BÀI GIẢNG CHẤN THƯƠNG MŨI

Mũi là một bộ phận rất quan trọng của cơ thể con người. Mũi là cơ quan đầu tiên của đường hô hấp mà không khí phải đi qua để vào phổi và là nơi bắt đầu của quá trình làm ấm, làm ẩm và lọc sạch không khí, nó cũng là cơ quan khứu giác (ngửi), phát âm và đặc biệt là chức năng thẩm mỹ, chức năng này ngày càng được coi trọng trong cuộc sống hiện đại. Nằm ở vị trí chính giữa và nhô ra của mặt, mũi là bộ phận rất dễ bị va chạm khi có chấn thương. Xương chính mũi nằm ở dưới da và phần cố định nằm ở vị trí cao nhất của tháp mũi, Các khớp của xương chính mũi với cấu trúc xung quanh khá lỏng lẻo. Tỷ lệ gãy xương chính mũi đúng thứ 3 trong các trường hợp gãy xương sau gãy xương đòn và xương cổ tay.

CHẤN THƯƠNG MŨI I ĐẠI CƯƠNG Mũi phận quan trọng thể người Mũi quan đường hô hấp mà khơng khí phải qua để vào phổi nơi bắt đầu trình làm ấm, làm ẩm lọc khơng khí, quan khứu giác (ngửi), phát âm đặc biệt chức thẩm mỹ, chức ngày coi trọng sống đại Nằm vị trí nhơ mặt, mũi phận dễ bị va chạm có chấn thương Xương mũi nằm da phần cố định nằm vị trí cao tháp mũi, Các khớp xương mũi với cấu trúc xung quanh lỏng lẻo Tỷ lệ gãy xương mũi thứ trường hợp gãy xương sau gãy xương đòn xương cổ tay Chấn thương tháp mũi nguy hiểm đến tính mạng người bệnh xương mũi gãy không xử lý kịp thời đắn liền nhanh làm biến dạng tháp mũi, để lại di chứng nặng nề mặt chức thẩm mỹ khó khắc phục Chấn thương tháp mũi phối hợp với chấn thương khác (chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn thương mắt ) phải đặc biệt ý dễ bị bỏ qua Nếu xử trí từ đầu, phần lớn tháp mũi phục hồi sau chấn thương biến chứng dị dạng thẩm mỹ, van mũi hoạt động không tốt ngạt mũi khơng xảy II SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU Cấu tạo mũi: Gồm có tháp mũi hốc mũi 1.1 Tháp mũi Nổi cao khuôn mặt, có dạng hình tháp cạnh gồm cấu trúc xương, sụn phần mềm Cực tiếp xúc với xương trán gọi gốc mũi, liên tục với đỉnh mũi phía qua sống mũi Sống mũi tận đầu tự phía trước có tên đỉnh mũi Phía đỉnh mũi lỗ mũi trước cách vách ngăn Bên cánh mũi tạo với má rãnh gọi rãnh mũi má Tháp mũi nằm giữa, phần nhô cao mặt nên dễ bị chấn thương, phần xương nên bị gãy, phần sụn phía cấu trúc sụn có tính đàn hồi, thương tổn phần sụn đâm xun xé rách Hình Giải phẫu tháp mũi Cấu tạo giải phẫu Bộ khung chống đỡ cho mũi cấu tạo xương, sụn phần mềm - Khung xương: xương mũi hình chữ nhật nằm bên rễ mũi hình thành vòm hố mũi Ngành lên xương hàm từ bờ mũi lên đến gai mũi xương trán mỏ trán xương hàm - Sụn: nâng đỡ cho phần mũi bao gồm: • Sụn tam giác: sụn cánh mũi hình móng ngựa quanh cửa mũi, sụn cốt cánh mũi Đoạn sụn cánh mũi hợp lại thành tiểu trụ • Sụn tứ giác: phận vách ngăn, có tác dụng giữ tháp mũi khơng bị bẹp • Ngồi có sụn mũi bên, sụn mía sụn phụ - Phần mềm: Cơ mũi gồm nhiều bám da có tác dụng làm nở co cửa mũi: Cơ tháp, mũi ngang, lá, giãn cánh mũi Da dính vào xương lỏng lẻo dính vào sụn chặt 1.2 Hốc mũi • Đặc điểm: ống dẹt nằm song song với mặt cách vách ngăn Mỗi hốc mũi có hai lỗ thành • Cấu tạo giải phẫu: - Lỗ mũi trước: Mở vào tiền đình, lót bên da, có nhiều lơng mũi, tuyến hầy để cản bụi - Lỗ mũi sau: Thông với tỵ hầu - Thành hay trần ổ mũi: Là thành xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ, cấu