Chuyên đề chấn thương chỉnh hình thay khớp háng bán phần

Kỹ thuật thay khớp háng bán phần đượcCharnley đề xuất và thực hiện từ năm 1958 đến nay là một kỹ thuật được ápdụng rộng rãi trên toàn thế giới với mục đích: làm bệnh nhân không đau, tăng

MỤC LỤC

3

3

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1 Minh họa các thành phần khớp háng [29]

Hình 2 Minh hoạ đầu trên xương đùi [29]

Hình 3 Hệ thống bè xương đầu trên xương đùi [9], [30]

Hình 4 Hệ thống mạch máu cổ chỏm xương đùi [29]

Hình 5 Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng của khớp háng [29]Hình 6 Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels [30]……… Hình 7 Gẫy cổ xương đùi phân loại theo Garden [16]………Hình 8 Các lực tác động lên khớp háng [21]

Hình 9 Lập lại cân bằng cơ sinh học khớp háng A1B1 = B1X [21]Hình 10 Tầm vận động liên quan đường kính chỏm [21]

Hình 11 Mô tả chuôi [21]

Hình 12 Các loại ổ cối [21]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy cổ xương đùi là bệnh phổ biến ở người cao tuổi, theo thống kê ởThụy sĩ cứ 100.000 người trên 55 tuổi có 55 người gãy cổ xương đùi với tỷ lệnam/nữ là 1/1,68 Ở Mỹ cứ 100.000 người có 91 người gãy cổ xương đùi với

tỷ lệ nam/nữ là 1/2,3 Ở Việt Nam chưa có thống kê về vấn đề này [2][5]

Trước đây có nhiều phương pháp điều trị như bảo tồn, kết hợp xươngnẹp vít nhưng để lại nhiều di chứng, biến chứng như loét mục, nhiễm trùng

hô hấp, tiết niệu, khớp giả…hoặc tử vong [1][3]

Thay khớp là phẫu thuật cắt bỏ các phần khớp hư hỏng thay vào đóbằng khớp nhân tạo, nhằm mục đích phục hồi chức năng vốn có của khớp,được chỉ định thay thế cho một khớp đã hỏng thực sự hoặc một khớp vì lý donào đó chắc chắn sẽ hỏng Phẫu thuật thay khớp nói chung và phẫu thuật thaykhớp háng nói riêng là một trong những thành tựu lớn của y học, và chuyênngành chấn thương chỉnh hình Nhờ có phẫu thuật này mà các trường hợpkhớp háng bị tổn thương nặng do chấn thương hoặc bệnh lý không còn khảnăng điều trị bảo tồn, trước đây thường chịu tàn phế, thì nay đã có điều kiệnphục hồi lại chức năng vận động

Thay khớp háng bán phần đã được thực hiện từ những năm 1950 vàluôn được cải tiến về cấu tạo và chât lượng chỏm xương đùi Chỏm đơn cực( Unipolar) điển hình là chỏm Moore năm 1939 đã đạt được nhiều thành côngnhưng có nhược điểm là lỏng cán, mòn ổ cối, chịu lực tỳ đè kém [2] Năm

1969 Christiansen, Giliberty, Bateman 1974 đã sáng tạo ra chỏm lưỡng cực(Bipolar ) khắc phục được những nhược điểm trên [2]

Ở Việt Nam thay khớp háng nhân tạo được thực hiện từ năm 1960,những người đi tiên phong là Nguyễn Văn Nhân, Ngô bảo Khang, Đặng KimChâu, Đoàn Lê Dân Chỏm lưỡng cực được áp dụng trong khoảng gần 20năm nay[1]

Cho đến nay phẫu thuật thay khớp háng bán phần đã thực sự phát triển

ở nhiều nước trên thế giới Ở nước ta phẫu thuật này cũng đã được chú ý ápdụng và đang trên đường phát triển Kỹ thuật thay khớp háng bán phần đượcCharnley đề xuất và thực hiện từ năm 1958 đến nay là một kỹ thuật được ápdụng rộng rãi trên toàn thế giới với mục đích: làm bệnh nhân không đau, tăngtầm hoạt động của khớp và sửa chữa lại những biến dạng.

