuyến năm 2013 tăng 13.623 lượt (3%) so với năm 2012, số người bệnh có thẻ BHYT đến khám bệnh đúng tuyến năm 2013 giảm 1.711 lượt (3%) so với năm

2012 Số người bệnh có thẻ BHYT đến khám bệnh vượt tuyến năm 2014 giảm 9.266 lượt (3,7%) so với năm 2013, số người bệnh có thẻ BHYT đến khám bệnh đúng tuyến năm 2014 tăng 17.155 lượt (3,7%) so với năm 2013