BÀI GIẢNG CAO HUYẾT ÁP THAI KỲ

Cao huyết áp thai kỳHA tâm thu ≥ 140 hay tâm trương ≥ 90 mmHg.Không có đạm niệu.HA trở lại bình thường trước 12 tuần HS.Chẩn đoán cuối cùng chỉ trong gđ HS.Có thể có những dấu hiệu và triệu chứng khác củaTSG.TSGTiêu chuẩn nhẹHA ≥14090 mmHg sau 20 tuần tuổi thai.Protein niệu ≥ 300mg24 giờ hay ≥ 1+ dipstickTăng nặng của TSGHA ≥ 160110 mmHgĐạm niệu 2g24 giờ hay ≥ 2+ dipstickCreatinine huyết thanh > 1,2 mgdL trừ khi biết tăng có trước.TC < 100.000 µLTán huyết vi mạch tăng LDHTăng transaminase huyết thanh ALT hay ASTNhức đầu dai dẵng hay những dấu hiệu não khác, rối loạn thị lực.Đau thượng vị dai dẵng

CAO HUYẾT ÁP

THAI KỲ

Người thực hiện: Bs Trần Thị Nhật Thiên Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

• 5 – 10% thai kỳ

• Tăng tử suất và bệnh suất ở mẹ

• Martin, 2009: TSG chiếm 3,9% thai kỳ

• Berg, 2005: 16% tử vong, mà ½ có thể được cứu sống (các nước phát triển)

MỤC TIÊU

1 ĐN và phân loại CHA trongTK

2 Biết được các giả thiết về cơ chế bệnh sinh, sinh lý bệnh

của CHA trong TK

3 Biết chẩn đoán CHA trong TK: LS và CLS

4 Kể được các BC của CHA trong TK

5 Trình bày cách XT CHA trong TK và các BC

• Phân loại theo NHBPEP – CT giáo dục CHA quốc gia (2000):

1 CHA trong TK: nếu HC TSG không phát triển và CHA

biến mất trong 12 tuần HSCHA thoáng qua.

2 HC TSG và SG.

3 HC TSG ghép trên CHA mãn.

4 CHA mãn.

*Chẩn đoán rối loạn CHA biến chứng do thai

• Cao huyết áp thai kỳ

– HA tâm thu ≥ 140 hay tâm trương ≥ 90 mmHg.

– Không có đạm niệu.

– HA trở lại bình thường trước 12 tuần HS.

– Chẩn đoán cuối cùng chỉ trong g/đ HS.

– Có thể có những dấu hiệu và triệu chứng khác củaTSG.

*Chẩn đoán rối loạn CHA

biến chứng do thai

• TSG

– Tiêu chuẩn nhẹ

– HA ≥140/90 mmHg sau 20 tuần tuổi thai.

– Protein niệu ≥ 300mg/24 giờ hay ≥ 1+ dipstick

• Tăng nặng của TSG

– HA ≥ 160/110 mmHg

– Đạm niệu 2g/24 giờ hay ≥ 2+ dipstick

– Creatinine huyết thanh > 1,2 mg/dL trừ khi biết tăng có trước – TC < 100.000/ µL

– Tán huyết vi mạch tăng LDH

– Tăng transaminase huyết thanh ALT hay AST

– Nhức đầu dai dẵng hay những dấu hiệu não khác, rối loạn thị

lực.

– Đau thượng vị dai dẵng

• SG

– Co giật không thể quy cho nn khác ở SP TSG.

• TSG ghép trên CHA mãn

– Khởi đầu protein niệu ≥ 300mg/ 24 giờ ở SP CHA nhưng

không có protein niệu < 20 tuần.

– Tăng đột ngột protein niệu hay HA

– hoặc TC < 100.000/µL với CHA và đạm niệu < 20 tuần.

• CHA mãn

– HA ≥ 140/90 mmHg trước TK hay chẩn đoán < 20 tuần

mà không phải là bệnh lý tế bào nuôi

– CHA đầu tiên chẩn đoán sau < 20 tuần và tồn tại sau 12

tuần HS.