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thay khớp háng bán phần bằngchỏm lưỡng cực đã được thực hiện nhiều năm nay Kết quả bước đầu khảquan, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh nhất là ngườicao tuổi Để tìm hiểu một cách tổng quan và phương pháp và về ưu nhược

điểm của phẫu thuật, em lựa chọn chuyên đề “ Tổng quan về phương pháp

điều trị thay khớp hang bán phần ” này với hai mục tiêu:

1 Hiểu và nắm được kỹ thuật phẫu thuật thay khớp háng bán phần.

2 Nhận xét ưu nhược diểm về chỉ định, tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay khớp háng bán phần.

NỘI DUNG

1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp háng

Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất của cơ thể tiếp nối đầu trênxương đùi với ổ cối Cấu tạo gồm có các thành phần chính như sau: ổ cối, đầutrên xương đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu thần kinh và các cơ xungquanh [8], [17]

1.1. Ổ cối

Ổ cối hình lõm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,xương ngồi và sụn viền tạo thành Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ratrước Bờ dưới ổ cối hơi vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phátcủa dây chằng tròn [8], [17]

Ổ cối gồm 2 phần: phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt cósụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu… quanh ổcối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [17]

+ Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn ≈ 6%đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặcbiệt cho phép chịu lực lớn Có một khoảng trống của ổ cố không có lớp sụn,

đó là hố của dây chằng tròn [28]

+ Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổcối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dâychằng ổ cối

Hình 1 Minh họa các thành phần khớp háng [29]

1.2. Chỏm đùi

Hình 2/3 khối cầu hướng lên trên vào trong ra trước, chỏm có sụn chephủ, dày nhất ở trung tâm Phía sau dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm không cólớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằng tròn đây là nơi bám của dây chằng tròn.Đường kính của chỏm xương đùi từ 38-60 mm

Nhìn từ phía trước Nhìn từ phía sau

Hình 2 Minh hoạ đầu trên xương đùi [29]

1.3. Cổ xương đùi

Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khối mấuchuyển có hình ống dẹt trước sau hướng lên trên, vào trong, dài khoảng 30 -40mm [5], [6]

+ Góc nghiêng là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thânxương đùi (góc cổ thân), bình thường bằng 125-130o

+ Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồicầu đùi, bình thường khoảng 10-15o có khi tới 30o Hiểu rõ về góc nghiêng,góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay khớp háng một cách chínhxác [17], [29]

Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thân xương đùi do đó

nó có cấu trúc rất đặc biệt:

+ Cấu tạo vùng CXĐ:

- Vùng CXĐ được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ thống các bè xương

và hệ thống vỏ xương đặc

+ Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng

ra giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi

là vòng cung Ađam Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía saumỏng, ở phía dưới dày hơn

+ Lớp xương xốp có cấu trúc gồm 5 nhóm bè xương:

- Nhóm bè chính chịu lực Ðp xuất phát từ phía dưới cung Ađam hướng thẳngđứng lên trên chỏm xương đùi và kết thúc ở trước hố dây chằng tròn, bè nàydày, sít và vuông góc với lực chống đỡ của chỏm

- Nhóm bè phụ chịu lực Ðp đi từ vòng cung Ađam tỏa về phía mấu chuyển lớn.Nhóm bè này mảnh và thưa hơn nhóm bè chính [17], [29]

Nhóm bé mấu chuyển lớn Nhóm chính chịu lực ép

- Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấu chuyển lớn

và chạy dài theo điểm bám của cơ mông

- Nhóm bè chính chịu lực căng bao gồm những bè xương dày và chắc đi vòngcung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm

- Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm những bè xương mảnh hỗ trợ cho nhómchính, nó đi từ mấu chuyển nhỏ tỏa lên trên

Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi

là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi [8], [30]

Hình 3 Hệ thống bè xương đầu trên xương đùi [9], [30]

Mấu chuyển lớn là nơi bám của khối cơ chậu hông mấu chuyển, có haimặt và bốn bờ mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay

Mặt ngoài thì lồi có bèn bờ là điểm bám của khối cơ xoay đùi, mấuchuyển bé lồi ở phía sau trong, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu

1.4 Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi

Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch nuôi [9], [30]

Hình 4 Hệ thống mạch máu cổ chỏm xương đùi [29]