tạo bởi: + Xương mũi: Có mặt sau xù xì, nhiều rãnh cho thần kinh mạch máu qua + Mảnh ngang xương sàng: Có nhiểu lỗ thủng để dây thần kinh khứu giác qua Ngồi có: Gai mũi xương trán, thân xương bướm, cánh xương mía, mỏm bướm, xương - Thành hay sàn mũi: Là thành xương ngăn cách ổ mũi với ổ miệng mỏm xương hàm mảnh ngang xương tạo nên - Thành hay vách ngăn mũi: Bao gồm khung xương sụn Sụn tứ giác phía trước, mảnh đứng xương sàng sau Xương mía phía sau sụn cánh mũi trước - Thành ngồi: gọi thành bệnh lý có cấu trúc phức tạp quan trọng Các xương thành gồm: Ngành lên xương hàm trên, xương lệ, mỏm trán, xương sàng, xương cái, mỏm cánh xương bướm Các cuốn, khe mũi: + Cuốn khe dưới: xương độc lập mọc từ ngành lên xương hàm trên, phủ lớp niêm mạc dày, bên có gốc chứa máu gọi hồ huyết + Dưới khe dưới, có lỗ mở ống lệ mũi, cách lỗ mũi trước khoảng 3cm + Cuốn khe giữa: mảnh xương sàng, phía trước gắn với mào sàng xương hàm Đầu thân tự do, phía sau mê đạo sàng, trước gắn vào lỗ bướm, + Cuốn khe trên: mảnh xương sàng nằm phía sau xương sàng, đầu thân tự Đuôi gắn vào thành trước xoang bướm Khe có lỗ thơng xoang bướm sàng sau 1.3 Niêm mạc hốc mũi – mạch máu thần kinh • Niêm mạc: hốc mũi lót loại biểu mơ biểu mơ hô hấp biểu mô ngửi Biểu mô hô hấp biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển với loại: tế bào lơng, tế bào hình đài chế tiết tế bào đáy Từ trở xuống vùng hô hấp, niêm mạc màu hồng nhạt Vùng khứu mũi 1/3 vách mũi niêm mạc màu vàng, dày, chứa đựng tế bào khứu Sợi trục tế chui qua lỗ mảnh sàng tập hợp thành thần kinh khứu giác • Mạch máu: mũi có nhiều mạch máu Động mạch bướm cái, tận động mạch hàm trong, chui vào hố mũi lỗ bướm chia làm ngành: Ngành cho vách ngăn, ngành ngồi cho vách ngồi Còn động mạch sàng trước động mạch sàng sau xuất phát từ động mạch mắt động mạch cảnh mà tưới máu cho phần trước mũi Các động mạch giao điểm gọi điểm mạch Kiesselback phần trước vách ngăn Nên ý đến động mạch mũi từ lỗ trước lên điểm mạch Kiesselback gây chảy máu cam Các tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch mặt tĩnh mạch chân bướm Hệ thống mạch máu mũi có nhiều liên hệ với hệ thơng mạch máu nội sọ, bệnh mũi thường có ảnh hưởng đến đau đầu Bạch huyết quản mũi đổ hạch sau họng, hạch hàm dãy hạch cảnh • Thần kinh: phân bố thần kinh mũi phong phú mũi có loại dây thần kinh: dây thần kinh cảm giác dây thần kinh khứu giác - Dây thần kinh cảm giác: dây thần kinh cam giác mũi thuộc dây thần kinh tam thoa, thơng qua nguồn chính: hạch bướm cái, hai dây thần kinh mắt Hạch bướm cho dây thần kinh bướm trong, bướm ngoài, dây thần kinh sau, trước - Dây thần kinh mắt cho dây thần kinh sàng, dây lại chia dây thần kinh mũi (da gốc mũi) dây thần kinh mũi (vách mũi đầu mũi) - Dây thần kinh khứu giác: Dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ tế khứu giác Schuliz vết vàng khe khứu giác Các dây chui qua mảnh sàng vào não tập trung vào hành khứu giác Đây trạm thứ nhất, từ trạm xuất phát cuống khứu đưa luồng kích thích đến tam giác tức trạm thứ phía sau thùy ổ mắt Tam giác nối liền với trung tâm khứu giác vỏ não (hồi hải mã, hồi thái dương, hồi hố mắt) thể trai rễ trắng ngoài, rễ trắng trong, rễ xám Nhân vỏ não hồi coi trung tâm phân tích mùi vị 1.4 Liên hệ mũi với quan lân cận • Liên hệ với xoang: Mũi liên hệ với chặt chẽ với xoang Xoang hốc rỗng xương mặt xương sọ Trong xương hàm có xoang hàm Trong xương trán có xoang trán, xương sàng có xoang sàng xương bướm có xoang bướm Các xoang lót lớp niêm mạc Niêm mạc cấu tạo niêm mạc mũi mỏng hơn, xoang có lỗ thơng với hố mũi Riêng xoang trán lỗ thông thay ống ngoằn ngoèo gọi ống mũi trán Các xoang xếp thành hai loại tùy theo vị trí nó: loại xoang trước gồm có xoang hàm, trán xoang sàng trước Lỗ thông xoang đổ vào ngách Nhóm xoang sau gồm có xoang sàng sau xoang bướm đổ vào ngách Tác dụng xoang làm nhẹ bớt khối xương mặt động thời có ảnh hưởng tiếng nói quản phát • Liên hệ với tai: Mũi liên hệ với tai vòi Eutachie Lỗ vòi nằm vách ngăn bên vòm mũi họng, sau • Liên hệ với hố mắt: Mũi liên hệ với hố mắt ống mũi lệ ống nối liền khe mũi với túi lệ mắt Ngoài xoang sàng cách ổ mắt lớp xương mỏng, nên viêm xoang sàng lan sang ổ mắt • Liên hệ với sọ: Mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng xoang trán Thành xoang liên hệ trực tiếp với màng não • Mũi liên hệ với răng: thơng qua xoang hàm, đặc biệt nanh hàm nhỏ, chân thường lên đến sát đáy xoang chui hẳn vào xoang hàm III NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI Nguyên nhân gây chấn thương tháp mũi • Tai nạn giao thơng: Rất hay gặp, gặp từ việc tham gia giao thông tai nạn ô tô, xe gắn máy, xe đạp Lưu ý người tham gia giao thông sử dụng rượu, bia, đặc biệt không đội mũ bảo hiểm, không thắt dây an toàn điều khiển phương tiện giao thông yếu tố thuận lợi cho chấn thương • Tai nạn lao động: Có thể gặp ngã từ dàn giáo xuống, vận hành máy móc, xẻ đá, tay quay hay vật cứng đập vào mặt Việt Nam gặp tai nạn trâu bò húc • Tai nạn sinh hoạt: Tai nạn ngã cây, ném đá, người già đập mặt vào vật cứng, ngã cầu thang, trượt chân • Tai nạn đánh nhau: Đánh tay, chân, gỗ, ném gạch đá, vật nhọn (thanh sắt, dao găm) • Tai nạn thể thao: Đấm bốc, va chạm chơi thể thao, nhẩy cầu, đá bóng, quyền anh • Ngồi có tể gặp chấn thương trẻ em sinh trình chuyển đẻ thủ thuật lấy thai forceps hay can thiệp thô bạo lấy thai Cơ chế chấn thương tháp mũi Xương mũi xương nhỏ sống mũi, tạo dáng cho sống mũi có hình nhơ lên thành tháp mũi Do chấn thương vào mũi – gọi tai nạn vỡ tháp mũi – thường xuyên trước tiên gây thương tích cho xương mũi nguyên nhân vẹo lệch sống mũi đa dạng Hình thái mức độ chấn thương gãy xương mũi thay đổi theo cường độ, vị trí, tính chất hướng lực tác động - Nếu hướng chấn thương thẳng góc làm vỡ xương mũi, sống mũi khơng thẳng mà bị lõm xuống, vách ngăn vỡ theo chảy máu Hình Gãy xương mũi với lực tác động từ trái sang phải - Nếu chấn thương đập chéo góc tháp mũi lệch bên đối diện, sống mũi không bị lõm xuống bị lệch rõ ràng phía bên, kèm chảy máu - Nếu chấn thương nhiều, mạnh với xương mũi bị vỡ xoay nằm ngang theo bình diện trán chặn lối vào hốc mũi + Với lực ngang mạnh, xương mũi bị gãy vụn kèm theo chấn thương sụn rách da Vách ngăn mũi bị ảnh hưởng bị xương chèn ép, có điều kiện nắn lại tháp mũi khó trở lại vị trí ban đầu + Đường gãy vách ngăn mũi thường đường dọc lực làm gãy từ trước sau đường gãy ngang lực từ phía sau Vách ngăn mũi bị vặn trở thành hình chữ C, chữ S, chữ Z Hình Các hình thái chấn thương tháp mũi