*Chẩn đoán rối loạn CHA

biến chứng do thai

Yếu tố nguy cơ

• Người trẻ và con so: 3- 10%

Yếu tố nguy cơ

• Yếu tố khác gồm:

– môi trường

– kinh tế và xã hội

– thậm chí ảnh hưởng do mùa

(Lawlor, 2005; Palmer, 1999; Spencer, 2009, và cộng sự).

• Hút thuốc trong TK gây ra những hậu quả có hại cho thai,

giảm nguy cơ CHA trong TK

Bệnh sinh

• RL HA do thai thường xảy ra ở những SP:

– Tiếp xúc với gai nhau lần đầu tiên

– Tiếp xúc với sự quá thừa thãi gai nhau (song thai hay thai trứng)

– Có bệnh thận hay tim mạch trước

– Ảnh hưởng di truyền của CHA trongTK.

HC TSG RL qua 2 g/đ - Redman (2009)

Giai đoạn 1 Nhau còn ít (sớm)

Giai đoạn 1 Nhau còn ít (sớm)

Đáp ứng viêm hệ thống, hoạt hóa nội mô.

Hội chứng tiền sản giật

Các giả thiết về bệnh sinh

• Một vài cơ chế đưa ra để giải thích nguyên nhân của

Sự xâm lấn nguyên bào nuôi bất thường

Tổn thương nội mô

 tp của huyết tương vào trong

thành mạch

 hoại tử lớp giữa

 Lipid lắng đọng

 sự xơ vữa.

Xơ vữa ở mạch máu giường nhau

Sự vỡ của nội mô

 hẹp lòng ống ĐM xoắn

 giảm lưu lượng máu cho nhau

 Giảm sự truyền và thiếu oxy mô

 giải phóng các mảnh nhau

 kích động đáp ứng viêm hệ thống

Yếu tố miễn dịch

• Mất dung nạp MD mẹ (xuất phát từ KN nhau và thai)

Hay RL điều hòa  gợi ý của sự thải loại mảnh ghép cấp (Labarrere,1988)

Hoạt hóa tế bào nội mô

• Sự thiếu máu cục bộ  giải phóng các yếu tố nhau khởi

động một loạt các hoạt động (Taylor và cộng sự, 2009)

• Các yếu tố kháng mạch và chuyển hóa và những chất trung gian gây viêm tổn thương tế bào nội mô

– Hoạt hóa đông máu vi mạch giảm tiểu cầu

– Tăng thẩm thấu mao mạch  phù và đạm niệu

• Yếu tố hoại tử mô α (TNF-α) và interleukin (IL)  stress oxy hóa sinh ra gốc độc cao  tổn thương tế bào nội mô.

• Chất chống oxy hóa  ngăn chặn sự sản xuất quá mức và gây tổn thương những gốc tự do độc

– Vitamin E (α- tocopherol)

– Vitamin C (acid ascorbic)

– β- carotene

Yếu tố dinh dưỡng

• John (2002) chế độ ăn nhiều trái cây và rau có chất chống oxy hóa hoạt động giảm áp lực máu

• Zhang (2002) tỷ lệ mắc phải của TSG gấp đôi ăn vào

lượng acid ascorbic < 85mg/ngày

• Villar (2006) cung cấp calcium không ảnh hưởng tỷ lệ

mắc phải của TGS Trong một thử nghiệm,

• Vitamin C và E cho thấy không có ảnh hưởng có lợi

Yếu tố di truyền

• TSG là RL đa gen

• Ward và Lindheimer (2009) nguy cơ TSG:

– 20 - 40% ở con gái của các bà mẹ TSG

– 11- 37% chị hay em gái cuả các SP TSG

– 22- 47% ở các cặp song sinh.

• Nilsson (2004) KL gần 1,2 triệu đứa trẻ Thụy Điển,

– có yếu tố di truyền của CHA do thai hay TSG

– 60% phù hợp với các cặp song sinh cùng trứng.

