Tai là một trong những cơ quan quan trọng trong cuộc sống và giao tiếp của con người, là cơ quan có cấu trúc phức tạp với nhiều bộ phận biệt hoá cao độ, phụ trách nhiều chức năng thiết yếu của con người như cảm nhận âm thanh, điều chỉnh thăng bằng, định hướng, điều hoà cơ bắp… Tai ngoài, một bộ phận của tai, không những đóng vai trò trong chức năng cảm nhận âm thanh, định hướng mà còn có vị trí thẩm mỹ trên đầu mặt con người và là một mốc quan trọng để nhận dạng trong công tác hình sự. Với cấu tạo và vị trí đặc biệt của mình, tai ngoài thường dễ bị tổn thương và nếu không được điều trị đúng cách có thể dẫn đến những biến chứng làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân.
Trang 1CHẤN THƯƠNG TAI NGOÀI
I ĐẠI CƯƠNG
Tai là một trong những cơ quan quan trọng trong cuộc sống
và giao tiếp của con người, là cơ quan có cấu trúc phức tạp với nhiều bộ phận biệt hoá cao độ, phụ trách nhiều chức năng thiết yếu của con người như cảm nhận âm thanh, điều chỉnh thăng bằng, định hướng, điều hoà cơ bắp… Tai ngoài, một bộ phận của tai, không những đóng vai trò trong chức năng cảm nhận
âm thanh, định hướng mà còn có vị trí thẩm mỹ trên đầu mặt con người và là một mốc quan trọng để nhận dạng trong công tác hình sự Với cấu tạo và vị trí đặc biệt của mình, tai ngoài thường dễ bị tổn thương và nếu không được điều trị đúng cách
có thể dẫn đến những biến chứng làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân
Chấn thương tai ngoài là một bệnh khá phổ biến, tổn thương đa dạng, dễ chấn đoán Tuy nhiên, việc điều trị thành công hay không còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng bệnh nhân, mức độ thương tổn, kinh nghiệm điều trị và đồng thời, do sự hiểu biết về bệnh tật, điều kiện kinh tế của người dân còn thấp hoặc do có liên quan đến vấn đề pháp lý nên các chấn thương tai ngoài còn ít được coi trọng Mặt khác, các chấn thương tai ngoài thường xảy ra ở những bệnh nhân bị chấn thương vùng đầu mặt đe doạ đến tính mạng con người như chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt… nên khi cấp cứu cũng ít được quan tâm, dễ bị bỏ sót Những điều này có thể dẫn đến một số biến chứng làm ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của tai như co dúm vành tai, hẹp ống tai… và làm tốn kém thời gian, công sức và chi phí điều trị hơn
Trang 2II SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
- Tai gồm có: tai ngoài, tai giữa, tai trong
- Tai ngoài: vành tai, ống tai ngoài
- Phôi thai học: tai ngoài và tai giữa xuất phát từ khe mang thứ nhất và bắt đầu hình thành từ tuần lễ thứ tư của thai kỳ Rãnh trong của khe mang sinh ra hòm nhĩ và vòi nhĩ Rãnh ngoài của khe mang sinhh ra ống tai ngoài và vành tai
1.Vành tai
- Vành tai là một cái loa bằng sụn, ngoài có da dính chặt vào màng sụn ở phía trước vành tai nhưng lại lỏng lẻo phía sau
Do đó khi đụng giập ở mặt trước vành tai có thể làm bong lớp
da – màng sụn, tạo nên khối máu tụ Ở vùng dưới vành tai có thể gặp u bã đậu Ở phía trước vành tai gần rễ luân tai có thể
gặp lỗ dò bẩm sinh rễ luân tai ở một hoặc ở hai bên
- Vành tai có những chỗ lồi và chỗ lõm
- Những chỗ lồi, tính từ chu vi về trung tâm, là : luân nhĩ (hélix), gờ đối luân (anthélix ), đối bình tai (antitragus) và bình tai hay nắp tai (tragus)
- Những chỗ lõm: là hố thuyền (fossette Naviculaire), rãnh luân nhĩ (scapha), loa tai (conque) và cửa tai (méal)
- Phần dưới của vành tai không có sụn ; chỉ có da và mỡ,
được gọi là dái tai (lobule)
Trang 3Hình 1 Giải phẫu vành tai.
2.Ống tai ngoài
Ống tai ngoài là một cái ống tịt bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng
ở màng nhĩ.
