CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN (V/v nói chuyện tuyên truyền chương trình y tế quốc gia) - Tiến hành lúc…….giờ…….phút, ngày………tháng………năm 201… - Địa diểm:……………………………………………………………………………… - Thành phần:…………………………………………………………………………… 1/……………………………………………………………………………………… 2/……………………………………………………………………………………… 3/……………………………………………………………………………………… 4/ ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… - Nội dung thực hiện: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… - Kết thực hiện: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………… - Buổi nói chuyện kết thúc lúc… giờ… phúc, ngày… tháng… năm 201 Xác nhận trạm y tế Chủ tọa Thơ ký Nguyễn Văn Em UBND XÃ THẠNH LỢI TRẠM Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Tháp Mười, ngày…… tháng….năm 2013 DANH SÁCH TẬP HUẤN KIẾN THỨC PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS STT Họ tên Địa Nội dung Ký tên TRẠM Y TẾ Người lập danh sách TT Y TẾ HUYỆN THÁP MƯỜI TRẠM Y TẾ THẠNH LỢI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Tháp Mười, ngày…… tháng….năm 201 DANH SÁCH BỆNH NHÂN XÉT NGHIỆM HIV Tháng…….năm 201…… Họ tên bệnh nhân STT Tuổi Địa Đối tượng Ghi TC: TRƯỞNG TRẠM Y TẾ Ngày……… tháng………năm 201…… Người lập báo cáo CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN (V/v nói chuyện truyền thông YHCT ) - Tiến hành lúc…….giờ…….phút, ngày………tháng………năm 201… - Địa diểm:……………………………………………………………………………… - Thành phần:…………………………………………………………………………… 1/……………………………………………………………………………………… 2/……………………………………………………………………………………… 3/……………………………………………………………………………………… 4/ ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… - Nội dung thực hiện: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… - Kết thực hiện: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………… - Buổi nói chuyện kết thúc lúc… giờ… phúc, ngày… tháng… năm 201 Xác nhận trạm y tế Chủ tọa Thơ ký Nguyễn Văn Em UBND XÃ THẠNH LỢI TRẠM Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Thạnh lợi, ngày…… tháng….năm 201 DANH SÁCH TẬP HUẤN (KIẾN THỨC YHCT TRONG CỘNG ĐỒNG) NG) STT Họ tên Địa Nội dung Ký tên TRẠM Y TẾ Người lập danh sách CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN HỢP BAN CHỈ ĐẠO PHÒNG CHỐNG HIV - Tiến hành lúc…….giờ…….phút, ngày………tháng………năm 2013 - Địa điểm:……………………………………………………………………………… - Thành phần:…………………………………………………………………………… 1/……………………………………………………………………………………… 2/……………………………………………………………………………………… 3/……………………………………………………………………………………… 4/ ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… - Nội dung: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………… - Buổi hợp kết thúc lúc… giờ… phúc, ngày… tháng… năm 2013 Xác nhận trạm y tế Chủ tọa Thơ ký Thạnh lợi, ngày…… tháng….năm 201 DANH SÁCH KHÁM SỨC KHỎE NGƯỜI CAO TUỔI ( Từ 60 đến 79 tuổi năm 2015) Số TT Họ tên Năm sinh Nam Nữ Địa Chẩn đoán Bác sĩ khám Bệnh nhân ký tên Số TT Họ tên Năm sinh Nữ Nam Địa Chẩn đoán Bác sĩ khám Bệnh nhâ ký tên Người lập danh sách Ban ND ấp… Trạm y tế TRUNG TÂM Y TẾ THÁP MƯỜI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRẠM Y TẾ THẠNH LỢI Độc lập - Tự - Hạnh phúc DANH SÁCH PHỤ NỮ MANG THAI XÉT NGHIỆM HIV STT Họ tên Năm sinh Địa Tuổi thai Nghề nghiệp Ghi TRẠM Y TẾ Thạnh Lợi, ngày tháng năm 201 NGƯỜI LẬP BẢNG 10