Nhận xét đặc điểm bệnh lý và kết quả sớm phẫu thuật u trung thất tại BV k giai đoạn 2010 2013

19 U trung thất (UTT) phát triển mô nằm lạc chỗ bắt nguồn từ đến ba thai (nội bì, trung bì, ngoại bì) từ mô trưởng thành xác định Chúng phát triển chậm tiềm tàng thời gian dài từ nhỏ tới trưởng thành, có tới vài chục năm [1] Khi khối u nhỏ, chưa gây chèn ép chưa bị thối hóa ác tính triệu chứng lâm sàng đau ngực, khó thở, ho khan, gầy sút cân… chưa xuất hiện.Vì nhiều khối u trung thất (UTT) phát tình cờ chụp X-quang ngực đợt khám sức khỏe định kỳ [2][3] Trong trình từ thời thơ ấu đến trung niên UTT phát triển to nhanh dấu hiệu lâm sàng xuất hiện, có sớm gồ thành ngực trước, thở rít trẻ em Phần lớn UTT có biểu triệu chứng lâm sàng u có cấu trúc đặc u tuyến ức, u quái u to gây chèn ép cấu trúc lân cận Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, loại u, tình trạng bội nhiễm… tính chất lành hay ác tính u [4][5] Các xét nghiệm cận lâm sàng trước chủ yếu dựa vào phim X-quang ngực chuẩn nên nhiều hạn chế Gần việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính sau chụp cộng hưởng từ - MRI giúp chẩn đốn xác vị trí, kích thước, tính chất UTT, mức độ u chèn ép vào thành phần giải phẫu lân cận khả biến đổi ác tính Một chẩn đốn xác định UTT định mổ cắt bỏ cần thiết, lẽ u tiếp tục phát triển, khối lượng u to dần tỷ lệ thối hóa ác tính cao (23% theo Nguyễn Đình Kim (1990) [4] 33% trẻ em 47% người lớn theo Akashi cs (1992) [5], phẫu thuật kịp thời đem lại kết tốt Từ năm 50 kỷ 20 Bariety Cuory C [6] có cơng 20 trình nghiên cứu chẩn đoán xác định, phẫu thuật cắt bỏ phân loại mô học UTT Ở Việt Nam, UTT xác định phẫu thuật từ năm 70-80 kỷ XX Gần nước ta Đồng Lưu Ba cs (2006) [7], Phạm Hữu Lư, Lê Ngọc Thành cs (2007) [8], Nguyễn sĩ khánh(2008) [9], Nguyễn Văn Trưởng (2013) [10]… tiến hành phẫu thuật nội soi cho số UTT đạt kết tốt Tại bệnh viện K trung ương, phẫu thuật lồng ngực trở thành thường quy thập niên vừa qua, có phẫu thuật cắt bỏ u trung thất, nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu tổng thể chẩn đốn điều trị u trung thất, việc làm cần thiết có ý nghĩa cho chuyên ngành với đặc thù khác biệt bệnh nhân bệnh viện K, chúng tơi tiến hành thực đề tài : Nhận xét đặc điểm bệnh lý kết sớm phẫu thuật u trung thất bệnh viện K giai đoạn 2010-2013 với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm bệnh lý u trung thất phẫu thuật Bệnh viện K giai đoạn 2010-2013 Đánh giá kết sớm phẫu thuật u trung thất bệnh viện K giai đoạn 2010-2013 21 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT 1.1.1 Giới hạn trung thất Trung thất khoang lồng ngực nằm phổi Mặt trước trung thất mặt sau xương ức, mặt sau dây chằng sống che phủ mặt trước đốt sống lưng, hai bên màng phổi trung thất Giới hạn lỗ cổ – ngực lồng ngực, giới hạn phần mặt hoành 1.1.2 Giải phẫu định khu trung thất Theo tác giả giới có nhiều cách phân chia khu vực trung thất *Theo Bariety Coury C [6] trung thất chia làm vùng Hai mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với đỉnh quai ĐMC mặt qua sát carina chia trung thất làm tầng, trên-giữa-dưới -Tầng trên: từ lỗ cổ ngực đến mặt phẳng ngang qua đỉnh quai ĐMC -Tầng dưới: từ mặt phẳng ngang qua carina đến mặt hoành -Tầng giữa: nằm hai tầng Hai mặt phẳng đứng tiếp tuyến với mặt trước mặt sau khí quản chia trung thất thành ba ngăn trước-giữa-sau -Trung thất trước: từ mặt sau xương ức đến mặt trước