Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y ỏnh giỏ kết điều trị hản chế vận động gấp khớp gối di chứng chấn thương phẫu thuật Bệnh viện TWQĐ 108 Lê Thanh Sơn* Đỗ Tiến Dũng* Tãm t¾t Từ tháng 11 - 2005 đến - 2008, Bệnh viện TWQĐ 108 ®· điều trị 31 bệnh nhân (BN) hạn chế vận động khớp gối di chứng chấn thương, chủ yếu thực theo phương pháp Judet J kết hợp phương pháp Payr E phương pháp Judet J chưa đạt kết Dựa theo tiêu chuẩn đánh giá Mukherjee K, Lucille Daniels, Đặng Kim Châu Kết quả: tốt: 24/31 BN (77,4%); khá: 6/31 BN (19,4%); kém: 1/31 BN (3,2%) 120 T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày trun thèng häc viƯn qu©n y Kỹ thuật Judet thực điều trị hạn chế vận động khớp gối di chứng chấn thương cho kết khả quan Tuy nhiên, số trường hợp co ngắn gân tứ đầu đùi cần phải kết hợp nối dài gân tứ đầu đùi làm vận động khớp gối tốt Sau mổ BN cần điều trị kết hợp với vật lý trị liệu thích hợp tích cực * Từ khóa: Hạn chế khớp gối; Di chứng chấn thương Results of treatment of knee limited motion caused by sequel of post-trauma by Judet technique at 108 Hospital Le Thanh Son Do Tien Dung T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 2-2009 121 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thèng häc viƯn qu©n y SUMMARY In 108 Hospital, from October, 2005 to May, 2008, 33 knee stiffness cases were treated by Judet's technique Some cases combined Payr’s technique, if Judet’s technique has poor results The definitive flexion gain was classified as good, fair or poor When the patients were grouped on the basis of the definitive flexion; good results were obsered in 24/31 cases (77.4%), fair in 6/31 cases (19.4%), and poor result in one case (3.2%) Our experience has shown that, Judet’s technique to improve knee flexion had good results But, with extrinsic actual shortening of the rectus femoris cases, Payr’s Postoperatively technique a gived continuous good results passive motion machine and physical therapy was used 122 T¹p chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y * Key words: Knee limited motiom; Sequel of posttrauma * BƯnh viƯn twq® 108 Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Tiến Bình ®ỈT VÊN ®Ị Hạn chế vận động gấp khớp gối di chứng thường gặp sau chấn thương phẫu thuật vùng khớp gối [5] Hạn chế vận động gấp khớp gối tùy mức độ khác gây ảnh hưởng đến hoạt động lại, sinh hoạt lao động BN [3] Nguyên nhân khớp, khớp kết hợp Để giải vấn đề này, phương pháp điều trị hạn chế vận động gấp khớp gối can thiệp phẫu thuật [5, 7] Các phương pháp T¹p chí y - d-ợc học quân số 2-2009 123 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y cú th chia thành hai nhóm chính: nhóm phẫu thuật gỡ dính, làm trượt nguyên ủy dựa theo Judet nhóm phẫu thuật tạo hình nới dài gân tứ đầu đùi theo Thompson TC Payr E Phương pháp phẫu thuật nới dài gân có nguy duỗi cao nhóm theo Judet cho tốt hơn, hạn chế nguy [6, 7, 9] Chính vậy, chúng tơi lựa chọn phương pháp Judet trường hợp cần thiết phối hợp với phương pháp Payr E nhằm giải nguyên nhân gây hạn chế vận động gấp khớp gối Xuất phát từ tình hình trên, chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị hạn chế vận động gấp khớp gối di chứng chấn thương phương pháp phẫu thuật Bệnh viện TWQĐ 108” nhằm: 123 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y Nghiờn cu đặc điểm tổn thương giải phẫu làm hạn chế vận động gấp khớp gối di chứng chấn thương đánh giá kết phẫu thuật điều trị phục hồi ng theo phng phỏp Judet đối T-ợNG V PH-ơNG PHÁP nghiªn cøu 31 BN, nam 25, nữ 6, tuổi trung bình 28,06 ± 9,19 (12 - 46) Hạn chế vận động khớp gối (HCVĐKG) sau chấn thương tai nạn giao thông (TNGT) (22/31 BN), tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt (6/31 BN) gây gãy đầu xương đùi phạm khớp không phạm khớp, tổn thương phần mềm vùng gối phạm khớp, số ca sau phẫu thuật kéo dài chi (3/31 BN) T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 2-2009 124 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y - Thi gian trung bình từ lúc chấn thương sau can thiệp phẫu thuật đến can thiệp làm vận động khớp 31,23 tháng (5,4 - 178,6) - Mức độ vận động khớp gối trước mổ: gấp trung bình 34,390 (50 - 900) Duỗi: trung bình 1,360 (00 300) Phạm vi vận động trung bình 33,030 (00 - 900) * Khám lâm sàng: mức độ teo tứ đầu đùi Biên độ vận động khớp gối trước mổ Sơ xác định nguyên nhân gây HCVĐKG dựa vào chấn thương cũ lần phẫu thuật trước, kết hợp khám lâm sàng * Khám X quang: ®ánh giá có tình trạng thối hóa khớp hay khơng mức độ thối hóa, can xù, mỏ xương mặt trước xương đùi Kết dựa theo tiêu chuẩn đánh giá Mukherjee K Lucille Daniels, ng Kim Chõu [1] 125 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viƯn qu©n y * Phương pháp phẫu thuật: Tư BN nằm ngửa, khơng ga rơ để kiểm sốt cầm máu làm gấp gối thụ động đánh giá xác mức độ gấp gối đạt mổ Thì 1: rạch da mặt trước ngồi 1/3 đùi (thường theo sẹo mổ cũ), phẫu tích nâng khối gân tứ đầu đùi khỏi mặt xương; gỡ dính túi bịt khớp gối; đường rạch mở rộng xuống theo bờ bánh chè, mở cánh bánh chè gỡ dính khớp; làm gấp gối thụ động từ từ, đạt kết gấp tốt này, đạt gấp gối tối đa dừng lại Thì 2: đường rạch da kéo dài thêm lên trên, lên tới 1/3 đùi gần mấu chuyển lớn, Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 123 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y rng phẫu tích cầm máu tỷ mỉ; nâng làm trượt mức nguyên uỷ rộng đến rộng rộng khỏi mặt trước xương đùi, tiếp tục gỡ dính; làm gấp gối thụ động nhiều lần cho đạt tối đa dừng lại Trong trường hợp chưa đạt góc gấp thoả đáng (< 900), không thực mức theo kỹ thuật Judet lµ cắt nguyên uỷ thẳng đùi điểm bám gai chậu trước Đây mức độ can thiệp rộng, lên cao, dẫn đến nguy chảy máu lớn làm yếu lực duỗi gối Nên chủ động kết hợp kỹ thuật nối dài gân tứ đầu đùi theo phương pháp Payr E, để khắc phục nhược điểm kỹ thuật Judet Làm gấp gối tối đa, khâu phục hồi gân mức gấp gối 600 Khâu da góc nhỏ 10 - 20o so với góc đạt mổ Trường hợp tỡnh trng so 124 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện qu©n y xấu gây căng da, phải tạo hình chữ Z mép da để đóng vết mổ [1] Đặt nẹp: tuỳ theo mức độ căng phía trước gối, góc gấp khoảng 500 - 900 Trong số trường hợp mức độ can thiệp ít, khơng có nối dài gân, khơng đặt nẹp để BN vận động sớm * Chăm sóc sau mổ theo dõi: Những ngày đầu kê cao chân giá Brawnn để giảm nề Ngay sau mổ từ 24h - 48h, BN tập thụ động, chủ yếu duỗi thụ động với biên độ phạm vi từ 00 - 450 để chống dính Sau tuần tăng biên độ cường độ tập (trên sở tình trạng vết mổ tốt) Sau 10 ngày, gửi điều trị kết hợp vật lí trị liệu, phục hồi chức BN tập chủ động sức tuần đầu BN có nối dài gân sau tuần tập chủ động, tuần đầu cho tập duỗi thụ động với biên độ vừa Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 125 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y Khi viện, BN tiếp tục tập luyện tích cực từ - tháng, đặc biệt - thỏng u KếT nghiên cứu c im ca đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Nguyên nhân dẫn đến HCVĐKG theo nhóm tuổi (n = 33) Nhãm ti 20 - 30 - 40 - Tæng 19 Tai nạn giao 10 - 29 30 49 11 23 1 thông Tai nạn sinh hoạt 126 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y Tai nạn lao 0 Kéo dài chi 1 Nguyên nhân 0 1 14 10 33 động khác Tổng 19/33 trường hợp TNGT độ tuổi niên, lao động Tổn thương giải phẫu quan sát phẫu thuật: dính xơ khớp đơn thuần: BN (27,3%); dính gân tứ đầu vào can xương khớp: BN (6,1%); dính ngồi khớp kết hợp: 15 BN (45,5%); vừa co ngắn vừa dính gân tứ đầu: BN (21,1%) Kết nghiên cứu T¹p chí y - d-ợc học quân số 2-2009 76 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y ỏnh giỏ kết BN sau mổ > tháng, theo tiêu chuẩn phân loại Mukhejeek (1980), dựa vào biên độ vận động khớp gối lực tứ đầu đùi * Kết đánh giá theo biên độ vận động khớp gối: tốt 26 BN (78,8%); khá: BN (18,2%); kém: BN (3%) * Kết đánh giá theo lực tứ đầu đùi: điểm: 20 BN; điểm: 13 BN; điểm: BN; điểm: BN 76 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y Bảng 2: Kết theo tổn thương giải phẫu bệnh Kết Th-ơng Cộng Tt Khỏ Kộm 0 11 15 tæn Dính xơ khớp đơn Dính gân tứ đầu vào can xương, ngồi khớp Dính T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 2-2009 126 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y v ngoi khớp kết hợp Vừa co 26 33 ngắn vừa dính gân tứ đầu Cộng Trong số trường hợp tổn thương xơ dính, 22/33 BN cho kết tốt, BN tổn thương xơ dính ngồi khớp kết hợp co ngắn tứ đầu cho kết * Kết chung: phân loại kÕt theo Mukherjeek (1980): dựa vào biên độ vận động khớp 127 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y gi v lực tứ đầu đùi: tốt 26 BN (78,8%); kh¸ BN (18,2%); xấu: BN (1%) * Biến chứng: BN hoại tử mép da gây toác vết mổ BN dính khớp tứ đầu gây hạn chế gấp gối trở lại BN có biến chứng duỗi nhẹ, góc duỗi 100 BÀN LUËN Hạn chế vận động khớp di chứng thường gặp sau chấn thương nghiêm trọng phẫu thuật kéo dài chi, đặt khung cố định vùng khớp gối đầu xương đùi [2, 5] Có thể phẫu thuật phục hồi vận động phương pháp can thiệp gỡ dính, tạo hình tứ đầu đùi HCVĐKG tuỳ theo mức độ có ảnh hưởng đến người bệnh sinh hot, lao Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 128 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện qu©n y động, hoạt động lại [3] Những thay đổi giải phẫu bệnh gây HCVĐKG là: xơ hoá co ngắn cánh bánh chè gân dây chằng vòng quanh bánh chè, dính mặt sau bánh chè vào lồi cầu đùi, xơ hố, gây dính co ngắn rộng, đặc biệt rộng dính với thẳng đùi phía trước dính vào mặt trước xương đùi phía sau Trong nhóm BN nghiên cứu, chúng tơi gặp chủ yếu kà xơ dính, có BN có ngắn th¼ng trước Ngồi ra, HVVĐKG cịn tổ chức xơ dính mặt khớp mâm chày lồi cầu đùi, can xù xương đùi, mỏ xương, sẹo xấu co kéo dính da, tổ chức da vào khối cơ, gãy hở lớn, kéo dài chi điều trị khung ngoại vi, gây sẹo dính vị trí chân đinh Những nguyên nhân gây cản trở chế trượt vận động chức bánh chè tứ đầu đùi gấp duỗi [3, 4, 7] 129 T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày trun thèng häc viƯn qu©n y Trong số BN nghiên cứu, kỹ thuật dùng chủ yếu phương pháp Judet Đây kỹ thuật gây ảnh hưởng đến chế vận động chức sức tứ đầu đùi Tuy nhiên, trường hợp có co ngắn thực gây căng thẳng đùi cần kết hợp nối dài (kết hợp kỹ thuật Payr E) Tuy nhiên, chúng tơi sử dụng đường rạch bên ngồi để tránh biến chứng căng da vết mổ đường rạch da trước Thompson Gấp gối mức nguyên nhân gây căng vết mổ, áp lực xương bánh chè, lồi cầu đùi lên vết mổ, gây thiếu máu cục da vùng vết mổ gây biến chứng hoại tử không liền vết mổ Để giảm biến chứng dùng đường mổ trước ngồi đường mổ bên Do vậy, khơng gặp biến chứng hoại tử da lớn Đường rạch da phẫu tích giải phóng xơ dính kỹ thuật Judet theo thì, đạt độ gấp gối thoả đáng thỡ no nờn dng li Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 130 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y Trong k thut Judet: phẫu tích gỡ dính cẩn thận từ khớp gối, lên 1/3 đùi Hầu hết ca có dính bánh chè, túi bịt nội khớp, q tr×nh phẫu tích, gỡ dính phải cầm máu kỹ, dùng dao điện phẫu tích cầm máu Đây lí BN không máu nhiều phẫu thuật, y văn trước đây, kỹ thuật Judet kỹ thuật gây nhiều máu Thao tác cầm máu tốt ngăn ngừa máu tụ, ứ đọng dịch làm giảm ngun nhân gây xơ hố, dính sau mổ gây hạn chế vận động khớp trở lại (đặt dẫn lưu hút áp lực chân không từ - cái, dẫn lưu khớp gối có mở khớp gỡ dính) Đục bạt can xù mỏm xương làm trơn nhẵn mặt trước xương đùi tạo thuận lợi cho chế trượt, vận động tứ đầu đùi So sánh kết nghiên cứu với số tác gi¶ khác, như: Judet: báo cáo 53 ca, kết tốt tốt 45 ca (85%) [6]; Nicoll: cho kết tốt tốt 10 ca (33%) Hesketh: theo phương pháp Thompson 10 ca đạt gấp trung bình 95o, hầu hết > 100o trừ 131 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y ca [7] Daoud (1982) báo cáo ca theo phương pháp Judet, phạm vi gấp trung bình từ 00 - 115o Như vậy, kết mà đạt khả quan KÕT LUËN Hạn chế vận động khớp gối di chứng thường gặp sau chấn thương sau phẫu thuật vùng đùi Nguyên nhân chủ yếu xơ dính ngồi khớp khớp HCVĐKG điều trị phẫu thuật theo phương pháp Judet kết hợp với nối dài gân Payr E giải nguyên nhân bệnh lý gây HCVĐKG chấn thương, cho kết khả quan TÀI LIƯU THAM KH¶O Nguyễn Ngọc Hưng Điều trị phẫu thuật cứng duỗi khớp gối sau tiêm kháng sinh tứ đầu đùi trẻ em Luận án Tiến sỹ Y học, Hc vin Quõn y 1995 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 132 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống häc viƯn qu©n y Vũ Duy Trường Đánh giá kết điều trị cứng duỗi khớp gối người lớn di chứng chấn thương Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân y 2003 Ali AM, Villafuerte J, Hashmi M, Saleh M The Judet’s quadricepsplasty, surgical technique and results in limb reconstruction Clin Orthop Rel Res, 1996, 415, pp.214-220 Bellemans J, Steenwer KXA, Brabants K, et al The Judet’s quadricepsplasty: aretrospective analysis of 16 cases Acta-Orthop-Belg 1996, 62 (2), pp.7982 Han SB, Lee WS, Han DY A modified Thompson quadricepsplasty for the stiff knee J Bone Joint Surg (Br) 2000, 82-B, pp.992-995 Judet R, Judet J, Lagrange J Les raideurs du genou: une technique de liberation de l’appareil extenseur Mem Acad Chirur 1956 82, pp.944 133 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y Judet R Mobilisation of the knee J Bone Joint Surg 1959, 41B, pp.856 - 857 Kundu ZS, Sangwan SS, Guliani G, Siwach RC, Kamboj P, Singh Thompson’s quadricepsplasty for stiff knee Indian J Orthop, 2007, 41, pp.390-394 Merchan EC, Myong C Quadricepsplasty- the Judet technique and result of 21 posttraumatic cases Orthopedics 2002, 9, pp.1081-1085 10 Mira A J, Markley K and Greer R.B III A critical analysis of quadriceps function after femoral shaft fracture in adults J Bone Joint Surg (Am) 1980, 62A, pp.61-67 T¹p chí y - d-ợc học quân số 2-2009 134 ... (3/31 BN) Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 124 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ng? ?y truyền thống học viện quân y - Thời gian trung bình từ lúc chấn thương sau can thiệp... 121 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ng? ?y truyền thống học viện quân y SUMMARY In 108 Hospital, from October, 2005 to May, 2008, 33 knee stiffness cases were treated by Judet''s... 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ng? ?y truyền thống học viện quân y Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu làm hạn chế vận động gấp khớp gối di chứng chấn thương đánh