- Động mạch mũ đùi ngoài: xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng ra trước

và ra ngoài cho các nhánh xuống, nhánh ngang và nhánh lên để nối với độngmạch mũ đùi trong

- Động mạch mũ đùi trong: cũng xuất phát từ động mạch đùi sâu chạy vòng rasau, còng cho các nhánh trên, trước dưới để nối với động mạch mũ đùi ngoài

và đi vào cổ chỏm xương đùi Tất cả các nhánh nhỏ này đều nằm dưới baohoạt dịch

- Động mạch dây chằng tròn: xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này nhỏchỉ cung cấp cho mét phần chỏm xương đùi xung quanh hố dây chằng tròn vàlại không hằng định

Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch máu nuôi vùng cổ chỏmxương đùi như trên, nên khi gẫy cổ xương đùi, chỏm, thì hệ thống cấp máunày sẽ bị tổn thương Do vậy khi gẫy cổ chỏm xương đùi, đặc biệt là gẫy di

lệch nhiều thì khả năng liền xương rất kém và khả năng khớp giả, hoại tửchỏm thoái hóa khớp háng là rất cao.

1.5 Hệ thống nối khớp

* Dây chằng

Có hai loại dây chằng khớp đó là dây chằng bên trong và dây chằng bênngoài [6], [8]

Hình 5 Sơ đồ minh hoạ hệ thống dây chằng của khớp háng [29]

- Dây chằng bên trong: chính là dây chằng tròn đi từ hố dây chằng tròn đếnkhuyết ổ cối Dây chằng này có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối

- Dây chằng bên ngoài: gồm có ba dây chằng

+ Dây chằng chậu đùi

Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từ gai chậu trước dưới tớiđường gian mấu phía trước, gồm 2 bó tỏa ra theo hình tam giác [8], [26], [28].Bótrên (hay còn gọi là bó chậu): dày ≈8 - 10mm; rộng 1-2 cm đi từ gai chậu trướcdưới tới mấu chuyển lớn bó này nằm ngang nên bị căng khi xoay chân ra ngoài

Bó dưới: đi từ gai chậu trước dưới tới mấu chuyển bé, bó này đứng thẳng nên cótác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được.Dây chằngchậu đùi là dây chằng rộng, dài và khoẻ nhất của khớp háng [7].

+ Dây chằng mu đùi: ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vàongành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé, dây chằngnày hợp với 2 bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét hình chữ N hoa (dâychằng Bertin) [22]

+ Dây chằng ngồi đùi:

Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn [8], [21]

Ngoài các dây chằng kể trên ở phía sau và phía dưới bao khớp còn códây chằng vòng: là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòng quanhmặt sau cổ xương đùi Dây chằng này có tác dụng Ên chỏm vào ổ cối khi duỗikhớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm ra xa ổ cối

Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài khớp háng có một sự liênkết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng vì vậykhi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dâychằng để đảm bảo tốt cho chức năng khớp háng về sau

* Bao khớp: là một bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp bám vào xươngchậu và xương đùi [17], [26], [22]

1.5.1.1. Về phía xương chậu: bao khớp bám vào chu vi ổ cối và mặt

ngoài sụn viền ổ cối

- Về phía xương đùi:

• Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu

• Phía sau: bao khớp bám vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi vàcách mào gian mấu ≈1cm [22].

Ngoài ra, khớp háng được giữ chắc còn nhờ vào một hệ thống cơ dầy

và lớn hơn ở xung quanh

1.7 Chức năng của khớp háng

1.7.1 Chức năng chịu lực

Khớp háng 2 bên chịu toàn bộ trọng lực phần trên cơ thể, góc tối đagiữa sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10o Tuynhiên có sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi quacấu tạo hình cung cổ bịt [30] Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng,ngồi… thì khớp háng chịu lực nén khác nhau

1.7.1.1. Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp

háng ở giai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng

cơ thể [57]

1.7.1.2. Còn ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác

động lên khớp háng gấp 2 lần trọng lượng cơ thể [57]

1.7.1.3. Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay

chạy nhẩy thì lực này có thể gấp 10-12 lần cơ thể

Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta lựa chọn nguyênliệu, kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thaykhớp háng

1.7.2 Chức năng vận động

Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoaytrong xoay ngoài Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng bìnhthường của người lớn [50]

