Y học thực hành (764) - số 5/2011 94 Dự BáO CủA CáC CHỉ Số BIếN THIÊN NHịP TIM TRÊN HOLTER ĐIệN TIM ĐốI VớI BIếN Cố TIM MạCH ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 Đào Thị Dừa, Nguyễn Tá Đông Bệnh viện Trung ơng Huế TóM TắT Đặt vấn đề và mục tiêu: Các chỉ số biến thiên nhịp tim (BTNT) đợc đánh giá bằng Holter điện tim 24 giờ sẽ phản ảnh chính xác hoạt động của thần kinh tự động tim mạch (TKTĐTM), là dự báo có tính thuyết phục đối với biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Mục tiêu của đề tài là: 1) Tìm hiểu các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. 2) Đánh giá nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG đối với các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 106 Bệnh nhân ĐTĐ và 50 chứng. - Nghiên cứu thuần chủng- mô tả - cắt ngang, chẩn đoán các biến cố tim mạch, Glucose máu đói, Holter điện tim 24 giờ. Kết quả: Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng, càng giảm các chỉ số BTNT thì nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch càng cao. Càng giảm các chỉ số BTNT thì giá trị dự báo đối với các biến cố tim mạch càng cao Kết luận: Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng. Càng giảm các chỉ số BTNT thì giá trị dự báo đối với các biến cố tim mạch càng cao. Summary Background: Heart rate variability by 24 hours ECG Holter recording has reflected exactly the cardiovascular autonomic. These parameters of predictive with events in patients type 2 diabetes mellitus. The objectives of this study were 1) To study heart rate variability by 24 hours ECG Holter. 2) To estimate cardiovascular risk factors and predictive value of heart rate variability parameters in ambulatory electrocardiography with cardiovascular events in patients type 2 diabetes mellitus. Patients and method: Cohort study follow up 106 with type 2 diabetic patients and 05 control group, clinical examination for detecting cardiovascular events, plasma glucose, heart rate variability in ambulatory electrocardiography during 24 hours. Results: Heart rate variability by 24 hours ECG Holter in patients with type 2 diabetes mellitus were shorter than control group, heart rate variabilitis by 24 hours ECG Holter in patients with type 2 diabetes mellitus were more short risk of cardiovascular events were more high. Heart rate variabilitis by 24 hours ECG Holter were more short predictive value of cardiovascular events were more high. Conclusion: Heart rate variability by 24 hours ECG Holter in patients with type 2 diabetes mellitus were shorter than control group. They were predictive value of cardiovascular events were more high. ĐặT VấN Đề Bệnh thần kinh tự động tim mạch (TKTĐTM) ở bệnh nhân ĐTĐ liên quan chặt chẽ với các tình trạng rối loạn nhịp. Holter điện tim 24 giờ sẽ phản ảnh chính xác hoạt động của TKTĐTM, là những thông số dự báo có tính thuyết phục đối với các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp2. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục đích sau 1. Tìm hiểu các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. 2. Đánh giá nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG đối với biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 1. Đối tợng nghiên cứu: 106 Bệnh nhân ĐTĐ đợc chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội ĐTĐ Mỹ đợc TCYTTG công nhận (1999), điều trị tại Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 5/ 2005 đến tháng 5/ 2010 và 50 ngời bình thờng làm nhóm chứng. 2. Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả - cắt ngang, chẩn đoán các biến cố tim mạch bao gồm: hội chứng vành cấp (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp), tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết não bằng CT - scan), Glucose máu đói, Holter điện tim 24 giờ: hiệu MT -200 của hãng Schiller, kết quả: * Rối loạn nhịp tim:(Theo tiêu chuẩn của Remi pillière và Bourchiary): Ngng xoang khi ngủ, nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, ngoại tâm thu nhĩ, rối loạn nhịp hoàn toàn, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất * Thiếu máu cơ tim: Đoạn ST chênh, T (-) * Biến thiên nhịp tim: SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN bình thờng trong 24 giờ. SDANN: Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN SDNNidx: Trung bình của độ lệch chuẩn của các thời khoảng NN. rMSSD: Căn bật hai trung bình bình phơng của các khác biệt giữa các cặp thời khoảng của NN kế cận nhau. pNN50: Tỷ lệ phần trăm của NN kế cận nhau có chênh lệch hơn 50 mili giây với các thời khoảng NN bình thờng. 3. Xử lý số liệu: Bằng phơng pháp thống kê Y học, phần mềm SPSS 11.5 và Excel KếT QUả NGHIÊN CứU Bảng 1. Các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG Y học thực hành (764) - số 5/2011 95 Nhóm bệnh (n = 106) Nhóm chứng (n = 50) BTNT X SD X SD t p SDNN (ms) 79,60 41,36 95,12 31,49 2,31 <0.01 SDANN (ms) 46,96 36,36 83,48 28,53 6,14 <0.001 SDNNind(ms) 42,166 16,54 64,58 21,53 5,43 <0.001 rMSSD (ms 2 ) 30,16 16,04 42,59 14,72 2,14 < 0.01 PNN50 (%) 03,59 01,96 05,21 2,73 3,79 < 0.01 * Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng Bảng 2. Giảm biến thiên nhịp tim qua Holter ECG và biến cố tim mạch BCTM Không BCTM Chỉ số BTNT Ngỡng nguy cơ n % n % OR Khoảng tin cậy 95 % p < 95 31 46 36 54 12,3 3,5 - 43,7 < 0,005 SDNN (ms) < 64 21 75 7 25 16,6 5,9 - 46,9 < 0,001 < 83 28 48 30 52 7,6 2,8 - 20,5 < 0,001 SDANN (ms) < 55 20 69 9 31 11,2 4,2 - 29,4 < 0,001 < 65 30 31 67 69 2,34 0,8 - 4,5 < 0,05 SDNNin (ms) < 43 27 47 31 53 3,74 1,56 - 8,8 < 0,001 < 42 26 35 48 65 2,19 0,8 - 5,2 < 0,005 rMSSD (ms) < 28 20 51 19 49 4,24 1,8 - 8,8 < 0,001 < 5,2 32 39 50 61 2,99 1,3 - 6,9 < 0,05 pNN50 (%) < 2,5 28 48 30 52 9,28 2,1 - 41,6 < 0,001 * Càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim, nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch càng cao. Bảng 3. Liên quan giữa rối loạn nhịp tim qua Holter ECG và biến cố tim mạch BCTM Không BCTM Mức độ nguy cơ n % n % OR Khoảng tin cậy 95 % p TMCT (n= 44) 22 50 22 50 4,75 2,01 - 11,2 < 0,01 RLNT (n = 41) 23 56,1 18 43,9 7,67 3,09 - 19,1 < 0,01 Giảm BTNT(40) 22 55 18 45 7,08 2,89 - 17,3 < 0,01 Có 2 biểu hiện giảm BTNT (37) 25 62,2 12 37,8 9,71 3,86 - 24,4 < 0,001 Có 3 biểu hiện giảm BTNT (32) 26 68,8 6 31,2 15,5 5,83 - 41,3 < 0,001 * Tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch tăng lên đến 62,2% khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 68,8 % khi có cả ba yếu tố bệnh lý trên cùng một bệnh nhân. Bảng 4. Dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG đối với biến cố tim mạch Có nguy cơ Không có nguy cơ Các chỉ số BTNT Ngỡng nguy cơ n % n % Dự báo dơng tính (%) Dự báo âm tính (%) Độ chính xác (%) < 95 31 91,2 3 08,8 46,3 93,5 65,5 SDNN (ms) < 64 21 61,7 13 38,3 75 84,7 82,3 < 83 28 82,4 6 17,6 48,3 89,1 68,1 SDANN (ms) < 55 20 58,8 14 41,2 69,0 83,3 79,7 < 65 30 88,2 4 11,8 30,9 75 37,2 SDNNin (ms) < 43 24 70,6 10 29,4 43,6 82,8 63,7 < 42 26 76,5 8 23,5 35,1 79,5 50,4 rMSSD (ms) < 28 20 58,8 14 41,2 50 80,8 69,9 < 5,2 32 94,1 2 5,9 39,0 93,6 54,0 pNN50 (%) < 2,5 22 64,7 12 35,3 42,3 80,3 62,8 * Càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim thì giá trị dự báo đối với các biến cố tim mạch càng cao. Bảng 5: Giá trị dự báo biến cố tim mạch của các biểu hiện trên Holter BCTM Không BCTM Mức độ nguy