Chuyên đề tiểu đường và thai kỳ

1 Chuyên đề TIỂU ĐƯỜNG VÀ THAI KỲ Học viên: Huỳnh Thò Như Anh Niên khóa: 2009- 2011 Mục Tiêu 1.Kể yếu tố nguy bệnh đái tháo đường Trình bày ảnh hưởng đái tháo đường lên thai kỳ ngược lại Trình bày phương pháp tầm soát chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ A ĐẠI CƯƠNG Đái tháo đường hội chứng liên quan đến rối loạn chuyển hóa đường thể dẩn đến tăng đường huyết do: Hoặc không sản xuất insulin sản xuất insulin không đủ giảm tác dụng sinh học insulin lên tế bào đích, phối hợp yếu tố Đái tháo đường thai kỳ( ĐTĐTTK) bất dung nạp carbonhydrate gây nên tăng đường huyết phát lần thai kỳ[19], đònh nghóa bao gồm đái tháo đường( ĐTĐ) biết trước mang thai ĐTĐø thai kỳ Sự không dung nạp đường biến sau sanh, có gia tăng nguy đái tháo đường type sau này[10],[15] Thuật ngữ Đái Tháo đường thai nghén "Gestational Diabetes mellitus”được Jorgen Pedersen đưa tới1980 Hội nghò quốc tế lần thứ ĐTĐ thai nghén Chicago công nhận thuật ngữ Năm 1982 Coustan Carpenter tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai nghén Hội nghò quốc tế lần thứ đái tháo đường thai nghén năm 1998 công nhận nghiên cứu này[7] Theo số nghiên cứu cho thấy phụ nữ da trắng có tỉ lệ ĐTĐ thai nghén thấp nhóm phụ nữ Ấn Độ Thổ dân Canada ( tỉ lệ - 4% so với 10%) Theo Freinkel Mỹ có khoảng 30.000 đến 90.000 trường hợp đái tháo đường thai nghén xuất hàng năm Theo điều tra sức khỏe quốc gia Mỹ 1993 cho thấy tỉ lệ Đái tháo đường thai nghén phụ nữ có thai khoảng -5% Tại Pháp tỉ lệ xấp sỉ, - 6% vào năm 1994 Australia năm 1993 - 1994 cho thấy tỉ lệ cao khoảng -5% tỉ lệ khác giửa chủng tộc Theo nghiên cứu Moses nam 1998 nhóm chủng tộc khác cho thấy tỉ lệ mắc ĐTĐ thai nghén khác rõ rệt Nhóm chủng N Tỉ lệ % tộc Autralians Châu Âu Aboriginal Facific Islanders Asian Nhóm khác 2114 534 20 21 90 129 6,1 7,1 5,0 9,5 12,2 3,1 Đái tháo đường phụ nữ mang thai gây nên hậu xấu cho mẹ thai kỳ tương lai sau không theo dõi điều trò mức[13].Trước ĐTĐ lo lắng đáng ngại xã hội ĐTĐ nguyên nhân lớn gây vô sinh, gây sang chấn , dò dạng tử vong thai nhi Từ phát Insulin hiểu biết rỏ chế sinh lý bệnh ĐTĐ, khả có thai phụ nữ ĐTĐ tiên lượng cho thai bà mẹ mắc bệnh ĐTĐ cải thiện nhiều Ngày nay, đái tháo đường trở thành vấn đề lớn lãnh vực khám tiền thai xử trí thai kỳ có nguy cao[9] Ngoài biến chứng ĐTĐ gây số hậu nghiêm trọng cho mẹ trình mang thai như: bệnh lý thận, tiền sản giật, bong non, bệnh lý võng mạc, bệnh lý tim, toan ketone[12] Biến chứng thai như: Sẩy thai, dò tật thai, thai chết tử cung, thai nhi sanh thường to non yếu, dể suy hô hấp, có nguy vàng da nặng hạ đường huyết…dẩn đến tăng tỉ lệ tử vong chu sinh( 23,4% thai kỳ mẹ có ĐTĐ so với 12,3% dân số chung)[17],[20], sanh thường khó thai to nên làm tăng tai biến sản khoa kẹt vai, gẩy xương đoàn làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai[10] , biến chứng giảm đáng kể chương trình tầm soát phát sớm quản lý chặt chẻ thai phụ bệnh tiểu đường Đái tháo đường thai kỳ có chiều hướng gia tăng gia tăng tỉ lệ béo phì, đái tháo đường type người trẻ đề kháng insulin hội chứng buồng trứng đa nang