Chấn thương họng có thể gặp ở thời chiến và thời bình. Tổn thương ở họng thường chấn thương từ ngoài vào, xuyên qua hoặc đi trực tiếp từ miệng vào họng. Những chấn thương gây dập nát họng thường rất ít gặp vì họng được che chở cột sống ở phía sau và khối xương mặt ở phía trước. Cho nên khi họng bị dập nát thường là những chấn thương rất nặng, có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân. Những chấn thương từ ngoài vào là những vết thương do hỏa khí: đạn, mảnh bom, dao đâm, …. Đối với trẻ em thường là do những vật sắc nhọn dài như: chiếc đũa, cây viết, que sắt, … và bị té ngã đâm vào. Vấn đề xử trí có thể liên quan nhiều chuyên khoa.
CHẤN THƯƠNG HỌNG I ĐẠI CƯƠNG - Chấn thương họng gặp thời chiến thời bình Tổn thương họng thường chấn thương từ vào, xuyên qua trực tiếp từ miệng vào họng Những chấn thương gây dập nát họng thường gặp họng che chở cột sống phía sau khối xương mặt phía trước Cho nên họng bị dập nát thường chấn thương nặng, ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân - Những chấn thương từ vào vết thương hỏa khí: đạn, mảnh bom, dao đâm, … Đối với trẻ em thường vật sắc nhọn dài như: đũa, viết, que sắt, … bị té ngã đâm vào - Vấn đề xử trí liên quan nhiều chun khoa II GIẢI PHẨU ỨNG DỤNG VÙNG HỌNG Họng phần đường tiêu hóa nằm hốc miệng thực quản Họng “ngã ba” đường ăn đường thở nối hốc mũi quản Họng có chiều dài 12-13cm, hẹp từ xuống dưới, che phủ niêm mạc chia làm ba phần phần có lỗ mở trước: Họng Còn gọi họng mũi, thơng với hốc mũi qua hai lỗ mũi sau Tầng họng mũi giới hạn sọ (mái vòm họng), thông với họng miệng qua mặt phẳng ảo ngang qua mềm - Cấu trúc quan trọng họng mũi là: hai lỗ mũi sau thành trước, xoang bướm phía trên, sùi vòm (VA) góc hợp thành sau họng mũi, lỗ họng hai vòi tai thành bên, gờ sụn lỗ vòi tai sau vòi hố Rosenmuller amidan vòi Lỗ vòi tai nằm ngang mức đầu sau xoăn mũi - Thành họng mũi mái họng mũi Đây thường vị trí xuất phát ung thư vòm họng u xơ mạch tuổi gần trưởng thành VA gọi amidan số III nằm góc hợp thành sau thành họng mũi VA thường phát triển mạnh trẻ 2-3 tuổi teo tuổi trước vị thành niên - Thành trước họng mũi ngăn cách với cột sống cân trước cột sống dai Cân nằm đầu dài, sâu cổ cung đốt sống cổ thứ - Hình dạng chiều rộng họng mũi thay đổi tùy theo người Biểu mơ lót họng mũi biểu mơ hơ hấp có lơng mao biểu mơ vảy xếp lớp với biểu mô chuyển đổi chổ nối tiếp với họng miệng Họng Còn gọi họng miệng mở lỗ thơng hốc miệng Nó giới hạn phía mặt phẳng ảo ngang qua mềm ngang bờ thiệt Họng miệng có thành sau hai thành bên, thành bên họng mũi Phía trước họng miệng thơng với hốc miệng qua eo miệng - Hốc cung miệng gới hạn mềm, gốc lưỡi hai bên cột trụ trước cột trụ sau Nằm cột trụ trước cột trụ sau amidan (còn gọi amidan số I II) Mặt tự amidan hướng họng có nhiều hốc - Ở gốc lưỡi có đám lympho bào, gọi amidan lưỡi hay amidan số IV Ở họng, tổ chức tân bào ( lympho ) phát triển niêm mạc - Toàn amidan (I,II), VA (III), amidan lưỡi (IV) với nang lympho nằm rải rác niêm mạc họng tạo thành vòng bạch huyết họng (vòng Waldeyer) - Thành sau họng miệng gồm cân trước cột sống thân đốt sống cổ 2,3 - Đáy lưỡi, mặt