- Chiều sâu của ống tai ngoài dài từ 3 đến 3,5 cm (từ lỗ tai đến sát màng tai)
- Đường kính của lòng ống tai ngoài từ 0,8 đến 1,2 cm
- Ống này gồm có hai đoạn :
+ Đoạn 1/3 ngoài: lõi là sụn, tổ chức mỡ, tuyến bã và da bọc ngoài Da vùng lỗ tai ngoài có lông
+ Đoạn 2/3 trong : chỉ có thành xương được phủ bởi lớp da mỏng Trong tư thế bình thường giữa đoạn sụn và đoạn xương
có một cái khuỷu hơi cong làm ống tai có hình chữ S
- Thiết diện ngang của ống tai hình bầu dục, hướng trục của ống tai ngoài là hướng xuống dưới ra trước ( khám màng tai nắn lại trục kéo vành tai lên trên và ra sau)
- Các quan hệ của ống tai ngoài
+ Thành trước: quan hệ với khớp thái dương hàm
+ Thành sau: quan hệ với đường dây thần kinh số VII và
với xương chũm
+ Thành trên: với hố não giữa
+ Thành dưới: với tuyến mang tai
Trang 4Do những mối quan hệ đó sau này chúng ta thấy ảnh hưởng của viêm ống tai ngoài đối với nhai, hoặc ảnh hưởng của tuyến mang tai đối với ống tai khi tuyến này bị viêm
3.Mạch máu
- Động mạch (ĐM): ĐM tai sau từ ĐM cảnh ngoài, ĐM tai sâu từ ĐM hàm trên, ĐM tai trước từ ĐM thái dương nông
- Tĩnh mạch (TM): đi từ ống tai ngoài về TM cảnh ngoài,TM hàm trên, Đám rối TM chân bướm
4.Thần kinh
- Ống tai ngoài được phân bố bởi các nhánh của 4 dây thần kinh: dây thần kinh số V, VII, IX, và X Ba dây thần kinh cuối , chi phối cho hầu hết ống tai ngoài
- Về thần kinh cảm giác do thần kinh V, thần kinh tai lớn, thần kinh X và sợi cảm giác của dây VII phụ trách Vì có dây X
và sợi cảm giác dây VII phân nhánh vào ống tai ngoài nên khi kích thích vào thành sau ống tai ngoài có thể gây ra phản xạ ho
III NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
1. Tai nạn giao thông
Hiện nay, chấn thương do tai nạn giao thông thường chiếm
tỷ lệ cao nhất do rất nhiều yếu tố như hệ thống đường sá không đảm bảo, các phương tiện giao thông cũ nát, xuống cấp… Nhưng quan trọng hơn cả là do hiểu biết và ý thức chấp hành luật giao thông của nhiều người còn kém
Mặt khác, từ khi có Quyết định của chính phủ về việc bắt buộc người đi xe máy phải đội mũ bảo hiểm khi tham gia giao thông thì có một số ít bệnh nhân lại bị chấn thương tai ngoài (CTTN) do những mảnh vỡ của mũ bảo hiểm cắt vào tai khi
Trang 5bệnh nhân ngã đập đầu xuống đất Như vậy, mũ bảo hiếm không đảm bảo chất lượng hiện cũng là một yếu tố góp phần gây CTTN khi bị tai nạn giao thông
2. Tai nạn lao động
Xảy ra khi làm việc thiếu phương tiện bảo hộ cần thiết hoặc
do sự thiếu cẩn thận và ý thức chấp hành kỷ luật lao động không nghiêm chỉnh Ví dụ như: công nhân xây dựng ngã giàn giáo, bỏng xăng, gas khi đang làm việc
3. Tai nạn sinh hoạt
Trong sinh hoạt cũng có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến CTTN như trẻ nhỏ bị ngã khi chạy nhảy, ngã sàn ướt, ngã cầu thang, ngã vào nước sôi hay khi đang ngoáy tai bị va chạm gây tổn thương ống tai hoặc những CT nhỏ như đập vành tai vào cửa, gối cứng cũng gây chấn thương vi thể dẫn đến tụ máu vành tai…
4. Tai nạn thể thao
Trong khi luyện tập và thi đấu thể thao, các vận động viên