Các kiểu tổn thương bệnh lý tháp mũi Tổn thương tháp mũi thường vật tù gây đường vỡ khác hướng tính chất vật va đập vào tháp mũi giúp ta xác định loại tổn thương Những chấn thương phía tháp mũi cắt chéo so với sống mũi gây nên gãy xương mũi đẩy lệch tháp mũi bên đối diện sống mũi thường bị võng xuống Nếu lực tác động theo chiều diện với sống mũi vật tù thường làm gãy vỡ xương mũi vách ngăn Tổn thương loại gây nên sập sống mũi, mũi bị lún xuống Với lực tác động mạnh đè bẹp xương mũi rễ mũi bị lún vào xoang sàng Loại chấn thương gây nên tổn thương phức hợp sàng – mũi, kèm theo chấn thương xoang trán sọ tương ứng mào sàng Có kiểu vỡ tháp mũi: Hình Các kiểu vỡ tháp mũi - Vỡ đầu xương mũi bên, thường lực tác động bên tổn thương Chấn thương bên tháp mũi với lực tác động mạnh làm xương mũi phần vách ngăn gãy lệch bên đối diện - Lực tác động vng góc với sống mũi gây gãy vỡ xương mũi sụn tứ giác - Vỡ phức hợp sàng - mũi xảy lực tác động vào diện sống mũi với cường độ lớn Chấn thương lan rộng vào khối sàng vỡ thành ổ mắt IV PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI TRÊN CHỤP CLVT Chụp CT scanner cần thiết để xác định tượng bệnh lý mà ta phát qua thăm khám lâm sàng Nội soi chụp XQ thường, thông thường phim chụp XQ kinh điển Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng, mũi nghiêng chấn thương mũi giá trị, đặc biệt tổn thương gây gãy vỡ phần sụn khó nhìn thấy phim Do trường hợp nghi ngờ chấn thương tháp mũi có vỡ phức hợp sàng – hàm tốt nên định chụp CT scanner hai coupe coronal axial Coupe coronal (cắt đứng ngang) Coupe coronal hay gọi cắt đứng ngang theo bình diện trán, cho thấy bình diện cắt theo chiều từ trước sau Các Coupe coronal coi có giá trị để phát tổn thương sâu làm rạn vỡ xương, xoang, ổ mắt sọ, kèm theo hình ảnh gián tiếp chấn thương chảy máu xoang • Tư chụp Coupe coronal (có hai tư thế) - Tư nằm sấp: Nằm ngửa, cằm tỳ vào vật đồ - Tư nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa đưa khỏi bàn chụp • Tiêu chuẩn phim chụp - Các Coupe cắt tư coronal cách 3mm coupe cắt đặt vng góc với đường ống tai - ổ mắt Chiều dày nhát cắt 4mm - Các coupe đặt vng góc với đường nối ống tai – bờ ổ mắt - Diện cắt từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm - Để đánh giá đường vỡ xác người ta yêu cầu mở cửa sổ xương để làm tăng đậm mô xương nhằm phát đường giãn vỡ nhỏ mà XQ thường không thấy, chấn thương nằm sâu xoang ổ mắt Coupe axial (cắt ngang) • Tư chụp coupe axial: Bệnh nhân nằm ngửa, coupe đặt song song với đường ống tai - ổ mắt • Tiêu chuẩn phim chụp đúng: - Diện cắt từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần xoang trán - Các coupe cắt cách – mm - Các tiêu chuẩn khác giống coupe coronal Phân loại Coupe axial giúp ta đánh giá vị trí xương mũi, xương lệ, thành ổ mắt thành xoang trán Coupe coronal giúp ta đánh giá sàn tầng sọ trước, hố sàng, sàn ổ mắt hai khối sàng hai bên Việc xem xét tỷ mỷ tổn thương phim CT scanner giúp ta phân loại đường vỡ thành nhóm khác Dựa vào vị trí mảnh trán – hàm mà người ta gọi mảnh xương nằm xương trán – hàm mảnh trung gian Markowitz Mảnh trung gian bao gồm xương tham gia để tạo nên trụ đỡ nối xương hàm xương trán Từ ngồi ba xương gồm: xương mũi, ngành lên xương hàm xương lệ - Typ 1: Tổn