Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân ngưng tim ngưng thở trước lúc nhập viện tại khoa Cấp cứu, bệnh viện Quận Tân Phú

1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân ngừng tim ngừng thở trước nhập viện tại khoa cấp cứu bệnh viện Quận Tân Phú năm 20152016.2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả cấp cứu bệnh nhân ngừng tim ngừng thở tại khoa cấp cứu, bệnh viện Quận Tân Phú năm 20152016.

BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÚ -* -

LƯƠNG VĂN SINH

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGỪNG TIM NGỪNG THỞ

TRƯỚC NHẬP VIỆN TẠI KHOA CẤP CỨU,

BỆNH VIỆN TÂN PHÚ

BÁO CÁO NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – 2016

BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÚ -* -

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGỪNG TIM NGỪNG THỞ TRƯỚC NHẬP VIỆN TẠI KHOA CẤP CỨU, BỆNH

VIỆN QUẬN TÂN PHÚ

BÁO CÁO NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Thực hiện: Lương Văn Sinh Chức vụ: Phó Giám đốc

Cơ quan công tác: Bệnh viện Quận Tân Phú

TP HỒ CHÍ MINH – 2016

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.1.1 Khái niệm về ngừng tim ngừng thở 3

1.1.2 Cấp cứu ngừng tim ngừng thở 5

1.2 Một số nghiên cứu về tình hình cấp cứu ngừng tim ngừng thở 13

1.2.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 13

1.2.2 Một số nghiên cứu về tình hình và đặc điểm của bệnh nhân ngừng tim ngừng thở tại Việt Nam 14

1.3 Một số đặc điểm của khoa hồi sức cấp cứu, bệnh viện quận tân phú 20

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Chọn mẫu 21

2.2.3 Thu thập dữ liệu 22

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu 22

2.3 Xử lý và phân tích dữ liệu 24

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 24

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 26

3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân ngừng tim ngừng thở 26

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, nơi cư trú và đăng ký bảo hiểm y tế 26

3.1.2 Một số yếu tố trước lúc nhập viện của bệnh nhân ngừng tim ngừng thở 27

3.1.4 Một số yếu tố cấp cứu của bệnh nhân ngừng tim ngừng thở 30

3.1.5 Kết quả cấp cứu bệnh nhân ngừng tim ngừng thở 30

3.2 Một số đặc điểm của bệnh nhân liên quan đến kết quả hổi phục tuần hoàn 31

3.2.1 Giới tính, tuổi, nơi cư trú liên quan đến kết quả hồi phục tuần hoàn 31

3.2.2 Một số yếu tố trước nhập viện liên quan đến kết quả hồi phục tuần hoàn 31

3.2.3 Một số yếu tố cấp cứu liên quan đến kết quả hồi phục tuần hoàn 32

3.2.4 Một số đặc điểm liên quan đến kết quả hồi phục tuần hoàn qua phân tích đa biến 33

Chương 4 Bàn luận 34

4.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân ngừng tim ngừng thở 34

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính và nơi cư trú của bệnh nhân 34

4.1.2 Một số yếu tố ngay trước lúc nhập viện của bệnh nhân 34

4.1.3 Một số yếu tố cấp cứu bệnh nhân ngừng tim ngừng thở 35

4.2 Một số đặc điểm liên quan đến kết quả cấp cứu 37

Kết luận 38

Khuyến nghị 39

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

CRP: Cardiopulmonary resuscitation Hồi sinh tim phổi

OHCA: Out of Hospital Cardiac Arrest Ngừng tim trước bệnh việnBLS: Basic Life Support Hồi sinh cơ bản

ACLS: Advanted Cardiac Life Support Hồi sinh nâng cao

AHA: American Heart Association Hội tim mạch Hoa kỳPEA: Pulseless Electrical Activity Hoạt động điện vô mạchROSC: Return Of Spontanous Circumlation Phục hồi tuần hoàn tự nhiênVF: Ventricular Fibrillation Rung thất

VT: Ventricular Tachycardia Nhịp nhanh thất

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân ngừng tim ngừng thở 26

Bảng 3.2 Nơi cư trú của bệnh nhân ngừng tim ngừng thở 26

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân ngừng tim ngừng thở có bảo hiểm y tế 26

Bảng 3.4 Nguyên nhân xảy ra sự cố ngừng tim ngừng thở 27

Bảng 3.5 Nơi xảy ra sự cố liên quan đến việc xác định nguyên nhân 27

Bảng 3.6 Các triệu chứng dự báo trước lúc nhập viện ở bệnh nhân 28

Bảng 3.7 Nơi xảy ra và có người chứng kiến sự cố 28

Bảng 3.8 Phương tiện và thời gian chuyển bệnh nhân đến bệnh viện 29

Bảng 3.9 Tỷ lệ được sơ cấp cứu ban đầu trước lúc nhập viên 29

Bảng 3.10 Tỷ lệ có tiền căn tim mạch 29

Bảng 4.11 Tiền căn tim mạch liên quan đến việc xác định nguyên nhân 30

Bảng 3.12 Một số đặc điểm cấp cứu của bệnh nhân 30

Bảng 3.13 Kết quả cấp cứu hồi phục tuần hoàn 30

Bảng 3.14 Tuổi, giới, nơi cư trú liên quan đến kết quả hồi phục tuần hoàn 31

Bảng 3.15 Một số đặc điểm trước lúc nhập viện liên quan đến kết quả cấp cứu 31

Bảng 3.16 Một số yếu tố cấp cứu ban đầu liên quan đến kết quả cấp cứu 32

Bảng 3.17 Một số đặc điểm liên quan đến kết quả cấp cứu hồi phục tuần hoàn 33

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Dây chuyền hồi sinh tim phổi 5