có thể bị CTTN khi bị ngã, bị đấm vào tai trong quyền anh, bóng
đá, đua xe… , nhất là các môn võ thuật có tính đối kháng cao Theo Perhins S W., ở Mỹ năm 1991 có hơn 100.000 trường hợp
CT đầu mặt do tai nạn thể thao xảy ra ở trẻ dưới 14 tuổi
5. Đánh nhau (hay ẩu đả)
Trong chấn thương tai ngoài, đánh nhau cũng là một nguyên nhân thường gặp do bị đánh, đấm vào tai bằng tay không hoặc bằng dụng cụ, một số khác do bị chém vào tai bằng dao, mã tấu…, đặc biệt còn có một vài trường hợp bị CTTN do bị động vật cắn hay người cắn trong lúc đánh nhau Những trường hợp chấn thương này thường có liên quan đến vấn đề pháp lý
Trang 6nên bệnh nhân thường khai không đúng sự thật và ít tuân thủ theo đúng yêu cầu điều trị và tái khám của bác sỹ
Tổ chức Y tế Thế giới năm 2002 đã đưa ra dự đoán chấn thương do tai nạn giao thông và bạo lực sẽ tăng một cách mạnh mẽ cho tới những năm 2020 Do đó, đây là một trong những mối lo ngại cho cộng đồng và ngành y tế
6. Tai nạn hỏa khi
Nguyên nhân này gặp nhiều trong thời chiến do sát thương của mảnh đạn, mảnh bom, mìn… Tuy nhiên, trong thời bình cũng có thể gặp khi bộ đội diễn tập, ở những công trình có dùng đến thuốc nổ, vô tình dẫm phải mìn trong chiến tranh còn sót lại…
7. Các nguyên nhân khác
Các nguyên nhân này có thể là biến chứng mổ tai, tự sát hay không rõ nguyên nhân (theo nghiên cứu của Phạm Xuân Phụng có 58% CT tụ dịch VT không rõ nguyên nhân) Tuy nhiên, chúng chiếm tỷ lệ rất thấp trong CTTN
IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1 Rách, đứt, giập vành tai
1.1 Lâm sàng
- Đau, chảy máu, sưng nề, biến dạng vành tai
- Có vết thương trên vành tai Các vết thương này có thể là vết thương xây xát da, rách da lộ sụn, vết thương xuyên, thiếu hổng vành tai, vết thương đứt rời một phần hoặc vết thương đứt lìa vành tai hoàn toàn Các vết thương đứt lìa vành tai hoàn toàn thường kéo theo đứt lìa ống tai
Trang 7Hình 2 Rách, đứt, giập vành tai.
1.2 Biến chứng
- Viêm sụn màng sụn
- Hoại tử sụn
2 Tụ máu, tụ huyết thanh vành tai
Tụ dịch vành tai thường do những chấn thương nhẹ như đánh vật vào vành tai, gối đầu vào gỗ… Những chấn thương kín vào VT gây vỡ các mạch máu nhỏ chạy xuyên qua các khe và lỗ thủng nhỏ của sụn VT, làm chảy máu và thanh dịch khu trú giữa màng sụn và sụn Do đó, làm bóc tách da và lớp màng sụn
ra khỏi sụn và gây gián đoạn sự cấp máu đến sụn Tụ dịch VT cũng có thể tự phát do rối loạn tuần hoàn của mạch máu, nhất
là ở những người già hoặc người suy nhược
- Không có (hoặc có rất mơ hồ) các dấu hiệu báo trước Bệnh phát hiện tình cờ khối tụ máu vành tai do sờ tai hoặc soi mặt chải tóc
- Vành tai thường không đau hoặc đau ít, chỉ cảm giác khó chịu hoặc ngứa ở vành tai, đau tăng khi có sự nhiễm trùng hoặc
vỡ rách khối u
- Có khối u có bề mặt tròn, phồng lên dạng bán cầu hoặc chỏm cầu, đều, nhẵn, căng mọng, màu da đỏ bầm hoặc tím
Trang 8xanh hoặc bình thường; sờ khối u thấy mềm, nắn bùng nhùng;
vị trí thường ở mặt trước và 1/3 trên vành tai
Hình 1.7 Tụ máu vành tai sau chấn thương.