khí quản - Trung thất giữa: tương ứng với khí quản hai rốn phổi, phần hẹp -Trung thất sau: từ mặt phẳng sau khí quản đến cột sống phía kéo dài tới dây chằng tam giác 22 * Phân chia Felson TT trước trướctrước TT gggiữagiữa TT sau sau Hình 1.1 Đường ranh giới trung thất [11][12] - Trên bình diện nghiêng, trung thất có ba vùng (hình 1.1) - Trung thất trước: giới hạn phía trước mặt sau xương ức, phía sau mặt trước khí quản bờ trước tim - Trung thất giữa: Từ giới hạn sau trung thất trước đến bờ trước cột sống lưng em, phần chứa tim màng tim thần kinh hoành - Trung thất sau: trải từ mặt phẳng tới rãnh bên cạnh cột sống tới cung sau xương sườn, gồm có thực quản, động mạch chủ ngực, tĩnh mạch đơn (azygos), thần kinh X thần kinh giao cảm - Trên bình diện thẳng trung thất chia làm ba tầng: - Tầng trung thất từ lỗ cổ – ngực đến mặt phẳng ngang qua mặt đoạn ngang quai động mạch chủ, cựa khí quản (carina) bờ đốt sống lưng thứ tư Mặt phẳng qua khớp nối cán xương ức với thân xương ức Tầng chứa thân TM cánh tay đầu phải thân vô danh, nửa TM chủ trên, quai ĐMC với nhánh tách (ĐM cánh tay đầu phải, ĐM cảnh gốc trái, ĐM đòn trái), ống ngực, dây thần kinh X, thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược trái 23 - Tầng giữa: giới hạn mặt phẳng từ quai ĐMC đến carina, tầng khoang hẹp - Tầng dưới: đến mặt hồnh, phần có tim màng tim * Phân chia Sabiston C.(hình 1.2)[13][14] Hình 1.2 Sự phân chia trung thất [14] Trung thất Trung thất Trung thất sau Trung thất trước Trung thất chia thành khu trung thất trên, trung thất trước, trung thất trung thất sau - Trung thất (mediastinum superius): nằm phía mặt phẳng ngang từ góc Louis đến khe đốt sống D4 – D5 - Trung thất trước (mediastinum anterius): khoảng hẹp nằm màng tim mặt sau xương ức, vùng có tổ chức liên kết bạch huyết - Trung thất (mediastinum medium): khoang chứa tim, màng tim, mạch máu lớn, khí phế quản hạch Lympho - Trung thất sau (mediastinum posterius): mặt sau màng tim hết cột sống Vùng chứa thành phần quan trọng nối liền đoạn cổ - ngực – bụng thực quản, khí phế quản, ĐMC ngực, hệ tĩnh mạch 24 đơn, ống ngực, dây thần kinh X, thần kinh hoành chuỗi hạch giao cảm ngực Đây cách phân chia có tính thực tế lâm sàng Tuy nhiên, phân chia trung thất thành vùng quy ước định khu cấu tạo hình thái bệnh lý Sự thực vùng trung thất thông liên tục với liên quan chặt chẽ với nhau, mặt phẳng phân chia mang tính tương đối (hình 1.3) Hỡnh 1.3 Cỏc tng trung tht Các tạng trung thất sau cắt bỏ tim ngoại tâm mạc (mặt tr-ớc) Cả hai phối đ-ợc lật nhẹ Các TK đòn 11 Cung tĩnh mạch đơn 22 Thực quản TK quặt Tĩnh mạch cảnh (bị cắt) ng-ợc trái Cơ vai móng 12 Chỗ chia đôi khí 23 Khí quản TK phế - vị phải quản 24 TK phế - vị trái Động mạch cảnh gốc phải 13 Động mạch phổi phải 25 Động mạch cảnh gốc Động mạch d-ới đòn phải 14 Các tĩnh mạch phổi trái Thân tay đầu phải 26 Cung động mạch chủ Tĩnh mạch tay đầu phải 15 Phổi phải 27 TK quặt ng-ợc trái tách Nhánh tim cổ TK 16 Thực quản nhánh từ TK phÕ - vÞ phÕ vÞ TK phÕ - vÞ 28 Các tĩnh mạch phổi trái 10 Các nhánh tim cổ d-ới 17 Tĩnh mạch chủ d-ới 29 Động mạch chủ ngực TK TK phế - vị 18 Ngoại tâm mạc phế - vị 19 Thanh quản (sụn giáp, 30 Phổi trái 25 20 21 nhẫn giáp) Tuyến giáp Tĩnh mạch cảnh 31 Hỡnh 1.4 Trung tht nhỡn bờn phi [15] TK hoành trái (bị cắt) 26 1.2 PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT THEO VỊ TRÍ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.2.1 