Do đó, khuyến cáo dựa nghiên cứu Anh Quốc, Hoa Kỳ Canada, Việt Nam có thay đổi nhanh môi trường lối sống, dẫn đến tỉ lệ đái tháo đường ngày trẻ hóa tăng nhanh Theo số liệu công bố Diabetologia năm 2010 GS Nguyễn Văn Tuấn BS Tạ Tuyết Mai có khoảng 12% nữ thành thò 30 tuổi bò đái tháo đường mà không hay biết, việc áp dụng khuyến cáo Việt Nam thiết nghó mang lại nhiều lợi ích cho mẹ lẫn thai nhi[8] Riêng TP.Hồ Chí Minh vào năm 2004 , ghi nhận có 3.9%thai phụ chẩn đoán [1] ĐTĐTTK nhóm thai phụ có nguy cao Bệnh viện Từ Dũ( BVTD) vào năm 2008 chiếm 10,3%[5] Bệnh viện Hùng Vương 2010 13,8%[2] Điều chứng tỏ tỉ lệ ĐTĐTTK ngày tăng đặc biệt nhóm thai phụ có nguy cao Vào năm cuối kỷ 20 đầu kỷ 21, đái tháo đường bệnh không lây phát triển nhanh Ở Mỹ, ĐTĐ tăng 40% 10 năm từ 4,9% năm 1990 lên 6,9% năm 1999 dự đoán tăng 165% vào năm 1050 [13] Trong năm gần đây, tỉ lệ mắc ĐTĐTTK tăng cao, khu vực Nam Á có Việt Nam Theo báo cáo giới cho thấy tầng suất ĐTĐTTK dao động từ 1- 20%, tỉ lệ phát tùy thuộc vào chiến lược xét nghiệm dân số tầm soát[2] Trên giới có nhiều công trình nghiên cứu phát điều trò bệnh ĐTĐ thai kỳ nhằm giảm tai biến cho mẹ thai nhi nhiều Tổ chức y tế giới khuyến cáo sàng lọc ĐTĐ cho phụ nữ mang thai từ năm trước đây, khuyến cáo đến vẩn áp dụng [19] Tại Việt nam [5] : Nghiên cứu cắt ngang tiến hành Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2007 đến 5/2008 Các thai phụ thuộc nhóm nguy ĐTĐTTK có tuổi thai từ 24-28 tuần, khám thai BVTD mời tham gia nghiên cứu: tiến hành nghiệm pháp sàng lọc bước 50g- 1giờ 75g- 2giờ, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán WHO Kết quả: 720 thai phụ tham gia sàng lọc, có 77 trường hợp chẩn đoán :Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ chiếm 10,69% thai phụ có nguy đến khám thai BVTD số đáng quan tâm, Kết luận đặt vấn đề cần thiết phải tầm soát chẩn đoán sớm bệnh lý đái tháo đường thai kỳ chương trình chăm sóc tiền sản thai phụ lớn tuổi, tiền thai chết lưu, tiền gia đình đái tháo đường để hạn chế tai biến cho mẹ nhằm góp phần làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản - Nghiên cứu năm 2004 Ngô Kim Phụng, thực 808 bệnh nhân Quận TP.HCM, với nghiệm pháp sàng lọc 50gram- giờ, nghiệm pháp chẩn đoán 75gram- giờ, Tỉ lệ ĐTĐ 3,9% dựa theo tiêu chuẩn Who.Hai yếu tố liên quan đến ĐTĐTTK có ý nghóa thống kê tuổi tiền thai lưu, tăng 10 tuổi nguy ĐTĐTTK thai phụ tăng gấp 2,36 lần so với thai phụ nhỏ tuổi - B.PHÂN LOẠI[3],[9] Đái tháo đường type (10%) -Là loại tiểu đường phụ thuộc insulin -Đây dạng nặng, thường xuất sớm tuổi trẻ,đôi gặp người lớn tuổi không bèo phì - Bệnh tế bào ß đảo tụy không đáp ứng với kích thích sinh insulin Vì vậy, huyết tương insulin - Dạng dể có biến chứng toan chuyển hóa (ketosis) phải điều trò thường xuyên với insulin - Nguyên nhân thường di truyền( gen ĐTĐ nằm nhánh ngắn NST 6), môi trường, viêm nặng sau nhiễm siêu vi, hóa chất gây phá hủy tế bào ß đảo tụy chế miển dòch Đái tháo đường type (90%) - Là nhóm đái tháo đường không phụ thuộc insulin, thường xuất người trưởng thành - Do tế bào ß đảo tụy chưa bò phá hủy tiết không đủ insulin, tế bào đích không nhạy cảm với insulin - Loại thường tiến tới nhiễm toan chuyển hóa, huyết tương có đủ insulin để trì hoạt động bình thường - Đái tháo đường type chia làm nhóm: 2.1 Đái tháo đường không phụ thuộc insulin, không béo phì: Dạng đáp ứng tốt với chế độ dinh dưỡng tiết chế, vận động thể chất hạ đường huyết dạng uống Ít có nguy toan chuyển hóa 2.2 Đái tháo đường không phụ thuộc insulin, béo phì: Do yếu tố ngoại tụy làm cho tế bào đích không nhạy cảm với insulin nội sinh Không có nguy gây toan chuyển hóa Do ăn uống độ làm tăng đường huyết, kích thích tế bào ß tăng sinh tăng tiết insulin, gây béo phì insulin giúp dự trữ đường, acid amin chất béo Đến lúc tế bào ß trở nên trơ, không đáp ứng với kích thích tăng đường huyết, tế bào đích khả dự trữ glucose đáp ứng insulin Hậu làm tăng đường huyết Điều chỉnh lại chế độ ăn tăng cường tập luyện thể dục Đái tháo đường trước thai kỳ Là dạng tiểu đường người biết trước có thai Có thể thuốc nhóm Sản phụ theo dõi điều trò Đái tháo đường thai kỳ (GDM) Mọi mức độ bất dung nạp glucose bắt đầu xuất chẩn đoán lần đầu thai kỳ, gọi tiểu đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ thường gặp Là tình trạng biến dưỡng đường bình thường trước mang thai, trở nên rối loạn chuyển hóa đường mang thai trở bình thường sau sanh khoảng tuần Sự rối loạn nội tiết ảnh hưởng nội tiết thai kỳ( progesterone, estrogen,hPL…) Có thể trở thành ĐTĐ nhóm sau Phân loại White tiểu đường[14] A = tiểu đường không phụ thuộc insuline B = tiểu đường 10 năm hay bắt đầu sau 20 tuổi C = tiểu đường từ 10-19 năm hay 1019 tuổi D = tiểu đường 20 năm hay bắt đầu < 10 tuổi hay có bệnh lý võng mạc lành tính F (N) = bệnh lý võng mạc tiểu đường G = sẩy thai liên tiếp, và/hay thai chết H = bệnh lý mạch vành R = bệnh lý võng mạc tăng sinh NR = bệnh thận võng mạc tiểu đường T = tình trạng sau ghép thận 10 C SINH LÝ BỆNH Ảnh hưởng chuyển hóa thai nhi với thể mẹ: Thai nhi coi cấu trúc lạ phát triển liên tục có tác động lớn đến cân mẹ Thai nhi có chức tổng hợp hormon, tiết hormon thai thể tăng dần nồng độ hormon progesteron , estrogen, hPL thai kỳ thai nghén song song với phát triển thai tiết Insulin Trong nghiên cứu hormon riêng rẽ cho thấy nồng độ hormon tăng theo với nồng độ khác đặt biệt giai đoạn đầu thai kỳ Sự không đồng thời chênh lệch nồng độ hormon thời kỳ thai nghén có tầm 27 + Sáng 2/3 tổng liều + Chiều 1/3 tổng liều (trước ăn) Trong trường hợp không khẩn cấp Insulin tiêm da Nên có máy tự theo dõi đường huyết mao mạch nhà Liên hệ với bác só có thay đổi bất thường mức glucose huyết Theo dõi glucose huyết lúc đói, 1-2 sau ăn lần buổi tối trước ngủ Mục tiêu phải đạt được: Đường huyết lúc đói < 100 mg /dl (5 mmo l/l) Đường huyết sau giơ ø< 130 mg/dl (7.2 mmo l/l) Tổng liều Isulin theo đường huyết mao mạch Thời gian Đường huyết mao Insulin mạch ĐH lúc đói 148 mg/dl (8.2 28 UI bán chậm,chia mmo l/l) lần sau 206 mg/dl (11.4 28 UI bán chậm, ăsáng mmo l/l) chia lần sau 152 mg/dl (8.4 mmo 14 UI nhanh,28UI bán ăn trưa l/l) chậm sau 198 mg/dl (11.0 UI nhanh, 10UI bán ăn tối mmo l/l) chậm Liều lượng Insulin người khác Vì