Gấp / duỗi: 130o/0o/10o

Dạng / khép: 50o/0o/30o

Xoay trong / xoay ngoài: 50o/0o/45o

Đã có rất nhiÒu tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và

có rất nhiều số liệu khác nhau, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận độngcũng khác nhau [31]

Bảng 1.1 Phạm vi vận động trung bình của khớp háng (tính theo độ) [8]

Vận động trung bình

bình

N.TiếnBình

Trần LêĐồng

ĐỗXuânHợp

Duỗi: xoay trong 40 20 45 35

Bảng 1.2 Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (Kaufman Kento

R.; Chao Eđmun Y., Stauffer Riachard N.) (tính theo độ) [47]

Vận động

Nhóm tuổi25-39 (n=433) 40-59 (n=727) 60-74 (n=523)

Nguyên nhân có thể do viêm khớp, chấn thương, lao khớp, những bấtthường về giải phẫu và THKH không rõ nguyên nhân

Về sinh bệnh học của hư khớp: bệnh THKH bắt đầu từ hư hỏng sụnkhớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát, thương tổn đầu tiên của sụn khớp là ởchất căn bản [1], [26].

Collagen có vai trò quan trọng trong việc hợp nhất về cấu trúc và hìnhthành chức năng sụn, khi các sợi collagen bị đứt gãy do mất đàn hồi các tếbào sụn bị hư hỏng Khi chất căn bản bị hư hỏng thì sẽ bị thay thế bằng tổchức xơ, không thể có sự tái tạo hồi phục bằng sụn khớp mới, mà ta biết sụnthành phần chính là nước, proteoglycan và collagen proteoglycan có một lõiprotein bao quanh là các chuỗi glycosaminoglycan mà chủ yếu là chondroitin

và keratan sulfat chất proteoglycan gắn với axit hyaluronic cácglycosaminoglycan khác liên kết với các protein có trọng lượng phân tử từ40.000-48.000 để hình thành sự bền vững và sự chống đỡ của sụn Nếu sụn

bị nứt thành khe, lồi lõm, mất bóng, rồi xương dưới sụn bị bong rời xơ,khoảng trống dưới sụn sẽ được lấp đầy với nước hoạt dịch rồi thành nang sơhóa, ống tủy của đầu xương mở ra mọc tổ chức hạt rồi phá hỏng sụn, phá hủyxương, mọc ra các gai xương, chồi xương, do bị kích thích viêm ở baohoạt dịch

Mảng sụn và xương có thể bong rời từng miếng nhỏ biến thành dị vậttrong khớp, có một Ýt lympho bào và tương bao thâm nhiễm vào bao hoạtdịch làm bao hoạt dịch tăng sản, đó là bệnh THKH biến dạng

Về lý thuyết sự mất cân bằng giữa các chất sản xuất ra các men phânhủy protein và TIMPs, là các chất ức chế các men này làm tăng quá trìnhphân hủy protein của chất căn bản và quá trình này sẽ dẫn đến thoái hóa khớp,

sự mất cân bằng xuất hiện giữa các phân tử điều hòa và các yếu tố tự điềuchỉnh có thể có kết quả tương tự Khi hư khớp tiến triển các tinh thể canxiphosphat kiềm bị lắng đọng vào trong dịch khớp và được tìm thấy ở trong

dịch khớp bị thoái hoá rất rõ Khi cấu trúc sụn thay đổi thì cơ chế hoạt độngcủa khớp cũng thay đổi theo, dẫn đến sự đè nén không đồng đều làm xuất hiệnthương tổn sâu sắc hơn tại khớp và làm giải phóng nhiều hơn các chất có tínhchất thoái hóa và phân hủy Hậu quả là quá trình thoái hóa khớp trở thành tựdiễn liên tục.

