CHẤN THƯƠNG XOANG HÀM

Vỡ xoang hàm gò má là loại chấn thương đứng hàng thứ hai sau gãy xương chính mũi và là kiểu tổn thương thường gặp nhất trong chấn thương phần bên mặt. Chính hình dạng lồi của xương gò má làm cho nó dễ bị tổn thương. Vỡ xoang hàm gò má không gây tử vong trừ trường hợp có tổn thương sọ não, ngực, bụng hoặc mạch máu đi kèm. Vì vậy trong chẩn đoán cần phát hiện sớm để không bỏ sót các tổn thương phối hợp có khả năng đe dọa tính mạng, cũng như tránh không để lại các di chứng về chức năng và thẩm mỹ.

CHẤN THƯƠNG XOANG HÀM I ĐẠI CƯƠNG Các xoang cạnh mũi khoang chứa khí nằm vùng sọ mặt thường bị ảnh hưởng chấn thương 1/3 mặt Xoang cạnh mũi xem khoang bảo vệ não khỏi chấn thương trực tiếp Các lực gây chấn thương mạnh khả chịu đựng xoang dẫn đến tổn thương não Đa số chấn thương nằm lứa tuổi 16 – 39 tuổi, chiếm khoảng 4/5 trường hợp, với tỷ lệ nam : nữ 7:1 Tỷ lệ chấn thương gia tăng theo yếu tố: cao điểm, dịp lễ tết Theo thống kê số liệu bệnh viện Nhân Dân TPHCM năm 1999, tổng số 234ca/ năm, chấn thương phối hợp xoang hàm gò má chiếm 31,5% Vỡ xoang hàm gò má loại chấn thương đứng hàng thứ hai sau gãy xương mũi kiểu tổn thương thường gặp chấn thương phần bên mặt Chính hình dạng lồi xương gò má làm cho dễ bị tổn thương Vỡ xoang hàm gò má khơng gây tử vong trừ trường hợp có tổn thương sọ não, ngực, bụng mạch máu kèm Vì chẩn đốn cần phát sớm để khơng bỏ sót tổn thương phối hợp có khả đe dọa tính mạng, tránh khơng để lại di chứng chức thẩm mỹ II SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU Xoang hàm Là xoang lớn xoang cạnh mũi, trẻ tuổi bắt đầu thấy phim X quang, trẻ tuổi xoang hàm phát triển đầy đủ người trưởng thành Xoang hàm có hình tháp tam giác gồm: Ba mặt, đỉnh Ba mặt gồm: - Mặt trước: Còn gọi mặt má Đối diện với xương hàm Hố nanh vùng lõm mỏng thành trước, mốc quan trọng để vào xoang hàm phẫu thuật Caldwell Luc - Mặt trên: Tạo thành sàn ổ mắt Có ống ổ mắt cho thần kinh hàm mạch máu ổ mắt Hình Các xoang cạnh mũi (Nguồn “Bài giảng lâm sàng Chấn thương hàm mặt” Bộ môn Tai Mũi Họng Y dược Cần Thơ) Mặt sau: liên quan với hố chân bướm hàm hố chân bướm - Nền hay mặt trong: + Liên quan với hàm số liên quan với hốc mũi, gồm phần:  Phần liên quan với khe mũi dưới: 3/4 trước  Phần liên quan với khe mũi giữa: 1/4 sau - Đỉnh: Phía xương gò má * Động mạch hàm cấp máu từ động mạch cảnh * Phân bố nhánh thần kinh V: thần kinh ổ mắt, thần kinh huyệt thần kinh lớn Xương hàm Xương hàm xương cố định, mỏng có xoang hàm, che chở bởi: - Phía sàn hộp sọ - Phía xương hàm - Hai bên xương gò má, cung tiếp Khi có chấn thương, thường làm tổn thương xương che chở, có lực mạnh va chạm trực tiếp làm gãy xương hàm Xương hàm cấu tạo để chịu đựng lực va chạm từ lên, có lực ngang dễ làm gãy hàm Xương hàm xương xốp có nhiều mạch máu ni dưỡng, gãy xương hàm chảy máu nhiều chóng lành thương Xương hàm dính liền với sọ nên trường hợp gãy tách rời sọ mặt cao gãy xương vách ngăn mũi cao gây tổn thương sàng, rách màng não cứng làm cho nước dịch não tủy chảy qua lỗ sàng xuống mũi từ có nguy nhiễm khuẩn não màng não ngược dòng Xương gò má Xương gò má xương quan trọng khối xương mặt Về phương diện thẩm mỹ, khung đỡ cho phần bên mặt, góp phần tạo nên đặc điểm khuôn mặt người Về mặt chức năng, liên quan với nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng nhãn cầu tổ chức quanh nhãn cầu, nhai Vì gãy xương gò má thường gây ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ nhiều chức quan trọng khác Xương gò má tạo nên độ vồng gò má dễ bị sang chấn Theo tác giả nước ngồi gãy xương gò má chiếm khoảng 10% gãy xương vùng mặt Ở Việt Nam, gãy xương gò má chiếm khoảng 12 – 15 % gãy xương vùng mặt Xương gò má xương nâng đỡ yếu Vì lý đó, thân xương gò má bị gãy mõm: trán, ổ mắt, hàm cung tiếp vị trí thường gãy thường gặp 4 Mạch máu 4.1 Động mạch Những nhánh động mạch cảnh động mạch cảnh cung cấp máu cho vùng mặt Động mạch cảnh ngồi có đặc điểm có nhánh bên, cấp máu cho tồn khối mặt nơng sâu, da sọ, cổ *Động mạch cảnh ngồi: Thơng thường động mạch cảnh ngồi phát sinh cm bờ sụn giáp so với sừng to xương móng, số người cao thấp Đi từ xoang cảnh đến cổ lồi cầu xương hàm dưới, lúc đầu động mạch cảnh trước động mạch cảnh lên cao tạt ngang ngồi Các nhánh bên động mạch cảnh ngoài: -Động mạch giáp trên: Là nhánh bên động mạch cảnh ngoài, động mạch thân giáp trạng tách sừng to xương móng -Động mạch lưỡi: Là động mạch lưỡi, phát sinh mặt trước – động mạch cảnh ngoài, động mạch giáp khoảng cm -Động mạch mặt: Cũng gọi động mạch hàm Là động mạch nông mặt cấp máu cho phần hầu amiđan Tách mặt trước động mạch cảnh ngoài, khoảng cm động mạch lưỡi Các nhánh bên động mạch mặt: +Các nhánh cho tuyến nước bọt hàm, hầu amiđan, cái, cằm +Động mạch cắn cho cắn +Động mạch vành môi +Động mạch cánh mũi: Sau tách động mạch này, động mạch mặt đổi tên gọi động mạch góc mắt -Động mạch hầu lên: Là nhánh ngắn động mạch cảnh Phát sinh gần động mạch lưỡi, cấp máu cho thành bên thành sau hầu -Động mạch chẩm: Phát sinh mặt sau động mạch cảnh gần động mạch mặt, cấp máu cho da đầu vùng chẩm -Động mạch tai sau: Phát sinh mặt sau động mạch cảnh ngoài, cách vài milimet động mạch chẩm, cấp máu cho da quanh tai Các nhánh tận động mạch cảnh ngoài: Khi tới cổ lồi cầu xương hàm dưới, động mạch cảnh chia hai nhánh tận: động mạch thái dương nông động mạch hàm -Động mạch thái dương nơng: Là nhánh tận nơng, có nhánh bên: nhánh tiếp cho vùng thái dương ổ mắt ngoài, động mạch ngang mặt song song cung tiếp, động mạch thái dương -Động mạch hàm trong: Là nhánh tận quan trọng động mạch cảnh ngồi, động mạch sau mặt Hình Các nhánh động mạch cảnh (Atlas giải phẫu người, Netter) *Động mạch cảnh trong: -Là hai nhánh tận động mạch cảnh gốc, cấp máu cho não trước mắt -Không tách nhánh bên cổ -Trước tới não, động mạch ngoằn ngoèo để giảm áp lực máu lên não 4.2 Tĩnh mạch Các chấn thương hàm mặt làm xuất huyết tĩnh mạch đưa đến mức trầm trọng Tuy nhiên phẫu thuật vùng lồi cầu xương hàm khớp thái dương hàm xâm phạm tĩnh mạch chân bướm gây chảy máu khó cầm -Tĩnh mạch cảnh trong: Là tĩnh mạch quan trọng cổ Dẫn máu tim phần lớn hộp sọ, ổ mắt, phần mặt cổ trước -Tĩnh mạch cảnh ngoài: Thuộc hệ thống tĩnh mạch nông Dẫn máu tim phần lớn thành sọ, vùng sâu mặt lớp nông cổ sau cổ bên -Tĩnh