So sánh khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật PHACO đặt thể thủy tinh nhân tạo với công suất thể thủy tinh tính theo công thức thế hệ ba và thế hệ bốn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THỊ QUỲNH ANH SO SÁNH KHÚC XẠ TỒN DƯ SAU PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO VỚI CÔNG SUẤT THỂ THỦY TINH TÍNH THEO CÔ

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI THỊ QUỲNH ANH

SO SÁNH KHÚC XẠ TỒN DƯ SAU PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO VỚI CÔNG SUẤT THỂ THỦY TINH TÍNH THEO CÔNG

THỨC THẾ HỆ BA VÀ THẾ HỆ BỐN

Chuyên ngành : Nhãn Khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Bùi Thị Vân Anh

HÀ NỘI - 2016

Trang 2

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân tro ̣ng cảm o ̛n Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc B ệnh viện Mắt Trung u ̛ơng, Phòng Đào ta ̣o Sau đa ̣i ho ̣c , Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà N ội đã quan tâm giúp đỡ , tạo điều ki ện thuận lợi cho tôi trong quá trình ho ̣c t ập và nghiên cƣ́u

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với TS Bùi Thị Vân Anh, người

thầy đã t ận tâm hướng dẫn , giúp đỡ tôi tƣ̀ng bu ̛ớc tru ̛ởng thành trên con

đường học tập và nghiên cƣ́u

Tôi xin chân thành cảm o ̛n PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân, TS Phạm

Thị Kim Thanh , TS Vũ Anh Tuấn, PGS.TS Lê Thị Kim Xuân, TS Phạm Thị Thu Thuỷ, nhƣ̃ng thầy cô đã t ận tình đóng góp ý kiến quý báu để giúp đỡ tôi sƣ̉a chƣ̃a và hoàn thi ện luận văn này

Tôi xin chân thành gƣ̉i lời cảm o ̛n sâu sắc đến toàn thể các bác sỹ và

quá trình ho ̣c tập và nghiên cƣ́u

Cuối cùng , tôi xin dành tất cả tình yêu thu ̛ơng và lòng biết o ̛n sâu nặng tới gia đình, người thân, bạn bè đã đ ộng viên và luôn giúp đỡ tôi trong quá trình ho ̣c tập

Bùi Thị Quỳnh Anh

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo với công suất thể thuỷ tinh tính theo công thức thế hệ 3 và thế hệ 4” là đề tài do bản thân tôi thƣ̣c hi ện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS Bùi Thị Vân Anh Các số liệu là hoàn toàn trung thƣ̣c và chưa tƣ̀ng được công bố

Tác giả

Bùi Thị Quỳnh Anh

Trang 4

(Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằngsiêu âm)

Trang 5

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khúc xạ của mắt và các yếu tố ảnh hu ̛ởng đến khúc xạ cầu sau mổ phaco đặt thể thủy tinh nhân ta ̣o h ậu phòng 3

1.1.1 Khúc xạ của mắt 3

1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ cầu sau mổ phaco đ ặt thể thủy tinh nhân ta ̣o h ậu phòng 4

1.2 Các công thức tính công suất thể thủy tinh nhân tạo 8

1.2.1 Công thức thế hệ thứ nhất 8

1.2.2 Công thức thế hệ thứ hai 9

1.2.3 Công thức thế hệ thứ ba 11

1.2.4 Công thức thế hệ thứ tư 12

1.3 Các nghiên cứu về khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo 14

1.4 Một số phần mềm được sử dụng tính công suất thể thuỷ tinh nhân tạo 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 19

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 20

2.2.4 Cách thức nghiên cứu 21

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 23

2.3.1 Các chỉ số nghiên cứu 23

2.3.2 Các tiêu chí đánh giá các chỉ số nghiên cứu 25

2.4 Xử lý số liệu 29

2.5 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 30

Trang 6

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 30

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 31

3.1.3 Hình thái đục thể thủy tinh 31

3.1.4 Độ đục TTT trước mổ 32

3.1.5 Tình trạng loạn thị giác mạc trước mổ 32

3.1.6 Thị lực nhìn xa không kính và có chỉnh kính trước mổ 33

3.1.7 Tình hình trục nhãn cầu của nhóm nghiên cứu 34

3.2 Tình hình khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật 35

3.2.1 Kết quả thị lực xa không kính và có chỉnh kính tại các thời điểm nghiên cứu 35

3.2.2 Khúc xạ cầu tồn dư tại các thời điểm theo dõi 36

3.2.3 Khúc xạ tương đương cầu tồn dư tại các thời điểm theo dõi 37

3.2.4 Khúc xạ trung bình tại các thời điểm theo dõi 38

3.2.5 Phân loại kết quả khúc xạ cầu sau mổ tại các thời điểm theo dõi 38

3.2.6 Mối liên quan giữa mức độ đục TTT và khúc xạ sau phẫu thuật 39

3.2.7 Mối liên quan giữa hình thái đục và khúc xạ sau phẫu thuật 40

3.2.8 Mối liên quan giữa trục nhãn cầu và khúc xạ sau phẫu thuật 41

3.3 So sánh khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu 43

3.3.1 Khúc xạ tồn dư của 2 nhóm sau 1 tuần 43

3.3.2 Khúc xạ tồn dư của 2 nhóm sau 1 tháng 44

3.3.3 Khúc xạ tồn dư của 2 nhóm sau 3 tháng 45

3.3.4 Khúc xạ cầu trung bình của 2 nhóm tại các thời điểm 46

3.3.5 Thị lực không kính của 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu 47

3.3.6 Thị lực có chỉnh kính của 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu 48

3.3.7 Mối liên quan giữa trục nhãn cầu và khúc xạ sau mổ của các nhóm 49

3.3.8 Liên quan giữa độ loạn thị GM và khúc xạ sau mổ của từng nhóm 50

3.3.9 Mối liên quan giữa độ sâu tiền phòng và KX sau mổ của từng nhóm 51 3.3.10 Liên quan giữa độ cong giác mạc và khúc xạ sau mổ của từng nhóm 52