Hình 1.2 Các bước hồi sinh cơ bản 6

Hình 1.3 Kỹ thuật ép tim 7

Hình 1.4 Kiểm soát đường thở 8

Hình 1.5 Kỹ thuật hà hơi thổi ngạt 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngừng tim ngừng thở là tình trạng không còn tuần hoàn và hô hấp hiệu quả.Ngừng tim ngừng thở có thể xảy ra đột ngột trên một quả tim hoàn toàn khoẻ mạnhnhư trong các tai nạn do điện giật, đuối nước, sốc phản vệ, đa chấn thương Nhưngcũng có thể là hậu quả cuối cùng của một bệnh lý mạn tính giai đoạn cuối như ung thư,

xơ gan, suy tim, suy thận Ngừng tuần hoàn có thể do rung thất, vô tâm thu hay phân

ly điện cơ Tùy nguyên nhân, ngừng tuần hoàn có thể xảy ra trước hay sau ngừng hôhấp Vài phút sau khi ngừng tuần hoàn hô hấp, tế bào não sẽ bị tổn thương không hồiphục Vì vậy sau khi xác định chẩn đoán, phải tiến hành cấp cứu ngay Cấp cứu ngừngtim ngừng thở (Cardiopulmonary resuscitation - CPR) nhằm mục đích cung cấp chobệnh nhân tuần hoàn nhân tạo, hô hấp nhân tạo và phục hồi tuần hoàn có hiệu quả.Thành công trong cấp cứu bệnh nhân ngừng tim ngừng thở trước nhập viện làphục hồi nhịp tim, huyết áp tại phòng cấp cứu và bệnh nhân xuất viện với tình trạngphục hồi hoàn toàn hoặc có di chứng vể thần kinh Điều này phụ thuộc vào những yếu

tố như: tuổi bệnh nhân, nguyên nhân gây ra, bệnh lý kèm theo, xử trí cấp cứu ban đầusớm và đúng cách không, thời gian bệnh nhân đến bệnh viện, dạng điện tim ban đầu…Trước một trường hợp cấp cứu ngừng tim ngừng thở trước nhập viện, bác sĩ phải nhanhchóng tiến hành hồi sinh tim phổi và khai thác các yếu tố nói trên, có như vậy cấp cứumới đạt nhiều kết quả

Ngừng tim trước nhập viện là tình trạng ngừng tim ngoài bệnh viện để phân biệtngừng tim trong bệnh viện Đây là một cấp cứu hết sức khẩn cấp tại khoa cấp cứu TạiHoa kỳ, có hơn 166.000 bệnh nhân mỗi năm, tỷ lệ cứu sống xuất viện thay đổi từ 0.3%

ở Detroit và 20.4% ở Slovenia Tại Việt nam, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đượccứu sống là rất thấp, từ 2-5% ,,

Đã có nhiều nghiên cứu về cấp cứu ngừng tim ngừng thở, tuy vậy các nghiên cứutrong nước vẫn chưa hệ thống một cách đầy đủ về các đặc điểm cấp cứu bệnh nhânngừng tim ngừng thở, các giải pháp đã được đề xuất chưa phát huy hiệu quả cao, mặtkhác có nhiều khác biệt về hoàn cảnh xảy ra cấp cứu, sự hiểu biết và điều kiện cấp cứu

ban đầu, phương tiện vận chuyển cấp cứu…giữa các bệnh viện, các tuyến và các địaphương

Bệnh viện Quận Tân Phú là bệnh viện đa khoa hạng II, có số lượt người khámchữa bệnh ngày càng đông… Cần có các giải pháp nhằm cải tiến chất lượng, nâng caohiệu quả khám chữa bệnh Nhằm đánh giá, nhận xét về đặc điểm, tình hình cấp cứu cáctrường hợp ngừng tim ngừng thở tại khoa cấp cứu, qua đó có các kế hoạch cải tiến,nâng cao chất lượng cho bệnh viện, đồng thời có các đề xuất thiết thực cho ngành y tế,chúng tôi tiến hành khảo sát này với mục tiêu

1 Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân ngừng tim ngừng thở trước nhập viện tạikhoa cấp cứu bệnh viện Quận Tân Phú năm 2015-2016

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả cấp cứu bệnh nhân ngừng timngừng thở tại khoa cấp cứu, bệnh viện Quận Tân Phú năm 2015-2016

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM

1.1.1 Khái niệm về ngừng tim ngừng thở

Ngừng tim ngừng thở là hiện tượng đột ngột mất chức năng tim, hô hấp và ý thứcxảy ra do rối loạn hoạt động điện của tim Ngừng tim ngừng thở xảy ra ở cả trong viện

và ngoại viện Tiên lượng các trường hợp ngừng tim ngừng thở thường nặng nề, nguy

cở tử vong cao

Nguyên nhân

Nguyên nhân ngừng tim trước nhập viện có thể do chấn thương hoặc không dochấn thương Trong nguyên nhân không do chấn thương có thể có nguồn gốc từ timhoặc không có nguồn gốc từ tim Theo báo cáo tại Hội nghị cấp cứu quốc tế Liaison,.Nguyên nhân của các trường hợp ngừng tim ngừng thở không do tim chiếm khoảng 20– 40% Một số nguyên nhân thường gặp là:

- Thiếu oxy máu

- Toan máu nặng

- Tăng / hạ kali máu nặng

- Giảm thể tích tuần hoàn nặng

- Hạ thân nhiệt nặng

- Ngộ độc thuốc, phản ứng thuốc

- Chẹn tim cấp (cardiac tamponade)

- Tràn khí màng phổi ép (tension pneumothorax)

- Tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim

- Thuyên tắc động mạch phổi nặng

Hậu quả sinh lý bệnh của thiếu máu não.

