Chuyên đề tổng quan các đường mở ngực Tổng quan các đường mở ngực trong cấp cứu và điều trị. Chuyên đề trình bày phần tổng quan với nội dung chi tiết bám sát giáo trình và có cập nhật tham khảo các luận án, nghiên cứu mới nhất. Thích hợp làm tài liệt tham khảo cho các chuyên đề và luận án có liên quan .
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN VŨ DUY TÂN TỔNG QUAN CÁC ĐƯỜNG MỞ NGỰC CHỈ ĐỊNH ƯU NHƯỢC ĐIỂM VÀ KỸ THUẬT Chuyên đề kết thúc học phần : Ngoại Tim mạch – Lồng ngực Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10 THÁI NGUYÊN – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN VŨ DUY TÂN TỔNG QUAN CÁC ĐƯỜNG MỞ NGỰC CHỈ ĐỊNH ƯU NHƯỢC ĐIỂM VÀ KỸ THUẬT Chuyên đề kết thúc học phần : Ngoại Tim mạch – Lồng ngực Lớp Bác sĩ nội trú Ngoại K10 THÁI NGUYÊN – 2017 MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân PT: Phẫu thuật PTV: Phẫu thuật viên TM: Tĩnh mạch ĐM: Động mạch KLS: Khoang liên sườn DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Mở ngực phương pháp vào lồng ngực, nhằm điều trị ngoại khoa thương tổn bên lồng ngực Mở ngực đóng ngực khơng phải kĩ thuật q khó, nhiên đòi hỏi người mổ phải nắm vững giải phẫu thành ngực số nguyên tắc định phẫu thuật lồng ngực, ví dụ nguyên tắc vô trùng, lựa chọn đường mở ngực, đặt tư bệnh nhân, sinh lí hơ hấp [1] Trong xử trí cấp cứu chấn thương - vết thương lồng ngực, chủ yếu phẫu thuật dẫn lưu màng phổi tối thiểu Chỉ định mở ngực cấp cứu đặt số trường hợp định (khoảng 1000 ml ; theo dõi sau dẫn lưu, thấy máu (đỏ, nóng) chảy qua dẫn lưu > 200 ml /giờ [33] Tràn khí màng phổi nhiều : sau dẫn lưu, khí nhiều, tình trạng lâm sàng không cải thiện xấu Thường thương tổn vỡ khí quản - phế quản lớn, hay thương tổn rộng nhu mô phổi Một số trường hợp vết thương ngực - bụng Cần lưu ý mở ngực cấp cứu nhiều cần thiết để cứu sống người bệnh, lại có nhiều bất lợi sau mổ ( đau, suy hô hấp, xẹp phổi, nhiễm trùng ) [15], nên phải cân nhắc trước đưa định, nên tham khảo ý kiến thầy thuốc chuyên khoa Khi có định mở ngực, tùy theo chẩn đốn, vị trí thương tổn giải phẫu mức độ thương tổn mà lựa chọn đường mở ngực khác cho tiếp cận xử lý tốt thương tổn[5] Vì cẫu tạo lồng ngực khung xương cứng, nên chọn đường mở ngực sai khó thay đổi quan sát rõ thương tổn để xử lý [4] Để dễ dàng ứng dụng thực tiễn, cần nghiên cưú đường mở ngực theo vị trí giải phẫu lồng ngực ( trước bên, sau bên, … ) gắn liền với loại hình tổn thương giải phẫu dựa vào ưu nhược điểm kỹ thuật tường đường mở để có hiệu tốt [32] Nên em lựa chọn chuyên đề “ Tổng quan đường mở ngực ưu nhược điểm kỹ thuật “ với mục tiêu sau : Nêu đường mở ngực cấp cứu tim mạch thường gặp Biết ưu nhược điểm kỹ thuật mở ngực xử trí vết thương tim, phổi thông thường Hiểu biết thêm đường mở ngực khác TỔNG QUAN Nhắc lại giải phẫu thành ngực 1.1 Khung xương cứng : - Phía trước xương ức, phía sau cột sống, hai bên xương sườn, uốn cong từ phía bên lên phía trước sau Khoảng xương sườn - dãn nở thở banh mở ngực Giữa xương sườn liên sườn bó mạch thần kinh liên sườn, - nằm sát bờ xương sườn Ở phía trước, xương sườn tiếp nối với sụn sườn, có