Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét một số biến đổi trên giác mạc (GM) sau phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh (TTT) nhân tạo biểu hiện trên máy Visante OCT. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả 45 mắt (31 bệnh nhân [BN]) đục TTT có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt TTT nhân tạo, điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong tháng 7 - 2011.
Trang 1BIẾN ĐỔI GIÁC MẠC SAU PHẪU THUẬT PHACO
ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
Bùi Th Vân Anh*; Hà Đ c Thi n*; Nguy n Th Thu Hi n*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét một số biến đổi trên giác mạc (GM) sau phẫu thuật Phaco đặt thể thủy
tinh (TTT) nhân tạo biểu hiện trên máy Visante OCT Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu
mô tả 45 mắt (31 bệnh nhân [BN]) đục TTT có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt TTT nhân tạo, điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong tháng 7 - 2011 Chụp cắt lớp phần trước nhãn cầu bằng máy Visant OCT trước và sau phẫu thuật để ghi nhận các biến đổi trên GM như thay đổi
độ dày, bong Descemet Kết quả: BN nam 25,8%, 55,15% ở lứa tuổi > 60 Đường rạch vào nhãn cầu chủ yếu ở vị trí mũi trên (42,2%) và thái dương trên (31,1%) Độ dày GM trung tâm tăng từ 518 lên 576 µm, vùng mép mổ từ 634 lên 821 µm Bong màng Descemet 24,5%, chủ
yếu xảy ra tại mép mổ (15,6%) Kết luận: máy Visante OCT có thể phát hiện tổn thương GM kín
đáo mà lâm sàng không phát hiện được như bong màng Descemet và phù GM
* Từ khóa: Giác mạc; Độ dày giác mạc; Visante OCT; Bong màng Descemet
Corneal Changes after Phacoemulsification and IOL
Summary
Objectives: To identify corneal changes after phacoemulsification and IOL implantation Subjects and method: Descriptive study Phacoemulsification with IOL implantation had done in
45 eyes of 31 patients in VNIO in July, 2011 The corneas were scanned by Visante OCT before and just after the phacoemulsification Results: 25.8% of patients were men, 55.15% were more than 60 years old The main incision located at nasal - superior sac (42.2%), temporal - superior 31.1% The corneal thickness at center from 518 µm raise to 576 µm and next to the incision raised from 634 µm to 821 µm 24.5% of cases had Desscemet detachment, most of that was next to the main incision Conclusion: Visante OCT can discove discret changes that cannot be found in clinic as discret corneal oedema or Descemet detachment
* Key words: Corneal; Corneal thickness; Visante OCT; Descemet detachment
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục TTT là nguyên nhân quan trọng
nhất gây mù lòa ở Việt Nam cũng như trên
thế giới Phương pháp điều trị giúp cải thiện
thị lực tiên tiến nhất hiện nay là mổ lấy
TTT bằng phẫu thuật Phaco và đặt TTT
nhân tạo Mặc dù, phương pháp đem lại kết quả rất cao, nhưng cũng giống như
đa số các phẫu thuật vào nội nhãn có đường vào từ phần trước nhãn cầu khác, phẫu thuật có thể gây ra một số biến chứng trên GM Các biến chứng GM có thể hết
* Bệnh viện Mắt Trung ương
Ngày nh n bài: 10/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 12/01/2017
Trang 2nhanh chóng sau mổ, nhưng đôi khi tồn
tại lâu dài gây hậu quả phức tạp Chính vì
vậy, việc xác định sớm, đúng thương tổn
nhằm đặt kế hoạch theo dõi chăm sóc
điều trị kịp thời rất cần thiết để trả lại thị
lực tốt nhất có thể cho BN Bên cạnh đó,
sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ
thuật giúp cho các phương tiện hỗ trợ
trong chẩn đoán, chăm sóc và điều trị nói
chung cũng như chuyên ngành Nhãn