Bình thường lưu lượng máu não ổn định ở mức 50ml/100gr tổ chức não trong 1phút mặc dù huyết áp động mạch có thể dao động từ 50 - 150 mmHg Sở dĩ như vậy lànhờ tính tự điều hoà hệ mạch não, khi huyết áp động mạch tụt thấp, các mạch máu não

giãn ra và ngược lại khi huyết áp tăng lên thì mạch máu não co lại Tế bào não còn cóthể sống được khi lưu lượng máu não > 20 ml/kg/phút, dưới ngưỡng này thì sẽ giãnmạch não tối đa và sự sống của tế bào não phụ thuộc trực tiếp vào thời gian thiếu máunão.

Tế bào não là tế bào đặc biệt nhất trong cơ thể, khi đã tổn thương thì không có táitạo và bù đắp như các tế bào khác Trong điều kiện bình thường khả năng chịu đựngthiếu oxy của não tối đa là 5 phút

Khoảng thời gian này còn gọi là giai đoạn chết lâm sàng và việc cấp cứu nhằmcung cấp lại máu và oxy cho não phải được tiến hành trong giai đoạn này mới có thểcứu sống được bệnh nhân Quá thời gian này, các tế bào não bị tổn thương không cònkhả năng hồi phục và bệnh nhân chuyển sang giai đoạn chết sinh vật hay chết não.Trong một số trường hợp đặc biệt, khả năng chịu đựng thiếu oxy não có thể kéodài hơn như: ngừng tim trong điều kiện hạ thân nhiệt (mổ với tuần hoàn ngoài cơ thể -

hạ thân nhiệt, ngừng tim ngoài trời băng tuyết, chết đuối trong nước lạnh ), ngừng tim

mà trước đó có sử dụng các thuốc làm giảm tiêu thụ oxy não như bacbituric, trẻ sơsinh

Triệu chứng chẩn đoán.

Trước xảy ra ngừng tim thường có các triệu báo trước như: khó thở, rối loạn ýthức, đau ngực, đau đầu, đau bụng, nôn ra máu, ho ra máu, hoặc một số triệu chứngkhông đặc hiệu (mệt mõi, sốt, ăn uống kém…)

Để chẩn đoán ngừng tim ngừng thở dựa vào 3 triệu chứng cơ bản sau:

Mất ý thức: được xác định khi bệnh nhân gọi hỏi không có đáp ứng trả lời, không

có phản xạ thức tỉnh

Ngừng thở: xác định khi lồng ngực và bụng bệnh nhân hoàn toàn không có cử

động thở

Ngừng tim: khi mất mạch cảnh và mất mạch bẹn.

Ngoài ra bệnh nhân còn có các triệu chứng khác như: tím nhợt, giãn đồng tử vàmất phản xạ đồng tử với ánh sáng, nếu bệnh nhân đang được phẫu thuật sẽ thấy máu ởvết mổ tím đen và ngừng chảy.

Ngừng tim trước nhập viện trước nhập viện chỉ những trường hợp ngừng tim xảy

ra trước nhập viện

1.1.2 Cấp cứu ngừng tim ngừng thở

Cấp cứu ngừng tim ngừng thở phải tiến hành nhanh nhất có thể, cung cấp đượcmáu cùng với oxy đến cho tế bào não, nhất là trong vòng 5 phút đầu kể từ lúc ngừngtim Chính vì vậy, việc cấp cứu ngừng tim-phổi cần tiến hành tại chỗ, khẩn trương vàđúng kỹ thuật

Xử trí cấp cứu ngừng tim ngừng thở theo Hướng dẫn Hồi sinh tim phổi và cấpcứu tim mạch năm 2010 của Hội tim mạch Hoa kỳ là cần thực hiện liên hoàn chuổisống còn (chain of survial) để cứu sống người bệnh (hình 1.1) Bao gồm:

(1) Nhanh chóng nhận diện các trường hợp ngừng tim ngừng thở và kích hoạt hệthống cấp cứu

(2) Tiến hành hồi sinh tim phổi (CPR: Cardio – Pulmonary Resuscitation), tăng

sự sống còn gấp 2-3 lần trong ngừng tim do rung thất

(3) Sử dụng máy phá rung sớm trong vòng 3-5 phút, tỉ lệ sống còn có thể 49-75%.Mỗi phút chậm trễ của khử rung làm giảm tỉ lệ sống còn 10-15%

(4) Hồi sinh tim phổi nâng cao

(5) Tiến hành đồng bộ các biện pháp chăm sóc sau ngừng tim

Hình 1.1 Dây chuyền hồi sinh tim phổi

Tùy theo phương tiện cấp cứu được sử dụng và trình độ nhân viên cấp cứu màcấp cứu ngừng tim ngừng thở chia thành hai cấp độ là hồi sinh cơ bản (BLS: Basic LifeSupport) và hồi sinh nâng cao (ACLS: advanted Cardiac Life Support).