mạch cảnh trước: Nhận máu vùng cổ trước tim -Tĩnh mạch cảnh sau: Là tĩnh mạch sâu gáy tận hết tĩnh mạch đòn Thần kinh Các dây thần kinh chi phối vùng mặt gồm: Thần kinh tam thoa V (cảm giác + vận động) Thần kinh tam thoa (V): Là dây lớn dây thần kinh sọ Là dây hỗn hợp, chi phối cảm giác mặt vận động nhai, có rễ: rễ lớn cảm giác rễ nhỏ vận động Có nhánh: - Thần kinh mắt (V1): Là nhánh hoàn toàn cảm giác, chi phối cảm giác vùng trán, ổ mắt, hốc mũi Có nhánh tận: + Dây lệ: Chi phối tuyến lệ + Dây trán: Cảm giác trán, mũi, mi + Dây mũi: có nhánh tận: nhánh mũi nhận cảm giác da đầu mũi, nhánh mũi nhận cảm giác da sống mũi - Thần kinh hàm (V2): Là dây hoàn toàn cảm giác + Nhánh tận: Gồm bó nhánh lỗ ổ mắt, chi phối cảm giác mi dưới, má, mũi, mơi + Nhánh bên: Có nhánh: Nhánh màng não (vùng thái dương, đỉnh), nhánh ổ mắt, dây bướm cái, dây sau - - trước -Thần kinh hàm (V3): Là dây hỗn hợp, có hai rễ vận động cảm giác Gồm hai thân: + Thân trước: gồm nhánh: Thái dương – miệng, thái dương sâu giữa, thái dương – cắn + Thân sau: Dây chân bướm + căng hầu, dây tai – thái dương, dây dưới, dây lưỡi chi phối cảm giác 2/3 trước lưỡi III NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG - Dị vật đâm thủng trực tiếp vào đáy xoang hàm qua hàm ếch nhổ răng, qua hố nanh vào mặt trước xoang hàm hỏa khí, qua trần xoang hàm từ sàn hốc mắt vật nhọn ( đánh nhau)…, bút chì( trẻ em ngậm bút chì ngã) - Tai nạn giao thông, lao động, thể thao, tai nạn sinh hoạt….bị chấn thương nặng từ vỡ xương gãy ngang xương hàm qua xoang hàm - Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm tỷ lê cao, đến 95,7% - Ngồi có chấn thương áp lực sức ép từ bom mìn lặn sâu nước IV PHÂN LOẠI Vỡ đơn thuần: (Vỡ xoang hàm đơn giản) Chỉ đơn xoang hàm bị chấn thương vỡ xương thấu xoang, bong niêm mạc, chảy máu 1.1 Vỡ xoang hàm không di chuyển mảnh: 1.2 Vỡ xoang hàm có di chuyển mảnh: 1.2.1 Di chuyển xương gò má 1.2.2 Di chuyển gờ lợi 1.2.3 Vỡ nát xoang hàm Vỡ phối hợp: (hay vỡ xoang hàm kèm vỡ khối xương mặt có vỡ ngang xương hàm trên) Vỡ trần xoang hàm (vỡ sàn hốc mắt, Blow – out), Gãy Le Fort I, II, III, Vỡ xoang hàm có chất V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Vỡ xoang hàm đơn giản Trong loại chấn thương này, thương tổn khu trú thành xoang hàm không lan rộng phận khác 1.1 Vỡ xoang hàm không di chuyển mảnh Như vỡ xoang thủng hàm ếch bút chì đạn xuyên qua xoang Do tổn thương từ thành trước xoang qua vùng hố nanh thành xoang qua hàm ếch từ sàn hốc mắt xuống trần xoang hàm Khám thấy có vết thương thấu xoang, mặt xương thủng vỡ sập chỗ không bị rời di chuyển, niêm mạc bị rách không bị chất, xé nát, bầm dập Bệnh nhân đau bên mặt bị tổn thương, xì mũi có máu chảy từ xoang, sưng nề mặt có chấn thương từ thành trước xoang 1.2 Vỡ xoang hàm kèm theo di chuyển mảnh 1.2.1 Di chuyển xương gò má - Tím bầm gò má - Hai gò má cân đối, bên nhơ, bên lõm xuống - Góc ngồi gờ hố mắt bị sụp 1.2.2 Di chuyển gờ lợi - Tím bầm gò má - Hai gò má cân đối, bên nhơ, bên lõm xuống - Góc gờ hố mắt bị sụp - Sai khớp nhai di động bất thường gờ lợi 1.2.3 Vỡ nát xoang hàm Trong trường hợp chấn thương nặng, xoang hàm