CẬP NHẬT TĂNG HUYẾT ÁP TRẺ EM Huỳnh Văn Minh I. ðịnh nghĩa 1. Trẻ em có huyết áp bình thường cao khi trị huyết áp trng bình tâm thu và / hoặc huyết áp tâm trương nằm giữa bách phân vị thứ 90 hoặc 95 của tuổi. Tăng huyết áp khi HA tâm thu và/hoặc tâm trương lớn hơn bách phân vị thứ 90 hoặc 95 của tuổi ít nhất 3 trường hợp. 2. Tổ chức THA thế giới ( ISH) và Uỷ ban Cộng Lực Quốc Gia Hoa kỳ VI ( JNC VII) ñịnh nghĩa THA ở người lớn khi trị số HA bằng/lớn hơn 140/90 mmHg. II. Nguyên nhân THA nguyên phát hiếm gặp ở trẻ dưới 10 tuổi. THA nguyên phát có thể có nhiều yếu tố thuận lợi như: gia ñình, chế ñộ ăn, stress, béo phì. Trên 90% THA thứ phát ở trẻ em thường gặp do 3 nguyên nhân: bệnh nhu mô thận, bệnh mạch thận, và hẹp eo ñộng mạch chủ. Nói chung tuổi càng nhỏ bệnh THA càng nặng và nguyên nhân thường gặp. THA sơ sinh thường có thông ñộng mạch rốn và tắc ñộng mạch thận. Mứ ñộ nặng của huyết áp là một yếu tố giúp chẩn ñoán phân biệt, thường trẻ có THA nguyên phát trị số HA chỉ có tăng nhẹ trên 95 bách phân vị so với tuổi. Nguồn gốc THA Các biểu hiện bệnh lý toàn thân Do bệnh nhu mô thận Bệnh nhu mô thận: viêm cầu thận, viêm bể thận, thận ña nang, thận ứ nước, hội chứng huyết tán tăng ure máu, bệnh collagen ( viêm nút ñộng mạch, lupút), tổn thương thận do các thuốc ñộc thận, chán thương, tia xạ. Do bệnh mạch máu thận hẹp ñộng mạch thân, viêm ña ñộng mạch, bệnh ñộng mạch thận hoặc tắc tĩnh mạch thận. Bệnh tim mạch hẹp eo ñộng mạch chủ Nội tiết Cường giáp, ứ thừa catecholamine: u tuỷ thượng thận, neuroblastoma. Suy thượng thận: phì ñại thương thận bẩm sinh, hội chứng Cushing, cường vỏ thượng thận, cường phó giáp trạng. Thần kinh Tăng áp lực nội sọ, viêm tuỷ, hội chứng Guillain-Barre, dysautonomia Thuốc, hoá chất Các thuốc cường giao cảm: nhỏ mũi, thuốc ho, thuốc cảm; thuốc ngừa thai, kim loại nặng ( thuỷ ngân, chì), cocain, dùng cấp hay mạn tính. Các nguyên nhân khác Tăng thể tích máu, tăng natri máu, hội chứng Stevens- Johnson, loạn sản phế quản-phổi ( sơ sinh) III. Chẩn ñoán 1. Bệnh sử: a. Tiền sử và bệnh sử: • Sơ sinh: sử dụng catheter ñộng mạch rốn. • Tim mạch: bị hẹp eo ñộng mạch chủ hoặc ñã phẫu thuật. Tiền sử hồi hộp, nhức ñầu, tăng tiết mồ hôi ( khả năng do tăng tiết catecholamine). • Thận: bệnh thận tắc nghẽn, nhiễm trùng ñường tiểu, chiếu tia, chấn thương, hoặc phẫu thuật vùng thận. • Nội tiết: suy nhược và co rút cơ ( cường aldosterone). • Thuốc: corticosteroid, amphetamine, thuốc chữa hen, thuốc cảm, thuốc ngừa thai, thuốc kháng sinh ñộc thận. • Thói quen: hut thuốc b. Gia ñình: • THA bản chất, tim thiêú máu cục bộ, tai biến. • Bệnh thận gia ñình hoặc di truyền ( thận ña nang, tiểu cystine, viêm thận gia ñình) 2. Khám thực thể a. ðo huyết áp chính xác, rất quan trọng. Có thể ño ở tư thế nằm hoặc ngồi, trẻ nhỏ có thể ño ở tư thế mẹ ẵm ngồi. ðo bằng Doppler sẽ cho trị HA tâm thu chính xác nhất. Trong khi ñó ño HA bằng dao ñộng kế là phương pháp phổ biến cho trẻ nhỏ và có giá trị khi xác ñịnh trị số HA trung bình. Theo dõi HA Holter 24 giờ có giá trị ở trẻ lớn nhằm loại trừ THA áo choàng trắng. Trẻ càng nhỏ cần ño HA nhiều lần vì trẻ thường quấy khóc làm sai lệch kết quả. Việc chọn kích cỡ băng ño HA ở trẻ em quan trọng hơn cả máy ño. Băng quấn hẹp không phù hợp kích cỡ sẽ làm chẩn ñoán dương tính giả và ngược lại. Bề rộnmg của phần băng ép cần chiếm 40%-50% chu vi của cánh tay hoặc chân (hoặc 125 % ñến 155% ñường kính) theo khuyến cáo của AHA (Hội Tim mạch Mỹ). Việc chọn băng quấn chủ yếu dựa vào chiều dài của cánh tay (ví dụ ¾ chiều dài cánh tay theo khuyến cáo của Viện Sức khoẻ Quốc gia Mỹ 1987). Băng quấn cần bao phủ hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn cánh tay. Về việc chọn trị số tâm trương tuỳ theo tuổi, nếu trẻ bằng hoặc dưới 12 tuổi sẽ lấy giai ñoạn 4 của Korotkoff, nếu trên 13 tuổi sẽ chọn giai ñoạn 5. Tuy vậy nếu sự chệnh lệch hai giai ñoạn vượt quá 6 mmHg thì sẽ ghi nhận cả hai, ví dụ 110/75/50 mmHg. Việc chọn trị số HA bình thường tuỳ thuộc vào lứa tuổi và cần có một khảo sát cho quần thể ñể ñưa ra một giới hạn bình thường chính xác nhất. Bảng trị số HA bình thường sau ñây chỉ có tính cách tham khảo. Tuổi ( năm) Trị số HA trung bình ( mmHg) 90 bách phân vị 95 bách phân vị 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 Bé trai Bé gái 16-18 Bé trai Bé gái 104/55 106/58 108/60 112/62 116/66 112/68 121/70 110/68 114/73 118/76 120/77 124/78 132/80 126/80 136/82 125/81 117/78 120/82 124/82 128/83 138/86 130/83 140/86 127/84 b. Khám toàn thể, chú ý chậm phát triển ( bệnh thận), tắc nghẽn ñộng mạch ngoại vi , yếu hoặc mất mạch bẹn ( hẹp eo ñộng mạch chủ), thổi tâm thu ở bụng ( bệnh mạch thận), ñau vùng thận ( nhiễm trùng thận). c. Xét nghiệm: • Cần tập trung các xét nghiệm vào ñánh giá tổn thương nhu mô thận, bệnh mạch máu thận, hẹp ñộngh mạch thận: thử nước tiểu, cấy nước tiểu, uric acid, ñiện tim, X quang phổi, có thể làm siêu âm. • Trẻ dưới 10 tuổi bị THA bền bỉ cần ñánh giá kỷ ñể tìm nguyên nhân. • Trẻ trưởng thành có gia ñình bị THA bản chất, nay bị THA nhẹ không cần thiết phải thử nghiệm quá nhiều. Xét nghiệm Ý nghĩa kết quả xét nghiệm Phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, ure máu, creatinine máu, acid uric. ðiện giải ñồ ( giảm kali máu) ðiện tim, chụp phổi, siêu âm. Chụp nhuộm hệ tiết niệu ( hoặc siêu âm, phóng xạ, CT thận) Hoạt tính renin huyết thanh (PRA), ngoại biên. Nồng ñộ 17-KS hoặc 17- OHCS nước tiểu 24 giờ. Catecholamine và VMA nước tiểu 24 giờ. Aldosterone. PRA tĩnh mạch thận. Chụp ñộng mạch chủ bụng. Bệnh thận nhu mô. Cường aldosterone, nguyên phát hoặc thứ phát. Hội chứng sinh dục thượng thận. U tiết renin. Nguyên do tim mạch. Bênh thận nhu mô. U ( u nguyên bào thần kinh, u Wilms) THA renin cao: THA do tăng renin mạch thạn, u tiết renin, hội chứng Cushing, một số ca THA nguyên phát. Hội chứng Cushing. Hội chứng sinh dục thương thận. U tuỷ thượng thận. U nguyên bào thần kinh. Cường aldosterone, nguyên phát hoặc thứ phát. THA do mạch thận. U tiết renin. Bệnh nhu mô thận một bên. THA mạch thận. Hẹp ðMC bụng bụng. Bệnh nhu mô thận một bên. U tuỷ thượng thận. IV. Xử trí 1. THA bản chất a. Không dùng thuốc: giảm cân, giảm muối, giàu kali, luyện tập cơ thể, không hút thuốc và dùng thuốc ngừa thai. b. Thuốc