thương mảnh trung gian bị di lệch không vỡ vụn, không tổn thương đến mào lệ nơi dây chằng khóe mắt bám - Typ 2: Mảnh trung gian bị vỡ vụn chưa xâm phạm đến vị trí bám dây chằng khóe mắt - Typ 3: Mảnh trung gian bị vỡ vụn lan rộng đến hố lệ Hình Phân loại tổn thương nhánh trung gian Markowitz Đây loại tổn thương xử lý khó loại thường có kèm theo đứt dây chằng khóe mắt ống lệ Tuy nhiên hầu hết trường hợp vỡ tháp mũi cần sử dụng kỹ thuật nắn chỉnh hình nội mũi đủ kèm theo gây tê chỗ Còn với chấn thương phức tạp typ II typ III áp dụng phẫu thuật mở Những loại chấn thương bắt buộc phải gây mê nội khí quản V TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐỐN Triệu chứng lâm sàng Có thể gặp chấn thương tháp mũi kín (đơn thuần) chấn thương tháp mũi phối hợp 1.1 Chấn thương tháp mũi đơn * Triệu chứng năng: - Đau có, đau khu trú vùng mũi tổn thương có cảm giác căng tức Triệu chứng bị che mờ bỏ qua có thương tổn phối hợp thường giảm dần không điều trị - Chảy máu mũi: chảy máu đỏ tươi, số lượng hay nhiều tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương Máu chảy mũi chảy xuống họng, bệnh nhân khạc máu nuốt xuống đường tiêu hố - Ngạt mũi, giảm ngửi, nói giọng mũi triệu chứng bệnh nhân quan tâm sau chấn thương, lý khiến bệnh nhân phải khám giao đoạn di chứng * Triệu chứng toàn thân: - Ý thức: đa số trường hợp chấn thương tháp mũi đơn không gây rối loạn ý thức, bệnh nhân tỉnh táo hồn tồn, có số trường hợp bệnh nhân ngất thời gian ngắn - Dấu hiệu thiếu máu: gặp - Dấu hiệu nhiễm trùng: gặp, thường bệnh nhân đến muộn * Triệu chứng thực thể: * Nhìn: + Sưng nề, bầm tím sống mũi, thâm tím vùng quanh hố mắt đọng máu giác mạc phía mắt + Máu chảy qua cửa mũi trước - Biến dạng tháp mũi: + Sống mũi võng hình yên ngựa bị sập xuống + Lệch vẹo sống mũi sang bên + Nặng thấy toàn tháp mũi lún xuống Chú ý trường hợp mũi sưng nề nhiều, hình ảnh biến dạng, tháp mũi khó phát * Nội soi mũi Sau đặt thuốc co mạch phun thuốc co mạch xác định rõ tổn thương hốc mũi Có thể thấy niêm mạc mũi phù nề - đọng máu hốc mũi máu chảy từ vết rách từ cao xuống khó xác định vị trí Phải cẩn thận lấy vảy máu khô mũi, không bệnh nhân bị chảy máu mũi tái phát có máu chảy nhiều khó cầm - Có thể vùng vách ngăn mũi bị lệch sang bên, vùng van bị sập xuống - Kiểm tra kỹ xem niêm mạc mũi có bị tổn thương, bị rách, bị chọc thủng khơng, trường hợp vết thương hở sát xương có dị vật, mảnh xương vụn… * Sờ: Với trường hợp hốc mũi bị phù nề che giấu ổ gãy xương bên Do việc thăm khám chậm lại vài ngày để tìm dấu hiệu lạo xạo nơi xương bị gãy Biết nơi vùng xương bị lõm vào, bị đổi vị trí để xử trí mực Cần thăm khám kỹ cách cho dụng cụ vào hốc mũi phối hợp với ngón tay nắn bên ngồi, ta biết nơi xương bị gãy kiểm tra thật cẩn thận vùng XCM, nhiều phát trật khớp XCM, sụn cánh mũi, sụn tứ giác, phần dễ bị tổn thương Chóp mũi phải nắn tìm xem có di động hay khơng để ý chấn thương gãy phần mà khơng hay biết Nắn với hai ngón tay, ép gai mũi trước để biết tình trạng xương gãy Mọi di lệch khác xương bị gập góc dấu hiệu gãy xương Ngồi sờ thấy dấu hiệu tràn khí da 1.2 Chấn thương tháp mũi phối hợp - Thơng thường vỡ xương mũi thường có dấu hiệu tụ máu Hiện tượng tụ máu phù nề góc khoé mắt lan rộng thường ẩn giấu bên ổ vỡ sàng - mũi