1.1.2.1 Hồi sinh cơ bản

BLS bao gồm 3 mắt xích đầu tiên và được thực hiện khi phương tiện cấp cứu hạnchế hoặc chỉ có nhân viên cấp cứu không chuyên [hình 1.2]

Hình 1.2 Các bước hồi sinh cơ bản

C (chest compression): Ép tim:

Ép tim [hình 1.3]: cần tiến hành ngay lập tức khi xác định bệnh nhân ngừng hôhấp tuần hoàn Với nguyên tắc “ép mạnh và nhanh”, ép 30 lần sau đó mới thổi ngạt 2lần (chú ý: không áp dụng đối với trẻ sơ sinh)

Hình 1.3 Kỹ thuật ép tim

Vị trí: 1/3 dưới xương ức Dùng bàn tay trái áp cườm tay vào 1/3 dưới xướng ứcnạn nhân, bàn tay kia đặt lên trên và lồng các ngón tay vào nhau Hai cánh tay duỗithẳng ép thẳng góc với lồng ngực (TE 1-8 tuổi: 1 bàn tay; < 12 tháng tuổi: dung 2 ngóntay; trẻ sơ sinh dung 2 ngón tay)

Tần số: tối thiểu 100 lần/phút, tránh gián đọan ép tim (tối thiểu 10 giây) TheoAbella BS và cộng sự thì tần số này phục hồi tuần hoàn đạt > 60% [hình 1.4]

Biên độ: ≥ 5cm ở người lớn; ≥ 1/3 đường kính trước sau ở trẻ em Theo Edelson

DP và cộng sự tỷ lệ thành công là 100%

Phối hợp 30 lần ép tim, 2 lần thông khí Khi đặt được nội khí quản thì không cònchu kỳ 30:2 mà ép tim liên tục ít nhất 100 lần/phút và bóp bóng 8-10 lần/phút qua nộikhí quản

Nên thay đổi người ép tim mỗi 2 phút để đảm bảo nhát bớp hiệu quả

A (Airway): Kiểm soát đường thở

Trong khi một người ép tim thì người thứ hai kiểm soát đường thở và chuẩn bịcung cấp hai lần thông khí ngay lập tức sau khi người ép tim hoàn tất 30 lần ép tim.Nhanh chóng lấy hết dị vật trong họng bệnh nhân, lau sạch miệng, mũi, để ngườibệnh nằm ngữa, ưỡn cổ, hàm dưới đẩy ra trước.

Đặc dường thở nhân tạo: canule, mask, nội khí quản (<20 giây)

Hình 1.4 Kiểm soát đường thở

B (Breathing): thổi ngạt

Hình 1.5 Kỹ thuật hà hơi thổi ngạt

Miệng – miệng, miệng – mũi: quỳ chân, ngửa đầu lên hít hơi dài rồi cúi xuống ápchặt vào miệng nạn nhân, một tay bịt hai lỗ mũi nạn nhân (hoặc bịt miệng bằng haingón tay nếu thổi ngạt bằng cách mũi – miệng), một tay đẩy hàm ra trước Thổi hết hơi

ra, đồng thời ngước nhìn lồng ngực xem có phồng lên không

Bóp bóng bằng mask: áp mặt nạ vào miệng, mũi người bệnh bóp bóng với oxy100%

Kết hợp thổi hoặc bóp bong qua mặt nạ với ép tim theo chu kỳ 30:2 (30 lần éptim và 2 lần thổi ngạt) nếu nạn nhân là người lớn Nếu ở trẻ em, chu kỳ là 30:2 nếu chỉ

có một người cứu hộ và 15: 2 nếu hai người cứu hộ

Bóp bóng qua nội khí quản 8-10 lần/phút và không theo chu kỳ 30:2.

AED (Automated external defibrillator): sốc điện tự động ngoài lồng ngực

Sử dụng sốc điện tự động ngoài lồng ngực sớm (nếu có sẵn máy sốc điện tự độngnơi công cộng và người cứu hộ đã dược huấn luyện) Chú ý: hạn chế tối thiểu việc giánđoạn ấn ngực trước và sau sốc

1.1.2.2 Hồi sinh tim phổi nâng cao

Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS: Advanted Cardiac Life Support) là điều trị hỗtrợ nhưng không thay thế BLS ACLS bao gồm: đặt ống nội khí quản, sốc điện, thuốc.ACLS rất quan trọng với mục tiêu: làm tối ưu chức năng tim phổi và tưới máu hệthống, đặc biệt cho não; tìm và điều trị nguyên nhân; dự phòng tái phát; cải thiện sựsống còn của não

Đặt ống nội khí quản Ngay sau khi cung cấp đủ oxy qua bóp bóng với mặt nạ,

đặt ống nội khí quản do người có kinh nghiệm để ít làm gián đoạn việc điều trị Ốngnội khí quản còn dùng để cho thuốc nếu không có đường tĩnh mạch Adrénaline,lidocaine, atropine có thể cho qua đường nội khí quản Các thuốc này được pha loãngtrong 10 ml nước muối sinh lý để giúp thuốc hấp thu tốt Đỉnh tác dụng của thuốc quađường nội khí quản thấp hơn qua đường tĩnh mạch Liều dùng qua đường nội khí quảncao hơn (2- 3 lần liều tĩnh mạch)

Cung cấp oxy Khuyến cáo của AHA năm 2005 cung cấp oxy cho bệnh nhân

ngừng tuần hoàn hô hấp trong 6 giờ đầu điều trị Tuy nhiên năm 2010, AHA khuyếncáo cung cấp oxy không cần thiết cho những bệnh nhân không có bệnh lý hô hấp nếu

độ bảo hòa oxy > 94%

Sốc điện Dùng dòng điện có năng lượng tính bằng Joules hay Watts-second để

phá vòng vào lại (reentry) trong tim nhằm phục hồi sự kiểm soát của nút xoang

Sốc điện khi ECG là nhịp nhanh thất, rung thất Hiện nay, khuyến cáo sử dụngsốc điện 2 pha (biphasic) với liều ban đầu là 120 – 200J, sốc điện 1 pha (monophasic)

là 360J Một điện cực đặt dưới xương đòn phải, một điện cực đặt trên mỏm tim V5), tránh đặt điện cực trên vú của phụ nữ Lồng ngực phải khô, không để dính ướt

