Y3 đái tháo đường TS lê văn chi 2016

Bệnh đái tháo đườngBệnh đái đường Bệnh tiểu đường Bệnh tăng glucose máu... Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA: “ ĐTĐ là một nhóm các BL chuyển hóa đặc trưng bởi tăng G máu do kh.khuyết tiết insulin

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Lê Văn Chi

Bệnh đái tháo đường

Bệnh đái đường

Bệnh tiểu đường

Bệnh tăng glucose máu

Tăng G máu gây tổn thương nhiều hệ

thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu

và thần kinh”

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA:

“ ĐTĐ là một nhóm các BL chuyển hóa

đặc trưng bởi tăng G máu do kh.khuyết tiết insuline, kh.khuyết hoạt động

insuline, hoặc cả hai

Tăng G máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, RL chức năng hay suy

nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận,

Mô đíchInsulin

DỊCH TỂ HỌC

50% ĐTĐ type 2

không được

chẩn đoán

7

Tần suất ĐTĐ không được chẩn đoán

Tầm soát ĐTĐ / tiền ĐTĐ ở người lớn

không triệu chứng (ADA 2016)

A Người thừa cân (BMI ≥ 23) + YTNC sau:

1 THA (≥ 140/90 hoặc đang điều trị)

7 Phụ nữ sinh con lớn (>4082g, 9lbs) hoặc

C Nếu kết quả bình thường: tầm soát lại tối

thiểu sau 3 năm; tầm soát sớm hơn tùy

thuộc kết quả ban đầu (tiền ĐTĐ: tầm soát mỗi năm) và vào YTNC

- Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới:

ĐTĐ chiếm 60-70% các bệnh nội tiết

15

Tần suất hiện mắc

8,8%

(20 – 79 tuổi)

17

2015 2040

IDF 2014

Quốc gia Tỉ lệ hiện mắc

(%) Chi phí (USD) / bệnh nhân

> 65 tuổi ở các nước phát triển

45-64 tuổi ở các nước đang phát triển

Nguồn: TCYTTG -

4.2002

BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 T chuẩn của WHO và IDF năm 2006

http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/index.html

Giá trị G mm trong chẩn đoán ĐTĐ?

30

IDF 2015

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 T chuẩn của WHO và IDF năm 2006

Chẩn đoán (+) nếu có ít nhất 1 tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất 2 lần XN ở 2 thời điểm khác nhau:

1 Go  126 mg/dL (7mmol/l)

2 G2  200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm

NP dung nạp G uống (OGTT)

3 G bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu chứng LS của tăng G máu

Giai đoạn trung gian:

+ Rối loạn G máu đói (IFG):

6,1 ≤ Go < 7,0 mmol/l

VÀ (nếu đo) G2 < 7,8 mmol/l

+ Rối loạn dung nạp G (IGT):

7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l

VÀ Go < 126 mg/dl (7 mmol/l)

G h.tương tĩnh mạch; 2 lần

6,1 (5,6)

http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html

≥ 6,5%

ADA 2015 vs ADA 2016 ?

2 Tchuẩn chẩn đoán của ADA 2010 (2016)

Chẩn đoán xác định khi có 1 / 4 tiêu chuẩn

(tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần được XN lại ở một thời điểm khác):

• Go ≥ 7 mmol/l

• G2 ≥ 11,1 mmol/l

• HbA1c ≥ 6,5%

• G bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu chứng tăng G máu điển hình hoặc các triệu chứng của cơn tăng G máu cấp

Giai đoạn trung gian (Tiền đái tháo đường):

• Rối loạn glucose máu đói:

5,6 ≤ Go < 7,0 mmol/l

• Rối loạn dung nạp glucose:

7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l

• 5,7% ≤ HbA1c < 6,5%

- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene.

- BL tụy ngoại tiết - Bệnh nội tiết.