kèm theo vỡ xoang trán đường vỡ Lefort Cần phải đánh giá vị trí bám vào xương lệ dây chằng khoé mắt có bị tổn thương hay khơng, có thường biểu mi bị kéo xuống Lưu ý khoảng cách đầu khoé mắt, thông thường khoảng cách chiều dài mắt Nếu khoảng cách bị giãn rộng lún xuống phải nghĩ đến vỡ phức hợp sàng mũi Trong trường hợp ta thấy ổ gãy hở nằm vị trí chân b ám tượng chảy nước não tuỷ kèm theo - Ngồi có tổn thương khác thuộc TMH: chấn thương xoang, chấn thương tai, họng, quản - Chấn thương mắt: xung huyết hay xuất huyết kết mạc, giảm thị lực, vỡ nhãn cầu - Chấn thương hàm mặt: chấn thương phần mềm, chấn thương gãy xương hàm, gãy - Chấn thương sọ não: vỡ xương trán, tụ máu nội sọ, chảy dịch não tuỷ - Chấn thương khác: gãy xương, trật khớp, chấn thương ngực, bụng V BIẾN CHỨNG Biến chứng sớm Biến chứng sớm dễ gặp phù nề, bầm da đọng máu vách ngăn mũi Các biến chứng giảm sau vài ngày Tuy nhiên chảy máu vách ngăn mũi trầm trọng kéo dài cần phải xử trí Phải tìm nơi đọng máu vách ngăn mũi trường hợp có chấn thương mũi để điều trị sớm Chỗ có đọng máu vách ngăn mũi bị nhiễm trùng gây tiêu sụn vách ngăn mũi sống mũi bị sụp hình yên ngựa Đọng máu vách ngăn mũi phải nghi ngờ xương mũi bị nề đau nhức Đây biến chứng thường xảy ra, trẻ em Mảnh silastic sử dụng trường hợp có đọng máu vách ngăn Chảy máu mũ tự cầm thời gian sau Trong trường hợp chảy máu mũi tái phát cần phải kiểm tra nơi chảy máu đốt điện để cầm máu, thực nhét bấc mũi trước hay sau thắt động mạch Đứt giập mạch, máu chảy nhiều Phải hút máu đọng hốc mũi dùng ống nội soi để tìm nơi chảy máu đốt điện cầm máu Chảy nhiều máu mũi trước chấn thương giập nhánh động mạch mặt Nếu nhét bấc mũi trước, phải lưu ý bấc không len lõi vào hết nơi, động mạch bị tổn thương, bị chèn ép, vách ngăn bị hoại tử Nhiễm trùng biến chứng gặp Tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng cần thiết, có biến chứng chảy máu vách ngăn mũi Chảy dịch não tuỷ gặp Trong trường hợp gãy kèm với vỡ mảnh sàng hay vỡ thành sau xoang trán, dịch não tuỷ chảy Tìm chất transferrin dịch mũi phương pháp tốt để xác định có chảy dịch não tuỷ Biến chứng muộn Sẹo co gây biến chứng muộn Bệnh nhân bị nghẹt mũi từ từ, tháp mũi bị dị dạng, sống mũi sụp hình n ngựa, dính mũi, thủng vách ngăn… Các triệu chứng phòng ngừa dễ dàng Phải lưu ý trước, xử trí kịp thời di chứng Một di chứng xuất hiện, điều trị gặp khó khăn, dễ tái phát Theo dõi chấn thương xử trí tránh di chứng việc phải làm Nhận biết cần thiết cho xử trí gãy xương Phần lớn gãy XCM có từ lâu đời khơng xử tí, nghiên cứu giúp xử trí để tránh di chứng Trong trường hợp chấn thương mũi mặt em bé Theo Grymer cộng có giai đoạn phát triển mũi: từ đến tuổi, tháp mũi phát triển nhanh; từ đến 11 tuổi phát triển tháp mũi bị chậm lại từ 12 đến 16 tuooỉ tháp mũi lại phát triển nhanh Thời điểm thuận tiện để phẫu thuật XCM thời điểm từ đến 11 tuổi VII ĐIỀU TRỊ * NGUYÊN TẮC CHUNG Tùy trường hợp mà điều trị cách xử trí kín mổ hở tháp mũi, vách ngăn mũi phận kế cận Thời điểm thuận tiện điều trị để đạt kết khả quan vòng đầu sau tai nạn, không số tác giả thống điều trị thời gian từ 3-7 ngày Vỡ tháp mũi kín Đa số chấn thương kín tháp mũi cần gây tê tái chỗ đủ để nắn chỉnh hình tháp mũi Trước hết ta đặt thuốc có mạch tẩm đẫm