vậy, liều bảng để tham khảo, muốn đạt liều cụ thể cho bệnh nhân phải dò liều từ thấp tăng dần đạt mục tiêu điều trò trì liều điều trò 4.4.2 Sulfonylurea: - Nói chung thuốc Sulfonyluea qua rau thai - Đã có nhiêu nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc hạ đường huyết dạng uống, chưa có nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng thuôc lên phát triển bất thường thai Nhưng tác giả khuyến cáo không nên sử dụng thuốc uống hạ đường huyết dạng uống cho phụ nữ có thai bò đái tháo 28 đường thai nghén Chú ý: tìm thể ceton máu nước tiểu glucose huyết không ổn đònh thai phụ ói mửa nhiều Ngoài mức glucose huyết cần phải quan tâm đến huyết áp, đạm niệu, phù, tiền sản giật sản giật Mục tiêu điều trò đảm bảo sức khỏe cho thai phụ thai nhi, ngăn ngừa trường hợp thai chết lưu, suy hô hấp, thai to đưa đến tình phải mổ bắt trật khớp vai thai nhi sinh qua đường âm đạo Sử dụng Insulin lúc chuyển sanh -Trong lúc chuyển người mẹ ĐTĐTTK , xuất hạ đường huyết chuyển kéo dài liều Insulin cao gây chuyển sớm Vì vậy, trình chuyển nên trì đường huyết khoảng110 mg %(6.1 mmol/l) keøm theo - UI Insulin nhanh giờ/ lần truyền tónh mạch 7.5gram dextrose /giờ - Trong chuyển dạ, nồng độ glucose máu nên từ 70 đến 110 mg/dL Điều chỉnh liều insulin tác dụng nhanh[14]: Nồng độ glucose : < 70 mg/dl 60 - 100 ml glucose 5% > 90 mg/dl IU tiêm da 110 - 130 mg/dl IU tiêm da 130 - 150 mg/dl IU tiêm da Đo nồng độ glucose máu 1,5-2 Hướng dẩn truyền insulin giai đoạn chuyển dạ: 29 Trong sinh nên dùng Insulin thường tác dụng nhanh truyền qua đường tónh mạch, liều trung bình 1-2 đơn vò với 7.5gam glucose - Đường huyết > 130mg % (7.2 mmo l/l) truyền Ringer lactate với tốc độ 125ml/giờ trì đường truyền tónh mạch - Đường huyết < 130 mg% (7.2 mmo l/l) Truyền Ringer lactate để giử vein truyền dextrose 5% tốc độ 125 ml/giờ + Truyền Iusulin: 25 UI Iusulin nhanh 250 ml Nacl 0,9% tùy lượng đường huyết bảng để đònh liều lượng truyền Đường máu mg % (mmol/l) < 70 mg% (< mmo l/l) 71 -90 mg% (3.9 – 5) 91 -110 mg% (5.1 6.1) 111 -130 mg% (6.2 7.2) 131 -150 mg% (7.3 8.3) 151 -170 mg% (8.4 9.4) 171 -190 mg%(9.5 -10.1) > 190 mg %( > 10.6) Đơn vò Iusulin/giờ (UI /giơ)ø không Tốc độ truyền (ml /giờ) 0,5 10 20 30 40 50 - kiễm tra ceton niệu 60- kiễm tra tình trạng toan máu Không Nếu cần mổ bắt liều dùng tương tự 30 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ SẴN VÀ THAI KỲ I Đònh nghóa Đây trường hợp sản phụ bò ĐTĐ nhóm1 nhóm 2, theo dõi điều trò insulin thuốc hạ đường huyết dạng uống II Ảnh hưởng bệnh đái tháo đường lên thai kỳ[3],[9] 2.1 Ảnh hưởng lên mẹ 2.1.1 Tiền sản giật- sản giật tiền sản giật( TSG)) sản giật tăng nguy gấp lấn, thường xuất khoảng 90% trường hợp tuổi thai trung bình lúc sanh 34 tuần so với tỷ lệ 35% tuổi thai trung bình lúc sanh 36 tuần trường hợp yếu tố nguy Kiểm soát huyết áp thai phụ có bệnh lý thận tiểu đường cần thiết để ngăn ngừa chức thận bò tổn thương thêm để tối ưu hóa dự hậu thai kỳ Thai kỳ không làm tổn thương vónh viễn chức thận phụ nữ tiểu đường Trong thai kỳ, đạm niệu tăng 70% huyết áp tăng 75% phụ nữ Trong phần lớn trường hợp tiết đạm huyết áp mức sau sanh Garner (1995) tỉ lệ tử vong chu sinh tăng gấp 20 lần thai kỳ ĐTĐ kèm TSG 2.1.2.Bệnh lý võng mạc - Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (1999), sau 20 năm, 100% Tupe 1, 60% type tổn thương mắt - Bệnh lý võng mạc trầm trọng thai kỳ, đặc biệt bệnh nhân có cao huyết áp 31 - Việc chấm dứt thai kỳ nên đặt nhóm bệnh nhân có tân sinh mạch máu nặng không đáp ứng với điều trò laser - Mọi bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin phải khám nhãn khoa vào đầu thai kỳ Những bệnh nhân có bệnh lý nhẹ theo dõi ba tháng, bệnh nhân có thay đổi quan trọng đáy mắt cần khám thường xuyên 2.1.3.Bệnh lý tim - Nguy tử vong thai kỳ tăng lên phụ nữ tiểu đường có thiếu máu tim - Phụ nữ bò nhồi máu tim trước nhồi máu tim thai kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ vượt 50% Vì tình trạng tim mạch cần đánh giá cẩn trọng giai đoạn sớm thai kỳ tốt lúc chưa có thai - Nếu chẩn đoán có bệnh lý động mạch vành được, cần đònh có cho thai kỳ tiếp diễn hay không 2.1.4.Toan ketone Nhiễm ketone thiếu hụt insulin tương đối, trình tân tạo đường gan phân giải đường giới hạn bình thường Tăng đường huyết gây nên lợi tiểu thẩm thấu làm nước điện giải cách mức Tình trạng khô héo não tình trạng buồn ngủ Bệnh cảnh lâm sàng phối hợp tăng glucose máu, ketone niệu, ketone máu toan máu cho phép chẩn đoán nhiễm ketone máu Xử trí bao gồm insulin bù dòch tùy theo áp lực tónh mạch trung tâm Sử dụng Sodium bicarbonate pH máu ≤ 7,2 oxygen 2.1.5.Nhiễm trùng dễ xảy thường nặng hơn, viêm thận, bể thận 2.1.6 Tỉ lệ mổ lấy thai cao nguy phẩu thuật tăng 2.1.7 Băng huyết sau sanh thường gặp 32 2.1.8 đa ối: chiếm 27- 30%, thai to gây rối loạn tuần hoàn hô hấp cho mẹ 2.2 Ảnh hưởng lên thai nhi 2.2.1 Biến chứng trước sanh Năm 2009, Catherine Kim cộng nghiên cứu 4.566 thai phụ để tầm soát ĐTĐTTK Kết quả: có cha mẹ bò ĐTĐ có nguy ĐTĐ ĐTĐTTK mức độ nhau, cha lẩn mẹ bò ĐTĐ nguy ĐTĐ tăng gấp lần, ĐTĐTTK gấp lần Có anh em chò em ĐTĐ tăng nguy ĐTĐTTK lần[11] - Sẩy thai tự nhiên, Nguy sẩy thai tự nhiên tăng gấp ba lần trường hợp đường huyết lúc đói 120mg/dl HbA1c 12% - Dò dạng thai nhi gia tăng Tỷ lệ dò tật bà mẹ tiểu đường phụ thuộc insulin gấp – lần so với nhóm chứng (6 – 8% so với 2%) Các dò dạng có liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose máu HbA1c + Tăng đường huyết mẹ xem yếu tố hàng đầu gây quái thai HbA1c 30% em bé tiểu đường có cân nặng > 4000g 34 2.2.3.Biến chứng sau sanh  Hạ đường huyết: Tăng sinh tiểu đảo tụy thai nhi sơ sinh mẹ bò ĐTĐ thai kỳ Phóng thích insulin mức sau sanh làm giản Glucagon Catecholamin dẩn tới giảm sản xuất Glucose gan giảm oxy hóa acid béo tự do, nên thai nhi hạ đường huyết 48 sau sanh, chẩn đoán hạ đường huyết đường huyết < 30mg %( < 1,7 mmol/l) Mức độ hạ đường huyết chòu ảnh hưởng hai yếu tố kiểm soát glucose mẹ nửa sau thai kỳ kiểm soát glucose mẹ lúc chuyển lúc sanh Tần suất biến chứng từ 20 – 50% trẻ sơ sinh bà mẹ bò tiểu đường Để tráng hạ đường huyết cho thai nhi sản phụ bò ĐTĐTTK, nên cho trẻ uống sớm dung dòch đường 10% sau sanh truyền đường 5% đường tónh mạch  Hội chứng suy