Điều trị nội khoa bệnh thoái hóa khớp là nhằm mục đích làm giảm nhẹ

tổ chức đau, hạn chế quá trình thoái hóa biến dạng khớp, duy trì cải thiệnchức năng của khớp bằng cách giảm sức tỳ đè, cho thuốc giảm đau, tập thểdục, chiếu tia nhiệt, thay đổi công việc và cách sinh hoạt, do vậy điều trịnội khoa giữ một vai trò hết sức quan trọng nếu phát hiện bệnh sớm và điềutrị có hệ thống

Điều trị phẫu thuật đối với khớp háng bị thoái hóa được chỉ định khicác biện pháp điều trị nội khoa không kết quả Trước đây có nhiều tác giảthường phẫu thuật khoan xương giảm áp ở giai đoạn I và II, cắt xương chỉnhtrục xương đùi để làm thay đổi hướng tỳ nén của chỏm Nhưng sau phẫu thuậtcác bệnh nhân chỉ giảm đau được trong một thời gian ngắn Một số tác giả tạohình mũ cho chỏm xương đùi nhưng kết quả cũng rất hạn chế, nhiều tác giảtiến hành đóng cứng khớp với mục đích duy nhất làm giảm đau cho ngườibệnh Phẫu thuật thay khớp háng bán phần ra đời và đã giải quyết được vấn đề

cơ bản của thoái hóa khớp háng là làm giảm đau và phục hồi chức năng vậnđộng của khớp do đó cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh

3 Hoại tử chỏm xương đùi

Hoạt tử chỏm xương đùi là chỉ tình trạng thoái hóa biến dạng của chỏmxương đùi do hai loại bệnh lý khác nhau gây nên, bệnh lý chấn thương gẫy cổchỏm xương đùi làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm và bệnh lýhoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm 5

độ: O, I, II, III, IV Hàng năm ở Mỹ là: 10.000 - 20.000 trường hợp ở ViệtNam chưa có những thống kê cụ thể.

3.1 Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương

Sau chấn thương (gãy xương, sai khớp) bao giờ cũng dẫn đến hai hiệntượng đó là: tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại

sự thiếu máu, các động mạch tuỷ xương bị đứt hoàn toàn (Garden 2,3,4) hoặcgần như hoàn toàn (Garden 1) các động mạch cổ lên, vòng mạch bao hoạtdịch cũng bị tổn thương do:

Đầu gẫy chọc vào làm tổn thương mạch [33], chảy máu làm áp lựctrong bao khớp tăng gây chèn áp các vòng mạch trong và ngoài bao khớp gâyhẹp hoặc tắc động mạch dây chằng tròn, chính những lý do trên mà trongchấn thương gẫy xương trật khớp thì chỏm và đầu xa ổ gãy không được cấpmáu đầy đủ

Sự phục hồi mạch máu theo 3 nguồn:

Mạng mạch còn lại của chỏm sẽ tăng cường tới các vùng khác nhau củachỏm, đầu xa của cổ xương đùi

Mạch máu tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu ngoại

cổ chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững [2]

Hoại tử chỏm xương đùi tỷ lệ tùy theo từng tác giả mà có các số liệukhác nhau.

3.2 Hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương

Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấnthương là do tổn thương vi mạch của chỏm xương đùi [7], [19] Tuy nhiên chođến nay sinh lý về hoại tử chỏm xương đùi cũng chưa được rõ Năm 1962Massias.p cho rằng rượu là nguy cơ cao làm hoại tử chỏm xương đùi, theoNguyễn Đắc Nghĩa thì có 46,7% trường hợp nghiện rượu được phẫu thuật thaykhớp háng bán phần tại bệnh viện Xanh Pôn do bị hoại tử chỏm xương đùi [19]

Năm 1965, Frost H.M cho rằng do khớp háng bị lực tỳ nén lớn gây lúnxương vi thể các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tắc làm giảm dần khả năngnuôi chỏm, mặt khác khả năng tự sửa chữa của cổ xương đùi rất kém [57]

Năm 1970 Mccollum thấy rằng có sự tăng axit uric nhóm bệnh nhân cóhoại tử chỏm xương đùi vô mạch [50]

Trong một nghiên cứu giải phẫu bệnh về xương mào chậu ở 35 bệnhnhân bị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi Lauren J và cộng sự phát hiện thấy

20 bệnh nhân có hiện tượng loãng xương [50]

Nhưng Jones J.P cho rằng hoại tử chỏm xương đùi là tắc mạch do mì.Trong nghiên cứu này tác giả đã tiêm Lipiodon vào động mạch đùi của thỏ vàgây được hoại tử chỏm xương đùi thực nghiệm [50]

Spencre J.D nhận thấy có hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và baokhớp háng ở những bệnh nhân ghép thận và dùng cocticoit kéo dài [56]

Về điều trị các tác giả thường dùng 2 phương pháp:

Giai đoạn sớm: phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên xương đùi haykhoan xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tỳ nén giữa chỏm và ổ cối

làm giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể ổn địnhtrong nhiều năm.