vào đoạn mèche đặt vào hốc mũi, dung dịch trộn lẫn lidocain 4% oxymetazolin Trước hết ta đẩy đoạn mèche vào phần cao hốc mũi (trần hốc mũi phần trước), tức đoạn mèche đẩy vào vị trí góc nhị diện tạo xương mũi vách ngăn Đoạn mèche đặt 10 phút, sau lấy hay đặt đoạn mèche vào vị trí ban đầu, vị trí ta gây tê khu vực cảm giác nhánh thần kinh sàng trước sau đợi từ 10 – 12 phút đoạn mèche lấy ra,sau ta đặt thủ bay vào vị trí đặt mèche Nếu bệnh nhân vấn cảm giác đau lại phải tiếp tục đặt mè che lần thứ ba Nếu sau lần thứ ba mà không cảm giác đau ta tiến hành kỹ thuật nắn chỉnh tháp mũi, cảm giác đau phải gây tê chỗ octocain Hốc mũi tháp mũi cần phải xác định mức độ di lệch hướng lệch Sau đặt đoạn mèche nhỏ vào vị trí gây tê hốc mũi để nắn lại tháp mũi từ bên không làm tổn thương niêm mạc hốc mũi Trong trường hợp mũi võng hình yên ngựa ta sử dụng bay đặt vào góc nhị diện tạo xương mũi vách ngăn, nâng đưa bay phía ngồi tháp mũi để kiểm tra xem xương mũi trở lại vị trí ban đầu chưa Cần lưu ý nâng bay phía trước mà khơng đưa sâu vào trần mũi, bay lên đến tận ngang tầm dây chằng khoé mắt gây tổn thương sọ Sau đẩy thẳng phía trước, ta đẩy xương mũi sang bên đối diện hướng lệch, đồng thời ngón trái người thấy thuốc kiểm tra trở xương mũi dọc theo xương mũi bên đối diện đẩy hướng phối hợp với bay bên để đưa tháp mũi vị trí đường Sau kiểm tra cách sờ tháp mũi xem hai xương mũi vị trí ban đầu chưa? nắn điều chỉnh lại chưa vị trí Hình Các bước xử trí vỡ tháp mũi Sau cần đặt nẹp bột bọc bên tháp mũi để giúp cho việc đỡ tháp mũi vững Có thể đặt mèche vào hốc mũi, tập trung chủ yếu vào góc nhị diện tạo vách ngắn xương mũi Việc đặt mèche tránh sập xuống niêm mạc mũi vùng Nẹp bột giữ vòng tuần Trong trường hợp xương mũi bị tác động trực tiếp lún xuống bè sang hai bên, kèm theo gãy vỡ vách ngăn việc phục hồi lại cấu trúc giải phẫu vách ngăn khó khăn nhiều Trong trường hợp ta phải gây mê toàn thân trước phẫu thuật phải tiến hành gây tê vùng, gây tê chỗ giống kỹ thuật vừa mô tả Sau rút mèche đặt hốc mũi, ta dùng forceps Asch Walscham đặt vào hốc mũi Một mỏ forcép mở bên tựa vào sống mũi, kẹp chặt forcep nắn chỉnh lại sống mũi Trước hết đẩy phía trước để nâng xương sống mũi lên, sau ta đặt mỏ forceps, mỏ vào bên hốc mũi kẹp lấy vách ngăn Vừa nắn chỉnh lại di lệch sụn vách ngăn, vừa đẩy phía trước Ngón trỏ ngón thầy thuốc đặt bên ngồi kiểm tra di lệch tháp mũi Cần lưu ý rằng, đầu ta khơng nắn chỉnh xương mũi vị trí kết không đạt với bước nắn chỉnh sụn vách Có thể kiểm tra lại cách nhìn thẳng nhìn nghiêng để đánh giá hồi phục sống mũi Sau ta lại đặt mèche mũi đặt nẹp bột tháp mũi giống kỹ thuật vừa mô rả Trong trường hợp chấn thương tháp mũi kín, phần tháp mũi xương bị vỡ vụn kèm theo sụn vách ngăn giập vỡ buôc phải sử dụng kỹ thuật mở đường rạch niêm mạc vách ngăn bổ sung Ta lấy mảnh xương mào chậu Trong trường hợp phẫu thuật không đạt kết ta tiến hành lại sau chấn thương tuần Vỡ tháp mũi hở Ngoài chấn thương xương tháp mũi vừa mô tả trên, thơng thường ta thấy đường rạch da cắt qua phần sụn tháp mũi sụn xương Những tổn thương loại cần phải gây mê toàn thân phẩu thuật phải tiến hành phòng mổ, kết hợp với thuốc co mạch thấm đẫm vào mèche đặt vào hốc mũi hai bên, đồng thời với việc tiêm dung