Chuyên đề ngoại nhi thoát vị bẹn trẻ em

Những trường hợp thoát vị bẹn ở trẻ em chủ yếu do còn ống phúc tinh mạc, mạc ngang bình thường, khối thoát vị thường nhỏ thì đa số bệnh nhi được phẫu thuật theo phương pháp Bassini, McVa

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểmyếu của thành sau ống bẹn xuống bìu (hoặc môi lớn ở nữ) Thoát vị bẹn ở trẻ emthường gặp là do bẩm sinh (do tồn tại ống phúc tinh mạc) và khác với thoát vị bẹn

ở người lớn thường gặp là do mắc phải (do yếu cân cơ thành bụng) [1] Phẫu thuậtthoát vị bẹn là phẫu thuật được thực hiện thường xuyên nhất ở trẻ em với tỷ lệkhoảng 0,8% đến 4,4% [3] Trẻ em bị thoát vị bẹn sẽ ảnh hưởng rất lớn đến sứckhỏe và sinh hoạt của trẻ Thoát vị bẹn ở trẻ em cần phải được chẩn đoán và điềutrị phẫu thuật sớm nhằm giảm thiểu các biến chứng thường gặp ví dụ như nghẹt,tắc ruột, viêm phúc mạc, Việc chẩn đoán thường dễ dàng và phẫu thuật nhìnchung cũng ít xảy ra biến chứng [1] Tuy nhiên, vẫn xảy ra tình trạng tái phát ở thờithanh thiếu niên nhưng với nguy cơ thấp, nguy cơ phải phẫu thuật lại bẹn là 8,4%

Đặc điểm lâm sàng của thoát vị bẹn thường có điểm chung là có khối phồng ởvùng bẹn và trở nên đau khi khối thoát vị to lên làm rách mô thành bụng Các triệuchứng như nôn, bí trung đại tiện, chướng bụng, quấy khóc thường ở giai đoạnmuộn hay thoát vị nghẹt Khối thoát vị thường có xu hướng xảy ra ở bên phải hơnbên trái [1],[2],[3] Đối với trẻ em có nhiều yếu tố thuận lợi để thoát vị bẹn xuấthiện như trẻ thường khóc, chạy nhảy và ho với tỷ lệ tương ứng 24,4%, 12,3% và

Điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em bằng phẫu thuật là phương pháp hiệu quả, với nhiều

kỹ thuật mổ đã được chứng minh Những trường hợp thoát vị bẹn ở trẻ em chủ yếu

do còn ống phúc tinh mạc, mạc ngang bình thường, khối thoát vị thường nhỏ thì đa

số bệnh nhi được phẫu thuật theo phương pháp Bassini, McVay, Shouldice…đềucho kết quả tốt Riêng phương pháp Shouldice là kỹ thuật có tỷ lệ tái phát thấp [6].Tuy nhiên các kỹ thuật này khá nặng nề so với trẻ em.Tại Việt Nam, có nghiên cứu

của tác giả Nguyễn Ngọc Hà (2006) nghiên cứu kết quả điều trị thoát vị bẹn ở trẻ

em tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội [6] Tác giả Bun Liêng Chăn Sila (2012) nghiêncứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bẹn trẻ em ≤ 6 tuổi tại bệnh viện TrungƯơng Huế [2].Các tác giả này đều không dùng các kỹ thuật mổ nêu trên Tại TháiNguyên, đã triển khai nhiều kỹ thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em mang lại kết quả

tốt Vì vậy, em lựa chọn chuyên đề “Tổng quan về chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn trẻ em” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1. Nắm được chẩn đoán , chỉ định phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em.

2. Mô tả được các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em.

NỘI DUNG

1. Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn

Thoát vị bẹn được biết như là chỗ phồng lên của vùng bẹn, được ghi nhận từthời kỳ đồ đá Ai Cập cổ đại và được lưu lại trong bản viết tay của người Ai Cập[5],[11],[73]

Năm 1552 trước công nguyên, người Ai Cập đã mô tả cách điều trị thoát vị bẹnbằng áp lực bên ngoài [11] Nguyên tắc cơ bản và kinh nghiệm trong điều trị thoát

vị bẹn, dải đeo được áp dụng rộng rãi với mục đích chẹn và làm giảm khối thoát vịđược Celsus ghi lại Hồ sơ sớm nhất về điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật đượcghi bởi Susruta ở thế kỉ XVI, đã có một số tiến bộ trong điều trị thoát vị bẹn [10],

Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột trong thoát vị bẹn nghẹt và đónglại chỗ mở bằng các mũi chỉ khâu Năm 1559, Stromayr cắt bỏ túi thoát vị, thừngtinh và cả tinh hoàn khi mổ thoát vị gián tiếp [10] Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫutích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm về thoát vị bẹn Năm 1721, WilliamCheselden mổ thành công một trường hợp thoát vị bẹn nghẹt, quai ruột được giảiphóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị được buộc và cắt [10].Thế kỷ XIX được xem là khởi điểm điều trị thoát vị bẹn hiện đại Năm 1877, tạiChâu Âu và Bắc Mỹ V Czerny đã mô tả phương pháp phẫu thuật cột cao và cắtbao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗ bẹn nông [14] Các tác giả Camper,Cooper, Hesselbach và Scarpa, cùng với phương pháp sát trùng của Lister đã chophép suy xét kỹ lưỡng tính khả thi của việc tái tạo cấu trúc ống bẹn Bassini (1887)

và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơ bản lúc bấy giờ trongthủ thuật túi thoát vị [50] Năm 1899, Ferguson mô tả phương pháp thắt cao túithoát vị và tái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẩu

Trong phẫu thuật thoát vị bẹn, người có công lớn nhất là Eduado Bassiningười Ý với kiến thức sâu về giải phẫu và sinh lý vùng bẹn, thấy được những thiếusót của các loại phẫu thuật trước đó, ông đã mổ thành công một trường hợp thoát vịbẹn vào năm 1884, và sau này phương pháp mổ này mang tên ông Bassini có lý do

cá nhân giải thích tại sao ông quan tâm đặc biệt đến giải phẫu vùng bẹn Trong lúctham gia chiến đấu tại Villa Glovi vào năm 1867 ông đã bị một cận vệ giáo hoàngđâm lê vào vùng bẹn phải gây ra thủng manh tràng gây dò phân ra vùng bẹn phải.Vào năm 1889, Bassini đã đề xuất phương pháp bóc tách và tái tạo vùng bẹn nhưsau: mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹn sâusau đó bằng các mũi khâu rời 3 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sau thừngtinh, khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh [4],[10].Năm

1914, Mac Lennan đã nhấn mạnh về phẫu thuật có chọn lọc như là một phươngpháp điều trị dứt khoát, và thúc đẩy việc chuyển tiếp từ dùng dải đeo thoát vị sangphẫu thuật Ông cũng là người có vai trò chính trong việc cho bệnh nhi xuất việnsớm sau mổ chữa thoát vị bẹn [10].Phương pháp Shouldice do E.E Shouldice vàcộng sự đề ra được xem là phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn thành côngnhất có nguồn gốc từ phương pháp Bassini đã được đề xuất vào năm 1950, đượcbáo cáo lần đầu tiên vào năm 1953 và được mô tả trong y văn thế giới vào năm

1960 [6]

Các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ của Ferguson thắtcao đơn giản và di chuyển túi thoát vị trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em và điềunày cho đến nay vẫn là kỹ thuật cơ bản trong điều trị phẫu thuật thoát vị bạn ở trẻ

giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng 4– 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, gần như song song vớinửa trong của nếp lằn bẹn Được cấu tạo bởi 4 thành: trước, sau, trên, dưới và 2

đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [3]

Hình 1 Lỗ bẹn nông và thừng tinh.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [4]

- Thành trên: là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Khi hai bờ củahai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kếthợp Các sợi cơ ở bờ dưới hai cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng bám vào dâychằng bẹn Cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéo bụng bám ở 1/2 ngoài Ởgiữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấy thừng tinh và dính vào nhau tạonên liềm bẹn Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừng tinh và cuối cùng bám vàođường lược xương mu [6]

- Thành trước: Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài vàmột phần nhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ở chỗ này cơbám vào dây chằng bẹn [8].