(V4-nước Phải nhấn mạnh các điện cực vào da bệnh nhân và bôi gel lên bề mặt các điệncực để tăng tính dẫn điện và tránh phỏng da Hiện nay, có các miếng gel dán sẵn trênngực để đánh sốc điện nhanh gọn hơn Gỡ bỏ miếng dán nitroglycérine khi đánh sốcđiện để tránh dòng điện đi lệch

Đường truyền tĩnh mạch Đường truyền tĩnh mạch để cho thuốc và dịch là điều

bắt buộc để hồi sức ngừng tim thành công Tốt nhất là dùng đường tĩnh mạch trungtâm Có thể qua tĩnh mạch cảnh ngoài hay cảnh trong, dưới đòn, đùi hay tĩnh mạchngoại vi Tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi thường được chọn vì dễ đặt và ít làmgián đoạn việc điều trị căn bản khi đặt Tĩnh mạch ở khuỷu rất tốt nếu giơ cao tay vàtruyền nước nhanh để đẩy thuốc vào tuần hoàn trung ương Truyền nước với dịch tinh

thể hay dịch keo khi bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn Trong bối cảnh ngừng tim

thông thường, truyền dịch chỉ để giữ tĩnh mạch mở và đưa thuốc vào tuần hoàn trungương

Một số thuốc sử dụng trong hồi sinh tim phổi nâng cao

Adrenaline là thuốc kích thích 1 và 1, có tác dụng co mạch mãnh liệt và kíchthích tim mạnh Liều dùng: 1 mg TM, trẻ em 0.01 mg/kg TM mỗi 3-5 phút trong lúcngừng tim

Vasopressin liều 40UI IV có thể thay thế liều đầu tiên hoặc thứ 2 của adrenaline.Amiodaron: liều đầu tiên là 300mg bolus TM được cho sau lần sốc điện thứ 3không kết quả, liều thứ 2 là 150mg TM

Bicarbonate để điều chỉnh toan máu, liều 1 mEq/kg khi ngừng tim kéo dài trên 10phút, lập lại 0.5 mEq/kg mỗi 20-25 phút kế tiếp nếu tim vẫn chưa đập lại Chỉ chobicarbonate ngay lập tức nếu ngừng tim do tăng kali máu và toan chuyển hóa nặng Chỉdùng khi thông khí có hiệu quả (khi có ống nội khí quản) vì nếu làm tốt thông khí vàxoa bóp tim ngoài lồng ngực thì toan máu sẽ xuất hiện rất chậm Cho bicarbonate sớm

và nhiều, nhất là khi chưa thông khí tốt sẽ gây toan nội tế bào não, tổn thương nãokhông hồi phục

Atropine: Theo AHA 2010, atropine hiện nay không được khuyến cáo sử dụng

thường quy trong hoạt động điện vô mạch (Pulseless Electrical Activity: PEA) và vôtâm thu (Asystole)

Calcium chlorure chỉ dùng khi có tăng kali máu cấp, hạ calci máu, ngộ độc thuốcchẹn calci Nếu dùng calci trong các trường hợp khác sẽ có độc tính trên cơ tim và não(co thắt động mạch vành, tăng kích thích cơ tim)

Chú ý những nguyên nhân có thể điều trị được: 6H và 5T

Hydrogen Ion (acidosis) Thrombosis, pulmonary

1.1.2.3 Kết quả cấp cứu có thể xảy ra

Ba tình huống có thể xảy ra:

- Tim đập trở lại, hô hấp tự nhiên trở lại Cần tiếp tục theo dõi hô hấp (thông khínhân tạo) và duy trì huyết áp Điều trị tích cực trong 24 - 48 giờ Chú ý giải quyếtnguyên nhân

- Mất não: Tim đập nhưng bệnh nhân hôn mê sâu, đồng tử giãn to, trụy mạch, đáinhiều, không thở tự nhiên Co cứng kiểu mất não: hai tay và hai chân duỗi cứng Sau

24 giờ có thể ngừng hồi sức Nếu điện não đồ là đường thẳng có thể ngừng hồi sức sau

1.1.2.4 Quyết định ngừng hồi sức tim phổi

Quyết định ngừng hồi sức tim phổi trong cấp cứu ngừng tim ngừng thở là mộtquyết định khó khăn Quyết định này từ sự cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích; tiên lượng

của bệnh nhân; luật pháp tại địa phương và y đức Tuy vậy, một số nghiên cứu y khoa

và hướng dẫn thực hành lâm sàng đưa ra một số yếu tố ảnh hưởng đến quyết địnhngừng hồi sức như sau

Khi nổ lực hồi sức > 30 phút mà không có kết quả

ECG lúc bắt đầu hồi sức là vô tâm thu

Thời gian bắt đầu ngừng tim đến khi bệnh nhân được hồi sức dài

Bệnh nhân có bệnh lớn tuổi và có bệnh cơ bản nặng

Không còn phản xạ thân não

Thân nhiệt của bệnh nhân bình thường

1.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH CẤP CỨU NGỪNG TIM NGỪNG THỞ

1.2.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Tình hình cấp cứu ngừng tim ngừng thở

Các báo cáo cho thấy rằng, trên thế giới có hơn 135 triệu tử ca vong do ngừng timmạch mỗi năm Tần suất bị ngừng tim ngừng thở gia tăng mỗi năm .