Giai đoạn muộn: khi chỏm đã biến dạng hoàn toàn đồng thời với biếndạng của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độ vận động khớp

bị hạn chế thường được phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần

4 Gãy cổ xương đùi

Cổ xương đùi có giới hạn từ sát chỏm tới đường liên mấu chuyển, haygặp ở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam [16]

Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả nhưphân loại của: Linton, Pauwels, Gardenrs, Delbet, Boehler L hiện nay hay sửdụng cách phân loại như sau:

4.1 Phân loại theo Linton [16]

+ Gẫy sát chỏm: đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xươngđùi, loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm

+ Gẫy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và 2 mấu chuyển

+ Gẫy nền cổ: đường gẫy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển loạinày tiên lượng tốt hơn 2 loại trên nếu điều trị bằng phương pháp kết hợp xương

4.2 Phân loại dựa trên góc tạo bởi hướng đường gẫy và mặt phẳng

ngang theo Pauwels [14]

Dựa vào góc tạo bởi góc giữa đường gãy với mặt phẳng nằm ngang đểphân độ:

Hình 6 Phân độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels [30]

4.3 Phân loại theo mức độ di lệch ổ gẫy (theo Garden r.s) [14], [16]

Năm 1961 Garden r.s đã đưa ra cách phân loại sự di lệch này dựa vào

sự di lệch của các bè xương, chia làm 4 độ:

Hình 7 Gẫy cổ xương đùi phân loại theo Garden [16]

+ Garden 1: gẫy xương không hoàn toàn, không di lệch, ở các bèxương bị bẻ gấp nhưng không rời cong ra ngoài, loại này thường có thể là gẫyrạn và gẫy cài

+ Garden 2: gẫy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xương khôngrời nhau hướng vẫn như cũ

+ Garden 3: gẫy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách,phía sau còn nguyên vẹn, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang

+ Garden 4: gẫy di lệch hoàn toàn, bao hoạt dịch bị rách, các bè xươnghướng lên trên di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường trong ổ cối

Trong 4 loại gẫy trên thì Garden 3, 4 là hai loại gãy nặng nhất do đầuxương di lệch làm tổn thương gần như hoàn toàn các nguồn cung cấp máu tới

chỏm (kể cả động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất) Điều trịloại gẫy Garden 1, 2 tương đối đơn giản Ýt biến chứng.

Điều trị gẫy cổ giải phẫu xương đùi ở người trẻ tuổi, gẫy di lệch Ýt thìviệc điều trị bảo tồn còn khả quan Nhưng với gãy di lệch nhiều (Pauwels 3,Garden 3, 4), gãy nát chỏm thì việc điều trị là hÕt sức khó khăn, với nhữngbệnh nhân tương đối lớn tuổi (khoảng từ 50-70 tuổi) hiện tượng loãng xương,thưa xương đã xảy ra thì việc điều trị bảo tồn chỏm xương đùi cũng rất khó

Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho nhữngbệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch Ýt, phẫu thuật thay chỏm chonhững bệnh nhân cao tuổi (trên 75) và phẫu thuật thay khớp háng bán phầncho những bệnh nhân gãy phức tạp di lệch nhiều mà tuổi chưa quá cao

5 Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp háng

Phẫu thuật thay khớp háng bán phần là phẫu thuật cắt bỏ khối cổ chỏmxương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cố thay vào đóbằng một khớp nhân tạo Khớp nhân tạo đảm bảo được chức năng của khớpban đầu khi chưa bị tổn thương

5.1 Trên thế giới

Từ năm 1940, Moore A.T và Bohlman đã chế tạo thành công mộtchỏm làm bằng thép không gỉ để thay cho một bệnh nhân bị u đầu trên xươngđùi Kết quả phẫu thuật tương đối tốt, chức năng khớp háng đạt 70% [52]

Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Pháp là Jean Judet và RobertJudet đã thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore A.T nhưng làm bằngchất acrilic, kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lâu dài thì ổ cối bị mài mòn

đi nhiều [52]