bị vỡ vụn mảnh Da mặt tím bầm phù nề nhiều, xương gò má bị sụp nhìn thấy tràn khí lan rộng làm cho da mặt căng phồng Vỡ phối hợp 2.1 Vỡ sàn ổ mắt - Là chấn thương cấp cứu - Nguyên nhân: Do vật tù hướng chếch từ xuống qua mắt đến trần xoang hàm nấm đấm, bóng tenis, cúi xuống mở nút sâm banh… Ngoài chấn thương phối hợp nặng tai nạn giao thông, tai nạn lao động thể thao xảy - Tổn thương giải phẫu bệnh: Sàn hốc mắt bị vỡ, mảnh vỡ nhỏ rơi xuống xoang hàm, thành phần mắt khơng chỗ dựa bị tụt xuống xoang hàm gây tụt kẹt chèn ép vận động nhãn cầu vào chỗ hổng, mắt khó vận động, trục nhìn bị lệch (gây nhìn đơi)… Vỡ sàn hố mắt thường kèm gẫy cung gò má - Triệu chứng lâm sàng: Hốc mắt lõm vào, có dấu hiệu nhìn đơi, trục nhìn mắt hạ xuống (rất rõ bảo bệnh nhân nhìn lên) vận nhãn bị kẹt, rối loạn cảm giác vùng má đau nhức dây thần kinh hố mắt bị tổn thương Hình Vỡ sàn ổ mắt (Nguồn: “Bài giảng lâm sàng Chấn thương hàm mặt” Bộ môn Tai Mũi Họng TPHCM) 2.2 Gãy Lefort: có đường gẫy ngang 2.2.1 Gẫy Le Fort I (Đường gẫy Guerin) - Tổn thương giải phẫu bệnh: Đường gẫy thấp nằm ngang xương hàm hốc mũi, từ bờ hố Lê, chạy phía sau đến lồi củ xương hàm trên, đến hố chân bướm hàm, gẫy 1/3 chân bướm, vỡ vách ngăn mũi phần 1/3 xương mía Đường gẫy song song với gờ lợi cách gờ lợi độ 1,5cm, hai bên vỡ giống nhau, người ta gọi đường vỡ Guerin, mảnh vỡ gồm gờ lợi sàn mũi - Triệu chứng lâm sàng: Chảy máu mũi, mơi sưng nề, bầm tím, mặt biến dạng, bầm tím ngách lợi mơi, cắn nhóm hàm chạm sớm, hở nhóm cửa Khám tổn thương phần vách ngăn (mảnh xương cái), có tụ máu xoang hàm vỡ thành xoang hàm 2.2.2 Gẫy Le Fort II - Tổn thương giải phẫu bệnh: Đường gẫy xương mũi, qua mấu lên xương hàm trên, đến thành hốc mắt, tổn thương xương lệ, vào sàn ổ mắt, theo bờ ổ mắt, sau chạy gần ngang qua lỗ ổ mắt, tiếp tục xương gò má lồi củ xương hàm trên, đoạn song song với Le Fort I Phía sau gẫy 1/3 chân bướm Ở gẫy 1/3 xương mía Luôn kèm tổn thương xoang hàm, hay tổn thương ống lệ tỵ - Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân đau theo đường gẫy gốc mũi, bờ hốc mắt, nơi tiếp giáp với xương gò má, tê mặt tổn thương ổ mắt, chảy máu mũi, nhai vướng, đau, bầm tím mi dưới, chảy nước mắt tổn thương ống lệ tỵ, ngách lợi vùng hàm bầm tím Khám có tổn thương xoang hàm, khe có máu Hình Mặt sưng tròn, bầm mi mắt chảy máu mũi Lefort II ( Nguồn “ Bài giảng lâm sàng” Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM) 2.2.3 Gẫy Le Fort III - Tổn thương giải phẩu bệnh: Đường vỡ bắt đầu xương mũi, tiếp tục chạy ngang hay chỗ nối với xương trán, tách rời khớp mũi trán, đến mấu lên xương hàm trên, vào thành ổ mắt gây tổn thương xương lệ, xương giấy, chạy sau đến khe bướm, gẫy 1/3 chân bướm., gẫy 1/3 xương mía, tách rời khớp trán gò má cung tiếp gò má…(thường chấn thương nặng tai nạn ô tô, ngã từ cao xuống) - Triệu chứng lâm sàng: Thường choáng nặng, tỉnh lại thấy đau dọc đường gẫy khớp mũi trán, trán gò má, gò má cung tiếp, chảy máu mũi, chảy dịch não tủy, bầm tím quanh hốc mắt, hình ảnh “đeo kính râm”, chảy máu nhiều, mũi xuống miệng, gây shock Biến dạng vùng mặt, có tổn thương mắt, nhìn đơi, màng tiếp hợp