4 ĐTĐ thai kỳ

Đái tháo đường type 1

Đái tháo đường type 2

Đái tháo đường type 2

44

LS Sụt cân, tiểu

nhiều, uống nhiều

Béo phì, TS GĐ ĐTĐ, Chủng tộc Chứng gai đen HC buồng trứng đa nang

Nhiễm ceton Thường có Hiếm

C-peptide Thấp/không Bình thường/tăng

Tự KT IAA, Anti GAD,

ICA 512

Âm

Điều trị Insulin Thay đổi lối sống,

thuốc uống, insulin Bệnh tự miễn phối hợp + -

BIẾN CHỨNG

1 Biến chứng cấp

- Tăng thẩm thấu do tăng G máu: ĐTĐ

typ 2

- Hạ glucose máu: ĐTĐ type 1 và 2

- Nhiễm toan acid lactic: ĐTĐ type 2

- Nhiễm toan cetone ĐTĐ: ĐTĐ type 1, hiếm gặp ở ĐTĐ type 2

3 Biến chứng nhiễm trùng

4 BC khác: tăng HA, bàn chân ĐTĐ

50 04/08/2024

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở

bệnh nhân ĐTĐ

WHO/WPRO

2005

IDF 2007

ADA 2016

G mm trước ăn

mg/dl mmol/l

80-110 (44-6,1)

< 100 (< 5,5)

80-130 (4,4-7,2)

G mm đỉnh sau ăn

mg/dl mmol/l

80-145 (4,4-8,0)

< 140 (< 7,8)

< 180 (< 10)

52

1 Giáo dục bệnh nhân

Nội dung:

+ Lý do cần điều trị đặc hiệu

+ Ảnh hưởng của điều trị

+ Hiệu quả của tiết thực và luyện tập

+ Ý nghĩa việc tự theo dõi G máu tại nhà.+ Cách đánh giá và thay đổi điều trị dựa vào kết quả G máu

+ Cách phòng ngừa, phát hiện, điều trị tai biến hạ glucose máu  khi nào?

54 04/08/2024

bệnh nhân ĐTĐ.

56 04/08/2024

2 Chế độ vận động

Nguyên tắc: vận động đều đặn hàng ngày Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn quá gắng sức với thời gian ngắn

Nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành  tầm soát bệnh tim mạch

2 Chế độ vận động

Lưu ý hạ G máu trong và sau tập luyện

Luôn có sẵn đường và dùng ngay khi nghi ngờ hạ G máu

58 04/08/2024

2 Chế độ vận động

ĐTĐ type 2: tiết thực + vận động giúp:

+ Duy trì cân nặng đã đạt được

+ Ngăn ngừa tăng cân trở lại

+ Làm giảm huyết áp

+ Điều chỉnh rối loạn lipid máu

3 Tiết thực

Áp dụng cụ thể cho mỗi bệnh nhân với sự tham gia của chuyên gia tiết thực

Lưu ý lượng thức ăn của mỗi bữa ăn,

lượng carbohydrate, chỉ số đường máu, lượng protein, cholesterol, chất xơ

Giờ giấc ăn phải đều đặn, nên chia 5, 6

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 1 BẰNG THUỐC

Điều trị bằng insulin

- Liệu pháp Ins qui ước: 1-2 mũi Ins/ngày

- LP Ins tăng cường: 3 nhanh-1 chậm

Riddle MC Diabetes Care 1990;13(6):676-686.

Thay đổi G máu ở người bình thường và ĐTĐ type 2

Postprandial hyperglycemia

hyperglycemia

PHÂN LIỀU INSULIN

- Liều: 0,4 – 1,0 UI/kg/ngày

- Liều khởi đầu: 0,5 UI/kg

- Liều Ins căn bản: 0,5 – 1,0 UI/h

PHÁC ĐỒ 4 MŨI / NGÀY

Liều Insulin căn bản:

0,4 UI/kg/ngày (45-55%)

Liều Insulin theo bữa ăn:

0,13 UI/kg/bữa ăn # 1/6 tổng liều

- Dựa vào kết quả Glucose:

- Bổ sung thêm liều Ins

(corection bolus):

Thêm 1 UI Insulin / 2,7 mmol/L (50

mg/dl) Glucose từ ngưỡng Glucose > 8,3 mmol/l (155 mg/dl)

1 – 4 UI Ins / 50 mg/dl G (> 150 mg/dl)

04/08/2024

Decreased Insulin Secretion

Increased Glucose Reabsorption

HYPERGLYCEMIA

Decreased Incretin Effect

 GLUCOSE MÁU

Impaired insulin secretion

 Glucose uptake

 Hepatic glucose output

SGLT2-I

Dopamin 2

A

Cá nhân hóa điều trị

80

Bệnh nhân: thái độ, mong

CÁ NHÂN HOÁ điều trị trong việc chọn

thuốc và đề ra mục tiêu điều trị:

1 METFORMIN

• Giảm SX G ở gan

• Cải thiện khả năng gắn ins

• Tăng vận chuyển G ngoại biên

• Tác dụng khác ngoài G máu: cân nặng, BL tim mạch

• Không gây tai biến hạ G máu

- Tăng cân (2 kg)  XẤU cho tim mạch.

- Tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch: 

3 GLINIDES

Tác dụng phụ:

- Hạ G máu (ít hơn SU) do tách

khỏi thụ thể nhanh hơn (Nateglinide

> Repaglinide 90 lần).

- Tăng cân như SU.

4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Giảm G máu sau ăn, không gây tai biến hạ G máu

Giảm HbA1c 0,5-0,8%.

• TD ngoài G máu: giảm BL tim mạch vành mức độ nặng

4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

25-45%

4 ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose (BASEN), Miglitol.

• Nhai Acarbose trước ăn, bắt đầu với liều thấp nhất 25 mg Tăng liều mỗi 4-8 tuần, tối đa 200 mg x 3 lần/ngày.

5 THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)

= GLITAZONES : Insulin sensitizers

Tăng nhạy cảm với Ins ở mô mỡ, cơ, gan Kiểm soát G máu dài hạn tốt hơn SUs

6 INSULIN

• Giảm HbA1c ở bất kỳ mức độ nào.

• Không có liều tối đa.

6 INSULIN

• Chỉ định điều trị:

Tăng G máu cao lúc được chẩn đoán

Tăng G máu khi dùng tối đa thuốc uống Mất bù:

- Nhiễm trùng, stress , chấn thương

- Tăng G máu kèm nhiễm ceton máu và/hoặc nhiễm ceton niệu

7 CHẤT TƯƠNG TỰ INSULIN

(Insulin analogues)

• Loại có TD ngắn (Ins Lispro, Ins Aspart, Ins Glulisine) giảm nguy cơ hạ G máu

• Loại có TD dài và không có đỉnh (Ins

Glargin, Ins detemir) giảm nguy cơ hạ G máu

8 CHẤT ĐỒNG VẬN GLP-1

• Incretin: in (testinal) (se)– (se) cretin

• GIP (1973), GLP-1 (1987)

• GLP-1: peptide do TB L h ng tràng ỗng tràng

và hành tá tràng tiết ra  tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon,

giảm nhu động DD  giảm G máu sau ăn

• Kích thích phát triển tế bào

bêta

Nghiệm pháp dung nạp glucose so với Glucose truyền TM

Hiệu ứng incretin: định nghĩa

50 g Glucose

100

8 CHẤT ĐỒNG VẬN GLP-1 (Exendin 4: EXENATIDE)

GLP-1  tăng tiết insulin, giảm tiết

glucagon, giảm nhu động DD  giảm G máu sau ăn

Biệt dược: BYETTA

Được FDA chấp thuận vào 2005

TDD 2 lần/ngày

Chất ức chế DPP 4

• Sitagliptin (Januvia) MSD 10.2006

• Vildagliptin (Galvus) Novartis 11.2008

• Saxagliptin (Onglyza) Astra Zeneca 7.2009

• Linagliptin (Tradjenta) Boehringer Ingelheim

5 2011

• Alogliptin (Nesina) Takeda 1.2013

• Làm giảm tiết glucagon, chậm vơi DD

 giảm G máu sau ăn

• Tiêm dưới da trước ăn

• Điều trị hỗ trợ với insulin

11 Thuốc ức chế chất đồng

vận chuyển G-Na 2 (SGLT2 – I)

ADA-EASD 2012

Đơn trị

Tiết thực, kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực

Metformin: hiệu quả cao; hạ G máu: ít; cân nặng: giảm, không ảnh hưởng; TD phụ: tiêu hóa, nhiễm toan lactic; giá rẻ

Không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng

Hạ G Rẻ

Cao Thấp Tăng cân

Phù, S.tim, gãy xương

Rẻ

Vừa Thấp Không Hiếm Đắt

Cao Thấp Giảm DD-R Đắt

Cao nhất Cao

Tăng

Hạ G Thay đổi

+ TZD DPP-4 I GLP-1 Ins

3 thuốc

+ SU DPP-4 I GLP-1 Ins

+ SU TZD Ins

+ SU TZD Ins

+ TZD DPP-4 I GLP-1

Ins nền nhưng không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 -6 tháng

Insulin (nhiều mũi/ngày)

Ins

Thuốc không insulin

Ins nền ( + thuốc uống)