xương sườn có sụn sườn riêng [3] 1.2 Hình : Khung xương ngực [4] Cơ - xương phủ bên ngồi Gồm xương bả vai nhóm xếp thành lớp, có xu hướng dầy lên dần phía sau lưng [2] - Xương bả vai : nằm phía sau lồng ngực Cực xương dễ dàng sờ thấy, mốc quan trọng tất đường mở ngực sau, sau - bên bên, tương ứng với khoang liên sườn Mặt chỗ bám nhiều lưng, mặt tiếp giáp xương sườn lớp mỡ lỏng lẻo vô mạch, cho phép lùa tay vào phía - xương bả để đếm khoang liên sườn mở ngực [13] Cơ : nhìn chung gồm bình diện + Phía sau, từ nơng vào sâu có : Cơ thang phía lưng to phía Việc cắt lưng to, giải phóng xương bả, động tác thường làm với đường mở ngực phía sau Cơ thoi sau to trước, nối với màng cân Hình : Cơ thành ngực sau bên [4] + Phía trước : nhìn chung có bình diện gồm ngực lớn cao, to chéo lớn phía bên.Cơ ngực lớn bám sụn sườn, tăng cường dải ngực bé, bám xương sườn thứ 3,4,5 Các đẩy ra, không cần cắt mở ngực Cơ to có bó dạng chẽ ngón, bó có hướng nằm 10 song song với khoang liên sườn, mặt tiếp giáp với khung xương màng cân dễ bóc tách Cơ thường xé dọc dùng đường mở ngực trước bên hay bên [3] Hình : Cơ thành ngực trước [4] Các kĩ thuật 2.1 Gây mê chung mở ngực Nhìn chung gây mê nội khí quản thơng thường Một số trường hợp cần làm xẹp bên phổi để thuận lợi cho phẫu thuật, phải dùng loại ống nội khí quản đặc biệt có nòng để đặt vào phế quản riêng biệt (ống Carlens) Trong trường hợp có tràn máu hay tràn dịch màng phổi phải dẫn lưu màng phổi trước đặt ống nội khí quản [25] 2.2 Dụng cụ Ngồi dụng cụ phẫu thuật thơng thường, cần có số loại đặc thù sau : 17 Hình 9: Đặt dụng cụ banh sườn qua đường mở ngực mở dụng cụ chậm nhẹ để tránh làm gãy xương sườn Có thể mở rộng thêm phẫu trường cách cắt phần sau xương sườn Hình 10: Sau vào khoang lồng ngực trước tiến hành 3.2 thao tác nào, mốc giải phẫu quan sát trước tiên tĩnh mạch đơn Mở ngực bên khơng cắt Do có đặc điểm giải phẫu vùng ngực bên cơ, bình diện nơng có lưng to phía sau, không cần cắt mà vén đủ, bình diện sâu có to với thớ song song với khoang liên sườn, nên tách Đường mở có ưu điểm giảm đau gây cản trở hô hấp sau mổ, hạn chế nhiễm trùng, nhiên phẫu trường thường nhỏ [19] • Chỉ định ưu điểm: 18 - - Là biến thể đường - Ít gây biến dạng ngực, - Ít đau sau mổ • Nhược điểm: mở ngực thông thường đặc biệt trẻ em - Bộc lộ không đủ rộng - Dễ tụ dịch sau mổ rãi Đặt tư thế: bệnh nhân tư nghiêng 90 độ , có độn gối ngang mức mỏm xương bả Phẫu thuật viên đứng trước hay sau tuỳ tình (hình vẽ) Hình 11 : Mở ngực bên có bảo tồn ngực lớn [5] - Mở ngực: + Rạch da: tuỳ theo khoang liên sườn định mở, thường dùng khoang liên sườn Rạch da theo chiều xương sườn, từ nếp hằn lưng to phía trước, nếp vú phụ nữ [27] + Bóc tách tổ chức da tới sát bờ trước lưng to + Bóc tách lưng to to kéo lưng to sau 19 + Tách thớ to tiếp cận khoang liên sườn định mở + Mở khoang liên sườn đặt banh ngực - Trong số trường hợp cần đường mở ngực nhỏ (lấy máu cục màng phổi, cắt kén khí phổi ), cần dùng đường rạch da nhỏ sát theo bờ trước lưng to đủ [10] 3.3 Mở ngực trước - bên Rất hay dùng phẫu thuật tim, đảm bảo thẩm mĩ đường rạch da thường vú Về