Bài giảng cao huyết áp TS BS lê thanh toàn (đh y dược TP HCM)

Khoảng 81 triệu người trưởng thành EU bị CHA81 triệu người EU bị bệnh THA Được chẩn đoán THA 78% Được điều trị THA 68% THA không kiểm soát HTN 38% THA kháng thuốc 9% 81triệu người THA Đư

TS.BS LÊ THANH TOÀN ĐHYD TP HCM

Mục tiêu

1 Phân loại CHA

2 Xác định YTNC gây CHA

3 Quản lý CHA

4 Cập nhật CHA theo JNC 8

Khoảng 81 triệu người trưởng thành EU bị CHA

81 triệu người EU bị bệnh THA Được chẩn đoán THA 78%

Được điều trị THA 68%

THA không kiểm soát HTN 38%

THA kháng thuốc 9%

81triệu người THA

Đươc chẩn đoán THA

Điều trị THA

HA không kiểm soát

Ảnh hưởng của HA đến sức khỏe toàn cầu

Biến chứng do CHA

• Tổn thương cơ quan đích

• Tử vong ở BN CHA cao:

Nguy cơ tử vong do BTTMCB

Lancet 2002;360:1903–1913.)

Xu hướng về Nhận biết, Điều trị và Kiểm

soát HA tại US 1976–2004

Nhận biết và điều trị CHA tại Việt Nam :

Chỉ có một nửa trường hợp nhận biết được chẩn đoán

Son JT, et al. J Hum  Hypert 2012

25 % tỉ lệ Lưu  hành

49% nhận biết

61% được  điều trị

Tỉ lệ CHA ở người lớn ≥ 20 tuổi theo tuổi

và giới tính : 2007–2010).

CHA tăng nguy cơ tử vong do Đột quỵ và

khám BSGĐ vì lý do đau đầu dữ dội.

Bạn giải quyết trường hợp này như thế

nào?

Đau đầu 2 ngày, đau tăng dần

5mg/ngày 2 tuần gần đây ngưng không dùng

2. Đau đầu căng cơ,

3. Đau đầu mạch máu,

Bảng phân loại HA theo JNC7

Phân loại Tâm thummHg* Tâm trươngmmHg Thay đổi lốisống thuốc **Điều trị

Bình thường <120 and <80 Khuyến cáo No

Giai đoạn 1 140-159 or 90-99 Yes 1 thuốc

Giai đoạn 2 ≥ 160 or ≥ 100 Yes Phối hợp

JNC 7 Express JAMA 2003 Sep 10; 290(10):1314

*Treatment determined by highest BP category; **Consider treatment for compelling indications regardless of BP

Phân loại CHA

Yếu tố ảnh hưởng đến CHA

Có tổn thương cơ quan đích.

CHA kiểm soát được khi sử dụng từ > 3 thuốc với liều tối ưu

CHA không kiểm soát được khi sử dụng > 3 thuốc với liều tối đa

Thế nào gọi là Hạ huyết áp?

• Là khi HA tâm thu < 90mm Hg và/hoặc

• HA tâm trương < 60mm Hg

Thế nào là Huyết áp kẹp?

• là tình trạng khi hiệu số giữa huyết áp

tâm thu và huyết áp tâm trương ≤ 20

hoặc ≤ 25% HA tâm thu.

Thế nào là Hạ huyết áp tư thế?

• HA tt  15 mmHg,

HA ttr  10 mmHg,

mạch  20 ở tư thế

đứng

Cao huyết áp thai kỳ

• Cao huyết áp thai kỳ: CHA được xác định

ở tuần thứ 20 của thai kỳ không có tiểu

đạm HA trở lại bình thường sau sanh (1-2

tuần sau sanh)

• Tại sao chúng ta sợ CHA thai kỳ?