2.2 Tiến triển
Tụ máu vành tai có nhiều diễn biến khác nhau Nếu là u nhỏ bằng đầu ngón
út (≈ 1cm), nó sẽ tan đi sau một vài tuần (7 - 14 ngày) và để lại một vành tai dày cộp ở chỗ u cũ Với khối máu tụ lớn bằng ngón chân cái (≈ 2,5 - 3cm), nó cũng có thể tan được nhưng vành tai sẽ bị méo mó và biến dạng
2.3 Biến chứng
Trong một số trường hợp u máu vành tai có thể bị nhiễm trùng gây viêm màng sụn dẫn đến hoại tử sụn mà sau khi điều trị tích cực vẫn để lại di chứng co dúm vành tai Đây một biến chứng rất nặng nề về mặt thẩm mỹ
3 Rách, đứt, vỡ ống tai ngoài
Chấn thương ống tai có thể do tai nạn, do ngoáy tai, lấy dị vật tai bằng vật sắc nhọn hoặc khi cằm đập vào vật cứng làm lồi cầu khớp thái dương - hàm đánh mạnh vào xương nhĩ có thể gây ra vỡ xương nhĩ, rách da ÔT, hẹp ÔT
Trang 9- Đau tai, ù tai, sưng nề, chảy máu ống tai ngoài.
- Nghe kém: tùy trường hợp chỉ có tổn thương ÔT hay tổn thương phối hợp với tai giữa và tai trong mà có nghe kém dẫn truyền hay nghe kém hỗn hợp
- Có vết thương xây xát, rách da lộ sụn, đứt một phần hay hoàn toàn da và sụn ống tai
- Có thể có hẹp ống tai ngoài một phần hoặc hoàn toàn
- Phim Schuller và CT scan xương chũm có thể thấy hình ảnh vỡ xương nhĩ, hẹp ống tai ngoài
3.2 Biến chứng
- Viêm ống tai ngoài
- Sẹo hẹp ống tai
4 Bỏng tai ngoài
Theo Jordan J R (2006), bỏng tai ngoài gặp trong hơn 90% các trường hợp bỏng vùng đầu mặt cổ Bỏng tai ngoài thường
do tiếp xúc trực tiếp với môi trường nóng (nước sôi, lửa…) hoặc lạnh (băng giá ) hay các tác nhân khác như điện hay các chất
ăn mòn (acid, base)
4.1 Lâm sàng
- Đau, sưng nề vùng tai, có thể có ù tai, nghe kém
- Chảy dịch huyết thanh, chảy máu tai ngoài
- Tổn thương lớp da tai ngoài nông hoặc sâu
4.2 Phân độ bỏng tai ngoài
Theo Võ Ngọc Hoàn (2007) có thể phân độ bỏng tai ngoài như sau:
Do lạnh cóng (Frosbite): lâm sàng thể hiện theo các mức độ
sau:
- Độ 1: Tím da do co thắt mạch
Trang 10- Độ 2: Thiếu máu cục bộ với sự hình thành những bóng nước
- Độ 3: Hoại tử mô sâu
Do nóng và các tác nhân khác: lâm sàng thể hiện theo các mức
độ sau:
- Độ 1: Chỉ tổn thương lớp thượng bì Vành tai đỏ, ấm, đau khi sờ
- Độ 2: Tổn thương lớp thượng bì và một phần lớp bì
- Độ 3: Tổn thương toàn bộ lớp thượng bì và lớp bì, lộ sụn
vành tai - ống tai, xương ống tai ngoài.
