Chuyên đề tiểu đường và thai kỳ

Đái tháo đường trong thai kỳ ĐTĐTTK là sự bất dung nạp carbonhydrate gây nên sự tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ[19],định nghĩa này bao gồm đái tháo đường ĐTĐ b

hoặc sản xuất insulin không đủ hoặc giảm tác

dụng sinh học của insulin lên tế bào đích, hoặc phối hợp cả 2 yếu tố trên

Đái tháo đường trong thai kỳ( ĐTĐTTK) là sự bất dung nạp carbonhydrate gây nên sự tăng đường

huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ[19],định nghĩa này bao gồm đái tháo đường( ĐTĐ) biết trước mang thai và ĐTĐø do thai kỳ Sự không dung nạp đường biến mất sau khi sanh, nhưng có sự gia tăng nguy cơ đái tháo đường type 2 sau này[10],[15].Thuật ngữ Đái Tháo đường thai nghén "Gestational Diabetes mellitus”được Jorgen Pedersen đưa ra nhưng mãi tới1980 tại Hội nghị quốc tế lần thứ nhất về ĐTĐ thai nghén tại Chicago mới công nhận thuật ngữ này

Năm 1982 Coustan và Carpenter đã ra tiêu chuẩn chẩn đoán đái

tháo đường thai nghén và tại Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo đường thai nghén năm 1998 đã công nhận nghiên cứu này[7]

Theo một số nghiên cứu cho thấy phụ nữ da trắngcó tỉ lệ ĐTĐ thai nghén thấp hơn nhóm phụ nữ Ấn Độ và Thổ dân Canada ( tỉ lệ 2 - 4% so với

10%) Theo Freinkel tại Mỹ có khoảng 30.000 đến

90.000 trường hợp đái tháo đường thai nghén mới xuất hiện hàng năm Theo điều tra cơ bản về sức khỏe quốc gia tại Mỹ 1993 cho thấy tỉ lệ Đái tháo đường thai nghén phụ nữ có thai khoảng 3 -5% Tại Pháp tỉ lệ này xấp sỉ, 3 - 6% vào năm 1994

Australia năm 1993 - 1994 cho thấy tỉ lệ khá cao

khoảng 4 -5% và tỉ lệ khác nhau giửa các chủng tộc

Theo nghiên cứu của Moses nam 1998 trên các

nhóm chủng tộc khác

nhau cho thấy tỉ lệ mắc ĐTĐ thai nghén khác nhau rõ rệt

thành một vấn đề lớn trong lãnh vực khám tiền thai và xử trí các thai kỳ có nguy cơ cao[9].

Ngoài các biến chứng trên ĐTĐ còn gây ra một số hậu quả nghiêm trọng cho mẹ trong quá trình mang thai như: bệnh lý thận, tiền sản giật, nhau bongnon, bệnh lý võng mạc, bệnh lý tim, toan ketone[12] Biến chứng của thai như: Sẩy thai, dị tật thai, thai chết trong tử cung, thai nhi sanh ra thường to và non yếu, dể suy hô hấp, có nguy cơ vàng da nặng và hạ đường huyết…dẩn đến tăng tỉ lệ tử vong chu sinh( 23,4% thai kỳ mẹ có ĐTĐ so với 12,3% dân số chung)[17],[20], cuộc sanh thường khó do thai to nên càng làm tăng tai biến sản khoa như kẹt vai, gẩy xương đoàn và làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai[10] ,

những biến chứng này có thể giảm đáng kể nếu như chương trình tầm soát phát hiện sớm và quản lý chặt chẻ các thai phụ bệnh tiểu đường

Đái tháo đường thai kỳ đang có chiều hướng gia tăng do sự gia tăng tỉ lệ béo phì, đái tháo đường

type 2 ở người trẻ và đề kháng insulin trong hội chứng buồng trứng đa nang Do đó, mặc dù khuyến cáo này dựa trên các nghiên cứu tại Anh Quốc, HoaKỳ và Canada, nhưng tại Việt Nam chúng ta cũng đangcó những thay đổi nhanh về môi trường và lối

sống, dẫn đến tỉ lệ đái tháo đường ngày càng trẻ hóa và tăng nhanh Theo số liệu mới công bố

trên Diabetologia năm 2010 của GS Nguyễn Văn Tuấn

và BS Tạ Tuyết Mai có khoảng 12% nữ thành thị

trên 30 tuổi bị đái tháo đường mà không hề hay biết, về việc áp dụng khuyến cáo này tại Việt Namthiết nghĩ sẽ mang lại nhiều lợi ích cho mẹ lẫn thai nhi[8]

