Dự phòng bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường TS nguyễn cửu lợi

DỰ PHÒNG BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TS Nguyễn Cửu Lợi Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Tần suất ĐTĐ biến cố tim mạch Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Percent Tần suất ĐTĐ người lớn (≥ 20 tuổi) theo năm theo vùng 1995 Đã phát triển Đang phát triển King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431 2000 2025 Toàn giới Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org WHO Warning Worldwide Diabetes Prevalence to Increase Sharply by 2025 135 Million 300 Million 1995 4.0% Adults age 20 years and above 2025 5.4% Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Chi phí nằm viện cho biến chứng mạn tính ĐTĐ Hoa Kỳ Ophthalmic disease Renal disease Others Neurologic  CVD accounts disease for 64% of total costs Peripheral vascular disease  Total costs 12 billion US $ Cardiovascular disease American Diabetes Association Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997 Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14 Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Nguyên nhân tử vong bệnh nhân ĐTĐ 50 % of Deaths 40 30 20 10 Ischemic Other Diabetes Cancer Stroke Infection Other heart heart disease disease Geiss LS, et al In: Diabetes in America 2nd ed 1995 Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Tần suất BMV triệu chứng bệnh nhân ĐTĐ Koistinen MJ BMJ 1990;301:92-95 Type Type Controls Naka M et al Am Heart J 1992;123:46-53 Type Controls MiSAD Group Am J Cardiol 1997;79:134-139 Type Rutter MK et al Am J Cardiol 1999;83:27-31 Type w microalb Type w/o microalb Le A et al Am J Kidney Dis 1994;24:65-71 Type Renal Transplant Holley JL et al Am J Med 1991;90:563-570 Type & Renal Transplant Positive ETT Positive Angiography n = 64 n = 72 n = 80 36% 24% 9% 9% 11% 9% n = 142 n = 149 31% 30% 12.1% 5.3% n = 925 12.1% n = 43 n = 43 6.4% (thal201) 65% 40% — — 58% 35% 55% 43% Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Framingham Study: ĐTĐ tử vong BMV: Theo dõi 20 năm Annual CHD Deaths per 1000 Persons 18 16 14 17 17 DM Non-DM 12 10 8 4 Men Kannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2038 Women Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Sống sau NMCT nam nữ giới có ĐTĐ không ĐTĐ: Minnesota Heart Survey 100 MEN WOMEN 100 No diabetes 60 40 n=1628 Diabetes n=228 0 80 Survival (%) Survival (%) 80 No diabetes n=568 60 40 Diabetes n=156 20 40 60 80 Months Post-MI 20 40 60 80 Months Post-MI Adapted from Sprafka JM, et al Diabetes Care 1991;14:537-543 Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Các yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Simvastatin (n=100) aChange score is defined as the mean change in each individual subject DIACOR=Diabetes and Combined Lipid Therapy Regimen Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Tác dụng fibrate lên lipid nguy tim mạch: Tổng phân tích  20 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, bệnh-chứng phân tích (N=25,655)  Khi so với giả dược, điều trị fibrate làm giảm TC TG mạnh hơn, tăng HDL-C nhiều (ranges: -101.3 mg/dL to -5.0 mg/dL; -321.3 mg/dL to -20.8 mg/dL; +1.1 mg/dL to +17.9 mg/dL, tương ứng) The American Journal of Medicine 2009;122(10):962.e1-e8 Samuel Abourbih, Kristian B Filion, Lawrence Joseph… Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Tác dụng fibrate lên lipid nguy tim mạch: Tổng phân tích  Fibrate làm giảm LDL-C nhiều so với nhóm chứng (range: -76.3 mg/dL to +38.7 mg/dL; kết không đồng nghiên cứu)  Mặc dầu tỉ lệ tử vong nguyên nhân không giảm nhóm fibrate so với giả dược (OR, 1.05; 95% CI, 0.95–1.15), fibrates hiệu giả dược dự phòng NMCT không tử vong (odds ratio [OR], 0.78; 95% confidence interval [CI], 0.69–0.89) The American Journal of Medicine 2009;122(10):962.e1-e8 Samuel Abourbih, Kristian B Filion, Lawrence Joseph… Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Các bước làm giảm nguy nhiễm độc điều trị phối hợp Fibrate–Statin  Dùng statin cho mục tiêu non-HDL-C  Giữ liều statin fibrate thấp  Cho fibrate buổi sàng statin buổi tối  Tránh phối hợp (hoặc thận trọng) có suy thận  Biết tương tác thuốc  