cơ n % n % Dự báo dơng tính(%) Dự báo âm tính (%) Độ chính xác(%) Có (44) 22 50 22 50 TMCT Không (69) 12 17,4 57 82,6 64,7 72,2 69,9 Có (41) 23 56,1 18 43,9 RLNT Không (72) 11 15,3 61 84,7 67,7 77,2 74,3 Có (40) 22 55 18 45 Giảm BTNT Không (73) 12 16,4 61 83,6 64,7 77,2 73,5 Có (37) 25 62,2 12 37,8 Có 2 biểu hiện giảm BTNT Không (76) 9 14,5 67 85,5 73,5 75,3 81,4 Có (32) 26 68,8 6 31,2 Có 3 biểu hiện giảm BTNT Không (81) 8 14,5 73 85,5 76,5 92,4 87,6 * Khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 76,5 %, 92,4 và 87,6 % khi có cùng cả ba yếu tố bệnh lý trên. BàN LUậN 1. Các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 106 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và 50 bình thờng làm nhóm chứng, ghi nhận nh sau: các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng. Nghiên cứu BTNT là đánh giá sự hoạt động giao cảm và phó giao cảm của hệ thần kinh tự động tim. Hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng [1], [2], [5]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim thì nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch càng cao. Tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch tăng lên đến 62,2 % khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 68,8 % khi có cả ba yếu tố bệnh lý trên cùng một bệnh nhân. Nghiên cứu của P Valensi và CS. Cũng nh Kleiger và CS tiến hành nghiên cứu 808 bệnh nhân NMCT với 127 trờng hợp tử vong sau 4 năm theo dõi, nhận thấy nếu SANN < 50 ms đã cho dự báo tỷ lệ tử vong là 34 % cao hơn so với nhóm có SDNN > 50 ms chỉ là 16 % với nguy cơ tơng đối là 2,8 (khoảng tin cậy 95 % từ Y học thực hành (764) - số 5/2011 96 2,0 - 3,8). Từ kết quả nghiên cứu này, ngời ta đã đa ra giá trị dự báo đầu tiên của BTNT đối với tử suất toàn bộ sau NMCT [6]. 2. Giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim qua Holter ECG đối với biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch cao nhất với giảm SDNN. Khi chỉ số SDNN < 95 miligiây nguy cơ này chỉ là 12,3 lần (p < 0,005), nhng nguy cơ này tăng lên 16,6 lần khi SDNN giảm xuống < 64 miligiây. Sự giảm SDNN này có giá trị dự báo âm tính 84,7 %, giá trị dự báo dơng tính 75 % và độ chính xác lên đến 82,3 %. Tơng tự SDANN < 83 miligiây nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch chỉ 7,6 lần nhng sẽ tăng lên 11,2 lần khi SDANN < 55 miligiây (p < 0,001). Sự giảm SDANN này có giá trị dự báo âm tính 83,3 %, giá trị dự báo dơng tính 69 % và độ chính xác là 79,7 %. Chỉ số SDNN index < 63 miligiây nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch chỉ 2,19 lần nhng sẽ tăng lên 4,24 lần khi SDNN index < 43 miligiây (p < 0,001). Sự giảm SDNN index này có giá trị dự báo âm tính 82,8 %, giá trị dự báo dơng tính 43,6 % và độ chính xác là 63,7%. Chỉ số rMSSD < 42 miligiây nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch chỉ 2,3 lần nhng sẽ tăng lên 9,5 lần khi SDANN < 28 miligiây (p<0,001). Sự giảm rMSSD này có giá trị dự báo âm tính 80,8 %, giá trị dự báo dơng tính 50 % và độ chính xác là 69,9 %. Và pNN50 < 5,2 % nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch chỉ 2,99 lần nhng sẽ tăng lên 9,28 lần khi pNN50 < 2,5 % (p < 0,001). Sự giảm pNN50 này có giá trị dự báo âm tính 80,3 %, giá trị dự báo dơng tính 42,3 % và độ chính xác là 62,8 %. Càng giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim thì giá trị dự báo đối với các biến cố tim mạch càng cao. Giá trị dự báo dơng tính, âm tính và độ chính xác cũng tăng lên lần lợt là 73,5 %, 75,3 % và 81,4 % khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 76,5 %, 92,4 và 87,6 % khi có cùng cả ba yếu tố bệnh lý trên. Đo đạc BTNT bằng Holter điện tim là một phơng