Theo báo cáo của Berdowski J năm 2010, tổng thể, tỷ lệ hiện mắc ngừng tim xẩy

ra ngoài bệnh viện (out-of-hospital cardiac arrest) giao động từ 20-140 trường hợptrong 100.000 người

Claude Beck năm 1960 đã ghi nhận rằng, có rất nhiều trường hợp ngừng timngừng thở đã tử vong trong khi tim vẫn còn khỏe mạnh và hoạt động tốt

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy các can thiệp tức thì có thể manglại hiệu quả Tuy vậy tỷ lệ sống sót tổng thể vẫn rất thấp Nghiên cứu của Nichol G.cho thấy tỷ lệ sống sót do ngừng tim trước nhập viện xảy ra ở ngoài bệnh viện daođộng từ 3.0% đến 16.3% Nghiên cứu của Perkins G D tại Anh cho thấy tỷ lệ sốngsót tới khi xuất viện dao động từ 2% đến 12%

Tỷ lệ sống sót tổng thể vẫn rất thấp ngay cả khi ngừng tim xẩy ra trong bệnh viện.Nghiên cứu của Peberdy M.A cho thấy tỷ lệ các trường hợp ngừng tim ngừng thở ởngười lớn sống sót trong bệnh viện trung bình là 18% (dao động từ 12% - 22%); ở trẻ

em là 36% (giao động từ 33% - 49%) Tỷ lệ sống sót là trên 20% nếu ngừng tim xẩy ratrong khoảng từ 7 giờ sáng đến 11 giờ trưa song chỉ <15% nếu xẩy ra trong khoảng từ

11 giờ trưa đến 7 giờ sáng Tỷ lệ sống sót chỉ là 9% khi ngừng tim ngừng thở xảy ravào ban đêm tại các đơn nguyên không có máy theo dõi

Một số đặc điểm và yếu tố liên quan ở bệnh nhân ngừng tim ngừng thở

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, kết quả cấp cứu ngừng tim ngừng thở phụ thuộcvào nhiều yếu tố bao gồm các yếu tố dịch tễ về đặc điểm dân số học, các yếu tố trướclúc nhập viện và các yếu tố trong cấp cứu

Báo cáo của tác giả Jan Throrsten Grasner phân tích 5.471 bệnh án của bệnhnhân ngừng tim trước nhập viện tại Đức từ năm 1998 – 2008 cho thấy rằng tỷ lệ hồiphục tuần hoàn ở nhóm tuổi < 80 tuổi là 44% cao hơn nhóm <80 tuổi (p=0.003); trongcác nhóm nguyên nhân (tim mạch, chấn thương, thiếu oxy, ngộ độc và các nguyênnhân khác, nhóm nguyên nhân thiếu oxy có kết quả phục hồi tuần hoàn cao nhất(p<0,001); tỷ lệ phục hồi tuần ở nhóm có người chứng kiến chuyên nghiệp là 55.4%cao hơn so với hai nhóm không có người chứng kiến và người chứng kiến khôngchuyên nghiệp với 33,0% và 49,1% (p<0,001); nơi xảy ra ngừng tim ngừng thở có thể

ở nhà, nhà điều dưỡng, nơi làm việc, văn phòng của bác sĩ, nơi công cộng, viện y khoa(medical institution), tỷ lệ hồi phục tuần hoàn cao nhất ở nhóm xảy ra tại văn phòngbác sĩ với 74,7% (p<0,001) Về điện tim ban đầu có thể là VF/VT, PEA, vô tâm thu vàkhác, kết quả cho thấy ở bệnh nhân có điện tim ban đầu là VF có tỷ lệ hồi phục tuầnhoàn cao nhất với 61,9% (p<0,001) Về sơ cấp cứu trước khi được chuyển đến bệnhviện, tỷ lệ hồi phục tuần hoàn ở nhóm được sơ cứu là 53,0% cao hơn so với khôngđược sơ cứu với tỷ lệ 41,5% (p=0,001)

Theo nghiên cứu của Ding-Kuo Chien và cộng sự ở bệnh nhân không do chấnthương, tuổi trung bình của người già (>60 tuổi) là 77,9 ± 7,5 và ở người lớn (từ 16 -

<60 tuổi) là 48,8 ± 11,3 tuổi; có sự khác biệt về đặc điểm giới tính ở hai nhóm trên,nhóm bệnh nhân trẻ tuổi tỷ lệ nam cao hơn (p=0.004)

1.2.2 Một số nghiên cứu về tình hình và đặc điểm của bệnh nhân ngừng tim ngừng thở tại Việt Nam

Nghiên cứu của Phạm Tiến Ngọc và các cộng sự năm 2006 tại khoa cấp cứubệnh viện Nhân Dân Gia Định qua 43 ca hồi sức tim phổi cho thấy rằng, đa số bệnhnhân trên 60 tuổi (48,8%), tuổi trung bình (58,12 ±19) Hầu hết các ca đều vàoviện trong tình trạng ngừng tim, ngừng thở, monitor đẳng điện hoặc rời rạc,

vô tâm thu, thở ngáp cá, tứ chi tím lạnh, ¾ trường hợp được hồi sức trongvòng 20 phút, 90% trường hợp hồi sức trong vòng 30 phút, cá biệt có ca hồi sứcđến 90 phút Đa số các trường hợp đưa vào cấp cứu trên 10 phút để lại các biến

chứng thần kinh nặng nề như rối loạn ý thức, rối loạn hô hấp, loạn nhịp và đa

số bệnh nặng xin về Bệnh nhân còn vài chức năng thần kinh ở một mức độnào đó lúc bắt đầu hồi sức, ví dụ còn khả năng phản xạ ánh sáng, cố gắng tựthở, sẽ có tiên lượng tốt hơn các bệnh nhân không có các hoạt động chức năngtrước đó (như đã biết chức năng não bị ảnh hưởng theo trình tự từ trước ra saukhi bị ngừng cấp máu, trong đó chức năng tự thở mất sau cùng) do đó nếubệnh nhân còn vài chức năng nào đó lúc bắt đầu hồi sức có nghĩa là ngừng timchỉ mới kéo dài từ 1-2 phút, với ngừng tim kéo dài, toàn bộ não bị tổn thươnghoàn toàn, cả đại não và thân não, dẫn đến chết não Sốc điện, có 8 ca cần phảisốc điện trong nghiên cứu này, và các ca này sau khi hồi sức ngừng tuần hoàn,monitor rung thất và được sốc điện chuyển nhịp và đa số đều biểu hiện rốiloạn nhịp Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu này không được xử trí hoặc