trước mềm mặt lưỡi thiệt thường coi phần họng miệng - Biểu mô phủ mặt tự amidan lót hốc amidan biểu mơ phẳng nhiều lớp Họng Còn gọi họng quản Nó giới hạn từ bờ thiệt phía đến bờ sụn giáp Ở phía họng quản mở vào quản phía trước thực quản phía sau Các cấu trúc liên quan quan trọng họng quản: - Ở thành trước có cấu trúc bờ lối quản mặt sau quản - Ở thành bên có khít họng xoang lê Xoang giới hạn nếp phễu – nắp quản phía bên mặt sụn giáp màng giáp – móng - Liên quan trực tiếp với họng mức quản gồm có tĩnh mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh thần kinh X Còn liên quan thành sau họng ngồi khít họng có cân trước cột sống thân đốt sống cổ 3-6 - Biểu mơ lót họng biểu mô vảy xếp lớp không sừng hóa Hình Hình ảnh giải phẫu vùng họng Nguồn: Head & Neck Surgery – Otolaryngology, Four Edition Các họng Ống toàn họng gồm hai lớp với chức khác nhau: - Lớp vòng gồm khít họng khít họng gắn vào sọ, khít họng gắn vào xương móng khít họng gắn vào sụn nhẫn Mỗi phần hình phễu lại chồng phần lên phần thấp Tất gắn vào rãnh gân phía sau Cơ khít họng đặc biệt quan trọng mặt lâm sàng Nó chia thành phần giáp – họng phần nhẫn – họng Tam giác Killian hình thành từ thành sau họng giữa, sợi chéo sợi ngang Túi họng – thực quản hình thành từ điểm yếu thành họng (túi thừa Zenker) - Sự nâng họng hạ họng thực đơi Ba đơi phía ngồi tỏa vào thành họng Đó trâm – họng, vòi tai – họng họng Các trâm – móng trâm – họng làm nhiệm vụ nâng họng Cơ dọc thực khơng có họng mà miệng thực quản Khả họng trượt khoảng vài phân (cm) tồn khoảng cân (cạnh họng sau họng) chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo Các khoảng có liên quan lan truyền nhiễm trùng Cơ trâm lưỡi Cơ trâm họng Cơ khít hầu TK-ĐM-TM hầu X hàm Cơ cằm lưỡi Cơ cằm móng Cơ khít hầu Cơ lưỡi móng Cơ trâm móng Cơ giáp móng Hình Hệ thống vùng họng Nguồn: Anil K Lalwani, MD – ( 2007 ), Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Second Edition Mạch máu vùng họng - Cung cấp máu cho vùng họng động mạch họng lên, động mạc lên, nhánh amidan động mạch mặt, nhánh động mạch hàm (hay động mạch xuống) nhánh động mạch lưỡi Tất động mạch xuất phát từ động mạch cảnh - Sự dẫn lưu tĩnh mạch thông qua tĩnh mạch mặt đám rối cánh tay đổ vào tĩnh mạch cảnh - Sự dẫn lưu bạch mạch thơng qua hạch sau họng có số lượng không định đổ vào hạch cảnh sâu đổ trực tiếp vào nhóm hạch cảnh sâu Phần họng dẫn lưu vào hạch cạnh khí quản có mối liên hệ với hệ thống bạch huyết ngực Hình Hệ thống mạch máu vùng họng Nguồn: Head & Neck Surgery – Otolaryngology, Four Edition Phân nhánh thần kinh vào họng - Các riêng họng nhận sợi thần kinh vận động từ dây thần kinh lưỡi – họng, dây X, dây lưỡi, dây VII - Cảm giác vùng họng mũi nhánh thần kinh V2 chi phối, cảm giác vùng họng miệng thần kinh lưỡi – họng chi phối cảm giác vùng họng quản thần kinh X chi phối Hình Hệ thống thần kinh vùng họng Nguồn: Anil K Lalwani, MD – ( 2007 ), Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Second Edition III CHỨC NĂNG SINH LÝ CƠ BẢN CỦA HỌNG Họng “ngã ba” đường ăn đường thở nên có chức là: - Nuốt đẩy thức ăn nghiền nát từ miệng xuống thực quản - Dẫn