Riêng TP.Hồ Chí Minh vào năm 2004 , ghi nhận có 3.9%thai phụ được chẩn đoán [1] ĐTĐTTK ở nhóm thaiphụ có nguy cơ cao tại Bệnh viện Từ Dũ( BVTD) vào năm 2008 chiếm 10,3%[5] và Bệnh viện Hùng Vương

2010 là 13,8%[2] Điều này chứng tỏ tỉ lệ ĐTĐTTK ngày càng tăng đặc biệt là ở nhóm thai phụ có nguy cơ cao

Vào những năm cuối thế kỷ 20 đầu thế kỷ 21, đái tháo đường là một bệnh không lây phát triển nhanh nhất Ở Mỹ, ĐTĐ tăng 40% trong 10 năm từ 4,9% năm 1990 lên 6,9% trong năm 1999 và được dự đoán sẽ tăng 165% vào năm 1050 [13] Trong 5 năm gần đây, tỉ lệ mắc mới ĐTĐTTK tăng cao, nhất là khu vực Nam Á trong đó có Việt Nam Theo báo cáo trên thế giới cho thấy tầng suất ĐTĐTTK dao động từ 1- 20%, tỉ lệ phát hiện tùy thuộc vào chiến lược xét nghiệm và dân số tầm soát[2]

Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu đã phát hiện và điều trị bệnh ĐTĐ trong thai kỳ nhằm giảm tai biến cho mẹ và thai nhi rất nhiều Tổ chức y tế thế giới đã khuyến cáo sàng lọc ĐTĐ chophụ nữ mang thai từ những năm trước đây, khuyến cáo này đến nay vẩn còn được áp dụng [19]

Tại Việt nam [5] : Nghiên cứu cắt ngang tiến hành

ở Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2007 đến 5/2008

Các thai phụ thuộc nhóm nguy cơ ĐTĐTTK có tuổi thaitừ 24-28 tuần, khám thai BVTD được mời tham gia

nghiên cứu: tiến hành nghiệm pháp sàng lọc 2

bước 50g- 1giờ và 75g- 2giờ, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO

Kết quả: 720 thai phụ tham gia sàng lọc, có 77 trườnghợp được chẩn đoán :Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ chiếm 10,69% các thai phụ có nguy cơ đến khám thai tại BVTD là một con số đáng được quan tâm, Kết luận đặt ra vấn đề cần thiết phải tầm soát và chẩn đoán sớm bệnh lý đái tháo đường trong thai kỳ trong chương trình chăm sóc tiền sản nhất là những thai phụ lớn tuổi, tiền căn thai chết lưu, tiền căn gia đình đái tháo đường để hạn chế các tai biến cho mẹ và con nhằm góp phần làm tốtcông tác chăm sóc sức khỏe sinh sản

- Nghiên cứu năm 2004 của Ngô Kim Phụng, thực hiện trên 808 bệnh nhân ở Quận 4 TP.HCM, với nghiệm pháp sàng lọc 50gram- 1 giờ, nghiệm

pháp chẩn đoán 75gram- 2 giờ, Tỉ lệ ĐTĐ là 3,9%dựa theo tiêu chuẩn của Who.Hai yếu tố liên quan đến ĐTĐTTK có ý nghĩa thống kê là tuổi và tiền căn thai lưu, khi tăng 10 tuổi thì nguy cơ ĐTĐTTK của thai phụ tăng gấp 2,36 lần so với thai phụ nhỏ tuổi hơn

B.PHÂN LOẠI[3],[9]

1 Đái tháo đường type 1 (10%)