xử trí không đúng lúc nhập viện Khi ngừng tim đã xảy ra, những gì có thể lảmđược là cố gắng hạn chế tối đa mức độ và thời gian thiếu máu não toàn bộ,muốn vậy phải tổ chức hệ thống cấp cứu ngoại viện rộng khắp hơn sao cho cóthể tiếp nhận và cấp cứu nhanh nhất cho bệnh nhân ngừng tim với đầy đủtrang thiết bị cần thiết, đặc biệt là máy sốc điện khử rung, vì rung thất là tìnhhuống thường gặp nhất và là tình huống nhiều khả năng hồi sức thành côngnhất, người dân được hướng dẫn xử trí ban đầu tốt hơn thì khả năng thànhcông trong hồi sức sẽ cao hơn Trong nghiên cứu này tùy theo monitor biểuhiện trong quá trình hồi sức thường sử dụng kết hợp Adrenaline + Atropin ±(Dopamine + NaHCO3) + sốc điện chuyển nhịp, số liệu dữ kiện ít, chưa thống

kê được ưu thế sử dụng của từng nhóm riêng biệt, đa số các ca sử dụngAdrenalinr 0,1% dưới 10 ống, trong đó dưới 5 ống chiếm 50%, cá biệt có ca sửdụng đến 26 ống Do số liệu dữ liệu ít, trong nghiên cứu này chưa có thấy mối

tương quan nào về tỷ lệ thành công và số ống Adrenaline Như vậy trongnghiên cứu này, đa số để lại di chứng sau ngừng hô hấp tuần hoànkhá nặng nề, thời gian đưa vào cấp cứu khá muộn TB (30,6 ± 10,9phút) và đa số được xử trí sai, hoặc không xử trí gì trước đó Yếu tốtiên lượng quan trọng nhất là độ nặng và thời gian thiếu máu nãotoàn bộ, tuy nhiên thường không xác định được thời gian ngừng timngoại viện Trong nghiên cứu này tuy hồi sức thành công nhưng đa sốcác trường hợp monitor đẳng điện vô tâm thu hay phân ly điện cơ Nghiên cứu của Phan Thị Thanh Huyền và Nguyễn Thành Đạt trên 49 bệnh nhânngừng tim ngừng thở tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2007 cho kết quả rằng, tỷ lệ bệnhnhân dưới 5 tuổi chiếm 57,1% (sơ sinh 36,7%), tỷ số nam/nữ là 2,3/1 Có 42,9% cachuyển đến từ cơ sơ y tế trong đó 50% là từ bệnh viện, hầu hết các ca chuyển viện đều

có nhân viên y tế đi kèm nhưng chỉ có 10,5% là bác sĩ Chỉ có 31,6% được hồi sứctrong vòng 15 phút kể từ lúc được phát hiện Hầu hết các ca nhập BVNĐ2 đều trongthời gian > 15 phút, thậm chí có vài ca > 60 phút Nhóm bệnh tim bẩm sinh và sặc thức

ăn là nguyên nhân hàng đầu gây ngừng tim ngừng thở ở trẻ em Phần lớn các ca đều tửvong (87,8%), chỉ có 2% bệnh nhân sống khi xuất viện Như vậy trẻ < 1 tuổi chiếm tỷ

lệ cao ngừng tim ngừng thở trước nhập viện trong nghiên cứu này tại bệnh viện NhiĐồng 2 Đa số các bậc cha mẹ là nội trợ, buôn bán và trình độ học vấn là cấp I-II.Nhóm bệnh tim bẩm sinh tím và nhất là nhóm sặc sữa là những lý do chính gây ngừngtim ngừng thở trước nhập viện trong lô nghiên cứu

Khảo sát của Nguyễn Đức Công và các cộng sự về những trường hợp ngừng ngừng thở ngoài viện trước khi vào viện tại khoa cấp cứu bệnh viện thống nhất - TP.HCM năm 2010 cho thấy, có 180 ca ngừng tim ngừng thở trước khi vào viện trong thờigian này Các trường hợp ngừng tim ngừng thở ở người lớn tuổi đa số có tiền căn bệnh

tim-lý tim mạch, tiểu đường, bệnh phổi mãn, lão suy và ung thư Nguyên nhân ngừng timngừng thở trước khi vào viện ở người trẻ thường gặp là do tai nạn giao thông, tai nạnlao động và tự tử Đa số trường hợp ngừng tim ngừng thở trước khi vào viện đều tửvong (97,6%) Những trường hợp cứu sống (2 ca) là trường hợp bị điện giật, vào viện

kịp thời (<15 phút) Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cấp cứu là: tuổi tác, nguyênnhân gây ra, bệnh lý cơ bản trước đó, xử trí cấp cứu tại chỗ, thời gian di chuyển đếnbệnh viện, và kinh nghiệm của bác sĩ cấp cứu Ngừng tim là một cấp cứu trong y khoa,

tỉ lệ tử vong cao, trong một số trường hợp có khả năng cứu sống nếu được điều trị kịpthời