pháp thăm dò không chảy máu dùng đánh giá hệ TKTĐT ở bệnh nhân ĐTĐ rất hiệu quả [1], [4]. Theo Huikuri H V và Jokinen V khi nghiên cứu 265 bệnh nhân đã ghi nhận giảm BTNT là biểu hiện của TKTĐT có tiên lợng tiến triển nhanh bệnh mạch vành làm tăng nguy cơ mắc bệnh & tử vong tim mạch. Holter có thể cho phép xác định với nhiều chi tiết cụ thể hơn của bệnh ĐTĐ Đồng thời, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch cũng cao nhất đối với những ngời có biểu hiện TMCT, RLNT Hay giảm BTNT trên Holter. Khi có 01 yếu tố bệnh lý nguy cơ này chỉ là 4,75- 7,08 lần (p < 0,005), nhng nguy cơ này tăng lên 9,71 lần khi có hai trong ba biểu hiện bệnh lý trên Holter và nguy cơ này có giá trị dự báo dơng tính 73,5 %, giá trị dự báo âm tính 75,3 % và độ chính xác lên đến 81,4 %. Nhng nguy cơ cao nhất lên đến 15,5 là khi có cả ba yếu tố bệnh lý cùng tồn tại. Nguy cơ này có giá trị dự báo dơng tính lên đến 76,5 %, giá trị dự báo âm tính 92,4 % và độ chính xác lên đến 87,6 %. KếT LUậN - Các chỉ số BTNT ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ đều thấp hơn so với nhóm chứng. Càng giảm các chỉ số BTNT tim thì nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch càng cao. Tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch tăng lên đến 62,2 % khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 68,8 % khi có cả ba yếu tố bệnh lý trên cùng một bệnh nhân. - Càng giảm các chỉ số BTNT thì giá trị dự báo đối với các biến cố tim mạch càng cao. Giá trị dự báo dơng tính, âm tính và độ chính xác cũng tăng lên lần lợt là 73,5 %, 75,3 % và 81,4 % khi có hai trong ba biểu hiện trên Hloter và tăng lên 76,5 %, 92,4 và 87,6 % khi có cùng cả ba yếu tố bệnh lý trên. TàI LIệU THAM KHảO 1. Trơng Đình Cẩm, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Đức Công, Thái Hồng Quang, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Nguy cơ và giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim đối với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Hội nghị khoa học tim mạch toàn quốc lần thứ XI, tr 186. 2. Trơng Đình Cẩm, Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Đức Công, Thái Hồng Quang, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 biến chứng suy tim mạn tính Hội nghị khoa học tim mạch toàn quốc lần thứ XI, tr 186. 3. Huỳnh Văn Minh, Lê Thị Bích Thuận, Hoàng Viết Thắng, Nguyễn Tá Đông và cs (2005), " Holter điện tim 24 giờ, áp dụng kết quả nghiên cứu trong 5 năm tại trờng ĐHYK Huế", Hội nghị khoa học Y dợc lần thứ XI tháng 9 / 2005; Y học thực hành 2005, (521), tr. 441 - 448. 4. Algra A, Tijssen JG, Roelandt JR, Pool J, Lubsen J (1993)," Heart rate variability from 24 hour electrocardiography and the tow year risk for sudden death ", Circulation; 88 (1); pp. 180. 5. Hedblad B, Janzon L, Johansson B W, Juul Moller S (1997)," Survival and incidence of myocardial infarction in men with ambulatory ECG detected frequent and complex ventricular arrhythmias", Eur Heart J; pp. 1787 - 95. 6. Michel H Crawford and Cs (1999)," Guidelines for Ambulatory ECG", Journal of the American College of Cardiolory and the American Heart Association; ISSN 0735- 1097: No 3; Vol 34. KếT QUả PHẫU THUậT PHụC HồI CHứC NĂNG NGóN CáI TRONG BệNH PHONG Phạm Cao Kiêm, Nguyễn Thanh Tân, Nguyễn Sỹ Hoá Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phục hồi đối và dạng ngón cái bằng chuyển gân cơ gấp nông ngón nhẫn trên bệnh nhân phong. Đối tợng và phơng pháp: mô tả cắt ngang. 30 bệnh nhân phong mất đối và dang ngón cái đợc phẫu thuật phục hồi bằng chuyển gân cơ gấp nông ngón n hẫn. Kết quả: kết quả cao nhất khi kết hợp chuyển gân cơ gấp nông ngón nhẫn với chuyển bán phần gân gấp