mặt giải phẫu, có ngực lớn trước, to bên, thớ gần vng góc với Hình 12 : Mở ngực trước – bên [5] - Chỉ định : Dùng phẫu thuật khâu vết thương tim, cắt rộng màng tim, cắt thùy phổi, PT vùng trung thất trước[26] 20 - Ưu điểm: Thuận lợi phẫu thuật vùng trung thất - Nhược điểm: + Phải qua KLS để vào KMP, chọn nhầm KLS thao tác phẫu thuật bị hạn chế + Trường mổ hẹp ,khó tiếp cận quan thành sau lồng ngực - Tư thế: bệnh nhân nằm nghiêng 45 - 60 độ , tay treo lên cao, độn gối - vai mông Mở ngực: Rạch da theo hình cong nếp vú, từ bờ trái xương ức đến nếp hằn bờ trước lưng to Thường vào khoang liên sườn Cắt ngực lớn phía trước, dần sau, cắt tách to Dùng Farabeuf căng mép sau - bộc lộ rõ khoang liên sườn [11] Mở khoang liên sườn đặt banh ngực Đường mở phía trước dừng lại chỗ nối sụn sườn Có thể làm rách phải thắt bó mạch vú trong, nằm - cách bờ trái xương ức khoảng cm, để mở rộng phẫu trường Để phục vụ yêu cầu phẫu thuật, cần mở vào khoang liên sườn 3, Chỉ cần bóc tách vén bờ ngực to lên phía đủ bộc lộ khoang liên sườn 3.4 Mở ngực sau Thực tế sử dụng đường mở phải cắt nhiều Nó cho phép tiếp cận trực tiếp vào chạc khí - phế quản phế quản Đường mở cắt ngang lưng to, thang lớp nông, thoi, phần khối cạnh sống sâu - Tư thế: sau đặt ống nội khí quản, bệnh nhân lật sấp, có gối độn - ngực Đường rạch da từ rãnh liên bả, cách bờ xương bả cm, vòng xuống mỏm xương bả 21 - Cắt phần thang phần sau lưng to Cắt toàn thoi mở cân tới sát bờ trước to Bộc lộ mở khoang liên sườn đường mở sau - bên Có thể phải dùng banh ngực để banh theo chiều đứng ngang đường mở[23] 3.5 Các đường mở ngực khác Ngoài đường mở ngực đây, phẫu thuật lồng ngực có đường mở quan trọng hay sử dụng, mở dọc xương ức mở ngang xương ức + mở ngực bên [12] Các đường mở phức tạp, dành cho chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực - tim mạch, chủ yếu dành cho phẫu thuật tim, mạch lớn xuất phát từ quai động mạch chủ (cả mổ phiên lẫn cấp cứu)[22] 3.5.1 Đường mở xương ức Hình 13 : Các đường mở giữ xương ức [5] • Chỉ định : o Dùng để bộc lộ vùng cổ trung thất trước o PT khí quản, bướu giáp thực quản đoạn cổ nạo hạch cổ o PT u vùng trung thất trước, cắt tuyến o PT tim, trường hợp chấn thương kín vỡ tim mạch máu o lớn xuất phát từ ĐMC PT cắt bỏ khối di phổi hai bên, cắt giảm thể tích phổi hai o bên bệnh kén khí phổi – khí phế thũng? Kiểm sốt biến chứng chảy máu sau NS trung thất 22 • • Ưu điểm: - Thực nhanh, bộc lộ rỗng rãi tim, mạch máu lớn trung thất - Bộc lộ hai phổi, rốn phổi, khoang màng phổi hai bên - Ít đạu đng mở ngực thơng thường Nhược điểm: - Dễ gặp biến chứng sẹo lồi ngực, thẩm mĩ - Hạn chế với phẫu thuật vùng trung thất sau vùng đáy ngực • Hình 14 : Đường mở ngực dọc xương ức [3] Kỹ thuật : o Bệnh nhân nằm ngửa o Rạch da dọc xương ức hõm ức đến mũi o ức Kéo méo da cực trên, bộc lộ bờ cán ức (chú ý tránh o tổn thương động tĩnh mạch vô danh) Bộc lộ mũi ức, cưa xương ức theo đường Cầm máu o o cách chèn gạc, đốt cầm máu, sáp xương Dùng Fino banh xương ức tránh gãy xương ức Sau phẫu thuật: dẫn lưu trung thất, dẫn lưu màng phổi (nếu có thủng màng phổi) 23 o 3.5.2 • • • • Đóng xương ức thép, đóng cân trước xương ức, mô da da[25] Mở ngực nhỏ ( Đường nách ) Hình 15 : Đường mở ngực xuyên nách [5] Chỉ định: ngày dùng phát triển PT nội soi - Cắt xương sườn - Cắt bỏ kén khí đỉnh phổi - Cắt đỉnh màng phổi, làm dính màng phổi điều trị tràn khí nguyên phát - Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực Ưu điểm: đau sau mổ cải thiện đường ngực bên khác Nhược điểm : bệnh nhân dễ bị đau giới hạn vận động khớp vai => tập vật lý trị liệu tích cực sau mổ Kỹ thuật: o Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ o Gập khủyu xoay lên để hở hõm nách o Rạch da vòng cung 3-4 cm hõm nách lưng rộng 3.5.3 ngực lớn o Kéo lưng rộng sau ngực lớn trước o Vào KMP qua KLS Mở ngực lớn 24 Là phối hợp đường mở ngực Ví dụ đường trước – bên với bên, bên với sau bên … Phải cắt nhiều tạo phẫu trường rộng nên áp dụng hạn chế cho thương tổn giải phẫu nặng 3.5.4 phức tạp [13] Cắt sụn sườn Là đường mở ngực nhỏ, nhằm vào vùng màng tim nằm sau sụn sườn bờ trái xương ức Chỉ dùng cho trường hợp cần thăm dò nghi ngờ có chấn - vết thương tim, lâm sàng không rõ ràng mà lại khơng có siêu âm tim [15] - Tê chỗ xyclocain - Rạch da sụn sườn 5, sát bờ trái xương ức, dài - cm - Cắt tổ chức da ngực lớn tới sát xương sườn - Mở màng xương dùng dụng cụ tuốt xương để bóc màng xương - đoạn dài - cm Dùng kìm cắt xương sườn cắt bỏ đoạn sụn sườn bóc màng xương Mở màng xương, vào thẳng tổ chức mỡ trước màng tim Dùng kẹp chuột căng màng tim lên mở lỗ nhỏ để kiểm tra - xem có máu khoang màng tim Nếu có máu, mở rộng đường mổ theo đường mở ngực trước bên để xử - trí thương tổn Nếu khơng có máu, đóng lại đường mở bình diện cơ, da Nếu có thủng vào khoang màng phổi cần đặt dẫn lưu màng phổi Lựa chọn đường mở ngực cấp cứu Bao gồm chọn đường mở chọn khoang liên sườn Khoang liên sườn thường sử dụng Bao gồm đường : - Mở xương ức: dành cho phẫu thuật tim hở phẫu thuật vùng trung thất - trước Mở ngực sau bên: dành cho phẫu thuật phổi trung thất sau (bao gồm thực quản) Đường mở ngực liên sườn 5, tạo ngỏ tiếp cân 25 tốt đến rốn phổi, đường mở ngực lựa chọn cho - phẫu thuật cắt phổi (cắt toàn phổi hay cắt thuỳ phổi) Mở ngực trước bên, bên trái, lựa chọn để hồi sức BN ngưng tim - (xoa bóp tim lồng ngực) Mở ngực trước bên hai bên (kết hợp mở ngang xương ức, gọi đường rạch “mở vỏ sò”) [20] Kỹ thuật đóng ngực Để đóng ngực, cần có dụng cụ khép sườn Sau vết mổ khép, khâu 2-3 mũi vòng qua hai xương sườn sát hai mép vết mổ để giữ cho vết mổ không bị hở trở lại sau tháo bỏ dụng cụ khép sườn Khâu đóng lớp thành ngực lớp (thường không cần thiết khâu khép lớp liên sườn) Mủi khâu mũi liên tục, polyglycolic hay polyglactic acid Khâu mô mỡ da polyglycolic hay polyglactic acid 3-0 Khâu da mủi khâu rời nylon 2-0 [14] Chăm sóc sau mổ Tất bệnh nhân mổ ngực cần phải dẫn lưu hút liên tục Hệ thống hút phải hút suốt ngày đêm điều chỉnh áp lực hút Trung bình hút khoảng -20 mmHg [10] - Cần ghi rõ số lượng máu chảy để kịp xử lý - Mổ ngực loại mổ đau, làm hạn chế hô hấp, tốt cần phải giảm đau sau mổ để đỡ suy giảm hô hấp bệnh nhân ho khạc đờm dễ dàng người cao tuổi[17] Có