Nghiên cứu của tác giả Đặng Đức Hoàn nhận xét về cấp cứu bệnh nhân ngừngtuần hoàn tại khoa cấp cứu bệnh viện Thanh Nhàn rằng, bệnh nhân ngừng tuần hoàngặp ở nam nhiều hơn nữ (72,4% so với 27,9%) Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhânnghiên cứu là 4,052 Khá nhiều bệnh nhân ngừng tuần hoàn không có triệu chứng gợi ýtrước với 33% Đây là một trong những khó khăn cho công tác phát hiện và cấp cứungừng tuần hoàn Các triệu chứng báo hiệu hay gặp lần lượt là khó thở 20,3%, rối loạn

ý thức 13,6%, đau ngực 9,3% Ngừng tuần hoàn chủ yếu xảy ra tại nhà, chiếm tỉ lệ caonhất 64,4% Ngừng tuần hoàn trên xe cấp cứu chuyển viện chiếm một tỉ lệ đáng kể28% (15.3%-12,7%) Bệnh nhân thường được gọi cấp cứu sau khi đã có dấu hiệu nặnghoặc đó có thời gian điều trị ở tuyến dưới, hoặc do nguyện vọng từ phía gia đình bệnhnhân, nên bệnh nhân được chuyển lên tuyến trên Ngừng tuần hoàn thường xất hiệntrước khi kịp chuyển bệnh nhân đến bệnh viện tuyến trên Đa số trường hợp ngừngtuần hoàn có người chứng kiến đều diễn ra trên các xe cấp cứu có Nhân viên y tế đicùng, tỷ lệ là 35,6% Trong số các trường hợp ngừng tuần hoàn được chứng kiến, mới

có 40% người chứng kiến tiến hành sơ cứu, hồi sức tim phổi cho bệnh nhân, còn lại60% trường hợp người chứng kiến không tiến hành sơ cứu, hồi sức tim phổi mà chỉ cốgắng nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến bệnh viện Trong hoàn cảnh ngoài bệnh viện,việc đánh giá xem một nạn nhân bất tỉnh có đang thở bình thường hay không là mộtkhó khăn đối với người chứng kiến, cho dù họlà nhân viên y tế Nhiều trường hợp bệnhnhân thở ngáp hoặc bệnh nhân nằm im không thở nhưng người chứng kiến tưởng nhầm

là bệnh nhân vẫn đang thở bình thường hoặc đang ngủ, và do đó không tiến hành sơcứu, hồi sức tim phổi Hình ảnh điện tim là vô tâm thu chiếm tỷ lệ cao nhất 73,7%.Rung thất/nhịp nhanh thất đứng thứ 2 (13,6%) Trên thế giới hiện nay, loại rối loạnnhịp tim được xác định bằng các thiết bị cầm tay, ghi ngay tại hiện trường khi nhân

viên cấp cứu tiếp cận được bệnh nhân Trong nghiên cứu này, không có bệnh nhân nàoxác định được loại rối loạn nhịp tim trước khi đến với chúng tôi tại khoa cấp cứu Do

đó, đối với trường hợp ngừng tuần hoàn cần sốc điện (rung thất hoặc nhịp nhanh thất

vô mạch), thay vì cần phải được sốc điện càng sớm càng tốt ngay tại hiện trường, bệnhnhân vẫn phải chờ cho đến khi được vận chuyển đến cơ sở y tế có khả năng xác địnhđược loại rối loạn nhịp tim, và có máy sốc điện

Về nguyên nhân dẫn đến ngừng tuần hoàn và bước đầu đánh giá kết quả của Cấpcứu ngừng tuần hoàn: Trên lâm sàng, ngừng tuần hoàn hướng tới nguyên nhân không

do tim là 60,2% nguyên nhân do tim với 39,8% Tai biến hay gặp nhất trong nhómnguyên nhân ngừng tuần hoàn không do tim Trong nghiên cứu này chỉ có 02 bệnhnhân sống sót cho đến khi ra viện và đều là những trường hợp ngừng tuần hoàn xảy rangay tại khoa Cấp cứu và có sự chứng kiến cũng như tiến hành kịp thời của nhân viên

y tế tại khoa Cấp cứu Đa số các trường hợp ngừng tuần hoàn không phục hồi với88,1%; có 10,2% trường hợp tim đập trở lại nhưng bệnh nhân hôn mê sâu được đưa vàkhoa hồi sức tích cực nhưng sau đó tử vong hoặc gia đình xin về vì tình trạng bệnhnặng Như vậy ngừng tuần hoàn ngoại viện là cấp cứu gặp chủ yếu ở bệnh nhân lứatuổi trung niên trở nên, nam gặp nhiều hơn nữ, hầu hết bệnh nhân không có triệu chứngbáo hiệu trước, các triệu chứng báo hiệu thường gặp như khó thở, rối loạn ý thức, đaungực, phần lớn các trường hợp ngừng tuần hoàn xảy ra tại nhà không có chứng kiếncủa nhân viên y tế Trong các trường hợp có người chứng kiến, tỷ lệ bệnh nhân được sơcấp cứu hồi sức tim phổi bởi người chứng kiến còn rất thấp Hình ảnh điện tim tại thờiđiểm bệnh nhân vào cấp cứu chủ yếu là vô tâm thu Ngừng tuần hoàn nguyên nhânkhông do tim chiếm đa số các trường hợp, các nguyên nhân thường gặp là tai biếnmạch não, và ngộ độc ma túy Sau khi được cấp cứu, chỉ có một tỷ lệ thấp bệnh nhânđược tái lập tuần hoàn Cần thường xuyên cấp nhật các kiến thức về cấp cứu ngừngtuần hoàn cho các cán bộ y tế Tổ chức các kíp cấp cứu chuyên nghiệp tại khoa cấpcứu; đưa ra một số yếu cầu tối thiểu về trang bị và thuốc cho cấp cứu ngừng tuần hoàntrên xe cấp cứu cũng như tại phòng cấp cứu tại các cơ sở y tế