bầm tím, khớp cắn bị lệch ngậm miệng, nhai có cảm giác di chuyển hàm Toàn khối xương mặt di động so với khối xương mặt Hình Các đường gãy Lefort (Nguồn “Bài giảng lâm sàng Tai Mũi Họng” Bộ mơn Tai Mũi Họng TPHCM) Vỡ xoang hàm có chất: chất gồm có xương phần mềm - Là loại chấn thương gặp mặt trận - Nguyên nhân mảnh đại bác, mảnh bom vạt thành xoang - Thương tổn tùy theo đạn đạo - Người bị thương xương gò má, mũi, lợi - Bệnh nhân chảy máu nhiều bị choáng VI CẬN LÂM SÀNG - X-quang: chụp phim Blondeau thấy xoang hàm bị mờ tụ máu, thấy đường gãy xương, đơi thấy có dị vật xoang - Chụp phim Blondeau, Hirtz, sọ thẳng nghiêng, CT scaner - Chụp phim thẳng nghiêng thấy đường gẫy VII ĐIỀU TRỊ Điều trị nội Điều trị bảo tồn, trường hợp gãy di lệch khơng di lệch - Kháng sinh - Kháng viêm - Giảm đau - Chế độ ăn: Ăn thức ăn nhẹ Điều trị ngoại khoa Các trường hợp vỡ hàm gò má di lệch nhiều có ảnh hưởng chức thẩm mỹ àphẫu thuật chỉnh hình - Chỉnh hình kín - Nâng xương cố định xương ( Cố định cách chèn bấc, có trường hợp cố định thép vít) Chỉ định phẫu thuật: - Biến dạng thẩm mỹ: + Lõm gò má + Lõm lồi cung gò má - Thay đổi chức năng: + Lồi mắt nhiều + Lệch nhãn cầu + vỡ sàn ổ mắt + Khít hàm + Lệch khớp cắn Hình Vỡ phức tạp xoang hàm + Gãy cung gò má ( Nguồn “Bài giảng lâm sàng chấn thương hàm mặt”, Bộ môn Tai Mũi Họng TPHCM) 2.1 Nắn chỉnh - Trực tiếp vào ổ gãy - Jinestet: Dùng móc khỏe kéo mảnh xương hàm gãy vị trí cũ - Gillies: Đường rạch hố thái dương, xuyên cân mạc thái dương sâu Luồn spatule cung gò má bẩy mảnh xương lên - Keen, Ferguson: Rạch niêm mạc lợi môi, luồn spatule sau cung gò má - Xuyên xoang hàm - Hoặc phối hợp nhiều phương pháp lần Nếu có dị vật:Mổ đường Caldwell- Luc Những trường hợp vỡ xoang hàm phối hợp cấp cứu Các bước cấp cứu theo trình tự ưu tiên: - Làm thông đường thở - Chận đứng chảy máu - Chống choáng - Kiểm tra vết thương phối hợp - Chẩn đoán vết thương hàm mặt VIII.KẾT LUẬN Vỡ phức hợp xoang hàm xương gò má chấn thương phức tạp, để lại nhiều di chứng chức thẩm mỹ Thực tế chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm xương gò má khơng gây tử vong khơng kèm theo chấn thương nặng khác chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng Tuy nhiên không chẩn đoán điều trị sớm gây tác hại sau mặt chức song thị, hạn chế vận nhãn, tê nửa bên mặt, viêm xoang, dò lỗ xoang…và thẩm mỹ cân đối hai gò má, lõm má bên, thấp mặt bên… làm cho người bệnh có mặc cảm khó hồ nhập với sống Vì cần điều trị sớm phương pháp thích hợp, tránh di chứng chức thẩm mỹ  ... LOẠI Vỡ đơn thuần: (Vỡ xoang hàm đơn giản) Chỉ đơn xoang hàm bị chấn thương vỡ xương thấu xoang, bong niêm mạc, chảy máu 1.1 Vỡ xoang hàm không di chuyển mảnh: 1.2 Vỡ xoang hàm có di chuyển mảnh:... CHỨNG LÂM SÀNG Vỡ xoang hàm đơn giản Trong loại chấn thương này, thương tổn khu trú thành xoang hàm không lan rộng phận khác 1.1 Vỡ xoang hàm không di chuyển mảnh Như vỡ xoang thủng hàm ếch bút chì... thương phối hợp - Chẩn đoán vết thương hàm mặt VIII.KẾT LUẬN Vỡ phức hợp xoang hàm xương gò má chấn thương phức tạp, để lại nhiều di chứng chức thẩm mỹ Thực tế chấn thương vỡ phức hợp xoang hàm