nhiều cách làm giảm đau : Gây tê ngồi màng cứng có đặt ơngs nhỏ, dùng bơm tiêm điện có phân bệnh nhân tự tiêm thuốc giảm đau … Một số lưu ý phẫu thuật mở ngực Khi mổ ngực bên, nhầm KLS gây khó khăn cho mổ nhiều Cần mổ lại vào KLS thích hợp, đóng cách đóng mơ tả phải đóng khoang Có thể mở rộng vùng mổ cách cắt qua sụn sườn hay [6] 26 Đối với BN mổ ngực phổi dính thành ngực phải gỡ dính phổi rạch lớp màng phổi dọc theo khoang sườn Gỡ đủ để đặt banh xương sườn gỡ tiếp, không dễ gây rách phổi 27 KẾT LUẬN Tóm lại phẫu thuật mở ngực phẫu thuật thiếu điều trị cấp cứu điều trị thông thường với bệnh lý lồng ngực – tim mạch Có nhiều đường mở ngực với ưu nhược điểm riêng, phẫu thuật viên cần nắm rõ định ứng dụng cách linh hoạt đường mở ngực để có hiệu điều trị tốt Ngày với tiến khoa học kỹ thuật y học trình độ phẫu thuật viên ngày tăng phẫu thuật mở ngực ngày thu hẹp định đường mở ngày nhỏ hơn, có tính thẩm mỹ thay dần kỹ thuật nội soi với ưu điểm hơn Tuy nhiên phẫu thuật mở ngực phẫu thuật thiếu thay thơì gian tới 28 TÀI LIÊU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Hữu Ước [2014] Các đường mở ngực cấp cứu kỹ thuật khâu vết thương tim phổi Nhà xuất : Y học Hà Nội, pp 152-158 Đặng Hanh Đệ [2015] Các đường mở ngực cấp cứu Cấp cứu ngoại khoa tập I : nhà xuất Y học Hà Nộ, pp 126-137 Ngô Quang Quyền [2012] Giải phẫu lồng ngực trước sau pp 131-137 Kiều Đình Hùng[2013] Kỹ thuật mổ tim mạch lồng ngực Hà nội: NXB Giáo dục Bùi Văn Tuyến[2012] Các đường mở ngực cấp cứu tim mạch lồng ngực s.l.: Ha Noi Medical University Hồng Văn Thuận[2014] Xử trí vết thuơng tim bệnh viện trung ương Quân đội 108 pp 142-148 Bùi Ngọc Tiến cộng sự[2004] Điều trị tràn máu màng phổi phẫu thuật Lê Xuân Trung công sự[2008] Bệnh học phẫu thuật tim mạch lồng ngực s.l.: Nhà xuất Y học Hà Nội pp 9-60,211-239,350-358 Trương Văn Việt, Dương Minh Mẫn[2012] Phẫu thuật Thoracotomy Chuyên đề ngoại tim mạch lồng ngực s.l.: Nhà xuất Y học Thành phố hồ Chí Minh, pp 391-402 10 Trịnh Thị Khanh[2012] Nghiên cứu chẩn đoán điều trị chảy máu nhu mô phổi chấn thương Luận án tiến sĩ y học trường Đại học Y Hà Nội 11 Nguyễn Văn Tuận[2000] Đánh giá vai trò số đường mở ngực cấp cứu tim mạnh Khoa học phát triển Vol 9, pp 15-18 29 12 Nguyễn Hữu Tín[2004] Nghiên cứu diễn biến lâm sàng số yếu tố tiên lượng tăng nặng chấn thương tim phổi Luận văn thạc sỹ Y học trường đại học Y Hà Nội 13 Nguyễn Văn Đăng[1996] Phẫu thuật mạch máu, pp 101-109 14 Bùi Mai Nguyên cộng sự[1995] Lưu ý phẫu thuật tim mạch lồng ngực, pp.12-19 15 Phạm Gia Khải cộng sự[2004] tình hình chấn thương tim phổi Việt Nam, hội thảo liên khoa báo cáo khoa học tạp chí Y học Việt Nam số 8,2004, pp 17-21 16 Đỗ Mai Huyền[1998] Nghiên cứu số đặc điểm vết thương tim phổi khoa ngoại tim mạch lồng ngực bệnh viện Bạch Mai từ 1995-1997 Luận văn thạc sĩ Y học, trường Đại học Y Hà Nội 17 Vũ Văn Long [2008] Nghiên cứu hiệu qủa diều trị phẫu thuật bệnh nhân vết thương tim Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, trường Đại học Y Hà Nội Tiếng Anh 18 D Amore , C Curcio(2017), "Steps in the development of a VATS lobectomy