• Tiền sản giật: CHA thai kỳ + tiểu đạm (300

mg/24h)

• Sản giật: tiền sản giật + co giật

Cao huyết áp thai kỳ

Thuốc điều trị CHA thai kỳ

Nguyên nhân gây tăng HA đột ngột

Liên quan đến

thuốc

Cocaine Amphetamines SSRI

MAOs Clonidine

Khi nào nghĩ đến CHA thứ phát?

Biểu hiện lâm sàng Nguyên nhân có thể

Tiếng thổi tâm thu ở bụng Hẹp ĐM thận

Tiểu đạm, tiểu máu, casts Viêm cầu thận

Có khối u ở 2 thận với có/không tiểu

nhạt, toát mồ hôi, hồi hợp

Phaeochromocytoma

Stokes G Essential hypertension In: MIMS Disease Index (2nd edn) Sydney: IMS Publishing, 1996: 252–4.

Đánh giá bệnh nhân CHA

XN nào cần thực hiện cho bệnh nhân CHA ?

2 Giảm các YTNC tim mạch

− YTNC tim mạch tuyệt đối

− Tình trạng lâm sàng liên quan

− Tổn thương cơ quan đích

• cung cấp thông tin về đáp ứng điều trị

• có thể giúp tuân thủ điều trị

• đánh giá THA “áo choàng trắng”

Theo dõi HA 

ngoại trú

Được chỉ định khi THA “áo choàng trắng”. Có thể

sử dụng để xác định lại HA khi HA cao ở phòngkhám

http://hin.nhlbi.nih.gov/nhbpep_slds/menu.htm; Accessed October 20, 2003; 8:15AM

Tiêu chí theo dõi HA

HA tt (mm Hg) HA ttr (mm Hg) Hành động/khuyến cáo theo dõi

<120 <80 Kiểm tra sau 2 năm

120–139 80–89 Kiểm tra sau 1 năm – TĐLS

140–159 90–99 * Xác định trong 2 tháng – TĐLS

160–179 100–109 * Đánh giá or chuyển trong 1 tháng – TĐLS

≥180 ≥110 * Đánh giá và chuyển trong 1 tuần (or lập

tức tùy theo tình huống LS). 

• Nếu HA tt ≥180  và/hoặc HA ttr ≥110 (trừ

HA áo choàng trắng), điều trị bằng thuốc ngay. 

Khi nào bắt đầu dùng thuốc?

1 Thất bại khi điều trị bằng chế độ

không thuốc và

2 HA tt 140–180 mmHg or HA ttr 90–

110 mmHg

• Bắt đầu bằng một thuốc với liều thấp nhất

• Đánh giá điều trị sau 4-6 tuần

• Nếu không đạt mục tiêu tăng liều tối đa cho

phép hoặc bổ sung thêm 1 loại từ nhóm

khác được khuyến cáo

• Đo HA mỗi ngày

Bắt đầu dùng thuốc

1 ACEi or ARB or

CCB or

thiazide liều thấp (nếu ≥65 tuổi)

2 Nếu không đạt HA mục tiêu:

ACE or ARB + CCB or

ACE or ARB + thiazide

3 Nếu không đạt HA mục tiêu:

ACE/ARB + CCB + thiazide

Melbourne: Therapeutic Guidelines Ltd, 2008: 27–84.

Cải thiện lối sống Không đạt HA mục tiêu(<140/90 mmHg), (<130/80 mm Hg ĐTĐ hay bệnh thận mạn)

Lựa chọn thuốc khởi đầu Không có chỉ

định bắt buộc

Có chỉ định bắt buộc

THA giai đoạn 2 Kết hợp 2 loại thuốc (thường lợi tiểu týp thiazide

và ACEI, hay ARB,

BB, CCB.

THA giai đoạn 1

Lợi tiểu týp thiazide.

Có thể xem xét ACEI,

ARB, BB, CCB, hay

kết hợp thuốc.

Thuốc chỉ định bắt buộc (xem bảng) Các thuốc hạ áp khác (lợi tiểu, ACEI, ARB, BB, CCB) khi cần.

Không đạt được huyết áp mục tiêu Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt

Cải thiện lối sống

Nội dung cải thiện Khuyến cáo Giảm được HA TT

nhất 30ph/ngày)

DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

Phối hợp thuốc ưa thích

Khi nào cần chuyển viện

Stokes G Essential hypertension In: MIMS Disease Index Sydney: IMS Publishing, 1996: 252–4

Có nên bắt đầu điều trị CHA bằng 2

• Điều trị THA bằng > 1 thuốc là bình thường

không phải ngoại lệ

Phối hợp thuốc với liều thấp

reductions

standard dose was only 20% lower than standard

dose

Law MR et al BMJ 2003; 326:1427

Phối hợp thuốc với liều thấp

categories were additive

19.9

Clinical Trial Basis

ĐTĐ ACEI, ARB, CCB,

THIAZ, BB,

NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT

Bệnh thận mạn ACEI, ARB NKF Guideline, Captopril Trial,

RENAAL, IDNT, REIN, AASK

Phòng ngừa đột

quị tái phát

THIAZ, ACEI PROGRESS

Nguyên nhân CHA kháng trị

 Đo HA không đúng qui cách

 Sử dụng quá nhiều muối

 Điều trị thuốc lợi tiểu không hợp lý

 Thuốc

• Liều dùng không hợp lý

• Tác dụng thuốc và tương tác thuốc:

◦ NSAIDs, thuốc ngừa thai …

• Thuốc nam và thực phẩm chức năng

Xử lý cơn CHA

Tóm lại

• Không chẩn đoán CHA qua 1 lần thăm khám, ít nhất 2 lần

• Cẩn thận khi sử dụng β-blockers cho BN có khó thở

• Bổ sung mỗi lần 1 loại thuốc và chỉ điều chỉnh liều ít nhất

sau 4 tuần

• Sử dụng rượu quá mức có thể gây CHA và CHA kháng trị

• Nếu HA không đáp ứng với điều trị, có thể do tổn thương

tìm ẩn ở thận hoặc tuyến thượng thận

• Người cao tuổi đáp ứng tốt với lợi tiểu, CCB, ACEi

• Người trẻ đáp ứng tốt với β-blocker or ACE

New Guidelines for Hypertension

• National Institute for Health and Clinical Excellence

• American Diabetes Association (ADA), 2014

• American Society of Hypertension and the International

Society of Hypertension (ASH/ISH), 2014

• Eighth Joint National Committee (JNC8), 2013

Mục tiêu của khuyến cáo 2014

3 Trả lời 3 câu hỏi ưu tiên cao nhất để

đưa ra các khuyến cáo.

3 câu hỏi ưu tiên cao nhất

những ngưỡng HA chuyên biệt có làm cải thiện

những kết cục về sức khỏe?

những đích HA chuyên biệt có làm cải thiện

những kết cục về sức khỏe?

cục sức khỏe chuyên biệt?

Khuyến cáo quản lý

Tăng liều hoặc thêm thuốc thứ 2 (từ các

nhóm thuốc được khuyến cáo)

Khởi trị bằng thuốc

Khởi trị hoặc điều trị thêm vào

Chiến lược điều trị HA không kiểm soát

Bắt đầu 1 thuốc, điều chỉnh đến liều tối đa và sau

Chiến lược về liều của thuốc hạ HA

Evidence-Based Dosing for Antihypertensive Drugs

• Không định nghĩa CHA hay tiền CHA.

để đạt mức đích HA khuyến cáo (ko

cần TĐLS trước rồi mới dùng thuốc),

hành cùng điều trị thuốc.

• Tuổi 60 là mốc ranh giới để áp

• Thuốc B-blocker không nằm trong

danh sách chọn lựa điều trị ban đầu

nếu không có chỉ định bắt buộc, chỉ

thêm vào trong phác đồ điều trị khi đã

phối hợp 3 thuốc không hiệu quả.