3.3.11 Độ lệch khúc xạ dự kiến của các nhóm nghiên cứu 53

3.3.12 Chênh lệch giữa độ lệch khúc xạ dự kiến và khúc xạ tồn dư thực sự sau mổ của các nhóm nghiên cứu 53

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 55

Trang 7

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 55

4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 56

4.1.3 Độ đục và hình thái đục TTT 56

4.1.4 Độ loạn thị giác mạc trước mổ 57

4.1.5 Thị lực nhìn xa trước mổ 57

4.2 Tình hình khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật 58

4.2.1 Thị lực nhìn xa không kính tại các thời điểm sau mổ 58

4.2.2 Thị lực nhìn xa có chỉnh kính tại các thời điểm sau mổ 59

4.2.3 Khúc xạ cầu tồn dư sau mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60

4.2.4 Khúc xạ tương đương cầu tồn dư sau mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 64

4.2.5 Mối tương quan giữa khúc xạ cầu và độ dài trục nhãn cầu trước mổ 64

4.2.6 Tương quan giữa thị lực không kính và khúc xạ sau phẫu thuật 65

4.3 So sánh khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu 66

4.3.1 Khúc xạ tồn dư của 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu 66

4.3.2 Mối liên quan giữa độ sâu tiền phòng và khúc xạ sau mổ của từng nhóm nghiên cứu 67

4.3.3 Mối liên quan giữa độ cong giác mạc và khúc xạ sau mổ của từng nhóm nghiên cứu 67

4.3.4 Mối liên quan giữa độ trục nhãn cầu và khúc xạ sau mổ của từng nhóm nghiên cứu 68

4.3.5 Chênh lệch giữa độ lệch khúc xạ dự kiến và khúc xạ tồn dư thực sự sau mổ của các nhóm nghiên cứu 70

KẾT LUẬN 72

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trang 8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Trục nhãn cầu của nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Độ sâu tiền phòng của nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.3 Kết quả thị lực nhìn xa không kính và có chỉnh kính tại các thời điểm nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Khúc xạ cầu tại các thời điểm theo dõi 36

Bảng 3.5 Khúc xạ tương đương cầu tại các thời điểm theo dõi 37

Bảng 3.6 Khúc xạ cầu và KXTĐC trung bình tại các thời điểm theo dõi 38

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa mức độ đục TTT và khúc xạ sau phẫu thuật 39

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa hình thái đục và khúc xạ sau phẫu thuật 40

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa trục nhãn cầu và khúc xạ sau phẫu thuật 41

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thị lực không kính và khúc xạ sau phẫu thuật 3 tháng 42

Bảng 3.11 Khúc xạ tồn dư của 2 nhóm sau 1 tuần 43

Bảng 3.12 Khúc xạ tồn dư của 2 nhóm sau 1 tháng 44

Bảng 3.13 Khúc xạ tồn dư của 2 nhóm sau 3 tháng 45

Bảng 3.14 Khúc xạ cầu trung bình của 2 nhóm tại các thời điểm 46

Bảng 3.15 Thị lực không kính của 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu 47

Bảng 3.16 Thị lực có chỉnh kính của 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu 48

Bảng 3.17 Mối liên qua giữa 2 nhóm nghiên cứu và khúc xạ sau mổ theo nhóm trục nhãn cầu 49

Bảng 3.18 Liên quan giữa độ loạn thị GM và KX sau mổ của từng nhóm 50

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa độ sâu tiền phòng và KX sau mổ của từng nhóm 51

Bảng 3.20 Liên quan giữa độ cong giác mạc và khúc xạ sau mổ của từng nhóm 52

Bảng 3.21 Độ lệch khúc xạ dự kiến của các nhóm nghiên cứu 53

Bảng 3.22 Chênh lệch giữa độ lệch khúc xạ dự kiến và khúc xạ tồn dư thực sự sau mổ của các nhóm nghiên cứu 53

Bảng 3.23 Độ chênh lệch khúc xạ trung bình sau mổ của các nhóm nghiên cứu 54

Trang 9

Bảng 4.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 55

Bảng 4.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 56

Bảng 4.3 Độ loạn thị giác mạc trước mổ 57

Bảng 4.4 Thị lực xa không kính tại các thời điểm theo các tác giả 59

Bảng 4.5 Thị lực xa có kính theo các tác giả 60

Bảng 4.6 Khúc xạ cầu tồn dư của các tác giả trên thế giới 62

Bảng 4.7 Khúc xạ cầu trung bình sau mổ theo các tác giả 63

Trang 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 30

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 31

Biểu đồ 3.3 Hình thái đục thể thuỷ tinh 31

Biểu đồ 3.4 Độ đục thể thủy tinh trước mổ 32

Biểu đồ 3.5 Tình trạng loạn thị giác mạc trước mổ 32

Biểu đồ 3.6 Thị lực nhìn xa không kính và có chỉnh kính trước mổ 33

Biểu đồ 3.7 Phân loại kết quả khúc xạ cầu sau mổ 38

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam bệnh đục thể thủy tinh đang

là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực Tuy nhiên loại mù này có thể điều trị được bằng phẫu thuật Cho tới nay phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm(phaco)đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng là phẫu thuật ưu việt nhất vì thời gian hậu phẫu ngắn, thị lực cao, ít biến chứng

Thể thủy tinh nhân tạochỉ phát huy tác dụng nhìn xa rõ khi khúc xạ tại mắt thay đổi nằm trong giới hạn -0.50D - +0.50D và độ loạn thị dưới 1.00D (chính thị) Theo ghi nhận ở một vài nước, thì tỷ lệ đó chỉ đạt khoảng 55% và 45% là còn khúc xạ tồn dư Khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật phụ thuộc vào việc đo các thông số của mắt bệnh nhân trước phẫu thuật cũng như máy móc

và kinh nghiệm của các bác sỹ, kỹ thuật viên Yếu tố quyết định nhất đến thị lực sau mổ của bệnh nhân chính là việc lựa chọn công suất thể thủy tinh nhân tạo phù hợp Công suất thể thủy tinh nhân tạo được tính chính xác không những dựa vào hai chỉ số đo trên lâm sàng là khúc xạ giác mạc và độ dài trục nhãn cầu mà còn phụ thuộc vào việc lựa chọn công thức tính phù hợp Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 10 công thức tính công suất thể thuỷ tinh nhân tạo Các công thức thế hệ 1 và 2 (SRK/I, SRK/II…) hiện đang được dùng phổ biến nhất do đơn giản và dễ sử dụng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy công thức này chỉ chính xác với những mắt có chiều dài trục nhãn cầu bình thường, không chính xác với những mắt trục nhãn cầu ngắn hoặc dài Với sự ra đời của các công thức thế hệ thứ 3 và 4 (Holladay I, Hoffer Q và SRK/T, Haigis) đã kết hợp các phương pháp hồi quy tuyến tính với các mô hình lý thuyết cho phép tính toán với độ chính xác cao hơn và sử dụng tối ưu hóa trên một phạm vi lớn trục nhãn cầu

Trang 12

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về kết quả của phương pháp phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo, trong đó có đánh giá về khúc xạ và thị lực như tác giả Khúc Thị Nhụn [40], Đỗ Minh Hùng [32], Nguyễn Thu Hương các kết quả cho thấy tồn dư khúc xạ sau mổ thường còn khá lớn (theo Đỗ Minh Hùng khoảng 34,5% có sai lệch khúc xạ trong đó 16,9% có sai lệch từ 1.25-3.50 diop (D) Tuy nhiên các nghiên cứu đó chỉ tập trung đề cập tới hai yếu tố đó là trục nhãn cầu và khúc xạ giác mạc mà chưa có nghiên cứu nào nói đến vai trò của việc lựa chọn công thức tính công suất thể thủy tinh nhân

tạo phù hợp Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh

khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo với công suất thể thuỷ tinh tính theo công thức thế hệ 3 và thế hệ 4” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo

2 So sánh khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo với công suất tính theo công thức thế hệ 3 và thế hệ 4

Trang 13

Chƣơng 1 TỔNG QUAN

1.1 Khúc xa ̣ của mắt và các yếu tố ảnh hu ̛ởng đến khúc xạ cầu sau mổ phaco đặt thể thủy tinh nhân ta ̣o h ậu phòng

1.1.1 Khúc xa ̣ của mắt

phản chiếu , các tia này xuyên qua không khí và các môi trường trong suốt để tạo nên ảnh trên võng m ạc[1],[2] Các môi trường trong suốt của mắt bao gồm: giác ma ̣c , thủy dịch , thể thủy tinh , dịch kính Các môi trường này có chiết suất khác nhau , bán kính cong của các bề m ặt khúc xa ̣ và khoảng cách giƣ̃a các bề m ặt cũng khác nhau Giác ma ̣c (GM) chiếm 1/5 trước của nhãn cầu, là một màng trong suốt , bán kính cong mặt trước là 7,7mm, mặt sau là

43.05D)[1],[2],[3],[4]

Thể thủy tinh (TTT) là thấu kính h ội tụ trong suốt có cấu trúc không đồng nhất Công suất khúc xa ̣ của nhân khoảng 6.00D Độ cong mặt sau TTT cao hơn mặt trước, tổng công suất của cả hai m ặt là 13.30-14.00D Cấu trúc

19.00-20.00D[1],[2],[4],[5] Như vậy tổng khúc xa ̣ của mắt khoảng 60.00D, trong đó công suất giác mạc chiếm 2/3 tổng công suất của mắt

58.60-Công suất khúc xa ̣ của mắt đu ̛ợc tính bằng tổng khúc xạ của giác mạc , thể thủy tinh , thủy dịch và dịch kính Với người bệnh bi ̣ đục thể thuỷ tinh cả hai mắt, ngoài việc cho ̣n lƣ̣a công suất phù hơ ̣p cho tƣ̀ng mắt phải chú ý tránh

lệch khúc xa ̣ giƣ̃a hai mắt , tránh sƣ̣ chênh lệch kích thước ảnh ở hai võng mạc

Trang 14

gây ảnh hu ̛ởng thị giác sau mổ Có nhiều quan điểm khác nhau khi đánh giá mức độ chênh lệch khúc xa ̣ nhưng hầu hết đều chung quan điểm cho rằng l ệch từ 1.00-2.00D giữa 2 mắt là có lệch khúc xa ̣ [1],[2],[6]

1.1.2 Các yếu tố a ̉ nh hu ̛ởng đến khúc xạ cầu sau mổ phaco đ ặt thể thủy

tinh nhân tạo hậu phòng

nhiều tác giả nghiên cứu về kết quả của phẫu thu ật thể thủy tinh trong đó có đánh giá về khúc xa ̣ Nhìn chung , kết quả vẫn có sự tồn du ̛ khúc xa ̣ khá cao

mong muốn sau mổ như đo khúc xa ̣ giác ma ̣c (KXGM), đo trục nhãn cầu (TNC) chưa chính xác , chọn công th ức để tính công suất TTT nhân ta ̣o (IOL) chưa đúng, cơ sở phẫu thu ật không có đủ số công suất IOL đúng nhu ̛ kết quả tính toán, đo khúc xạ sau mổ còn chu ̛a chính xác

1.1.2.1 Đo các thông số trước phẫu thuật

* Đo chiều dài trục nhãn cầu

Đo chính xác chiều dài TNC là yếu tố quan trọng nhất trong việc tính đúng công suất IOL vì TNC thường tạo sai lệch khúc xạ sau mổ nhiều hơn khúc xạ giác mạc.Theo một nghiên cứu của Olsen chỉ ra rằng tính sai trục

phương pháp đo TNC như đo bằng siêu âm A tiếp xúc, siêu âm A không tiếp xúc và đo quang học [8],[9]

Siêu âm A tiếp xúc có thể đo được khi đục TTT chín nhưng lại sai số nhiều do đầu dò được đặt trực tiếp trên bề mặt giác mạc gây tỳ nén giác mạc làm ngắn đi TNC Hơn nữa khi máy quá nhạy đầu dò chưa tiếp xúc với giác mạc thì máy đã đo làm TNC đo được dài hơn bình thường Cả hai điều này

Trang 15

đều có thể làm thay đổi khúc xạ sau mổ (sai số 1mm độ dài TNC sẽ tạo ra một tật khúc xạ khoảng 2.50 - 3.00D)[10]

Siêu âm A không tiếp xúc do đầu dò đặt trong cốc nhúng, không tỳ trực tiếp lên giác mạc nên tránh được những bất lợi của phương pháp đo tiếp xúc, không làm cho số đo trục nhãn cầu ngắn đi, không phụ thuộc sự thay đổi kỹ thuật của người đo nên cho kết quả chính xác, độ chênh lệch giữa các lần đo rất thấp, trong khoảng 0,11-0,15mm ở mắt bình thường

Đo quang học (Optical Coherence) cũng được dùng để đo TNC và tính toán công suất IOL (IOL Master) Đo quang học có ưu điểm đặc biệt đối với mắt cận thị nặng, có u hậu cực, lồi mắt nặng khó xác định mốc để đo siêu âm, chính xác khi mắt có silicon Tuy nhiên nhược điểm là không đo được ở những mắt bị mờ đục trục thị giác như đục TTT chín, xuất huyết tiền phòng, sẹo giác mạc trung tâm…Ngoài ra, đo quang học cũng không đo được bề dày giác mạc [11]

*Đo khúc xạ giác mạc

Đây cũng là m ột trong những yếu tố ảnh h ưởng nhiều đến vi ệc tính toán công suất IOL Theo một nghiên cứu của Olsen đo sai khúc xa ̣ giác ma ̣c

đo trục nhãn cầu , khúc xa ̣ giác ma ̣c càng lớn ta thấy thì công suất IOL càng nhỏ Khúc xa ̣ giác ma ̣c đu ̛ợc quyết định bởi đ ộ dày và bán kính cong giác

Những b ệnh nhân có mắt loa ̣n thi ̣ vi ệc đo khúc xa ̣ giác ma ̣c sẽ khó kh ăn và gặp sai số nhiều ho ̛n Đo sai 1.00D khúc xa ̣ giác ma ̣c có thể sai số công s uất IOL tối đa 0.50D

Đo bằng Javal là phương pháp được lựa chọn trong hầu hết các công thức tính công suất IOL Điểm bất lợi của phương pháp này là chỉ đo trong khoảng cách 3mm so với trung tâm giác mạc trong khi công suất thực ở trung tâm giác mạc không đo được.Máy đo khúc xạ giác mạc tự động dùng để đo