Co thắt mạch

• Volhard (1918): Khái niệm co thắt mạch qua quan sát trực tiếp

• Hinselmann, 1924; Landesman, 1954) phỏng đoán từ

những thay đổi mô học ở các cơ quan

• Sự co thắt mạch máu  tăng kháng lực CHA

• Tổn thương tb nội mô  sự rỉ các TP của máu vào khe

Hoạt hóa tb nội mô

• Yếu tố từ nhau tiết vào tuần hoàn mẹkích động sự hoạt hóa, RL chức năng nội mô và mạch máu

• Grundmann (2008): tb nội mô trong tuần hoàn (CEC)

tăng gấp 4 lần trong mạch máu ngoại biên

• Gant, 1974: Tế bào nội mô hoạt hóa

 sx ít nitric oxide

 tiết chất thúc đẩy sự đông máu

tăng nhạy cảm với chất co mạch

• Thay đổi hình thái học nội mô mao mạch cầu thận tăng

độ lọc mao mạch

• Giảm sx protacylin (PGI 2)

• Tăng tiết thromboxane A 2 từ TC

Giảm tỷ lệ PGI 2/ thromboxane A 2 tăng nhạy cảm truyền angiotensine II  co mạch

– Mastrogiannis, 1991: 21- Amino acid peptide này có

hiệu lực co mạch, cao trong TSG

• Protein angigenic và antiangiogenic

– Thiếu oxy mô ở tuần hoàn tử cung nhau tăng yếu tố

antiangiogenic

Sinh lý bệnh

• Nguyên nhân TSG vẫn chưa được biết,

• Biểu hiện sớm từ những thay đổi SLB mờ nhạt tăng dần

 biểu hiện LS

• Biểu hiện đa cơ quan, chồng chéo trên LS từ nhẹ  nặng

đe dọa tính mạng mẹ và con

– Co thắt mạch,

– RL chức năng nội mô

– Thiếu máu cục bộ

– Tăng bởi truyền dung dịch

tinh thể hay tăng dung tích dịch truyền

 Tiền tải tim bị ảnh hưởng

– Hoạt hóa nội mô với dịch nội

mạch và ngoại mạch 

khoảng gian bào và quan

trọng là vào phổi.

Thể tích máu

• Zeeman (2009): SP SG sự tăng V bình thường bị giảm hoặc không có

• SG bình thường mất hơn 1500mL

• Cô đặc máu là do:

– Co thắt mạch toàn thân – Hoạt hóa nội mô

– Rỉ huyết tương vào khoảng kẽ

• Nhạy cảm khi truyền dịch hoặc máu mất quá nhiều sau sanh.

Máu và đông máu

• Giảm TC

– Với SG được diễn tả từ 1922 bởi Stancke.

– Tần số và cường độ phụ thuộc vào độ nặng và thời gian

của HC TSG (Heilmann và cộng sự, 2007; Hupuczi, 2007)

– <100.000/µL  bệnh nặng

– bệnh suất và tử suất mẹ và thai cao (Leduc và cộng sự,

1992)

Nên chấm dứt TK bởi vì thường tiếp theo là tình trạng xấu

– Sau khi sanh, TC vẫn tiếp tục giảm trong ngày đầu hay sau

đó tăng dần để đạt đến mức bình thường trong vòng 3 - 5 ngày.

– HC TSG có thể bị lầm là một trong những BL huyết khối vi

mạch.

Tiểu cầu

• Bất thường tiểu cầu khác

– Kenny (2009): hoạt hóa TC tăng mất hạt giải phóng thromboxane A 2 .

– Kết tập TC giảm so với sự tăng bình thường của TK

(Kenny, 2009).

• Nguyên nhân chưa biết, có thể do tiến trình MD hay sự lắng đọng TC ở vị trí tổn thương nội mô

• Giảm tiểu cầu chu sinh

– Pritchard (1987) giảm TC nặng không xuất hiện ở thai hay những đứa trẻ có mẹ bị TSG

• Giảm TC mẹ ở SP CHA không là CĐ MLT

Đông máu

• Tăng tiêu thụ yếu tố VIII

• Tăng fibrinopeptide A và B và các SP thoái gián của fibrin

• Giảm protein điểu hòa –antithrombin III và protein C và S

– Thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần,

– Fibrinogen huyết tương

• *Những yếu tố đông máu khác

– Fibronectin, một glycoprotein liên quan đến màng đáy tế bào nội mô mạch máu: tăng (Brubaker, 1992)

Ổn định nội môi

• Thay đổi nội tiết

– Rennin, angiotensin II, angiotensin 1- 7, và aldosterone giảm nhiều(Luft, 2009)

– Deoxycorticosterone (DOC) là một mineralocorticoid mạnh- không giảm  giữ natri , cao huyết áp (Winkel, 1980)

– Vasopressin tương tự ở người không có thai (Durr và Lindheimer,1999)

– Tiết atrial natriuretic peptid tăng  đáp ứng co cơ

tim(Borghi và cộng sự,2000; Luft, 2009)

Ổn định nội môi

• Thay đổi dịch và điện giải

– V dịch ngoại bào tăngphù toàn thân

– Nồng độ điện giải không khác biệt đáng kể

• Sau cơn co giật SG,

– pH huyết thanh

– nồng độ bicarbonate thấp (do nhiễm toan lactic  bù hô hấp mất carbon dioxide)

• Độ lọc cầu thận giảm nhẹ do

– Giảm V huyết tương

– Kháng lực ĐM hướng tâm của thận tăng và tăng gấp 5

lần (Conrad và cộng sự, 2009)

– Thay đổi về hình thái học nội mô cầu thận  tắc màng lọc

• giá trị creatinine huyết thanh tăng (Lindheimer, 2008)

• Acid uric huyết tương tăng do

– giảm tỷ lệ lọc cầu thận

– tăng tái hấp thu ống thận (Chesley và Williams,1945)

• giảm tiết calcium nước tiểu bởi vì tăng tái hấp thu ống

thận (Taufeild và cộng sự, 1987).

• Ngưỡng giá trị > 300mg/24giờ

• Thay đổi protein niệu theo chiều hướng xấu được

TSG nặng

• cửa sổ nội mô rộng

• cuống bắt nguồn từ tb chân giả

• Suy thận cấp( tổn thương thận cấp)

• Hiếm khi hoại tử ống thấn cấp chỉ doTSG

• Suy thận là do cùng tồn tại với hạ HA do XH.

• 1/ Đau và căng vùng thượng vị hay 1/4 trên (P).

• 2/Tăng transaminase huyết thanh- AST và ALTbình thường trong 3 ngày sau sanh

• 3/ Nhồi máu lan rộng, nhưng vẫn chưa biểu hiện LSxấu bởi hạ

HA do XH gây ra suy tế bào gan (Alexander và cộng sự, 2009).

• XH gan từ vùng nhồi máu  lan rộng thành khối máu tụ trong gan, dưới bao gan vỡ

– ĐT bảo tồn khối máu tụ trừ khi XH vẫn tiếp tục (Barton và

Sibai,1999)

– PT can thiệp ngay lập tức

• Rinehart (1999) ở 121 trường vỡ gan  tử xuất là 30%.

• Trong một số cas hiếm ghép gan (Hunter và cộng sự, 1995;

Wicke 2004).

• Mảnh gan từ SP TSG

nặng tử vong do nhiễm toan nặng và suy gan Hoại tử xuất huyết

quanh hệ cửa trên vi thể.