khơng khí từ hốc miệng hốc mũi vào khí phế quản, phổi ngược lại - Chức miễn dịch thông qua vai trò vòng Waldeyer - Chức bảo vệ với tác nhân gây hại từ miệng - Chức vị giác - Chức cộng hưởng âm Chức nuốt Thức ăn từ hốc miệng chuyển dich sau áp lực lưỡi lên cứng biến dạng trượt cử thân lưỡi đến miệng thực quản mở miệng thực quản Khi cấu trúc liên quan họng mũi, quản bị đóng lại thức ăn xuống thực quản vào dày Chức dẫn lưu khơng khí Khơng khí vào qua lỗ mũi trước qua hốc mũi vào cửa mũi sau họng mũi sau vào khí phế quản phổi thực chức hô hấp Chức miễn dịch - Là vai trò hệ thống amidan (vòng Waldeyer), xem hàng rào miễn dịch thể - Các amidan sản sinh lympho bào miễn dịch (lympho B T) globulin miễn dịch phóng thích vào máu thực chức miễn dịch cho thể Chức bảo vệ Khi có dị vật nguy hiểm hay độc chất lọt xuống họng tức có phản xạ co khít họng để giữ dị vật lại nơn tống ngồi Chức vị giác - Ở họng có đầu mút thần kinh vị giác phân bố mềm gốc lưỡi nên có chức vị giác - Chức vị giác họng phân biệt vị ngọt, mặn, đắng, chua, cay Chức cộng hưởng âm Nằm quản đường phát âm nên có chức cộng hưởng âm IV NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG VÙNG HỌNG Nguyên nhân chấn thương - Thường gặp trẻ em ngậm vật sắc nhọn dài như: đũa, viết, que sắt, … bị té ngã đâm vào - Những chấn thương từ vào: đạn bắn, mãnh bom, dao đâm, … - Chấn thương uống nhầm nước nóng, hóa chất hay tự tử hóa chất, cắt cổ, … - Chấn thương dụng cụ thực thủ thuật vùng họng - Những chấn thương gây dập nát họng thường gặp họng che chở cột sống phía sau khối xương mặt phía trước, có hỏa khí thời chiến hay tai nạn va chạm mạnh Cơ chế chấn thương Tùy vào nguyên nhân gây gây vết thương xuyên thủng cấu trúc vùng họng, gây vết thương rộng, gây bỏng niêm mạc hay tổn thương sâu vào cơ, mạch máu, thần kinh, trầy xước hay rách niêm mạc, dập nát họng V CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG VÙNG HỌNG Lâm sàng - Bệnh sử quan trọng triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên nhân chế chấn thương - Sốc ngất giai đoạn đầu tỉnh lại - Khó thở: chảy máu vào đường thở, tụt lưỡi sau, phù nề nhiều vùng họng, tràn khí gây chèn ép - Chảy máu: thường đứt mạch máu nhỏ, tổn thương mạch máu lớn thường bệnh nhân tử vong nhanh chóng - Khó nuốt, nuốt đau: tùy theo mức độ chấn thương, nuốt nước vào nước chảy nơi vết thương hay sặc vào đường thở - Nói khó: nói ngọng, vết thương hở cắt cổ bị tiếng - Ho: tràn máu, dịch hay dị vật vào đường thở - Tràn khí da: thường rõ tăng nhanh ho, nói, nuốt Tràn khí lan lên mặt, xuống cổ, ngực - Nếu bệnh nhân đến muộn có tình trạng viêm tấy hay áp-xe vùng vết thương lan rộng họng bội nhiễm Cận lâm sàng Chẩn đốn cận lâm sàng đề cập chẩn đoán chấn thương vùng họng Các cận lâm sàng có liên quan (nội soi, X-quang, CT scan, siêu âm Doppler màu, chụp mạch máu xóa nền) làm nghi ngờ có tổn thương cấu trúc lân cận VI ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG VÙNG HỌNG Nguyên tắc chung - Làm thông đường thở: nên đặt nội khí quản mở khí quản - Chống sốc - Xử trí vết thương - Chống nhiễm trùng: kháng sinh phổ rộng, liều cao - Đặt sonde nuôi ăn qua đường