Trang 16

độ cong giác mạc trước cóưu điểm là đơn giản, phím điều khiển tập trung với hai lần nhấp chuột cho phép đo chính xác và lặp lại trong một thời gian rất ngắn Hơn nữa, khúc xạ giác mạc kế cầm tay còn cho phép đo khúc xạ giác mạc của bệnh nhân ở các tư thế khác nhau nên có thể đo được trên trẻ em, người tàn tật, bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân chậm phát triển.Sử dụng bản đồ giác mạc có thể đo được nhiều điểm ở cách trung tâm giác mạc 2,3,4,5mm Tuy nhiên số liệu này chỉ là ước lượng về mặt toán học [12],[13]

1.1.2.2 Lựa chọn công thức tính công suất IOL

Việc lựa chọn sai công thức tính công suất IOL có thể gây sai số tới 30% khúc xạ sau phẫu thuật.Các công thức tính công suất IOL đã phát triển qua nhiều năm từ công thức tính ban đầu SRK/I (Sanders, Retzlaff và Kraff

đề ra năm 1980) [6] cho tới các công thức hiện đại ngày nay

Công thức Loại Thông số Đặc điểm chính

Công thức

lý thuyết

khúc xạ giác mạc

Hằng số A phụ thuộc TNC

tố phẫu thuật

sâu tiền phòng

tố phẫu thuật

cong giác mạc

Trang 17

Công thức SRK/II, SRK/T, Binkhorst, Holladay I cho kết quả tính toán công suất IOL chính xác với mắt có trục nhãn cầu bình thường, còn trục nhãn cầu dài hoặc ngắn hơn khó có khả năng tính công suất IOL chính xác Các công thức hiện đại bao gồm những nhập liệu giải phẫu và dữ liệu toán học để dự đoán vị trí IOL hiệu quả ngay cả những mắt có TNC quá ngắn hay quá dài Hiện nay ở Bệnh viện mắt Trung ương các phẫu thuật viên vẫn sử dụng công thức SRK/T và SRK/II là chủ yếu

1.1.2.3 Các yếu tố khác

* Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo phù hợp

+ Chọn loại IOL phù hợp: Việc lựa chọn đúng loại IOL phù hợp về cả chất liệu, hình dạng, kích thước cũng ảnh hưởng đến khúc xạ sau mổ của bệnh nhân do nó quyết định đến hằng số A trong công thức tính công suất IOL + Vị trí đặt IOL: IOL phải đặt được vào trong bao thể thủy tinh vì có nghiên cứu đã chứng minh được nếu IOL lệch ra phía tiền phòng 1mm thì khúc xạ sau mổ có thể thay đổi 1.00D Yếu tố này được gọi là vị trí thể thủy tinh hiệu quả [4],[5],[6],[14]

+ Giớ i ha ̣n công suất IOL : Sai lệch về công suất IOL đặt cho bệnh nhân còn do giới ha ̣n về công suất hiẹ ̂n có của co ̛ sở phẫu thuạ ̂t Sai lệch về công suất IOL lớn gây ra khúc xa ̣ tồn du ̛ sau mổ một cách không mong muốn

* Các yếu tố gây loa ̣n thi ̣ giác ma ̣c

Mọi can thi ệp trên giác ma ̣c đều gây nên đ ộ loạn thị nhất định sau mổ Đường rạch giác mạc càng r ộng độ loạn thị sau mổ càng cao Để ha ̣n chế đ ộ loạn thị giác mạc , ngoài việc thu nhỏ đ ường rạch, bơm phù giác ma ̣c thay cho

Phẫu thuật phaco ngày nay có đường rạch ngày càng nhỏ , thay bằng khâu giác

Trang 18

mạc các phẫu thu ật viên có thể b ơm phù, vì thế vết mổ mau liền , độ loạn thị, khúc xa ̣ tương đương cầu cũng giảm đi

* Tình trạng xơ hóa bao thể thuỷ tinh

Đây là vấn đề tồn tại nhất của phẫu thuật TTT Đó là nguyên nhân gây lệch tâm của IOL và cản trở tầm quan sát của võng mạc ngoại vi Xơ hoá vòng bao gây co kéo làm cho IOL nhô ra phía tiền phòng gây cận thị tăng dần hoặc loạn thị Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng cận thị sau mổ có ý nghĩa thống kê với độ cầu trung bình là 0.70D từ ngày thứ nhất đến hai

tháng sau phẫu thuật [15]

1.2 Các công thức tính công suất thể thủy tinh nhân tạo

Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 10 công thức tính công suất IOL (SRK/I, SRK/II, SRK/T, Hoffer Q, Holladay ) Nhưng nói chung lại tất cả các công thức đều chia thành hai nhóm Nhóm công thức thứ nhất còn gọi là công thức lý thuyết xuất phát từ việc xem xét quan hệ của hai mắt về mặt toán học Nhóm công thức thứ hai còn gọi là công thức kinh nghiệm xuất phát từ việc phân tích hồi quy tuyến tính một số lượng lớn các trường hợp Ngày nay các công thức có xu hướng ngày càng thêm nhiều thông số đo đạc nhằm đưa đến tính toán chính xác nhất công suất IOL

đã phân tích thống kê các dữ liệu lâm sàng và tìm ra một công thức hồi quy

Trang 19

tuyến tính để tính công suất IOL Theo phân tích của tác giảcông suất IOL có thể tính chỉ dựa vào đo độ dài trục nhãn cầu và độ cong giác mạc Tuy nhiên,

công thức đòi hỏi một yếu tố thứ ba gọi là hằng số A[16],[17],[18] Hằng số A

do nhà sản xuất cung cấp cùng với IOL và đặc trưng cho mỗi loại IOL Các yếu tố liên quan đến hằng số A là vị trí của IOL trong nhãn cầu, góc nghiêng của càng, và hình dạng IOL (IOL đặt càng ở phía trước thì hằng số A càng thấp).Bản chất của thế hệ công thức này là đều sử dụng một hằng số duy nhất cho tất cả các trục nhãn cầu

Trong đó:

P: công suất thủy tinh thể nhân tạo

L: chiều dài trục nhãn cầu đo bằng siêu âm A

K: công suất khúc xạ của giác mạc

A: hằng số của TTTNT, tùy theo chất liệu và nhà sản xuất

Đây là công thức từng được sử dụng rất nhiều trong những năm về trước do tính đơn giản, dễ sử dụng Một hạn chế của công thức này là nó giả định công suất IOL có tương quan tuyến tính với độ dài trục nhãn cầu Tuy nhiên, mối liên quan này không phải là tuyến tính.Rất nhiều các nghiên cứu

đã chứng minh công thức SRK/I là hợp lý chính xác cho mắt có độ dài trục nhãn cầu trong khoảng 22,0-24,5mm Tuy nhiên những đôi mắt đó chiếm khoảng 75% các trường hợp trong khi 15% các trường hợp có độ dài TNC