Theo vị trí Goldstraw (1995) [16] liệt kê vị trí khối u trung thất (mediastinal masses) sau: Bảng 1.1 Vị trí thường gặp UTT theo Goldstraw[16] Trung thất trước Tuyến ức: - Tăng sản (hyperplasia) - Nang ( cyst) - U tuyến ức: + Lành tính + Ác tính U phôi (u tế bào mầm) (germ cell tumors) - U qi u nang bì - Ác tính: + U tinh (seminoma) Trung thất Nang màng tim Phình quai động mạch chủ Trung thất sau Thần kinh: a Ngoại biên - U bao Schwann (neuri lemmoma) - U xơ thần kinh (neurofi broma) - U ác tính bao thần kinh b Tự quản: - U hạch thần kinh (ganglioneurioma) - U nguyên bào thần kinh (neuroblastoma) c U phó hạch (paraganglioma) - U tế bào ưa crôm (phaeochromocytoma) + U không tinh (Non – seminoma) - U hóa thụ thể (chemodectoma) U lymphơ Thực quản: U tuyến giáp - Sau xương ức - Lạc chỗ - U trơn (leiomyoma) - Giãn thực quản U tuyến cận giáp - Nang dày – ruột Khí quản – phế quản: Nang phế quản Gần theo Duwe cs (2005) [17] vị trí khối trung thất phân bố sau: 27 28 Bảng 1.2 Vị trí gặp loại UTT theo Duwe (2005)[17] Trung thất trước - U tuyến ức - U quái, u tinh - U lymphô - Ung thư biểu mô (carcinoma) - U tuyến cận giáp - Bướu giáp lồng ngực - U bạch huyết (lymphangioma) - Phình động mạch chủ Trung thất - U lymphơ - Nang màng ngồi tim - Nang phế quản - U hạt hệ thống (systemic granuloma) Trung thất sau - U thần kinh - Nang phế quản - Nang ruột - U hạt vàng (xanthogranuloma) - Thoát vị hồnh - Thốt vị màng não (meningocele) - Áp xe cạnh cột sống 1.2.2 Theo giải phẫu bệnh Từ trước tới có nhiều tác giả phân loại ước tính tỷ lệ loại UTT Phân loại Bariety (1958) [6] dựa 45 thống kê Pháp nước ngồi, tổng cộng có 3.033 trường hợp UTT đưa phân loại sau: 1.2.2.1 U phôi (Dysembryomas) U phôi chiếm tỷ lệ cao UTT, ước tính khoảng 33-35% theo Bariety (1958) Bao gồm: a) U phơi dị loại (heteroplastic dysembryoma) (còn gọi u tế bào mầm germ cell tumors) U phơi dị loại chiếm khoảng 17% UTT Trong 15% lành tính, 2% ác tính Loại bao gồm u quái (phát triển từ thai), u nang bì (2 thai) u gặp phát triển từ thai (như u biểu bì) b) U phôi đồng loại (homoplastic dysembryoma) Chiếm khoảng 16-18%, loại u xuất phát từ mô xác định thuộc: Hô hấp: u nang phế quản (8%) Tiêu hóa: u nang cận thực quản (1%) Khoang thể: u nang màng phổi; màng tim (6%) Ảnh 3.7 UTBMTƯ típ TKNT HMMD NSE (+) x400 * U quái Khối u quỏi lớn (10 x 17cm) cú nhiều khoang, lũng chứa chất dịch nhớt, đặc sỏp ong màu vàng sẫm lẫn bỳi lụng trắng ngắn từ 1-2cm, lẫn nụ thịt (3 x 5cm), thuỳ phổi phải viờm thịt hoỏ Mơ mỡ + mơ sụn u quái Tổ chức não tổ chức liên kết 10 11 12 * U thần kinh - Đại thể Khèi tròn rắn màu trắng ngà kích th-ớc x 9cm, cuèng xuÊt ph¸t tõ m¸ng s-ên sèng 5+6 - Tổ chức học: Hình ảnh u xơ tổ chức thần kinh 13 14 15 16 17 18 ĐẶT VẤN ĐỀ ... bệnh viện K, chúng tơi tiến hành thực đề tài : Nhận xét đặc điểm bệnh lý k t sớm ph u thuật u trung thất bệnh viện K giai đoạn 2010-2013 với mục ti u: Nhận xét đặc điểm bệnh lý u trung thất ph u. .. ph u thuật Bệnh viện K giai đoạn 2010-2013 Đánh giá k t sớm ph u thuật u trung thất bệnh viện K giai đoạn 2010-2013 21 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PH U ĐỊNH KHU TRUNG THẤT 1.1.1 Giới hạn trung thất. .. Trung thất sau Trung thất trước Trung thất chia thành khu trung thất trên, trung thất trước, trung thất trung thất sau - Trung thất (mediastinum superius): nằm phía mặt phẳng ngang từ góc Louis