- Thành dưới: Được tạo nên bởi dây chằng bẹn Dây chằng bẹn là chỗ dày lên của

bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu

- Thành sau: Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang Đây là lớpmạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng Dưới mạc ngang làlớp mở ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.Cũng như tất cảcác vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm các lớp từ nông đến sâu: da, mỡdưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài, cân và cơ chéo trong, cân và cơ ngangbụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc, cuối cùng là phúc mạc thành Các cơnày liên tục với các lớp tương ứng ở bìu [6]

- Nếp lằn da vùng bẹn bụng: Trong phẩu thuật, nếu rạch da ở vùng này thì vết mổ

- Cơ chéo ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau và cân ởphía trước Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn dưới bởi bảy trẽ cân, các trẽ nàyxen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to Các thớ ở trên chạy ngang vàotrong, các thớ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành một cái quạt xòe từ trên

Cơ gồm hai phần: Phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước trên 3cm, phầncòn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa Dọc theo bờ dưới của

cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi) Khi bám tận vào xương mu, cân cơ chéo lớntạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của lỗ bẹn ngoài.

+ Cột trụ ngoài bám vào gai mu, một phần cột trụ ngoài lan xuống tận đùi và xenvào cân của cơ thẳng đùi

+ Cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo với đường trắng giữa

để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện

+ Cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắt chéo quađường trắng để bám vào gai mu bên đối diện

Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cân cơchéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễ rách Dâychằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằngbẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn Khi bám vào củ mudây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lên trên tạo nên dâychằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vào mào lược rồi tiếp tục đi raphía ngoài tới lồi chậu mu Ở đây, nó hòa lẫn với cân cơ lược và lớp cốt mạc củaxương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược (dây chằngCooper) Một phần dây chằng bẹn chạy lên trên, vào trong bám vào đường giữa tạonên dây chằng phản chiếu [8]

Hình 2 Các cân cơ vùng bẹn.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [4]

- Cơ chéo trong: Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên, vào trong Ở phía dưới,các thớ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới và vào trong để ôm phía trênsau thừng tinh Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ chéo bé rất thay đổi: các thớ cơ đôikhi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợp bám vào mào lược xương

mu (khoảng 3% các thớ cơ chéo bé uốn cong xuống dưới hợp với cân cơ ngangbụng để tạo nên gân kết hợp) [10]

Phần thấp nhất của cơ chéo bé dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinh liên quanchặt chẽ với bờ trong của cơ Bên ngoài thừng tinh nằm sâu so với các thớ cơ,chính các thớ cơ này bị tinh hoàn kéo xuống đến bìu tạo nên cơ bìu [8]

- Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp cơ thànhbụng Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ ngang bụnghướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung ôm lấyống bẹn Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ chéo bé và cơ chéo to[8]

- Mạc ngang: Mạc ngang nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang được mô tả lầnđầu tiên bởi Cooper (1807) [6] ở vùng bẹn nó gồm hai lớp: lớp vững chắc bao phủphía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm ngay trên phúc mạc, bó mạch thượng vịdưới chạy giữa hai lá của mạc ngang Tại vùng bụng dưới, mạc ngang là một màngliên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh đi qua lỗ bẹn sâu.

Mạch máu và thần kinh vùng bẹn:

* Động mạch:

Ở lớp nông, vùng bẹn có ba động mạch, xuất phát từ động mạch đùi, gồm có:Động mạch mũ chậu nông đi ra phía ngoài lên trên qua ống bẹn; Động mạchthượng vị nông chạy lên trên và vào trong; Động mạch thẹn ngoài nông chạy vào

trong cấp máu cho da dương vật và bìu và nối với mạch thừng tinh trong bìu [8].

Hình 3 Các mạch máu vùng bẹn.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [4]

Ở lớp sâu, động mạch thượng vị dưới xuất phát từ động mạch chậu ngoài sát dâycung đùi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên Động mạch thượng vịdưới tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [18]

* Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch

* Thần kinh: Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên.Dây thần kinh chậu - bẹn nhỏ hơn thần kinh chậu - hạ vị Thần kinh chậu - hạ vịxuyên qua cân cơ chéo lớn ngay phía trên lỗ bẹn nông ra da, chi phối cảm giác của

vùng trên xương mu Thần kinh chậu - bẹn đi qua dưới ống bẹn, qua lỗ bẹn nôngcảm giác cho da bìu và phần nhỏ phía trong đùi Thần kinh sinh dục - đùi chonhiều nhánh: ngay lỗ bẹn sâu, nó cho nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh sinh dục