hô hấp (RDS) Hội chứng suy hô hấp trưởng thành màng bò ngăn chặn lại insulin tăng cao dẩn đến kháng Corticoides giảm tiết Surfactans Các biến chứng có liên quan mật thiết với mức đường huyết Nếu đường huyết mẹ kiểm soát tối ưu biến chứng không tăng so với dân số bình thường Cơ chế xác tiểu đường mẹ lại ảnh hưởng đến phát triển phổi thai nhi chưa biết  Tử vong chu sinh :tăng 2- lần - Trước kia, khoảng 10 – 30% thai nhi có mẹ tiểu đường phụ thuộc insulin sanh chết mà không giải thích lí (có thể theo dõi không tốt) Tử vong xảy thai kỳ không chăm sóc tối ưu 35 - Tử vong thường xảy sau tuần thứ 36 thai kỳ bệnh nhân có bệnh lý mạch máu và/ tiển sản giật, bệnh nhân không kiểm soát đường huyết tốt với hình ảnh thai to đa ối - Tỷ lệ tử vong giải thích thiếu oxy mạn tính tử cung Tạo máu tủy hay gặp thai nhi mẹ bò tiểu đường sanh chết Toan máu thiếu oxy máu tìm thấy qua xét nghiệm máu thai nhi có mẹ tiểu đường  Trẻ có nguy ĐTĐ di truyền  Trẻ dễ bò thiểu tâm thần- thần kinh Ngoài ra, tiểu đường mẹ làm thay đổi lưu lượng máu đến thai Sự giảm lưu lượng máu đến tử cung góp phần làm tăng tỷ lệ thiểu bánh mạn tính với sau giới hạn phát triển tử cung Hơn nữa, tăng insulin máu thai phụ tiểu đường làm tăng tốc độ chuyển hóa thai nhi từ tăng nhu cầu oxy có diện nhiều yếu tố khác như: tăng đường huyết, nhiễm ketone, tiền sản giật, bệnh lý mạch máu mẹ làm giảm lưu lượng máu đến thai giảm oxy hóa máu thai nhi Các nghiên cứu động vật tập trung tác dụng tăng đường huyết tăng insulin sinh tổng hợp surfactant phổi 2.3 Ảnh hưởng thai nhi lên bệnh đái tháo đường - Thai làm cho bệnh ĐTĐ nặng thêm không ổn đònh - Trong tháng đầu thai kỳ thường có nguy hạ đường huyết : nôn ói, bà mẹ điều trò insulin - Trong tháng giửa tháng cuối: Đây khoảng thời gian ảnh hưởng nhiều nội tiết tố bánh nhau, gây đề kháng hủy hoại insulin dẩn đến làm giản insulin Thường dễ đưa đến 36 acidose chuyển hóa, ceton niệu máu gia tăng tượng tăng thủy giải lipid Từ dễ đưa đến: + Biến chứng hệ mạch máu động mạch vành + gia tăng bệnh mạch máu nhỏ, mao mạch võng mạc, thận dây thần kinh, đưa đến bệnh viêm võng mạc, suy thận, hôn mê III Điều trò 3.1 Lúc mang thai - Nguyên tắc cố gắn điều chỉnh đường huyết cho: + Trước lúc ăn < 95mg% + sau ăn < 140mg% + sau ăn < 120mg% + HbAlc < 7% - Trong điều trò dùng Insulin - Chống đònh dùng thuốc hạ đường huyết đường uống( Sulfamid) thuốc có khả gay dò tật thai nhi - Tiêm insulin trước ăn, liều thay đổi bệnh nhân - Bệnh nhân hướng dẫn chế độ dinh dưỡng vận động thích hợp 3.2 Lúc chuyển biện pháp chấm dứt thai kỳ - Chủ động chấm dứt thai kỳ khoảng 32 đến 36 tuần tùy thuộc vào tình trạng ĐTĐ mẹ , sức khỏe trưởng thành thai nhi - Sanh ngã âm đạo chống đònh sản khoa - Theo dõi sát điều chỉnh đường huyết insulin cho phù hợp với thực tế suốt chuyển dạ, lúc sanh lúc mỗ - Bé phải chăm sóc đặc biệt 3.3 Hậu sản - Triệt sản sản phụ đủ con, ĐTĐ có biến chứng - Nếu dùng thuốc ngừa thai: dùng loại chứa progesterone đơn 37 TIÊN LƯNG Tiểu đường thai kỳ thường giải em bé sinh Dựa nghiên cứu khác nhau, hội phát triển GDM thai kỳ thứ hai từ 30 đến 84%, tùy thuộc vào dân