Hướng dẫn bệnh nhân nhận biết dấu hiệu bệnh  Ngưng điều trị có triệu chứng CK >10 lần giá trị bình thường Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Tác dụng dược lý thuốc TC LDL-C HDL-C TG Patient tolerability Statins* 19 – 37% 25 – 50% 4 – 12% 14 – 29% Good Ezetimibe  13%  18%  1%  9% Good Bile acid sequestrants  – 10% 10 – 18%  3% Neutral or  Poor Nicotinic acid 10 – 20% 10 – 20% 14 – 35% 30 – 70% Fibrates 19%  – 8% 11 – 13%  30% Therapy Reasonable to poor Good TC = Total cholesterol, LDL-C = Low-density lipoprotein cholesterol, HDL-C = Highdensity lipoprotein cholesterol, TG = Triglycerides *Daily dose of 40 mg of each drug, excluding rosuvastatin Yeshurun D et al South Med J 1995;88:379–391 | NCEP Circulation 1994;89:1333– 1445 | Knopp RH N Engl J Med 1999;341:498–511 | Gupta EK et al Heart Dis Slide Source: 2002;4:399–409 Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org MỤC TIÊU LIPID Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Hướng dẫn ATP III Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Điều trị giảm LDL-C b/n BMV tương đương BMV LDL-C trước điều trị: 100–129 mg/dL  Giảm LDL-C – Bắt đầu tăng cường biện pháp thay đổi lối sống – Bắt đầu tăng cường thuốc hạ LDL-C  Điều trị hội chứng chuyển hóa – Chú trọng giảm cân tăng cường hoạt động thể lực  Điều trị thuốc cho yếu tố nguy lipid khác – TG cao / HDL cholesterol thấp – Fibrates nicotinic acid Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Điều trị giảm LDL-C b/n BMV tương đương BMV LDL-C trước điều trị : [...]... chứng vi mạch Lúc khởi bệnh tăng đường máu Biến chứng mạch máu lớn Trước khi chẩn đoán tăng đường máu WHO Diabetologia 1985;28:615-640 Haffner SM, et al JAMA 1990;263:2893-2898 Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Chiến lược giảm các biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ  Biến chứng vi mạch  Tăng cường sàng lọc  Tăng cường kiểm soát hội chứng chuyển hóa  Biến chứng mạch máu... chứng mạch máu lớn  Dự phòng ĐTĐ type 2  Tăng cường kiểm soát đường máu (có hiệu quả nhưng ít)  Điều trị mạnh các YTNC tim mạch ở người ĐTĐ và tiền ĐTĐ  Dùng các thuốc hạ đường huyết có tác dụng cải thiện nguy cơ tim mạch Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Tại sao phải xử trí các yếu tố nguy cơ tim mạch giống nhau giữa b/n ĐTĐ và b/n BMV ?  Nguy cơ bệnh mạch máu tương đương... giữa người ĐTĐ chưa có bệnh mạch máu với người không ĐTĐ nhưng đã có bệnh mạch máu  Kiểm soát đường máu một mình không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ BMV ở người ĐTĐ  Kiểm soát lipid để giảm BMV có thể có hiệu quả tương đương giữa người ĐTĐ và người không ĐTĐ Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Hiệu quả của các biện pháp điều trị dự phòng biến chứng tim mạch Slide Source: Lipids... Microvascular 8.6 11.4 0.0099 25 *Combined microvascular and macrovascular events UKPDS Group Lancet 1998;352:837-853 Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Tiêu chí NMCT và bệnh vi mạch: Tần suất theo HA tâm thu trung bình và nồng độ HbA1c trong nghiên cứu UKPDS 80 40 MI 30 20 10 Microvascular end points 0 110 120 130 140 150 160 170 Updated mean systolic BP (mm Hg) Adjusted incidence... Lipid results reinforce the residual risk hypothesis  Despite achieving a mean LDL-C of 80 mg/dL, patients in the atherogenic dyslipidemia* subgroup had a 70% higher rate of major CV events compared to those without atherogenic dyslipidemia Proportion with CV event 20 17.32% 15 +70% + 70% 10 10.11% 5 0 With atherogenic dyslipidemia* (n=456) Without atherogenic dyslipidemia (n=2,284) Patients on simvastatin... endpoint Diabetes-related deaths Heart failure Stroke Myocardial infarction Microvascular disease UKPDS Group BMJ 1998;317:703-713 Slide Source: Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org Dự phòng BMV bằng statins ở người ĐTĐ Drug Study CHD Risk Reduction No (overall) CHD Risk Reduction (diabetes) Primary Prevention AFCAPS/TexCAPS Lovastatin 239 37% 43% Secondary Prevention CARE Pravastatin 586 23%... Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org ĐTĐ so với không ĐTĐ trong n/c 4S Simvastatin Better Placebo Better Tử vong toàn bộ P=0.001 P=0.087 Tử vong do BMV P