program", J Vis Surg,3(104 19 J Barba-Pacheco, G Navarro, D Gonzalez-Rivas, F Polit, P Wong, F Nieto, M Romero, J Carrera, J Villacis, M J Zambrano, K Bravo, R Velastegui, F Rodriguez, M Reyes, S Cullacay, R Cercado , S Salvatierra(2017), "First uniportal video assisted thoracic surgery masterclass in Ecuador", J Vis Surg,3(77 20 B Bedetti, P Schnorr, J Schmidt , M Scarci(2017), "The role of wet lab in thoracic surgery", J Vis Surg,3(61 21 N Bulut , S Dagistanli(2017), "A Case of Ruptured Pulmonary Hydatid Cyst of the Liver and Review of the Literature", Case Rep Radiol,2017(7639056 30 22 M Colpitts, M Malinowski, R Phillion, R Coleman, L Mitchell, A Malone, L Eberhart, R Sanders , D Langholz(2017), "Echocardiographic imaging options in ovine research subjects", J Vet Cardiol, 23 D Ferreira, R Ng, J Yick , R Diebold(2017), "Rural thoracotomy and asystolic arrests: a survivor", ANZ J Surg,87(11) 954 24 A Giaccone, P Solli, A Pardolesi, J Brandolini , L Bertolaccini(2017), "Video-assisted thoracoscopic surgery en bloc chest wall resection", J Vis Surg,3(73 25 B E Louie(2017), "Catastrophes and complicated intraoperative events during robotic lung resection", J Vis Surg,3(52 26 S Maltais, L A Anwer, V Tchantchaleishvili, N A Haglund, S M Dunlay, K D Aaronson, F D Pagani, J Cowger, C T Salerno, P Shah, Z Khalpey, J Schmitto , J M Stulak(2017), "Left Lateral Thoracotomy for Centrifugal Continuous-Flow Left Ventricular Assist Device Placement: An Analysis from the Mechanical Circulatory Support Research Network", ASAIO J, 27 H Oizumi, H Kato, M Endoh, J Suzuki, H Watarai, A Hamada, K Suzuki, K Nakahashi , M Sadahiro(2017), "Swine model for training surgeons in minimally invasive anatomic lung segmentectomy", J Vis Surg,3(72 28 P Perikleous, S Rathinam , D A Waller(2017), "VATS and open chest surgery in diagnosis and treatment of benign pleural diseases", J Vis Surg,3(84 29, P Perikleous , D A Waller(2017), "Video assisted thoracoscopic and open chest surgery in diagnosis and treatment of malignant pleural diseases", J Vis Surg,3(85 30 S Ricciardi, G Cardillo, C C Zirafa, F Davini , F Melfi(2017), "Robotic lobectomies: when and why?", J Vis Surg,3(112 31 31 F M Safdie, M V Sanchez , I S Sarkaria(2017), "Prevention and management of intraoperative crisis in VATS and open chest surgery: how to avoid emergency conversion", J Vis Surg,3(87 32 J M Samuels, H B Moore , E E Moore(2017), "Damage Control Resuscitation", Chirurgia (Bucur),112(5) 514-523 ... liên sườn đường mở sau - bên Có thể phải dùng banh ngực để banh theo chiều đứng ngang đường mở[ 23] 3.5 Các đường mở ngực khác Ngoài đường mở ngực đây, phẫu thuật lồng ngực có đường mở quan trọng... mở - Khâu tổ chức da da Cắt khâu da : tuỳ trường hợp, sau mổ ngày Các đường mở ngực Trong phần này, giới thiệu đường mở ngực thông thường phẫu thuật lồng ngực nói chung, ngồi trình bày thêm đường. .. nhược điểm kỹ thuật tường đường mở để có hiệu tốt [32] Nên em lựa chọn chuyên đề “ Tổng quan đường mở ngực ưu nhược điểm kỹ thuật “ với mục tiêu sau : Nêu đường mở ngực cấp cứu tim mạch thường