tộc Một thai kỳ thứ hai vòng năm thời kỳ mang thai trước có tỷ lệ tái phát cao[16] Phụ nữ chẩn đoán với bệnh tiểu đường thai kỳ có nguy phát triển bệnh tiểu đường tương lai Nguy cao phụ nữ cần điều trò insulin, có kháng thể liên kết với bệnh tiểu đường (như kháng thể chống lại decarboxylase glutamate , kháng thể tế bào đảo nhỏ insulinoma kháng nguyên-2 ) Phụ nữ cần insulin để quản lý bệnh tiểu đường thai kỳ có một% nguy phát triển bệnh tiểu đường 50 năm name Tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán thời gian theo dõi , nguy khác nhau.Nguy xuất để cao năm Một nghiên cứu dài theo nhóm phụ nữ từ Boston, Massachusetts , nửa số họ phát triển bệnh tiểu đường sau năm, 70% bệnh tiểu đường sau có 28 năm[15].Trong nghiên cứu hồi cứu Navajo phụ nữ, nguy bệnh tiểu đường sau GDM ước tính 50 đến 70% sau 11 năm[21] Trẻ em phụ nữ với GDM có nguy bò béo phì trẻ em người lớn tăng nguy không dung nạp glucose tiểu đường loại sau nguy liên quan đến đường giá trò bà mẹ tăng lên Hôm nay, chưa rõ tính nhạy cảm di truyền yếu tố môi trường đóng góp vào nguy này, điều trò GDM ảnh hưởng kết Trong nghiên cứu Jerusalem Perinatal, 410 số 37.962 bệnh nhân báo cáo GDM, có xu hướng vú ung thư tuyến tụy hơn, 38 nhiều nghiên cứu cần thiết để xác nhận phát [18] KẾT LUẬN VÀ ỨNG DỤNG Quản lý người ĐTĐ có thai người ĐTĐ thai kỳ việc cần thiết tốn sức người Nhân viên y tế phải có mối quan hệ chặt chẻ với thai phụ gia đình người bệnh Ngày nhiếu cộng trình nghiên cứu chứng minh lợi ích việc quản lý điều trò tốt ĐTĐTTK viêc dự phòng tiến triển thành ĐTĐ giai đoạn sau đời người mẹ thai nhi Cần có đội ngủ nhân viên y tế: tuyên truyền giáo dục tầm soát bệnh ĐTĐTTK chế độ dinh dưỡng sinh hoạt cần thiết Các bước chuẩn bò: dự báo yếu tố nguy chu sinh: - Kiểm tra mắt - Điện tâm đồ - Protein niệu - Độ thải creatinin - Tình trạng mạch máu ngoại vi - Tình trạng kiểm soát glucose máu: lúc đói, sau ăn,nồng độ HbA1c… Kiểm soát chặt chẽ glucose máu, hướng cách sử dụng máy đo glucose máu cá nhân Đánh giá chế độ dinh dưỡng Đánh giá tình trạng tâm thần, làm tăng hưng phấn thần kinh: - Khuyên người bệnh bỏ thuốc lá, rượu bia - Có chương trình, kế hoạch tập luyện thích đáng BẢNG ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH - Diabetes mellitus Pregnancy: kỳ Đái tháo đường thai 39 - Type I Diabetes: - Type II Diabetes: - Impaired Glucose Tolerance: Glucose - Dietary Therapy: kiêng - Insulin Therapy: - Physical Activity: CÁC TỪ VIẾT TẮT - ĐTĐTTK: - ĐTĐ: - GDM: - ADA: - NST - BVTD: Tiểu đường type Tiểu đường type Rối loạn dung nạp Liệu pháp ăn Liệu pháp Insulin Hoạt động thể lực Đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường Đái tháo đường thai kỳ American Diabetes Association Non stress test Bệnh viện Từ Dũ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Tạ văn Bình( 2007) “ Bệnh đái tháo đường- tăng glucose máu” Nhà xuất y học Hà Nội, Tr 338333 Hội nghò sản Khụ khoa TP.HCM( 2010) “ Cập nhật thông tin đái tháo đường thai kỳ”, tr.1-15, 30-41 Vương Tiến Hòa( 2005) “ Đái tháo đường thai nghén” Nhà xuất Y học hà Nội, tr.324-338 Nguyễn Thy Khuê( 2000) “ Bệnh đái tháo đường” Nội tiết học đại cương Nhà xuất TP HCM, Tr 467519 Tô Thò Ánh Nguyệt, Ngô Kim Phụng( 2008) “ Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ yếu tố liên 40 quan thai phụ nguy cao bệnh viện Từ Dũ” Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II Đại học Y Dược TP.HCM Ngô Kim Phụng ( 2004) “ Tầm soát đái tháo đường thai kỳ quận thành phố Hồ Chí Minh” Luận án tiến só Y học chuyên nghàng sản phụ khoa Đại học Y Dược TP HCM,tập 1(4), tr.515-522 Đỗ Trung Quân( 2007) “ Đái thái đường thai nghén” Nhà xuất Y học Trương Dạ Uyên ( 2010) “ Cập nhật chẩn đoán phân loại đái tháo đường thai kỳ” Nguồn: IADPSG consensus panel: Diabetes case; 33(3),pp.676-682 Trương Thò Xinh( 2006) “ Đái thái đường thai kỳ” Sản khụ khoa Đại học Y Dược TP HCM , 1(4),Tr.515-522 Tiếng Anh 10 Ben- Haroush A, Yogev Y, Hod M( 2004) “ Epidemiology of gestational diabetes mullitus and its association with type diabetes” Diabetes Medicine; 21(2); pp103- 13 11 Catherine Kim( 2009), “ Sibbling key in gestational diabetes” Am J Obstet Gynecol; 201:576e 1-6 12 Crowther C, Hiller JR, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JR( 2005) “ Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes” New England Journal of Medicine; 352( 24); pp 2477- 86 13 Mc Graw- Hill“ Diabetes” William’s Obstetrics, 23 editon, Section III, Chapter 52 14 H- Michael Runge “ Diabetes mellitus Pregnancy” High Rish Pregnancy III, Tr.1- 24 15 Kim C, Newton KM, Knopp RH( 2002) “ Gestational diabetes and incidence of type diabetes: A systematic review” Diabetes Care; 25( 10): 1862- 16 Kim C, Berger DK, Chamany S “ Recurrence of gestational diabetes mellitus: a systematic review.” Diabetes Care 2007; 30(5) : 1314-9 41 17 Kjos S, Buchanan T, Langer O,Yariv Y, Most O, Xenakis EMJ( 2005) “Gestational diabetes: the consequence of no treating” American Journal of Obstetrics and Gynecology; 192:pp989- 97 18 Perrin MC, Terry MB, Kleinhaus K, et al Gestational diabetes and the risk of breast cancer among women in the Jerusalem Perinatal Study Breast Cancer Res Treat 2007 [Epub] 19 Report of WHO consultation( 1999) “ Daignosis and Classfication of Diabetes Mellitus”.Part 20 Setji T, Brown A, Feinglos M( 2005) “ Gestational diabetes mellitus” Clinical Diabetes; 23:pp 17- 24 21 Steinhart JR, Sugarman JR, Connell FA “Gestational diabetes is a herald of NIDDM in Navajo women High rate of abnormal glucose tolerance after GDM” Diabetes Care 1997; 20(6) :943-7 ... đoán lần đầu thai kỳ, gọi tiểu đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ thường gặp Là tình trạng biến dưỡng đường bình thường trước mang thai, trở nên rối loạn chuyển hóa đường mang thai trở bình... chuyển từ mẹ- thai qua thai Khi có thai làm thay đổi toàn chuyển hóa từ mẹ, tiêu chuẩn bình thường không phù hợp với lúc có thai A BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ Đái tháo đường thai kỳ có chiều... tuần phụ nữ tiểu đường phụ thuộc insulin, chẩn đoán phụ nữ tiểu đường thai kỳ - Từ tuần 24 thai kỳ, siêu âm , trắc nghiệm sinh học thực tuần + Phát kòp thời thai to + Giới hạn phát triển thai tử