dịch octocain xung quanh vùng phẫu thuật Rửa vết thương dung dịch NaCl 9%, tốt kỹ thuật bơm rửa lấy di vật vết thương phần xử lý vết thương phần mềm vùng mặt, sau kiểm tra phần xử lý vết thương phần mềm bị tổn thương, giập nát Kiểm tra màng sụn, màng xương bị bộc lộ, trường hợp cần thiết bộc lộ đường gãy để kiểm tra Soi mũi kiểm tra đường rách niêm mạc, bộc lộ sụn vách ngăn, sụn cánh mũi Đặc biệt cần kiểm tra vùng tiền đình mũi Hiện tượng rách niên mạc vùng cần khâu 5.0 Chỉnh hình lại vùng sụn, xương gãy giống kỹ thuật Q trình chỉnh nắn kiểm tra thơng qua vết thương hở ngồi da sống mũi Các mảnh sụn vỡ không nên xén bỏ mà nên xếp lại mà khâu nylon đơn sợi Điều đặc biệt quan trọng phần sụn cấu thành nên tháp mũi di động, ta cắt bỏ mảmh sụn vỡ gây nên cân xứng tháp mũi sau phẫu thuật Phần xương bị vỡ qua đường rạch buộc cố định cách khoan lỗ đúp hai bên đường gãy Việc sử dụng nẹp kim loại vùng cần tránh gồ lên da gây hoại tử Tuy nhiên số trường hợp thật cần thiết mà trụ chống đỡ khơng có ta buộc phải đặt nẹp cầu từ xương trán tới xoang hàm (ngành lên) để cố định xương vỡ Việc khâu phần mềm phải tiến hành cẩn thận lớp phủ lên xương mũi Lưu ý đóng phải đảm bảo độ căng mức độ cần thiết để tránh nhăn trùng lớp da bên sau mổ 3.Vỡ phức hợp sàng - mũi Những trương hợp vỡ phức hợp sàng mũi bệnh nhân cần phải gây mê tồn thân Thơng coupe cắt coronal kết hợp với đường rạch qua đồ kết mạc để bộc lộ ổ thường người ta hay sử dụng đường rạch Unterberger hay gọi đường rạch kiểu gãy Nếu sử dụng đường rạch Unterberger cần lưu ý đường rạch bóc tách tổ chức phần mềm từ xuống dưới, không làm tổn thương màng xương Chính đến bóc tách đến phần ổ mắt ta rạch màng xương đến bờ ổ mắt, rễ mũi Cần lưu ý tới vị trí bám dây chằng khép mắt vào xương lệ cần phải tôn trọng để tránh dị dạng giả lồi mắt sau phẫu thuật lúc phẫu thuật cần xác định dây chằng để tránh làm tổn thương Trong trường hợp dây chằng bị đứt sau phục hồi chỉnh hình lại phần xương bị vỡ, ta cần phải khâu lại dây chằng Đây chìa khố kỹ thuật phuc hồi thẩm mỹ khoé mắt VIII KẾT LUẬN Xương mũi xương nhỏ sống mũi, dễ bị chấn thương Vùng mũi xương mũi vùng có nhiều mạch máu nên dễ chảy máu Khám xương mũi gãy cách nhìn tháp mũi, nắn tháp mũi, Xquang mũi thẳng nghiêng Có thể tìm rách niêm mạc mũi di lệch hốc mũi nội soi Thời điểm điều trị tốt cho xương mũi gãy trước ngày, sau khám mũi Sờ nắn tháp mũi, X-quang (nếu có) mũi thẳng nghiêng Trong trường hợp gãy xương mũi đơn giản, nắn xương mũi kềm, sau nhét bấc vào hốc mũi để cố định Trong trường hợp gãy xương mũi phức tạp có kèm theo gãy xương trán, xương hàm trên, phải điều trị phương pháp hở (tức phẫu thuật)  ... tháp mũi Do chấn thương vào mũi – gọi tai nạn vỡ tháp mũi – thường xuyên trước tiên gây thương tích cho xương mũi nguyên nhân vẹo lệch sống mũi đa dạng Hình thái mức độ chấn thương gãy xương mũi. .. lâm sàng Có thể gặp chấn thương tháp mũi kín (đơn thuần) chấn thương tháp mũi phối hợp 1.1 Chấn thương tháp mũi đơn * Triệu chứng năng: - Đau có, đau khu trú vùng mũi tổn thương có cảm giác căng... có tổn thương khác thuộc TMH: chấn thương xoang, chấn thương tai, họng, quản - Chấn thương mắt: xung huyết hay xuất huyết kết mạc, giảm thị lực, vỡ nhãn cầu - Chấn thương hàm mặt: chấn thương