khoa nói riêng Có nhiều phương tiện phát
hiện tổn thương nhãn cầu như sinh hiển vi,
máy chụp đáy mắt, máy Retcam II, siêu âm
và máy chụp cắt lớp quang học kết hợp
(Optical Coherence Tomography - OCT)…
Đặc biệt, các máy giúp khảo sát bán phần
trước nhãn cầu cũng ngày càng được ứng
dụng nhiều trên lâm sàng nhãn khoa như
máy UBM, OCT bán phần trước…Trong
đó máy chụp cắt lớp quang học bán phần
trước (Visante OCT) là một trong những
phương tiện được ứng dụng để phát hiện
tổn thương trên GM hữu hiệu nhất Visante
OCT với độ phân giải cao, bước sóng cao
và hệ thống phần mềm hiện đại, giúp phát
hiện các tổn thương trên GM nhanh chóng,
dễ dàng và sớm hơn so với trước đây
Để hiểu rõ thêm những biến đổi trên
GM sau mổ TTT bằng phương pháp Phaco
trên Visante OCT, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài nhằm: Nhận xét một
số biến đổi trên GM sau phẫu thuật Phaco
đặt TTT nhân tạo biểu hiện trên máy
Visante OCT
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu trên 45 mắt đục TTT (31 BN)
có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt TTT
nhân tạo tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong tháng 7 - 2011
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Mắt có ít nhất 2 bản chụp cắt lớp quang học phần trước nhãn cầu trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 ngày
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Mắt có biến chứng trong quá trình phẫu thuật
- Mắt có biểu hiện biến chứng (ngoài tổn thương GM) trên lâm sàng sau phẫu thuật 1 ngày
2 Phương pháp nghiên cứu
* Phương tiện nghiên cứu: máy chụp
cắt lớp quang học phần trước nhãn cầu VISANTE OCT (Hãng NIDEX), máy sinh hiển vi khám bệnh có đèn khe
* Tiến hành nghiên cứu:
Các mắt trong nhóm nghiên cứu được chụp OCT phần trước nhãn cầu ngày trước
và 1 ngày sau phẫu thuật theo 2 chương trình lựa chọn: chụp bản đồ độ dày GM
và cắt khe dọc qua phần trước nhãn cầu
- Chụp bản đồ độ dày GM: ghi nhận
các chỉ số độ dày GM tối thiểu, trung bình
và tối đa tại khu vực trên GM (trên, trên
thái dương, thái dương, dưới thái dương, dưới, dưới mũi, mũi, mũi trên) và các vòng khuyên đồng tâm (đường kính 2, 5, 7, 10 mm)
- Chụp cắt dọc qua phần trước nhãn cầu: đường cắt qua giữa mép mổ chính
và phụ Ghi nhận biểu hiện biến đổi độ dày và mật độ cản quang của vùng GM, biểu hiện bong Descemet, dị vật GM, rách, mất tổ chức GM
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê, ứng dụng phần mềm thống kê SPSS 15.0
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung
Bảng 1: Đặc điểm BN theo nhóm tuổi và giới
Tuổi
BN > 60 tuổi chiếm đa số (55,15%), tỷ lệ này phù hợp do đục TTT tuổi già luôn chiếm đa số trong các dạng đục TTT cần điều trị Lứa tuổi < 40 chỉ chiếm 9,67%, nguyên nhân gây đục ở nhóm này đều là đục TTT bẩm sinh hoặc đục TTT chấn thương Tương quan giữa mắt phải và mắt trái trong nghiên cứu cân bằng nhau, tỷ lệ mắt phải 53,3%; mắt trái 46,7%
Bảng 2: Vị trí phẫu thuật chính theo mắt phẫu thuật
Vị trí phẫu thuật
Mắt
Thái dương
Vị trí phẫu thuật chính được chọn nhiều nhất là phía mũi trên (42,2%), vị trí đường vào phụ ở phía thái dương trên 57,8%
Lựa chọn vị trí phẫu thuật chính cho mắt trái đa số đều ở phía mũi trên (85,7%), trong khi với mắt phải, tỷ lệ lựa chọn vị trí phẫu thuật ở thái dương trên chỉ chiếm 58,3% (khác biệt có ý nghĩa thống kê) Điều này có thể do việc di chuyển tay khi phẫu thuật mắt trái thường hạn chế hơn so với mắt phải, làm cho vị trí đường vào chính của mắt trái thường khu trú vào phía mũi trên Trong khi đó, mắt phải với khoảng di chuyển rộng, vị trí đường vào chính có thể nằm trong khoảng từ thái dương đến thái dương trên và trên Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên lựa chọn đường mổ phía thái dương cho 22,2% BN (đổi hướng ngồi khi phẫu thuật) Đường mổ này tránh được khó khăn do khe mi hẹp, gờ cung mày cao… gây ra, nhưng do mất điểm tựa tay trong phẫu thuật nên chỉ phẫu thuật viên có kinh nghiệm mới lựa chọn
Trang 42 Đặc điểm các loại thương tổn ở BN nghiên cứu
* Độ dày GM:
Bảng 3: Độ dày GM trung bình trước phẫu thuật
Độ dày GM trung tâm trung bình các mắt không có sự khác biệt so với những nghiên cứu khác trước đây
Bảng 4: Độ dày GM trung bình theo khu vực (tính theo µm) trước và sau phẫu thuật
(t- test ghép cặp)
Vị trí
Mặc dù trên lâm sàng không ghi nhận trường hợp nào có tổn thương phù GM, nhưng khi tiến hành đo độ dày GM tại các khu vực GM bằng máy OCT phần trước nhãn cầu đều thấy độ dày GM tăng có ý nghĩa thống kê Vị trí bị phù lên nhiều nhất ở chu biên, đặc biệt ngay cạnh mép mổ chính (tăng lên 186,7 µm, tức khoảng 2/5 độ dày
GM trung bình) Điều này cho thấy máy chụp OCT phần trước nhãn cầu đã giúp bác sỹ phát hiện được phù GM kín đáo, ngay cả khi không có biểu hiện trên lâm sàng
* Tăng độ dày GM lan tỏa (phù GM):
Tình trạng tăng độ dày GM lan tỏa gặp 51,1% BN sau mổ, gặp nhiều nhất ở nhóm
> 60 tuổi Trên nhóm người này, TTT thường cứng hơn, cần sử dụng năng lượng Phaco cao hơn cũng như thời gian phẫu thuật lâu hơn, dẫn đến khả năng ngấm nước GM vào tổn thương nội mô GM cao hơn so với người trẻ tuổi
Trang 5Bảng 5: Tình trạng bong màng Descemet
Bong màng Descemet
Bong màng Descemet
tại vết mổ > 1 mm nhưng
Có bong
Descemet
Bong màng Descemet
Mặc dù không phát hiện biểu hiện bong
màng Descemet trên lâm sàng do thường
bong trên diện nhỏ và không tách rời
khỏi nhu mô, nhưng có thể được phát
hiện qua chụp OCT (24,5% trường hợp)
Tình trạng bong này chủ yếu ở cạnh
mép mổ và không quá rộng (15,6% dưới
1 mm) Điều này cho thấy đôi khi tình
trạng bong descemet tại mép mổ có thể
khó phát hiện, do GM vùng mép mổ bị
bơm phù khi kết thúc phẫu thuật, nhưng
với kỹ thuật chụp OCT phần trước nhãn
cầu cắt qua mép mổ vẫn có thể phát hiện
được những trường hợp kín đáo này
Tỷ lệ bong màng Descemet hay gặp ở
nhóm BN nhiều tuổi (> 60 tuổi) Chúng tôi
cho rằng nguyên nhân chính của hiện
tượng này là do tình trạng xơ cứng nhân
TTT nhiều ở người già, dẫn đến thời gian
và năng lượng Phaco cao hơn trong phẫu
thuật Mặc dù tỷ lệ bong Descemet trên
mắt có phù GM > 50 µm chiếm 26,1%,
nhưng chưa tìm thấy khác biệt so với tỷ lệ
bong Descemet ở nhóm phù ít hơn
Bảng 6: Tình trạng phù và tổn thương
GM theo lứa tuổi
> 50 µm
Bong Descemet
Chúng tôi không phát hiện các tổn thương khác trên GM như rách màng Descemet, dị vật GM, tổn thương rách
GM như y văn đã đề cập
KẾT LUẬN
Chụp OCT phần trước nhãn cầu là phương pháp hỗ trợ tích cực cho bác sỹ trong chẩn đoán phù GM kín đáo và bong màng Descemet sau phẫu thuật Phaco đặt IOL Kỹ thuật giúp phát hiện 51,1%
BN có phù GM > 50 µm và 24,4% BN bong màng Descemet sau phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Thu Hương Nghiên cứu một số
biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT
và cách xử trí Luận văn Thạc sỹ Y học Bộ Giáo dục Đào tạo, Bộ Y tế Hà Nội 2002
2 Khúc Thị Nhụn Nghiên cứu phẫu thuật tán
nhuyễn TTT bằng siêu âm (phacoemulsification) phối hợp đặt TTT nhân tạo qua đường rạch GM bậc thang phía thái dương Luận án Tiến sỹ
Y học Bộ Giáo dục Đào tạo, Bộ Y tế Hà Nội
2006
3 Montard M, Bose JM, Laroche L Les
complications post-operatoire de la phacoemulsification dans la segment anterieur Chirurgie de la Cataracte Masson, Paris 1996, pp.341-349