Gan và HC HELLP

• Haddad (2000) 183 SP với HC HELLP có

– 40% KQ xấu trong đó có 2 cas tử vong

– Tỷ lệ mắc phải tụ máu gan dưới bao gan là 1,6%

• Keiser (2009) 693 SP với HC HELLP chiếm 10% TSG

• Sep (2009) tăng BC ở SP có HC HELLP so với “TSG đơn

độc”

– Sản giật 15% so với 4%

– Sinh non 93% so với 78%

– tử suất chu sinh 9% so với 4%

• CT bụng g/đ ở SP với

HC HELLP nặng Tụ máu dưới bao gan lớn (dấu hoa thị) lan quá thùy trái (L)

• Sang thương chủ yếu:

– XH điểm ở vỏ và dưới vỏ phù dưới vỏ,

– Nhũng não đa ổ, XH ở chất trắng, ở hạch nền hay cầu não,

thường vỡ vào trong não thất

• Sang thương mạch máu vi thể:

– Hoại tử sợi của thành ĐM,

– Nhồi máu và XH vi thể quanh mạch.

Tử vong do XH vì CHA ở một SP con so

ở SP SG

Sinh lý bệnh mạch máu não

• 2 giả thiết chung để giải thích bất thường não do TSG

– Trommer (1988): Điều hòa quá mức mạnh máu não để

đáp ứng CHA nặng và cấp co mạch giảm lưu lượng

máu não thiếu máu cục bộ, phù độc tế bào  nhồi máu mô

– Hauser (1988); Schwartz (2000): đột ngột tăng P hệ

thống mạch máu quá mức lên khả năng tự điều hòa của mạch máu não bình thường  sự vỡ của P mao mạch tận

 thoát mạch của huyết tương và tb HC thông qua chổ nối chặt bị mở  ứ đọng và phù.

*Lưu lượng máu não

• Điều hòa tự động là cơ chế giúp lưu lượng máu não vẫn không thay đổi dù thay đổi P tưới máu não

– Giả thiết: cơ chế điều hòa tự động thay đổi  cơn

*Biểu hiện lâm sàng

• 1/ Nhức đầu và ám điểm thị giác: do tăng tưới máu mạch máu não ở thùy chẩm

– Sibai (2005) và Zwart (2008) khi có cơn giật SG,

• MRI ở SP con so bị SG, sang thương đa thùy

*Thay đổi thị giác và mù

• Ám điểm thị giác, nhìn mờ, nhìn đôi thường gắn với TSG nặng và SG

giảm bớt với ĐT magnesium sulfate và/ hoặc HA thấp hơn

– 15 SP ở BV Parkland, mù kéo dài từ 4 giờ đến 8 ngàyhồi

phục hoàn toàn ở tất cả các cas (Cunningham, 1995)

• MRI sọ não: ngày 3 HS

ở SP SG và HC HELLP

– Khiếm khuyết về thị giác

TK tồn tại 1 năm gây ra mất khả năng làm việc.

Bệnh võng mạc Purtscher gây ra bởi thiếu máu màng mạch trong HC TSG:

A Soi đáy mắt cho thấy điểm vàng bị gieo rắc, sang thương mờ đục của võng mạc (mũi tên).

B Giai đoạn trể của chụp mạch máu với fluorescein cho thấy vùng bắt màu fluorescein

ở vùng lõm thoát thuốc nhuộm ra ngoài mạch *

Cân nhắc ĐT với mannitol hay dexamethasone.

*Di chứng thần kinh kéo dài

• SP SG bị suy giảm nhận thức khi NC trong 5 – 10 năm sau khi bị SG

Tuới máu tử cung nhau

• Giảm do sự co thắt mạch  tăng tỷ lệ bệnh suất và tử suất chu sinh

• Matijevic và Johnson (1999) đo kháng lực ở ĐM

XN tiên lượng sự phát triển của HC TSG (trích từ

Conde- Agudelo, 2009)

Xét nghiệm liên quan Ví dụ

Lưu lượng nhau/ kháng lực mạch máu Test Roll-over, test tăng áp lực máu do lạnh, truyền angiotensin II, áp lực động

mạch trung bình 3 tháng giữa, tiểu cầu gắn kết angiotensin II, renin, theo dõi áp lực mạch máu 24 giờ, vận tốc Doppler độngmạch tử cung và qua sọ thai.