> 24,5mm, và 10% các trường hợp có TNC < 22,0mm

1.2.2 Công thức thế hệ thứ hai

Trong những năm 1980, các công thức biến đổi đã được phát triển để khắcphục những nhược điểm của thế hệ thứ nhấtxảy ra ở những mắt có

Trang 20

TNCdài và ngắn[17],[18].Các công thức thế hệ thứ 2 nhƣ Binkhorst/II, Hoffer, Donzis, Shammas, Holladay, SRK/II ra đời Công thức SRK/II là một sửa đổi của công thức SRK gốc với bổ sung một số hiệu chỉnh làm tăng công suấtIOL trong mắt có TNC ngắn và giảm nó trong mắt có TNC dài

Hằng số A cải tiến cho công thức SRK/II

Độ dài trục nhãn cầu (mm) Hằng số A cải tiến

Trang 21

1.2.3 Công thức thế hệ thứ ba

Năm 1988 Holladay J.T đưa ra mối quan hệ giữa độ cong giác mạc và

vị trí của IOL [22] Thay thế cho độ sâu tiền phòng công thức Holladay đo khoảng cách từ giác mạc tới mặt phẳng mống mắt và thêm vào đó khoảng cách từ mốngmắt tới bề mặt IOL (sau này ông gọi đó là yếu tố phẫu thuật viên, đặc hiệu cho từng loại IOL)

Retzlaff J.A biến đổi công thức Holladay I bằng cách thêm vào hằng số A và gọi đó là công thức SRK/T (theoretic formula) Trong các công thức thế hệ thứ 3, ngoài hằng số đặc trưng của từng loại IOL người ta còn tính đến

độ sâu tiền phòng sau khi đặt IOL, độ dày võng mạc, bề rộng của giác mạc [17],[18],[23]

pACD = ACD const = 0,62467 x A - 68,7470

𝐿𝑂𝑃𝑇 − 𝐴𝐶𝐷 𝑥 (𝑁𝑎 𝑥 𝑟 − 𝑁𝑐𝑀𝐿 𝑥 𝐴𝐶𝐷)Trong đó:

- Na: chỉ số khúc xạ của thủy dịch và dịch kính (1,336)

- Nc: chỉ số khúc xạ của giác mạc (1,333)

- NcML: Nc minus 1 dùng cho công thức lý thuyết (0,333)

- r: bán kính cong trung bình của giác mạc tính bằng mm

Trang 22

r = 337,5/K với K là công suất khúc xạ giác mạc trung bình

- LOPT: chiều dài trục quang học (LOPT = L + RETHICK)

- RETHICK: chiều dày lớp võng mạc cảm thụ (= 0,65696- 0,02029 x L)

- ACDest: độ sâu tiền phòng ước lượng sau phẫu thuật (= H + Offset)

- Offset: khoảng cách chênh lệch giữa chiều cao của giác mạc với độ sâu tiền phòng (ACDconst) của mắt sau khi đặt IOL (= ACDconst - 3,336)

- ACDconst: hằng số độ sâu tiền phòng (= 0,62467 x A - 68,747) với A

là hằng số của IOL

và chiều dài TNC Công thức Hoffer Q dùng tốt nhất cho mắt có TNC dưới 22,0mm, công thức SRK/T tốt nhất với mắt có TNC từ 22,0mm đến 24,5mm

và công thức Holladay là tốt nhất cho mắt có TNC dài hơn 24,5mm Tuy nhiên trong tất cả các công thức này đều giả định độ sâu tiền phòng (ACD) tỷ

lệ với TNC chứ không phải là một phép đo chính xác

1.2.4 Công thức thế hệ thứ tư

Olsen và cộng sự dùng chỉ số độ sâu tiền phòng trước PT và các yếu tố khác để đánh giá tốt hơn vị trí của IOL sau PT Sau nhiều công trình cho

Trang 23

thấy công thức Holladay I không chính xác bằng công thức Hoffer Q khi tính công suất IOL cho những mắt có TNC dưới 22,0mm Holladay J.T dùng thêm các chỉ số về độ sâu tiền phòng trước PT của từng cá thể, đường kính giác mạc, bềdày của TTT, độ khúc xạ trước phẫu thuật, tuổi cho ra đời công thức Holladay II năm 1996[17],[18],[24].

Năm 1991, công thức Haigis ra đời là một trong hai công thức thế hệ thứ

4 nhằm khắc phục những thiếu sót của những công thức trước đó Công thức Haigis không phụ thuộc vào giả định đối với độ sâu tiền phòng mà đòi hỏi phải thực sự đo được nó Ngoài ra, bằng cách sử dụng ba hằng số điều chỉnh a0, a1, a2công thức Haigis cho phép sử dụng tối ưu hóa trên một phạm vi lớn TNC

- D:Công suất TTTNT

- Na: chỉ số khúc xạ của thủy dịch và dịch kính (1,336)

- L: chiều dài trục nhãn cầu

- ACDest: độ sâu tiền phòng ước lượng sau phẫu thuật

ACDest = a0+ a1VKpr + a2Alpr (a0=ACDconst - a1MW(VKpr) - a2MW(Alpr))

- VKpr: độ sâu TP trước mổ đo bằng siêu âm

- Alpr: (= L) chiều dài TNC trước mổ

- MW(VKpr): giá trị trung bình của VKpr (= 3,37mm)

- MW(Alpr): giá trị trung bình của ALpr (= 23,39mm)

- ACDconst: hằng số độ sâu tiền phòng của nhà sản xuất

a1 = 0,4 a2 = 0,1

1−𝑟𝑒𝑓 𝑑𝐵𝐶

Trang 24

Trong đó: r là bán kính cong trung bình của giác mạc

Nc là chỉ số khúc xạ của giác mạc (1,333) Ref là khúc xạ mong muốn

dBC là khoảng cách giữa đỉnh giác mạc và kính đeo (12mm)

1.3 Các nghiên cứu về khúc xạ tồn dƣ sau phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo

Năm 2000 Haigis và cộng sự tại Đức [25] đã tiến hành nghiên cứu trên

108 bệnh nhân tại phòng thí nghiệm Kết quả sau phẫu thuật tỷ lệ khúc xạ tồn

dƣ là ±1.00D với 85,7% và 99% có khúc xạ ±2.00D

Năm 2006, Narvaez J, Zimermann G và cộng sự [26] đã tiến hành so sánh độ chính xác về khả năng tính toán công suất IOL của 4 công thức Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2 và SRK/T trong 4 nhóm TNC (< 22,0mm; 22,0-24,5mm; 24,5-26mm và >26,0mm) trên 643 mắt Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về độ chính xác giữa 4 nhóm công thức trong 4 nhóm trục nhãn cầu