mũi Xử trí số chấn thương vùng họng 2.1 Bỏng niêm mạc nhiệt - Kháng sinh - Kháng viêm, giảm đau - Ăn đồ nguội, ăn khơng đặt sonde ni ăn qua mũi - Giữ vệ sinh họng, miệng - Nghỉ ngơi - Tự khỏi sau vài ngày 2.2 Bỏng hóa chất 10 Ngay sau bị bỏng cho bệnh nhân uống dung dịch trung hòa Nếu uống vào thực quản dày ( thường tự sát ) phải rửa thực quản dày Cụ thể: - Do chất acid: rửa họng dung dịch kiềm lỗng: + Nước vơi + Natri Bicarbonate + NaCl 3% + Đường ưu trương + Kháng sinh + Kháng viêm, giảm đau + Nếu không ăn ni ăn qua sonde - Do chất kiềm: rữa họng dung dịch mang tính acid: + Nước dấm 2% + Acid citric 1% + Nước chanh + Kháng sinh + Kháng viêm, giảm đau + Nếu không ăn ni ăn qua sonde Lưu ý: hai trường hợp bỏng chất kiềm hay chất acid nên rữa nước 2.3 Các vết thương nhỏ trầy xước niêm mạc Điều trị nội khoa: kháng sinh chổ toàn thân, kháng viêm, giảm đau Vết thương tự lành sau vài ngày 2.4 Vết thương rộng thủng sâu phần mềm họng miệng - Thăm dò vết thương, làm dị vật, cắt lọc mô hoại tử, khâu vết thương theo lớp, bình diện - Kháng sinh tồn thân - Kháng viêm, giảm đau - Nuôi ăn qua sonde 11 2.5 Vết thương đâm thủng hàm ếch thành sau họng - Nếu vết thương nhỏ, sạch: không cần xử trí vết thương Kháng sinh phổ rộng tồn thân, liều cao chống bội nhiễm - Nếu vết thương lớn hay nghi ngờ có dị vật: cần thám sát vết thương, làm dị vật, cắt lọc mô hoại tử, khâu vết thương Kết hợp kháng sinh chống bội nhiễm 2.6 Vết thương đứt lưỡi - Nếu nhỏ nông tự lành Nên kèm kháng sinh chống bội nhiễm - Nếu vết thương lớn, sâu hay đứt lìa lưỡi cần xử trí khâu nối sớm Kháng sinh tồn thân TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hữu Dũng – ( 2007 ), Bài Giảng Lâm Sàng Tai Mũi Họng, Xử Trí Chấn Thương Vùng Cổ, Thủng Bỏng Thực Quản, Nhà Xuất Bản Y Học Nguyễn Văn Long – ( 2008 ), Tai Mũi Họng Nhập Môn, Giải Phẫu Ứng Dụng Sinh Lý Họng, Thanh Quản, Nhà Xuất Bản Y Học Nguyễn Văn Long – ( 2008 ), Tai Mũi Họng Quyển 2, Giải Phẫu Ứng Dụng Sinh Lý Họng, Thanh Quản, Khí, Phế Quản, Nhà Xuất Bản Y Học Lê Văn Lợi – ( 2001 ), Cấp Cứu Tai Mũi Họng, Các Chấn Thương Tai Mũi Họng, Nhà Xuất Bản Y Học 12 Dương Hữu Nghị – ( 2008 ), Bài Giảng Tai Mũi Họng, Chấn Thương Tai Mũi Họng, Tài Liệu Lưu Hành Nội Bộ Anil K Lalwani, MD – ( 2007 ), Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Second Edition, Anatomy, The McGraw-Hill Companies Michael D Maves – ( 2006 ), Head & Neck Surgery – Otolaryngology, Four Edition, Surgical Anatomy of The Head and Neck, Lippincott Williams & Wilkins 13 ... yếu thành họng (túi thừa Zenker) - Sự nâng họng hạ họng thực đôi Ba đơi phía ngồi tỏa vào thành họng Đó trâm – họng, vòi tai – họng họng Các trâm – móng trâm – họng làm nhiệm vụ nâng họng Cơ dọc... dao đâm, … - Chấn thương uống nhầm nước nóng, hóa chất hay tự tử hóa chất, cắt cổ, … - Chấn thương dụng cụ thực thủ thuật vùng họng - Những chấn thương gây dập nát họng thường gặp họng che chở... NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG VÙNG HỌNG Nguyên nhân chấn thương - Thường gặp trẻ em ngậm vật sắc nhọn dài như: đũa, viết, que sắt, … bị té ngã đâm vào - Những chấn thương từ vào: đạn bắn,