Rối loạn chức năng nội tiết đơn vị nhau thai hCG, AFP, estriol, protein A liên quan thai (PAPP A), ức chế A, activin A, protein

nhau 13, hormone giải phóng corticotrophin.

Rối loạn chức năng thận Acid uric huyết thanh, tiểu albumin vi thể, kallikrein hay calcium nước tiểu, vận

chuyển sắt vi thể trong nước tiểu, N- acetyl- β- glucosaminidase

Rối loạn chức năng nội mô/ stress oxy hóa Đếm và hoạt hóa tiểu cầu, fibronectin, phân tử kết dính nội mô, PG, thromboxane,

CRP, cytokine, endothelin, neurokinin B, homocystein, lipid, kháng thể antiphospholipid, yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI), leptin, p- selectin, yếu tố angiogenic bao bồm yếu tố tăng trưởng nhau (PIGF), yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), fms giống thụ thể tyrosin kinase- 1 (sFlt- 1), endoglin

Linh tinh khác Antithrombin III (AT- 3), atrial natriuretic peptide (ANP), β2 – microglobulin, yếu

tố di truyền, DNA thai tự do, proteonomic huyết thanh.

2/ Thuốc tim mạch- lợi tiểu, thuốc chống CHA

3/ Chống oxy hóa – ascorbic acid (vitamin C), α-

tocopherol (vitamin E)

4/ Thuốc chống đông – aspirin liều thấp, aspirin/

dipyridamole, aspirin + herarin, aspirin + ketanserin

1 CDTK với chấn thương ít nhất cho mẹ và thai

2 Sinh ra những đứa trẻ sau đó phát triển khỏe mạnh.

3 Trả lại hoàn toàn sức khỏe cho mẹ.

Điều trị

*Phát đồ BV Parkland:

• 80 mmHG < HA tâm trương <90mmHg

• Tăng trọng > 2pound/ tuần

Tái khám 7 ngày, tốt nhất là 3-4 ngày

Điều trị

*Đánh giá

• Khám mỗi ngày: nhức đầu, rối loạn thị lực, đau thượng vị.

• Theo dõi cân nặng từng ngày.

• TPTNT tìm protein niệu lúc nhập viện và ít nhất mỗi 2 ngày, protein/ niệu 24giờ.

• Đo HA trong tư thế ngồi mỗi 4 giờ.

• Đo creatinine máu và transaminase gan, huyết đồ, đếm tiểu cầu, acid uric huyết thanh và acid lactic dehydrogenase, đông máu.

• Đánh giá tuổithai, kích thước thai và V dịch ối bằng LS hay SA.

 X/đ sớm tình trạng nặng của TSG

đưa ra phác đồ ĐT phối hợp ( gồm cả kế hoạch về thời điểm, và cách CDTK

Điều trị

*CHA nhẹ đến trung bình:

• Có thể ĐT ngoại trú

– Giảm HĐ SL.

– Đo HA mỗi ngày

– Cân nặng và định tính protein niệu được đánh giá 3 lần/ tuần

– Y tá chăm sóc đến nhà 2 lần/ tuần.

– SP đến khám thai mỗi tuần

• Phát hiện dấu hiệu chuyển nặng  NV

Thử nghiệm có nhóm chứng của ĐT hạ áp cho SP CHA do thai nhẹ g/ đ sớm

Nghiên cứu Thuốc

nghiên cứu(số lượng)

Thai kỳ kéo dài (ngày)

CHA nặng (%)

Mổ lấy thai (%)

Nhau bong non (%)

Cân nặng trẻ (g)

Chậm tăng trưởng (%)

Chết chu sinh

Sibai

(1987) a

Labetalol (100)

200 ngoại

trú

Placebo (100)

Pickles

(1992)

Labetalol (70)

144 ngoại

trú

Placebo (74)

111 ngoại

trú

Placebo (57)