Hrebcová J và cộng sự tại Séc (2009) [27] đã so sánh kết quả khúc xạ sau mổ phaco đặt IOL sử dụng công thức SRK/T của nhóm dùng siêu âm A không tiếp xúc (63 mắt) với nhóm dùng siêu âm A tiếp xúc độ lệch là ±0.13D

so với ±0.25D, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01

Năm 2009 John Lander và cộng sự [28] đã nghiên cứu trên 55 mắt và

12 tháng bởi một bác sĩ phẫu thuật Mỗi bệnh nhân đã trải qua đo chiều dài TNC bằng siêu âm A không tiếp xúc và IOL master Sau phẫu thuật kết quả cuối cùng là khúc xạ tồn dƣ 0,01 ± 0,63D 49% khúc xạ tồn dƣ của bệnh nhân trong khoảng 0.50D và 85% khúc xạ tồn dƣ là trong khoảng 1.00D

Trang 25

Năm 2011, Wang JK, Chang SW [29]nghiên cứu trên 200 mắt của các bệnh nhân đã được phẫu thuật phaco ổn định tại Bệnh viện Đài Bắc- Đài Loan- Trung Quốc từ tháng 2 năm 2007 đến tháng 1 năm 2009 với chiều dài TNC và khúc xạ giác mạc trước mổ được đo bằng IOLMaster Bệnh nhân được chia thành 3 nhóm dựa trên TNC Nhóm 1 có TNC < 22,0mm, nhóm 2

có TNC 22-26mm, nhóm 3 có TNC > 26,0mm Công thức tính công suất IOL được sử dụng để tính khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật là 4 công thức khác nhau: Haigis, Hoffer Q, Holladay 1, và SRK/T Sự chính xác của mỗi công thức được phân tích bằng cách so sánh sự khác biệt giữa khúc xạ tồn dư thực tế và

độ lệch IOL lý thuyết dự đoán sau phẫu thuật Tất cả các bệnh nhân được theo dõi trong thời gian 3 tháng Kết quả trên 200 mắt (33 mắt trong nhóm 1, 92 mắt trong nhóm 2 và 75 mắt trong nhóm 3) thì công thức Haigis cho khúc xạ tồn dư thấp hơn đáng kể so với các công thức khác với p < 0,05 Kết luận so với các công thức khác thì công thức Haigis cho kết quả công suất IOL có độ chính xác cao với tất cả các độ dài trục nhãn cầu

công thức Hoffer Q và Haigis tùy theo độ sâu tiền phòng (ACD) trong trường hợp chiều dài trục nhãn cầu ngắn trên 75 mắt từ 75 bệnh nhân với chiều dài TNC dưới 22mm Kết quả cho thấy không có khác biệt đáng kể về khúc xạ dự đoán của các công thức Hoffer Q và Haigis (0,40 và 0,40D, tương ứng) Sự khác biệt giữa các tật khúc xạ được dự đoán bởi công thức Hoffer Q và công thức Haigis tăng lên đáng kể nếu độ sâu tiền phòng giảm (R(2) = 0,644 với p

<0,001) Khúc xạ dự đoán của công thức Haigis (0.40D) là nhỏ hơn so với khúc xạ dự đoán của công thức Hoffer Q (0.66D) ở những mắt có ACD dưới 2,40mm (với p = 0,027) Và không có khác biệt đáng kể nào giữa khúc xạ dự đoán bởi công thức Hoffer Q và công thức Haigis ở những mắt cóđộ sâu tiền phònglớn hơn 2,40mm Sự khác biệt giữa về khúc xạ tồn dư dự đoán của công

Trang 26

thức Hoffer Q và công thức Haigis tăng khiđộ sâu tiền phòng giảm ở những mắt có trục nhãn cầu ngắn

Năm 2014,Marilita M Moschos, Irini P Chatziralli và cộng sự [31] đã tiến hành đánh giá và so sánh khả năng dự đoán công suất IOL của các công thức SRK/T, Hoffer Q, Holladay 1, và Haigis trên 69 bệnh nhân với chiều dài TNC dưới 22,0mm ở một hoặc cả hai mắt Kiểm định Mann-Whitney U đã được sử dụng để so sánh sự khác biệt về khúc xạ tồn dư sau mổ của các công thức Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê trong tính toán sai số khúc xạ trung bình của bốn công thức (p<0,05) Công thức Haigis

có khúc xạ tồn dư sau mổ nhỏ hơn so với Holladay I, Hoffer Q, và SRK/T Công thức Haigis dự đoán chính xác hơn trong khoảng ± 0.50 và 1.00D khúc xạ tương đương cầu so với các công thức khác.Kết luận công thức Haigischo kết quả chính xác hơn về các mục tiêu khúc xạ sau phẫu thuật ở mắt có trục nhãn cầu dưới 22,0mm và công thức Hoffer Q cũng có thể được sử dụng để thay thế công thức Haigis

Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về kết quả của phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (phaco), trong đó có đánh giá về khúc xạ

và thị lực như tác giả Khúc Thị Nhụn, Đỗ Minh Hùng, Nguyễn Thu Hương Các kết quả cho thấy tồn dư khúc xạ sau mổ thường còn khá lớn Tác giả Đỗ Minh Hùng (2007) [32] trong đề tài đánh giá kết quả lâu dàicủa phương pháp tán nhuyễn TTT đặt IOL với đối tượng là 313 mắt của các bệnh nhân tại khoa Glôcôm sử dụng công thức SRK/I Kết quả khúc xạ cầu trung bình là 0.41 ± 0.67D, chỉ có 65,5% có khúc xạ dao động ±0.50D, có tới 7,7% có khúc xạ +1.25→ +3.00D, 8,6% số mắt có khúc xạ -1.25→ -3.00D, thậm chí có 3,06%

có khúc xạ tồn dư rất cao -3.25→ -3.50D Như vậy có tới 16,9% sai lệch về công suất từ 1.25-3.50D.Tuy nhiên các nghiên cứu đó chỉ đề cập tới hai yếu tố đó là trục nhãn cầu và khúc xạ giác mạc Hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu

Trang 27

nào đánh giá về khúc xạ tồn dƣ sau phẫu thuật phaco đặt IOL hậu phòng gây

ra do việc lựa chọn công thức tính công suất IOL

1.4 Một số phần mềm đƣợc sử dụng tính công suất thể thuỷ tinh nhân tạo

- Phần mềm tính công suất IOL trên máy IOL master

Trang 28

- Phần mềm IOL calculator phiên bản 1.0.0 dành cho máy Iphone

- Phần mềm IOL calculator của Ref Site

- Phần mềm Holladay IOL và đánh giá kết quả phẫu thuật trên trang www.hicsoap.com

Trang 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đục TTT có chỉ định phẫu thuật phaco đặt IOL hậu phòng tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ 11/2015- 06/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đục TTT có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt IOL hậu phòng

- Bệnh nhân trên 18 tuổi 

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN mắc các bệnh toàn thân nặng không thể phẫu thuật như: tăng huyết áp nặng, suy tim, suy thận, viêm gan

- BN được phẫu thuật phaco đặt IOL hậu phòng có biến chứng trong và sau phẫu thuật (tổn hại nội mô giác mạc, rách bao sau, đục bao sau )

- Các bệnh nhân không hợp tác hoặc không tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo nghiên cứu mô tả lâm sàng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu

Trong đó : n1 là cỡ mẫu nhóm 1 (đơn vị là mắt)

n2là cỡ mẫu nhóm 2

Trang 30

𝑍1−𝛼/2 là độ tin cậy lấy ở ngưỡng α = 0,05 (Z = 1,96)

Thay vào công thức trên ta có tính được n1= n2 = 70

n = n1 + n2 = 140 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Để phục vụ cho nghiên cứu chúng tôi sử dụng những phương tiện hiện

có của Bệnh viện Mắt Trung ương

2.2.3.1 Phương tiện thăm khám

- Bảng đo thị lực Snellen và bảng qui đổi theo Holladay, hộp thử kính

- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10 gram

- Đèn soi đáy mắt trực tiếp Karl- Zeiss

- Máy sinh hiển vi khám bệnh

- Máy đo khúc xạ tự động Canon RK - F1

- Máy đo khúc xạ giác mạc của hãng ShinNippon OM1

- Máy siêu âm A không tiếp xúc

- Thuốc giãn đồng tử Mydrin- P 1%, Neosynephrin 10%

2.2.3.2 Phương tiện phẫu thuật

- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục

- Máy phaco

Trang 31

- Bộ dụng cụ vi phẫu, chất nhầy (Healon Gv hoặc Viscoat), IOL với công suất phù hợp cho từng bệnh nhân

- Thuốc gây tê, thuốc tra mắt sau mổ

2.2.3.3 Phương tiện thu thập số liệu

ương, bệnh án nghiên cƣ́u

Trang 32

2.2.4.1 Khám lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân trước mổ

- Khám toàn thân phát hiện bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường

- Khám tại mắt: Đánh giá tình trạng thị lực, mi, lệ đạo

- Làm các xét nghiệm cơ bản

- Siêu âm AB để phát hiện các bệnh lý dịch kính, võng mạc

- Đo chiều dài TNC, độ sâu tiền phòng bằng máy siêu âm A không tiếp xúc

- Đo khúc xạ giác mạc bằng Javal kế

2.2.4.2 Lựa chọn công thức sử dụng để tính công suất IOL

BN được chọn ngẫu nhiên có hệ thống vào 1 trong 2 nhóm công thức tính công suất IOL BN được đánh số lần lượt 1,2; 1,2; theo thứ tự thăm khám và phẫu thuật BN số 1 vào nhóm 1, số 2 vào nhóm 2

- Nhóm 1 là nhóm công suất IOL được tính theo công thức thế hệ 3 Trong nhóm 1:

+ Mắt có TNC < 22,0mm: tính công suất IOL theo CT Hoffer Q + Mắt có TNC 22,0mm -24,5mm: tính công suất IOL theo CT SRK/T + Mắt có TNC > 24,5mm: tính công suất IOL theo công thức Holladay I

- Nhóm 2 là nhóm công suất IOL được tính theo công thức thế hệ 4 (công thức được chọn là công thức Haigis)

- Tính công suất IOL bằng phần mềm IOL calculator của Ref Site

2.2.4.3 Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục đặt IOL

- Giải thích cho BN và người nhà BN về tình trạng, các lợi ích và nguy

cơ có thể gặp phải của phẫu thuật

Trang 33

- Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật phaco thông thường đặt IOL hậu phòng trong túi bao bởi hai phẫu thuật viên có kinh nghiệm

2.2.4.4 Theo dõi và săn sóc sau phẫu thuật

- Sau phẫu thuật bệnh nhân được tra thuốc kháng sinh, chống viêm 4 lần trong 1 ngày trong ba ngày

- Nếu có các biến chứng trong và sau phẫu thuật thì BN sẽ được loại khỏi nghiên cứu

- Nếu không có biến chứng gì đặc biệt BN sẽ được xuất viện Trước khi

ra viện BN được đo thị lực, nhãn áp, đo khúc xạ và ghi nhận tình trạng của IOL cùng những tổn thương khác của mắt nếu có

- Khám lại sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng

Tại các lần khám lại bệnh nhân được:

- Đo thị lực, nhãn áp, tình trạng IOL

- Khám trên sinh hiển vi để kiểm tra tình trạng phản ứng màng bồ đào, tình trạng IOL, tình trạng đục bao sau

- Đo khúc xạ máy tự động và chỉnh kính (nếu có) Các bệnh nhân trong nghiên cứu khi đo 3 lần khúc xa ̣ máy có đ ộ chênh lệch khúc xa ̣ cầu cao nhất chỉ là 0.25D. 

- Sau đó tiến hành so sánh khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật theo các nhóm công thức tính công suất IOL như đã lập ra

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ số nghiên cứu

2.3.1.1.Các chỉ số chung

- Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới

- Phân loại hình thái đục thể thủy tinh và độ cứng nhân thể thủy tinh

- Thị lực xa không kính và có kính trước mổ

- Tình trạng nhãn áp,khúc xạ giác mạc trung bình trước phẫu thuật

Trang 34

- Độ loạn thị giác mạc, độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật

- Trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng trước phẫu thuật

2.3.1.2.Các chi ̉ sốđánh giá khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật

tuần, 1 tháng và 3 tháng

-Kết quả khúc xa ̣ tồn dư tại các thời điểm sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng + Khúc xạ cầu

+ Khúc xạ cầu và khúc xạ tương đương cầu trung bình

+ Phân loại kết quả khúc xạ cầu

- Mối liên quan giữa trục nhãn cầu và khúc xạ cầu sau phẫu thuật

- Mối liên quan giữa mức độ đục TTT và khúc xạ cầu sau phẫu thuật

- Mối liên quan giữa hình thái đục TTT và khúc xạ cầu sau phẫu thuật

- Mối liên quan giữa thị lực không kính và khúc xạ cầu sau phẫu thuật

2.3.1.3 Các chi ̉ sốso sánh khúc xạ cầu tồn dư sau phẫu thuật của nhóm 1

+ Khúc xạ cầu và khúc xạ tương đương cầu trung bình

+ Phân loại kết quả khúc xạ cầu

- Mối liên quan giữa trục nhãn cầu và khúc xạ cầu sau mổ của nhóm 1

và nhóm 2

Trang 35

- Mối liên quan giữa độ loạn thị giác mạctrước mổ và khúc xạ cầu sau mổ của nhóm 1 và nhóm 2

- Mối liên quan giữa độ cong giác mạc trước mổ và khúc xạ cầu sau mổ của nhóm 1 và nhóm 2

- Mối liên quan giữa độ sâu tiền phòng và khúc xạ cầu sau mổ của nhóm 1 và nhóm 2

- Độ lệch khúc xạ cầu dự kiến trước mổ (khúc xạ cầu tồn dư tính theo

lý thuyết) của nhóm 1 và nhóm 2

- Chênh lệch giữa độ lệch khúc xạ dự kiến và khúc xạ cầu tồn dư thực

sự sau mổ của nhóm 1 và nhóm 2

2.3.2 Các tiêu chí đánh giá các chỉ số nghiên cứu

2.3.2.1 Tiêu chí đánh giá các chỉ số chung

- Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi: Tuổi bệnh nhân được tính tại thời