-Là loại tiểu đường phụ thuộc insulin

-Đây là dạng nặng, thường xuất hiện sớm ở tuổi còn trẻ,đôi khi gặp ở người lớn tuổi không bèo phì

- Bệnh do các tế bào ß của đảo tụy không đáp ứng với mọi kích thích sinh ra insulin Vì vậy, trong huyết tương không có insulin

- Dạng này dể có biến chứng toan chuyển hóa(ketosis) và phải được điều trị thường xuyên với insulin

- Nguyên nhân thường do di truyền( gen ĐTĐ nằm trên nhánh ngắn của NST 6), do môi trường, viêm nặng sau nhiễm siêu vi, do hóa chất gây phá hủy những tế bào ß của đảo tụy hoặc do cơ chế miển dịch

2 Đái tháo đường type 2 (90%)

- Là nhóm đái tháo đường không phụ thuộc insulin, thường xuất hiện ở người trưởng thành

- Do các tế bào ß của đảo tụy chưa bị phá hủy nhưng tiết không đủ insulin, hoặc do tế bào đích

không còn nhạy cảm với insulin

- Loại này thường ít khi tiến tới nhiễm toan chuyển hóa, vì trong huyết tương có đủ insulin để duy trì các hoạt động bình thường.

- Đái tháo đường type 2 có thể chia làm 2 nhóm: 2.1 Đái tháo đường không phụ thuộc insulin,

không béo phì:

Dạng này đáp ứng tốt với chế độ dinh dưỡng tiết chế, vận động cơ thể và các chất hạ đường huyết dạng uống Ít có nguy cơ toan chuyển hóa

2.2 Đái tháo đường không phụ thuộc insulin, béo phì:

Do các yếu tố ngoại tụy làm cho tế bào đích không nhạy cảm với insulin nội sinh Không có nguy

cơ gây toan chuyển hóa

Do ăn uống quá độ làm tăng đường huyết, kích thích tế bào ß tăng sinh và tăng tiết insulin, gâybéo phì do insulin giúp dự trữ đường, acid amin và các chất béo Đến một lúc tế bào ß trở nên trơ, không còn đáp ứng với những kích thích tăng

đường huyết, tế bào đích mất khả năng dự trữ glucose do mất đáp ứng insulin Hậu quả làm tăng đường huyết

Điều chỉnh lại chế độ ăn và tăng cường tập luyện thể dục

3 Đái tháo đường trước thai kỳ

Là mọi dạng tiểu đường ở những người được biết trước khi có thai

Có thể thuốc nhóm 1 hoặc 2

Sản phụ đang được theo dõi và điều trị

4 Đái tháo đường và thai kỳ (GDM)

Mọi mức độ của bất dung nạp glucose bắt đầu xuất hiện hoặc được chẩn đoán lần đầu trong thai kỳ, được gọi là tiểu đường thai kỳ

Đái tháo đường do thai kỳ thường gặp hơn

Là một tình trạng biến dưỡng đường bình

thường trước khi mang thai, trở nên rối loạn chuyển hóa đường trong khi mang thai và sẽ trở về bình

thường sau khi sanh khoảng 6 tuần

Sự rối loạn nội tiết này do ảnh hưởng của nội tiết thai kỳ( progesterone, estrogen,hPL…)

Có thể trở thành ĐTĐ nhóm 2 về sau

Phân loại White của tiểu đường[14].

A = tiểu đường không phụ thuộc insuline

B = tiểu đường ít hơn 10 năm hay bắt đầu sau 20 tuổi

C = tiểu đường từ 19 năm hay bắt đầu từ

10-19 tuổi

D = tiểu đường trên 20 năm hay bắt đầu <

10 tuổi hay có

bệnh lý võng mạc lành tính

F (N) = bệnh lý võng mạc do tiểu đường

G = sẩy thai liên tiếp, và/hay thai chết

H = bệnh lý mạch vành

R = bệnh lý võng mạc tăng sinh

NR = bệnh thận và võng mạc do tiểu đường

T = tình trạng sau ghép thận

C SINH LÝ BỆNH

1 Ảnh hưởng của chuyển hóa thai nhi với cơ thể

mẹ:

Thai nhi được coi là cấu trúc lạ và phát triển liên tục vì vậy có sự tác động lớn đến sự cân bằng của mẹ Thai nhi còn có chức năng tổng

hợp hormon, bài tiết hormon của nhau thai được thể hiện bởi sự tăng dần

nồng độ hormon progesteron , estrogen, hPL trong thai kỳ thai nghén song song với sự phát triển của thai và bài tiết Insulin

Trong các nghiên cứu từng hormon riêng rẽ cho thấy các nồng độ

hormon tăng theo với các nồng độ khác nhau đặt biệt giai đoạn đầu thai kỳ

Sự không đồng thời và chênh lệch về nồng độ của các hormon của thời kỳ thai nghén có tầm

quan trọng đối với hình thức chuyển hóa của mẹ giaiđoạn đầu thai kỳ Prolactin đã được chứng minh có làm giảm nhẹ độ dung nạp Glucose và tăng insulin trong huyết tương.

Các hormon estrogen, Progesteron, hPL có khả năng tăng kích thích

Đảo tụy và người ta còn thấy nhiều thụ thể

estrogen và progesteron tại tế bào tiểu đảo

langerhans thai nhi Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ với tác dụng của Insulin, trong khi đó

progesteron là chất đối kháng với

insulin, trong chừng mực nào đó tác dụng của 2

hormon này có thể trung

hòa nhau Các hormon này làm tăng triglycerid, tăngglycerol, tăng axit béo tự do nhưng không làm thay đổi đường huyết

Glucocorticoid cũng tham gia vào chuyển hóa nănglượng Cortisol

gây kháng Insulin giai đoạn cuối thai kỳ Ở phụ nữ mang thai, Cortisol

huyết tăng cao và sự nhạy cảm của tổ chức với Cortisol huyết tăng cao Sự nhạy cảm của tổ chức với Cortisol tăng cao gấp 2 lần , vai trò của các hormon Progesteron , estrogen là làm tăng chuyển hóatoàn bộ ở giai đoạn đầu của thai kỳ , sau đó là tăng hPL đã làm giảm đáp ứng chuyển hóa của

cơ thể với các hormon thượng thận - Sinh dục Sự tương tác này là yếu tố quyết định tới sự kháng Insulin

Mẹ Thai nhi Trẻ sơ sinh Trẻ em

nhauthai

nha

u thai

HSC

Glucose Glucose

Amino acid Amino acid

A béo tự do A béo tự do

Ceton Ceton

Glycerol Glycerol

Sơ đồ các chất vận chuyển từ mẹ- thai qua

nhau thai

Khi có thai sẽ làm thay đổi toàn bộ chuyển hóa

từ mẹ, vì vậy các tiêu chuẩn bình thường không phù hợp với lúc có thai

A BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

Đái tháo đường thai kỳ đang có chiều hướng gia tăng do sự gia tăng tỉ lệ béo phì, đái tháo đường type 2 ở người trẻ và đề kháng insulin trong hội chứng buồng trứng đa nang Do đó, mặc dù khuyến

cáo này dựa trên các nghiên cứu tại Anh Quốc, HoaKỳ và Canada, nhưng tại Việt Nam chúng ta cũng đangcó

những thay đổi nhanh về môi trường và lối sống, dẫn đến tỉ lệ ái tháo đường ngày càng trẻ hóa và tăng nhanh Theo số liệu mới công bố trên

Diabetologia năm 2010 của GS Nguyễn Văn Tuấđn và

BS Tạ Tuyết Mai có khoảng 12% nữ thành thị trên 30 tuổi bị đái tháo đường mà không hề hay biết, việcáp dụng khuyến cáo này tại Việt Nam thiết nghĩ sẽmang lại nhiều lợi ích cho mẹ lẫn thai nhi

I.Định nghĩa [9]

Đái tháo đường trong thai kỳ là tình trạng rối loạn chuyển hóa đường chỉ xuất hiện trong lúc mang thai và biến mất sau sanh 6 tuần

Đây có thể là ĐTĐ type 2 mà mẹ không được biếttrước đó

II Các yếu tố thuận lợi cho nguy cơ xuất hiện ĐTĐ trong thai kỳ[3],[9]