đi qua ống bẹn nằm giữa thừng tinh và bờ lật lên của cung đùi, vì chạy dọc theosàn ống bẹn nên dễ bị tổn thương trong quá trình mổ [10]

1.2.2 Nội dung của ống bẹn

- Ở nam giới: Là thừng tinh được bọc bởi mặt sâu, thừng tinh nằm nép sát vào phíadưới và phía ngoài cân cơ chéo to [9]

Thừng tinh bao gồm: Di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ Cloquet) ở trước vàgiữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu tinh hoàn nằm ở sau và ngoài, cáchạch bạch huyết, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và nhánh thần kinh tựđộng [18]

Ống dẫn tinh: Ở người lớn dài 40 – 45 cm, rộng 02 mm, thành rất dày nên khi sờthấy rắn, ở trẻ em ống dẫn tinh ngắn và mảnh hơn Khi phẫu thuật có thể nhận biếtống dẫn tinh nhờ nó có màu trắng đục và khá chắc [9]

- Ở nữ giới: Dây chằng tròn (ống Nuck) tương đương với dây chằng Cloquet, cócác nhánh của thần kinh sinh dục đùi và các nhánh tĩnh mạch [8]

1.2.3 Cơ sở giải phẫu của thoát vị bẹn

Khi nhìn qua camera của máy nội soi ổ bụng [4] hướng đầu máy soi xuốngvùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn), sẽ nhìn thấy phúc mạc của vùng này

bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa:

• Một ở chính giữa là dây treo bàng quang

• Hai động mạch rốn đã tắc

• Hai động mạch thượng vị (nhánh của động mạch chậu ngoài)

Các phần kể trên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc, gọi là hố bẹn

ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lần lượt từ ngoài vào trong là:

- Hố bẹn ngoài, nằm ngoài động mạch thượng vị

- Hố bẹn giữa, nằm ngoài động mạch rốn đã tắc và trong động mạch thượng vị.

- Hố bẹn trong, nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn

Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụng che chắn, còn lại hố bẹn ngoài và giữa là cácdiện yếu và là điểm xuất phát của thoát vị bẹn [10]

1.3 Phân loại thoát vị bẹn

1.3.1 Theo vị trí giải phẫu

Thoát vị bẹn chéo ngoài: đa số thoát vị bẩm sinh, tạng chui ra ngoài qua hốbẹn ngoài, vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu Túi thoát vị nằm trong bao xơ

Thoát vị bẹn trực tiếp: đa số là thoát vị mắc phải, tạng chui ra ngoài đi qua

hố bẹn giữa Túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh

Thoát vị bẹn chéo trong: tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn trong, rất hiếm gặp

1.3.2 Theo nguyên nhân

Thoát vị bẩm sinh: do tồn tại ống phúc tinh mạc, là thoát vị chéo ngoài vàthường gặp ở trẻ em [2]

Thoát vị bẹn mắc phải: do yếu cân cơ thành bụng, thường gặp ở người già, tạngchui ra ở hố bẹn giữa

1.3.3 Theo tiến triển

• Thoát vị chỏm: tạng mới vừa chui qua khỏi lỗ bẹn sâu

• Thoát vị kẽ: tạng chui ra khỏi lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn

• Thoát vị bẹn-mu: tạng chui ra nằm ở gốc dương vật

• Thoát vị bẹn-bìu: tạng thoát vị xuống đến bìu [2]

1.4 Phôi thai học và sinh bệnh học của thoát vị bẹn trẻ em

Vào tháng thứ ba của thời kỳ bào thai, tinh hoàn bị kéo từ sau phúc mạc vùng thắtlưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dây kéo tinh hoàn), và vào thángthứ bảy, nó chui qua lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn xuống bìu, kéo theo túi cùng phúcmạc tạo ra ống phúc tinh mạc [2]

Hình 4 Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em.

“Nguồn: Nguyễn Thanh Liêm, 2002” [9]

Sự tồn tại ống phúc tinh mạc là yếu tố cơ bản gây nên thoát vị bẹn ở trẻ em và một

số bệnh lý khác ở vùng bẹn bìu trẻ em như: tràn dịch màng tinh hoàn và nangthừng tinh nếu ống nhỏ hẹp chỉ cho nước xuống, khi nó đủ rộng và chứa một phầntạng của ổ bụng thì trở thành thoát vị bẹn thực sự [21]