điểm bệnh nhân vào viện phẫu thu ật Nhóm tuổi chia thành 3 nhóm theo phân loại của tổ chức Y tế Thế giới

+ Dưới 40 tuổi

+ Từ 40 đến 60 tuổi

+ Trên 60 tuổi

- Phân loại bệnh nhân theo giới: Giới được chia là 2 nhóm nam và nữ

- Phân loại theo hình thái đục TTT:Hình thái đục TTT chia thành các nhóm

+ Đục vỏ còn gọi là đục hình chêm: biểu hiện bằng những vết đục màu trắng

+ Đục nhân: nhân xơ cứng và có màu đậm ở trung tâm

+ Đục dưới bao sau: vùng đục khu trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác, trên sinh hiển vi thấy mảng đục của lớp vỏ nằm ở dưới bao sau của TTT

+ Đục hoàn toàn: đục toàn bộ lớp vỏ, nhân và dưới bao sau

Trang 36

- Phân loại theo độ cứng nhân thể thủy tinh

Độ cứng nhân thể thủy tinh được chia làm 5 độ theo Burratto năm 1998

Độ cứng Màu sắc nhân TTT Ánh đồng tử

- Tình trạng thị lực trước phẫu thuật

Bệnh nhân được kiểm tra thị lực nhìn gần, xa không chỉnh kính và có chỉnh kính trong môi trường ánh sáng tốt nhất trước phẫu thuật Dựa theo bảng phân loại thị lực của tổ chức Y tế Thế giới (năm 1997) chúng tôi thống

kê tình trạng thị lực theo các nhóm: ST(+) -< ĐNT 1m; ĐNT 1m -< 20/200; 20/200 -< 20/70; 20/70 -< 20/40; 20/40 -< 20/30; ≥ 20/30

Đối với những BN đục TTT hoàn toàn với thị lực ST(+) cần thử hướng ánh sáng ở các phía để quyết định có phẫu thuật hoặc không phẫu thuật

- Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật

Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10 gram Theo Tôn Thất Hoạt chia 04 mức độ:Dưới 17mmHg;17 - 22mmHg; 23 - 25

mmHg;trên 25 mmHg

- Khúc xạ giác mạc trước phẫu thuật

Đo khúc xạ giác mạc bằng máy Javal bởi cùng một kỹ thuật viên đo, ghi lại kết quả khúc xạ giác mạc K1, K2 và K trung bình vào bệnh án nghiên cứu và bệnh án của bệnh nhân

Trang 37

Độ cong giác mạc (K trung bình) được chia thành 3 nhóm:

- Tình hình trục nhãn cầu trước phẫu thuật

Trục nhãn cầu được đo bằng máy siêu âm A không tiếp xúc, ghi lại kết quả vào bệnh án nghiên cứu và bệnh án của bệnh nhân

Trục nhãn cầu được chia thành 3 nhóm:dưới 22,0mm; 22,0-24,5mm; trên 24,5mm

- Tình hình độ sâu tiền phòng trước phẫu thuật

Độ sâu tiền phòng (ACD) được đo bằng máy siêu âm A không tiếp xúc, ghi lại kết quả vào bệnh án nghiên cứu và bệnh án của bệnh nhân Độ sâu tiền phòng được chia thành 3 nhóm

+ Dưới 2,40mm

+ Từ 2,41 đến 3,00mm

+ Trên 3,00mm

2.3.2.2 Tiêu chí đánh giá các chỉ số về khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật

- Tình trạng thị lực sau phẫu thuật

Phân loại kết quả thị lực không kính sau mổ theo ba mức độ: tốt, trung bình, kém dựa theo nghiên cứu của Busin M và CS (1993) và Thái Thành

Nam (2000) [34]

Trang 38

- Tốt: thị lực sau chỉnh kính ≥ 20/30

- Trung bình: thị lực sau chỉnh kính 20/70 - < 20/30

- Kém: thị lực sau chỉnh kính < 20/70

- Tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật

Mỗi BN đều được đo khúc xạ sau mổ bằng khúc xạ kế tự động 3 lần sau đó in kết quả ra giấy, nếu 3 lần có kết quả khác nhau chúng tôi lấy kết quả khúc xạ trung bình, lưu trong sổ khám bệnh và vào bệnh án nghiên cứu Phân loại khúc xạ của bệnh nhân trước mổ theo 2 nhóm: khúc xa ̣ cầu và khúc xa ̣

tương đương cầu Công thức tính khúc xa ̣ tu ̛ơng đương cầu:

KXTĐC =1/2 Khúc xa ̣ trụ + KXC + Khúc xạ sau phẫu thuật đánh giá theo Pascal Rozot (2008):

+ Dưới - 1.00D + Từ - 1.00D đến - 0.50D + Từ - 0.50D đến + 0.50 D + Từ + 0.50D đến + 1.00D + Trên + 1.00D

+ Phân loại kết quả khúc xạ sau mổ theo ba mức độ: tốt, trung bình, kém

Trang 39

2.3.2.3 Tiêu chí đánh giá vềso sánh khúc xạ cầu tồn dư sau phẫu thuật của nhóm 1 và nhóm 2

- Độ lệch khúc xạ dự kiến sau phẫu thuật là khúc xạ cầu tồn dư tính theo lý thuyết sau khi chọn công suất IOL cụ thể cho mỗi mắt nghiên cứu

- Chênh lệch giữa độ lệch khúc xạ dự kiến và khúc xạ tồn dư thực sự sau mổ của từng nhóm nghiên cứu Độ chênh lệch được chia thành 3 nhóm: dưới 0.50D, 0.50D-1.00D và trên 1.00D

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu của nghiên cứu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê sinh học SPSS verson 20.0, sử dụng các thuật toán thống kê để đánh giá và so sánh

2.5 Đạo đức nghiên cứu

-Đối tượng nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh tật, cách thức phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật Bệnh nhân và gia đình tự nguyện chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Chỉ định phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật, ngày phẫu thuật của từng bệnh nhân được Ban lãnh đạo khoa và Ban giám đốc bệnh viện thông qua và phê duyệt

Trang 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu

Trong thời gian từ 11/2015 đến 6/2016 chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt trung ương trên 140 mắt đục TTT có chỉ định phẫu thuật phaco đặt IOL hậu phòng, nhóm nghiên cứu đã thu được các kết quả như sau:

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Qua biểu đồ 3.1 ta thấy số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 35% và nữ chiếm 65% Số bệnh nhân nữ cao hơn nam Sự phân bố bệnh nhân theo giới ở cả hai nhóm là tương đương như nhau với p > 0,05

nam 35%

nữ 65%

Định dạng
Số trang	93
Dung lượng	1,98 MB