2.1 Tiền căn bản thân:

· Tiền căn ĐTĐ trong thai kỳ ở những lần có thai trước

· Tiền căn sẩy thai liên tiếp hoặc thai chết lưu mà không rỏ lý do

· Tiền căn về bệnh sản khoa : tiền sản giật hoặc sản giật

· Tiền căn sinh con > 4kg , hoặc dị tật bẩm sinh ởhệ thần kinh, tim ,cơ, xương

· Tiền căn có hội chứng buồng trứng đa nang

· Thuộc các sắc dân : latinh/Tây Ban Nha, Mỹ gốcÁ,thổ dân Châu Mỹ,Cư dân quần đảo Thái Bình Dương

· Tiền Đái tháo đường : đường huyết cao hơn bình thường nhưng chưa cao tới mức chẩn đoán Đái tháo đường Có 2 dạng : rối loạn dung nạp

glucose và rối loạn đường huyết đói

2.2 Tiền căn gia đình

Tiền căn gia đình bị Đái tháo đường ( Cha,mẹ, anh chị em ruột bị Đái tháo đường )

2.3 Bệnh sử thai kỳ lần này:

Triệu chứng: uống nhiều, tiểu nhiều, nước tiểu có đường, bị nhiễm nấm Candida tái phát

· Đa ối, thai to

· Đường huyết đói > 105 mg% hay Đường huyết sau khi ăn 2 giờ trên 120mg%( qua 2 lần đo khác nhau)

Nguy cơ :

· Nguy cơ cao :

- Nếu thai phụ bị thừa cân

- Có đái tháo đường thai kỳ trước đây

- Tiền căn gia đình bị đái tháo đường hay có glucose

trong nước tiểu

- Sanh con > 4 kg

- Đường niệu dương tính

 Tất cả những sản phụ có yếu tố nguy cơ cao phải được làm xét nghiệm tầm soát ĐTĐTTK Nhóm này sẽ tầm soát lúc mới có thai, lúc thai

24 hoặc 28 tuần

· Nguy cơ trung bình : không có yếu tố nguy cơ cao

 Nhóm có nguy cơ trung bình sẽ được làm lúc thai 24 hoặc 28 tuần cũng như thấp

· Nguy cơ thấp :

- < 25 tuổi

- Mang thai lần đầu

- Thể trọng trước( BMI< 23) và trong khi có thai bình thường( tăng từ 12-18kg)

- Không có tiền sử bất thường về nồng độ

Glucose huyết

- Không có tiến sử gia đình ĐTĐ ở thế hệ thứ nhất

- Đã sinh con < 4kg

- Nhóm chủng tộc có nguy cơ thấp

 Không cần chẩn đoán sàng lọc

III.Chẩn đoán [9],[14]

3.1 Xét nghiệm sàng lọc:

Có 2 chiến lược cho việc tầm soát phụ nữ có thai bằng xét nghiệm dung nạp glucose đđường uống (OGTT)

- Xét nghiệm sàng lọc được thực hiện trong

khoảng tuần thứ 24 - 28 thai kỳ Xét nghiệm chẩnđoán được thực hiện sau đó nếu kết quả bất thường

- Xét nghiệm chẩn đoán OGTT được thực hiện trong khoảng tuần 24-28 ở tất cả các thai kỳ

- Glucose niệu không phải là thông số trong tầm

soát

3.1.1 Nghiệm pháp đo đường huyết 1 giờ sau khi uống 50g glucose, có thể được thực hiện bất cứ

lúc nào ngay cả lúc đói hoặc no

Ngồi uống trong 3 – 5 phút 50g glucose pha trong 200ml nước

Sau một giờ thử nồng độ glucose máu : nếu đường huyết ≥ 140mg% thì chẩn đoán xác định là ĐTĐTTK và không cần làm xét nghiệm thêm

Nếu < 140mg% thì làm trắc nghiệm dung nạp

Nếu sau khi uống 50g glucose chọn mức glucose huyết ≥ 140mg/dl thì phát hiện được 80% thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ

Nếu đạt mức giới hạn là ≥ 130mg/dl sẽ phát hiện được 90% trường hợp

3.2.Xét nghiệm chẩn đoán

3.2.1.Trắc nghiệm dung nạp đường 3 giờ

Trong 3 ngày trước làm trắc nghiệm, sản phụ được ăn uống và sinh hoạt bình thường, không được sử dụng những loại thuốc có ảnh hưởng đến sự biến dưỡng đường

Trong ngày làm trắc nghiệm phải nhịn đói ít nhất 8 tiếng nhưng không được quá 14 tiếng, và không được hút thuốc 12 giờ trước đó Sản phụ cần được cho nghỉ ngơi khoảng 30 phút trước khi làm trắc nghiệm

- Lấy mẫu máu thứ nhất lúc đói

- Sau đó cho uống 100 gr đường rồi lấy thêm

3 mẫu máu lúc 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ sau khi uống.Ngồi uống trong 3 – 5 phút 100g glucose pha trong 250ml nước (không hút thuốc, không ăn, không uống nước ngọt trong khi thực hiện nghiệm pháp) Sau khi lấy đủ 4 mẫu máu, sản phụ cần ăn điểm tâm ngay để tránh hạ đường huyết

Đái tháo đường trong thai kỳ được chẩn đoán với các trị số sau:

Bảng 2: Tiêu chuẩn của coustan và Carpenter , NDDG (National

120 phút ≥165 mg % (9,2 mmo

1/l ≥155 mg % (8.6 mmo1/l)

180 phút ≥145 mg % (8,1 mmo

1/l ≥140 mg % (7.8 mmo1/l)

Bệnh nhân được chẩnn đoán là

ĐTDTTK khi có ít nhất 2 giá trị trong bảng trên Nếu có 1 giá trị chẩn đoán là rối loạn dung nạp glucose

Bảng 3: so sánh các tiêu chuẩn chẩn đoán của

NDDG,định lượng G ở huyết tương mg/dl

Carpenter- Coustan định lượngG ởhuyết tương mg/dl

3.2.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gram- 2 giờ

3.2.2.1 Nghiệm pháp tăng đường huyết bằng

đường uống của OMS: [9]

Phương pháp đơn giản hơn và được sử dụng nhiều nhất hiện nay Nếu đường huyết lúc đói ≥ 105 mg% và sau 2 giờ sau khi uống 75gr glucose đường huyết ≥ 140mg% thì chẩn đoán xác định thai và ĐTĐ

Bảng 4 Trắc nghiệm dung nạp đường “ 75mg- 2 giờ)

Lúc đói Sau 30ph Sau 60ph Sau 90ph Sau 120phĐái TĐ 140mg

3.2.2.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gram- 2 giờ [19]

Nghiệm pháp này thực hiện đơn giản như sau:Thai phụ được hướng dẫn chế độ ăn uống trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp,không ăn chế độ nhiềuglucid, cũng như không ăn kiên quá mức để ảnh hưởng đến nghiệm pháp, sinh hoạt bình thường Nhịn ăn không uống nước ít nhất 8- 12 giờ từ buổi ăn cuối của đêm trước cho đến khi làm nghiệm

pháp[4]

Thai phụ uống 75gr đường pha trong 300 ml nước

uống trong 3- 5 phút Trong thời gian tiến hành

nghiệm pháp thai phụ nên ngồi, không hút thuốc, không uống nước ngọt

Đo glucose huyết sau 1 giờ và 2 giờ sau uống

Bảng 5: Chẩn đoán ĐTĐTTK theo tiêu chuẩn

của ADA:

Giờ Đường huyết

mg/dl Đường huyếtmmol/LĐói

1 giờ

2 giờ

95180155

5.310.08.6 Kết quả:

- Chẩn đoán dương tính ĐTĐTTK khi ít nhất có 2 giá trị ≥ các giá trị trình bày trên

- Chẩn đoán rối loạn dung nạp đường nếu có 1 kết quả bằng hay hơn giới hạn trên

3.2.2.3 Tiêu chuẩn ADIPS 1991 (Australian Diabetes in