Chỉ ñịnh dùng thuốc bao gồm những trẻ có tiền sử gia ñình bị biến chứng sớm, tổn thương cơ quan ñích ( mắt, tim, thận, TKTW ) và có những dấu chứng lâm sàng liên quan THA. Cần ñiều trị theo từng bước như sau: - Bước 1: Dùng 1 loại thuốc liều thấp ví dụ lợi tiểu hoặc 1 loại ức chế giao cảm như chẹn bêta, methyldopa, prazosin sau ñó dùng liều ñầy nếu cần. Ở bệnh nhân ðTð, da ñen, hen nên chọn lợi tiểu trước. Ở trẻ trưởng thành có THA tăng ñộng, hoặc THA do cường giáp nên dùng loại chẹn bêta. - Bước 2: Nếu liều ñầu tiên không hiệu quả nên thêm loại thứ hai hoặc thay thế liều ñầu, bắt ñầu bằng liều nhỏ sau ñó tăng dần cho ñến liều ñầy. - Bước 3: nếu chưa ñáp ứng cho thêm loại thứ ba thường là loại dãn mạch (hydralazine, minoxidil, hoặc captopril). Hiện nay ức chế canxi có xu hướng dùng nhiều ở người lớn nhưng ở trẻ em thì chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng. Nifedipine có tác dụng dãn mạch ngoại biên mạnh và ít tác dụng lên tính tự ñộng tim, sự dẫn truyền và co bóp tim. Việc sử dụng cùng lúc chế ñộ ăn giảm muối hoặc lợi tiểu có thể không cần thiết vì ức chế canxi ñã có tác dụng thải natri do dãn mạch thận. Liều dùng cho trẻ lớn có thể 10 mg 3 lần mỗi ngày nhưng có khi cần có thể tăng gấp hai hoặc ba liều. Thuốc Liều ( mg/kg) Số lần/ ngày Lợi tiểu Hydrochlorothiazide ( HydroDiuril) Chlorothiazide ( Diuril) Furosemide (Lasix) Spironolactone( Aldactone) 1-2 0.5-2 0.5-2 1-2 2 1 2 2 Ức chế giao cảm Propranolol ( Inderal) Methyldopa ( Aldomet) Atenolol ( Tenormine) 1-3 5-10 1-2 3 2 1 Dãn mạch Hydralazine ( Apresoline) Minoxidil ( Loniten) 1-5 0.1-1 2-3 2 Ức chế men chuyển Captopril ( Capoten) < 6 tháng > 6 tháng 0.05-0.5 0.5-2.0 3 3 2. THA thứ phát: Cần nhắm vào mục tiêu ñiều trị nguyên nhân trực tiếp gây bệnh. Phương pháp ñiều trị như ñã nêu trên có thể kiểm soát tất cả những trường hợp THA do bệnh thận nhu mô. Có thể dùng kháng sinh phối hợp nếu có nguyên nhân nhiễm trùng. Bệnh thận một bên có thể cắt thận một bên. Bệnh mạch thận cần giải quyết bằng phẫu thuật mạch máu. Các khối u phải ñiều trị ngoại khoa. ðối với hẹp eo ðMC có thể nong mạch hoặc phẫu thuật. 3. Cơn THA: a. Ở bệnh nhân có THA nặng ( trên 180/ 110 mmHg) kết hợp với một trong những dấu hiệu sau ñều cần xử trí cấp cứu: • Dấu hiệu thần kinh: nhức ñầu dữ dội, nôn mữa, kích thích hoặc thờ ơ, co giật, phù gai thị, xuất huyết xuất tiết võng mạc ( bệnh não do THA). • Suy tim hoặc phù phổi. b. Cần cho các thuốc hạ huyết áp khẩn bằng ñường tĩnh mạch như sau: • Diazoxide (Hyperstat) 1-3 mg/kg liều tĩnh mạch hoặc nitroprussiate (Nipride) 2-3mg/kg/phút chuyền nhỏ giọt TM. • Nếu THA ít trầm trọng hơn cho Hydralazin (Apresolin) 0.15 mg/kg TM hoặc TB. Liều lập lại mỗi 4- 6 giờ nếu cần. • Lợi tiểu nhanh mạnh như Lasix 1 mg/kg TM. • Lưu ý cân bằng nước và ñiện giải. • Co giật có thể ñiều trị bằng chuyền TM chậm diazepam (Valium) 0.2 mg/kg hoặc các loại thuốc chống co giật khác. • Khi HA ñã kiểm soát có thể dùng các loại thuốc uống thay thế. /. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-576. 2. 1999-2000 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572(PR).