• Mức đích HA ở bệnh nhân ĐTĐ

<140/90 mmHg

• Lựa chọn thuốc điều trị ban đầu là

tương đồng trong danh sách 4 thuốc:

lợi tiểu Thiazide, CCB, ACEI, ARB.

• Có thể chọn 1 trong các chiến lược A, B, C

từ 4 nhóm thuốc khuyến cáo,

• Trước khi thêm thuốc thứ 3, cần tăng đến

liều tối đa 2 thuốc đang dùng

• Chiến lược điều trị cần cá thể hóa dựa vào

dung nạp thuốc, sự ưa chuộng của bệnh

nhân và kinh nghiệm của người thầy thuốc.

Kết luận

• JNC 8 không định nghĩa lại CHA và định nghĩa THA

140/90 mm Hg từ JNC 7 được coi là hợp lý.

• Hỗ trợ các nhà lâm sàng phân tích những điều đã biết

và những gì chưa biết về ngưỡng điều trị HA, đích HA,

và chiến lược điều trị bằng thuốc để đạt đích HA.

• Quyết định về chăm sóc cần xem xét, kết hợp các đặc

điểm lâm sàng và hoàn cảnh của từng bệnh nhân

• Chiến lược điều trị cần cá thể hóa dựa vào dung nạp

thuốc, sự ưa chuộng của bệnh nhân và kinh nghiệm của

người thầy thuốc

2013 CHOLESTEROL GUIDELINE

Journal of theAmerican College of Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.

• Based on systematic review restricted to

randomized controlled clinical trial evidence

• Class of recommendation (I-III) and level of

“Statin Benefit” Patient Groups Statin Dose

Từ 21‐75 tuổi có biểu hiện bệnh xơ vữa động

Tuổi >21 LDL > 190mg/dl Cao 

Tuổi 40‐75 với ĐTĐ & LDL70‐189mg/dL Trung bình

Tuổ 40‐75 không có ĐTĐ hoặc ASCVD và yếu

tố nguy cơ 10 >7.5% Trung bình‐Cao

©PPRNet 2014

Điều gì mới?

Điều gì mới?

• Use specific statin doses to achieve improved outcomes in

four “statin benefit” patient groups

©PPRNet 2014

ĐIỀU GÌ MỚI?

• Khuyến cáo theo dõi

adherence

◦ 4-12 weeks after statin initiation

◦ Q3-12 mos for ongoing monitoring

 Chế độ ăn tốt cho tim

 Trọng lượng cơ thể phù hợp – BMI

 Tập luyện 40 phút 3-4 lần/tuần

Stratification of total CV risk in categories of low, moderate, high and very high risk according to

SBP and DBP and prevalence of RFs, asymptomatic OD, diabetes, CKD stage or symptomatic CVD

Subjects with a high normal office but a raised out-of-office BP (masked hypertension) have a CV

risk in the hypertension range

Authors/Task Force Members et al Eur Heart J

2013;eurheartj.eht151

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 American Diabetes Association (2013), "Standards of medical care in diabetes",

Diabetes Care, 36, S11-S66.

2 CHEP (2013), "Hypertension without compelling indications", Hypertension Canada

website http://www.hypertension.ca,

3 Kidney Disease; Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood PressureWork Group

(2012), "KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in

chronic kidney disease", Kidney Int, 2, 337-414,

4 Mancia G, Fagard R, et al (2013), "ESH/ESC guidelines for the management of

arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of

the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of

Cardiology (ESC)", Eur Heart J, 34, 2159-2219,

5 National Institute for Health and Clinical Excellence (2013), "Hypertension",

http://www.nice.org.uk/guidance,

6 Paul A James and Suzanne Oparil (2013), "2014 Evidence-Based Guideline for the

Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members

Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)", JAMA, E1-E14.