4.3 Biến chứng
- Viêm sụn, hoại tử sụn tai ngoài do nhiễm trùng vết thương bỏng
- Sẹo hẹp ống tai
5 Các chấn thương phối hợp khác
Tai là một bộ phận nằm nhô ra hai bên đầu nên rất dễ bị va chạm Tùy theo nguyên nhân, cường độ của lực tác động và hướng của lực tác động mà tổn thương có thể là CT tai ngoài đơn thuần hoặc kèm theo các chấn thương khác như CT sọ não,
vỡ xương đá, CT hàm mặt , CT mắt, CT tứ chi, đa chấn thương…
V ĐIỀU TRỊ
Trước hết, cần đánh giá các tình huống nguy hiểm liên quan đến tính mạng như: tắc đường thở, ngừng tim, đứt mạch máu lớn, chấn thương cột sống cổ, chấn thương sọ não… Sau đó, tiếp tục điều trị cấp cứu theo các chuyên khoa ưu tiên như ngoại thần kinh, mắt, răng hàm mặt và tai mũi họng phối hợp điều trị
Trang 11Tai ngoài là nơi giàu mạch máu, thần kinh và có liên quan với các cơ quan vùng đầu mặt nên các chấn thương tai ngoài cần được điều trị chống nhiễm trùng với kháng sinh, tiêm SAT phòng uốn ván và giảm đau
1.Rách, đứt, giập vành tai
* Nguyên tắc:
- Lau sạch vết thương Lấy sạch dị vật nếu có Cắt lọc mô hoại tử hết sức tiết kiệm vì vành tai có tuần hoàn phong phú
mà da lại bám chặt vào sụn, khó trượt
- Khâu kỹ từng lớp và đảm bảo phủ kín sụn Vì những vết thương đứt rách vùng đầu mặt được cung cấp máu tốt nên có thể khâu kín sớm trong kỳ đầu trong 2 - 3 ngày đầu (ưu tiên
“thời gian vàng” < 8 giờ)
- Băng ép
* Chú y: nếu đứt rời một phần hay toàn bộ vành tai nên đưa
bệnh nhân đến bệnh viện ngay với phần tai đứt (ngâm trong nước muối sinh lý lạnh, vô trùng) miễn là thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật không quá 2 giờ
* Kỹ thuật điều trị vành tai bị sứt:
- Những tổn thương có mất chất nhỏ ở gờ và rãnh luân nhĩ, các tác giả thường cắt hình chêm rồi khâu lại Theo Jordan J R (2006), nếu gờ luân nhĩ có vết sứt hình chữ “V” ở mép của vành tai thì có thể được sửa bằng tạo hình chữ “Z” Theo Mascio D
D (2004), với những khuyết gờ luân nhĩ rộng >2,5 cm mà không mất sụn và rãnh luân nhĩ nhiều thì tốt hơn nên tái tạo lại vành tai bằng ghép vạt da hình ống của vùng da sau trên tai
- Phương pháp Lexer: xén bờ chỗ sứt theo hình nét chấm gạch rồi khâu ghép hai bờ lại
Trang 12Hình 3 Phẫu thuật vành tai theo phương pháp Lexer.
- Phương pháp Michelson: áp dụng cho vết sứt nhỏ mà không thể kéo hai bờ lại gần nhau được
+ Thì một: lóc vạt A ở mặt trước vành tai phía dưới chỗ sứt (hình 4a) Lật 1800 lên phía trên theo hướng mũi tên để tạo mặt sau của miếng vá
+ Thì hai: lóc vạt da B ở mặt sau vành tai phía trên chỗ sứt (hình 4b) Lật 1800 xuồng phía dưới theo hướng mũi tên để tạo mặt trước của chỗ vá
+ Thì ba: kéo vạt A lên khâu lát vào chỗ cũ của vạt B Rồi kéo vạt B xuống khâu lát vào chỗ cũ của vạt A (hình 4c) Kết quả cuối cùng: hình 4d
(d)
Hình 4 Phẫu thuật vành tai theo phương pháp Michelson.
- Những thương tổn làm chẻ đôi dái tai, cần phải cắt xén vết thương thành hình chữ “V” cân xứng, bờ sắc thẳng, có thể dùng
Trang 13dao phá nhẹ lớp dưới da cách mép da khoảng 1 mm để tránh
để lại sẹo lồi Khâu vết thương đã sửa bằng các mũi chỉ đơn giản
- Những thương tổn có mất chất nhiều, khuyết lớn, cần tiến hành ghép da tự thân bằng một vạt da sau tai hoặc vùng cổ bên tương đồng có chân nuôi ở phía trên Vạt có chiều dài và chiều rộng lớn hơn tổn khuyết thực 1 - 2 mm, xoay vạt đóng kín diện khuyết Đóng kín vùng khuyết da đã lấy bằng vạt da xê dịch
- Những thương tổn lớn với khuyết ở 2/3 trên vành tai, chúng ta có thể dùng khung sụn sườn làm giá đỡ để tạo hình vành tai Phẫu thuật này cần được tiến hành hai thì
Hình 5 Khung sụn vành tai làm từ sụn sườn 6, 7.
2 Rách, đứt, vỡ ống tai ngoài
* Nguyên tắc:
- Lau sạch vết thương Lấy sạch dị vật nếu có
- Cắt lọc mô hoại tử Khâu kỹ từng lớp đảm bảo che kín sụn ống tai
- Cố định bằng bấc hoặc Merocel có tẩm thuốc kháng sinh hoặc ống nhựa để đề phòng hẹp ống tai ngoài
* Kỹ thuật điều trị chít hẹp ống tai: