Chuyên đề kỹ thuật gây tê tủy sống

Gây tê tuỷ sống TTS là phương pháp gây tê vùng, được thực hiệnbằng cách tiêm thuốc tê vào trong dịch não tuỷ, thuốc tê sẽ ức chế có hồiphục dẫn truyền của các rễ thần kinh, các rễ thần k

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

VŨ DUY TÂN

TỔNG QUAN VỀ KỸ THUẬT

GÂY TÊ TỦY SỐNG

Chuyên đề kết thúc học phần : Gây mê – hồi sức

Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10

THÁI NGUYÊN – 2017

ASA : American society of AnesthesiologistsSpO2 : Saturation pulse Oxygen

GTTS : Gây tê tuỷ sống

HATT : Huyết áp tâm thu

HATB : Huyết áp trung bình

HATTr : Huyết áp tâm trương

C : Đốt sống cổ

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1: Mặt cắt dọc cột sống

Hình 2: Cột xương sống

Hình 3: Sơ đồ biểu thị cảm giác của da

Hình 4: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)

Hình 5: Sơ đồ chi phối cảm giác ở da

Hình 6: Tư thế ngồi Hình 7: Tư thế nằm nghiêng

Hình 8: Đường chọc giữa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hiện tại và tương lai vô cảm không chỉ là giảm đau để mổ, màcòn phải kiểm soát tốt tình trạng đau sau mổ, nó đóng vai trò rất quan trọngtrong quá trình hồi phục của bệnh nhân, thậm chí có thể ảnh hưởng tối sựthành công của phẫu thuật

Xuất phát từ những yêu cầu trên, nhiều nghiên cứu trong những nămgần đây cho thấy gây tê vùng (gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng ) có nhiều ưuđiểm, đang được nhiều nhà gây mê trên thế giới cũng như trong nước ápdụng

Gây tê tuỷ sống (TTS) là phương pháp gây tê vùng, được thực hiệnbằng cách tiêm thuốc tê vào trong dịch não tuỷ, thuốc tê sẽ ức chế có hồiphục dẫn truyền của các rễ thần kinh, các rễ thần kinh này không được baobọc bởi lớp vỏ ngoài thần kinh và tiếp xúc với thuốc tê trong dịch não tuỷ.Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống có nhiều loại như: lidocain,bupivacain, mepivacain, pethidin bupivacain hiện đang là thuốc được sửdụng rộng rãi ở các bệnh viện, bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tácdụng gây tê kéo dài, cường độ mạnh Song, có các tác dụng phụ như: hạ huyết

áp, độc cho cơ tim nhiều

Để hạn chế tác dụng phụ trên, gần đây người ta đã phối hợp bupivacainvới các thuốc có tác dụng hiệp đồng như: clonidine, fentanyl, morphin.ketamin để gây tê tuỷ sống với mục đích giảm được liều thuốc tê, tăng hiệuquả vô cảm và hạn chế được tác dụng không mong muốn Trên thế giới,những năm gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacainvới fentanyl hoặc morphin để vô cảm cho mổ và kéo dài thời gian giảm đausau mổ, vừa tránh nguy cơ gây hạ huyết áp, phục hồi vận động sớm đã manglại kết quả tốt

Ở Việt Nam, việc gây tê vùng đặc biệt là gây tê tủy sống ngày càng

đựơc phát triển theo xu hướng chung của thế giới Trong những năm gần đây,

có nhiều nghiên cứu phối hợp thuốc tê bupivacain với: fentanyl, morphin,

clonidin … trong gây tê tuỷ sống đã đem lại kết quả vô cảm tốt cũng như kéo

dài thời gian giảm đau sau mổ Nên em lựa chọn chuyên đề "Tổng quan về

kỹ thuật gây tê tủy sống" với 2 mục tiêu :

1 Nắm được các chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật tiến hành gây tê tủy

sống.

Đánh giá được các ưu nhược điểm và nêu ra được các biến chứng của gây tê tủy sống

NỘI DUNG

1. Lịch sử gây tê tủy sống

Lần đầu tiên gây tê tuỷ sống được phát hiện vào năm 1885, khi nhàthần kinh học người Mỹ có tên J Leonard Corning làm thực nghiệm đã tiêmnhầm cocaine vào khoang DMN của chó Sau khi tiêm ông nhận thấy chó bịliệt và mất cảm giác ở hai chân sau trong khi hai chân trước và não bộ vẫnbình thường Năm 1898, August Bier - nhà phẫu thuật người Đức đã dùngcocain để GTTS trong phẫu thuật chi dưới Ông đã dùng cocaine GTTS chochính bản thân ông và những người tình nguyện Kết quả là những ngườiđược gây tê khi mổ không đau mà vẫn tỉnh táo Từ đó GTTS chính thứcđược áp dụng trên người

Trong quá trình GTTS các tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas vàTaicaglieri người Mỹ đã sớm phát hiện ra độc tính của cocaine với cơ thể.Nhằm giảm liều của cocaine qua đó làm giảm độc tính và kéo dài thời giantác dụng của thuốc Năm 1877, Brown đã trộn adrenalin vào cocain để GTTS

Cùng với sự ra đời của GTTS, các thuốc tê khác được phát hiện, ít độctính hơn, như:

Năm 1905 phát hiện ra procain

Năm 1929 phát hiện ra dibucain

Năm 1931 phát hiện ra tetracain

Năm 1943 phát hiện ra lidocain

Năm 1957 phát hiện ra mepivacain

Năm 1963 phát hiện ra bupivacain

Năm 1900, Alfred Barker, nhà phẫu thuật người Anh đã nêu vai trò củatrọng lượng thuốc tê và chiều cong sinh lý của cột sống đối với sự lan toả củadung dịch thuốc tê trong khoang DMN

Năm 1907, Alfred Barker đã gây tê DMN bằng dung dịch tỷ trọng caostocain dextrose Cùng năm đó, Dean cũng đã mô tả kỹ thuật gây tê tuỷ sống

và sau này Walter Lemmon và Edward hoàn chỉnh kỹ thuật này và cho đó làmột kỹ thuật để mổ nửa người dưới

Năm 1927, George P Pitkin đã sử dụng dung dịch procain giảm tỷ trọng

để GTTS Từ đó việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê và tư thế bệnhnhân để điều chỉnh mức tê được quan tâm trong quá trình GTTS, Nguyễn VănChừng dẫn(2005)[1]

Năm 1938 Maxon đã xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTSlàm cơ sở lý thuyết cho việc thực hiện kỹ thuật này

Năm 1935, Sise đưa kỹ thuật chọc tuỷ sống có kim dẫn đường, nhờ đó kỹthuật chọc tuỷ sống với kích thước nhỏ dễ dàng hơn Việc sử dụng kim gây tê

có kích thước nhỏ và điều chỉnh mặt cắt của kim song song với cột sống làmgiảm thiểu tổn thương màng cứng nên hạn chế được biến chứng đau đầu saugây tê tuỷ sống

Năm 1970, các thụ cảm thể của opioid ở tuỷ sống được phát hiện khitiêm thuốc nhóm này vào khoang DMN đã tạo ra tác dụng ức chế cảm giáctheo khoanh tuỷ chi phối

Năm 1977, Yaksh (Công Quyết Thắng dẫn, 2002) [20] báo cáo về tácdụng giảm đau bằng morphin khi dùng GTTS cho chuột Từ đó việc sử dụngmorphin hoặc kết hợp morphin với thuốc tê để GTTS được áp dụng nhiềutrong lâm sàng

Năm 1991, ringler dựa trên ý tưởng của Dean (năm 1907) đã sử dụng cácmicrocathethers để gây tê tuỷ sống liên tục (continuous spinal anesthesia) làmột kỹ thuật có nhiều ưu điểm với chất lượng tốt về gây tê và giảm đau sau

mổ cũng như giảm thiểu được các biến chứng do giảm được liều thuốc tê(Nguyễn Văn Chừng dẫn,2005)[1]

Một số tai biến do GTTS đã được tổng kết và đưa ra biện pháp phòngngừa như tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml ringerlatate trước GTTS để

hạn chế biến chứng này Sau đó truyền dịch tinh thể hoặc dịch keo hoặc kếthợp với thuốc co mạch như ephedrin để nâng huyết áp, mạch chậm sử dụngatropin để nâng mạch Giảm đau đầu dùng kim nhỏ ( 25G-29G) [3], [15],[23]

2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý cột sống, các khoang và tủy sống

- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩmđến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình1) Khinằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3 Giữa haigai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khi người phụ nữmang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở thángcuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ở người không mang thai.Điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4 Do vậy, khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạođỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất làthuốc tê có tỷ trọng cao [14],[20]

Hình 1: Mặt cắt dọc cột sống [3]

- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt sống.Dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau Ngay trong dây chằng liêngai là dây chằng vàng.

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng, bọc phía ngoài khoangdưới nhện Màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

- Các khoang: khoang ngoài màng cứng (epidural space) là một khoang

ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng Trong khoangNMC chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ Khoang NMC có áp suất âm, khimàng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang NMC gây đau đầu Khoangdưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương vì vậy nếu dùng kim to chọcthủng màng cứng, dịch não tủy sẽ thoát ra ngoài [14],[19] Nằm trong khoangdưới nhện là dịch não tủy và tủy sống

- Dịch não tủy: được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông vớikhoang dưới nhện qua lỗ magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ DNTđược tạo ra từ tủy sống DNT dược hấp thu vào máu bởi các búi mao mạchnhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn DNT rất chậm, vìvậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT làchính [14],[19]

+ Số lượng khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNTbằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml

+DNT được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng30ml/1giờ

Nitơ không phải protein 20-30%,

tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổbụng, trong màng phổi… Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy cácbiến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin Các chất có độ hòa tantrong mỡ cao, có khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ

bị đào thải rất nhanh chóng Chính vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn cònmorphin có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lại ít gắn vàoprotein hơn so với fentanyl [14]

- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt sống cổ

1 đến ngang đốt thắt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinhchi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanh tủychi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảmgiác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến

T11,T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2-3-4 , các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn đến S2-3-4 [20]

(hình 3, hình 4) Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê

tối thiểu tới T10 Trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh

hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻthì phải tê cao hơn nhưng tê cao sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn Tủy

sống là một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảmgiác và vận động, chất dẫn truyền thần kinh là chất P Khi đưa thuốc tê vàotủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tácdụng giảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [18].

- Hệ thần kinh thực vật [16]:

+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy

sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống

để tiếp xúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơquan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết động

sẽ xảy ra

+ Hệ thần kinh phó giao cảm: các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phíatrên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủysống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rốiphó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối

Hình 2: Cột xương sống [3]

Hình 3: Sơ đồ biểu thị cảm giác của da [3]

3. Sinh lý đau

3.1. Định nghĩa đau

Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP- International Associationfor the Study of Pain) định nghĩa: ²đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảmgiác lẫn xúc cảm do tổn thương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ởcác mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy), Steven

G [71]

3.2. Đau và phẫu thuật

- Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ương, dựavào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặc tính củađau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính

- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thần kinhtrung ương, từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích đau

- Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần người nhận

đau, đó chính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý của từng cáthể

Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện

về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thíchđau và các phản ứng chung của cơ thể đồng thời chúng ta cần phải khai thác

kỹ trên từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng như ²bản lĩnhtinh thần” của từng người, mới có thể điều trị đau thành công

3.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau

- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý Khi tổn thương

mô, còn có các chất trung gian hóa học được tiết ra như: histamin, serotonin,bradikinin, prostaglandin góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫntruyền cảm giác đau

Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soátcủa hệ thần kinh tự động

Cảm giác đau được đẫn truyền theo các bước sau :

+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường:

Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aa, Ag, Ad có bọc myelin

Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin

ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1- 3 đốt sống tủy và tậncùng ở chất xám tại xynáp với dây thần kinh thứ hai ở sừng sau tủy sống.+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó:

Hình 4: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)

3.4. Tác dụng của cảm giác đau

- Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các phảnứng tức thời để tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báotính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh lý đều gây đau, nhờ vào vị trí, tínhchất và cường độ cũng như thời gian xuất hiện, mà đau là triệu chứng giúpnhiều trong chẩn đoán bệnh

- Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sáu sau mổ, đặc biệt trong 24 giờ sau

mổ, giảm dần ngày thứ hai và đau ít hơn ngày thứ ba sau mổ

3.5. Ngưỡng đau

Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau gọi làngưỡng đau, ngưỡng đau khác nhau giữa các cá thể

3.6. Ảnh hưởng có hại của đau sau mổ

Đau gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý người bệnh mỗi khi phải chấp nhậnphẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật.Đau sau mổ đẻ làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra những hạnchế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài suất sản dịch, co hồi tửcung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý Vì thế kiểm soátđau sau mổ lấy thai là một việc làm hết sức quan trọng

3.7 Mức chi phối cảm giác đau ở trong và ngoài tuỷ sống

- Cần phải nắm chắc mức chi phối cảm giác đau, vận động và thần kinh thực vậtchi phối các tạng để đảm bảo gây tê cho một cuộc mổ cụ thể và đảm bảo antoàn cho bệnh nhân theo đúng nghĩa “tê vùng”

- Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tuỷ sống phụ thuộc vàomức đốt sống tuỷ tương ứng Từ đó cho ta khái niệm khoanh tuỷ chi phối vàđiểm chọc kim Nếu như điểm chọc kim trùng với khoanh tuỷ chi phối vùng

mổ thì dễ đảm bảo thành công của kỹ thuật, nhưng thông thường có sự khácnhau giữa khoanh tuỷ chi phối vùng mổ và điểm chọc kim Khi đó đòi hỏi kếthợp một cách thích hợp các yếu tố như thể tích, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng củathuốc tê, tốc độ bơm thuốc mới đảm bảo thành công của kỹ thuật

- Vùng vai do đám rối thần kinh cánh tay chi phối

- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối

- Vùng rốn do D10 chi phối

- Vùng nếp bẹn do D12 chi phối

Có 3 loại cảm giác:

- Cảm giác nhận biết không bao giời mất hoàn toàn

- Cảm giác nóng lạnh mất cùng mức độ giảm đau để mổ

- Cảm giác đau do kẹp đôi khi bệnh nhân lầm với cảm giác sờ, do vậy khi kẹp

da cần phải hỏi bệnh nhân có đau không