Mũi là một bộ phận rất quan trọng của cơ thể con người. Mũi là cơ quan đầu tiên của đường hô hấp mà không khí phải đi qua để vào phổi và là nơi bắt đầu của quá trình làm ấm, làm ẩm và lọc sạch không khí, nó cũng là cơ quan khứu giác (ngửi), phát âm và đặc biệt là chức năng thẩm mỹ, chức năng này ngày càng được coi trọng trong cuộc sống hiện đại. Nằm ở vị trí chính giữa và nhô ra của mặt, mũi là bộ phận rất dễ bị va chạm khi có chấn thương. Xương chính mũi nằm ở dưới da và phần cố định nằm ở vị trí cao nhất của tháp mũi, Các khớp của xương chính mũi với cấu trúc xung quanh khá lỏng lẻo. Tỷ lệ gãy xương chính mũi đúng thứ 3 trong các trường hợp gãy xương sau gãy xương đòn và xương cổ tay.
Trang 1CHẤN THƯƠNG MŨI
I ĐẠI CƯƠNG
Mũi là một bộ phận rất quan trọng của cơ thể con người Mũi là cơ quan đầu tiên của đường hô hấp mà không khí phải đi qua để vào phổi và là nơi bắt đầu của quá trình làm ấm, làm ẩm và lọc sạch không khí, nó cũng là cơ quan khứu giác (ngửi), phát âm và đặc biệt là chức năng thẩm mỹ, chức năng này ngày càng được coi trọng trong cuộc sống hiện đại
Nằm ở vị trí chính giữa và nhô ra của mặt, mũi là bộ phận rất dễ bị va chạm khi có chấn thương Xương chính mũi nằm ở dưới da và phần cố định nằm ở vị trí cao nhất của tháp mũi, Các khớp của xương chính mũi với cấu trúc xung quanh khá lỏng lẻo Tỷ lệ gãy xương chính mũi đúng thứ 3 trong các trường hợp gãy xương sau gãy xương đòn và xương cổ tay
Chấn thương tháp mũi tuy ít nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng xương mũi gãy nếu không xử lý kịp thời và đúng đắn sẽ liền nhanh làm biến dạng tháp mũi, để lại di chứng nặng nề về mặt chức năng và thẩm mỹ khó khắc phục Chấn thương tháp mũi nhất là khi phối hợp với các chấn thương khác (chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn thương mắt ) phải đặc biệt chú ý vì rất dễ bị bỏ qua
Nếu được xử trí từ đầu, phần lớn tháp mũi đều được phục hồi ngay sau chấn thương và các biến chứng như dị dạng mất thẩm mỹ, van mũi hoạt động không tốt và ngạt mũi có thể không xảy ra
II SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
1 Cấu tạo mũi: Gồm có tháp mũi và hốc mũi
1.1 Tháp mũi
Nổi cao nhất trên khuôn mặt, có dạng hình tháp 3 cạnh gồm các cấu trúc xương, sụn và phần mềm Cực trên tiếp xúc với xương trán gọi là gốc mũi, liên tục với đỉnh mũi ở phía dưới qua sống mũi Sống mũi tận cùng tại một đầu tự do
ở phía trước dưới có tên là đỉnh mũi Phía dưới đỉnh mũi là 2 lỗ mũi trước cách nhau bởi vách ngăn Bên ngoài là 2 cánh mũi tạo với má 1 rãnh gọi là rãnh mũi
má Tháp mũi nằm ở giữa, là phần nhô cao ở mặt nên dễ bị chấn thương, nhất là
Trang 2phần xương ở trên nên có thể bị gãy, phần sụn ở phía dưới vì cấu trúc của sụn có tính đàn hồi, thương tổn phần sụn có thể do đâm xuyên xé rách
Hình 1 Giải phẫu tháp mũi
Cấu tạo giải phẫu
Bộ khung chống đỡ cho mũi ngoài được cấu tạo bằng xương, sụn và phần mềm
- Khung xương: 2 xương chính mũi hình chữ nhật nằm 2 bên rễ mũi và hình thành vòm hố mũi Ngành lên 2 xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai mũi xương trán và các mỏ trán của xương hàm trên
- Sụn: nâng đỡ cho phần dưới của mũi bao gồm:
• Sụn tam giác: 2 sụn cánh mũi hình móng ngựa cuốn quanh cửa mũi,
sụn này là cốt của cánh mũi Đoạn trong 2 sụn cánh mũi hợp lại thành tiểu trụ
• Sụn tứ giác: là một bộ phận của vách ngăn, có tác dụng giữ tháp mũi không bị bẹp
• Ngoài ra có 2 sụn mũi bên, 2 sụn lá mía và các sụn phụ
- Phần mềm: Cơ mũi gồm nhiều cơ bám da có tác dụng làm nở hoặc co cửa mũi: Cơ tháp, cơ mũi ngang, cơ lá, cơ giãn cánh mũi Da dính vào xương lỏng lẻo nhưng dính vào sụn chặt
1.2 Hốc mũi
• Đặc điểm: là một ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt cách nhau bởi vách ngăn Mỗi hốc mũi có hai lỗ và 4 thành
• Cấu tạo giải phẫu:
Trang 3- Lỗ mũi trước: Mở vào tiền đình, lót bên trong là da, có nhiều lông mũi, tuyến hầy để cản bụi
- Lỗ mũi sau: Thông với tỵ hầu
- Thành trên hay trần ổ mũi: Là thành xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ, cấu tạo bởi:
+ Xương chính mũi: Có mặt sau xù xì, nhiều rãnh cho thần kinh và mạch máu đi qua
+ Mảnh ngang xương sàng: Có nhiểu lỗ thủng để dây thần kinh khứu giác
đi qua
Ngoài ra còn có: Gai mũi xương trán, thân xương bướm, cánh xương lá mía, mỏm bướm, xương khẩu cái
- Thành dưới hay sàn mũi: Là thành xương ngăn cách ổ mũi với ổ miệng
do mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái tạo nên
- Thành trong hay vách ngăn mũi: Bao gồm 1 khung xương sụn Sụn tứ giác ở phía trước, mảnh đứng xương sàng ở sau trên Xương lá mía ở phía sau dưới và sụn cánh mũi ở trước
- Thành ngoài: còn gọi là thành bệnh lý có cấu trúc phức tạp và rất quan trọng
Các xương thành ngoài gồm: Ngành lên xương hàm trên, xương lệ, mỏm
trán, xương sàng, xương khẩu cái, mỏm cánh xương bướm
Các cuốn, khe mũi:
+ Cuốn dưới và khe dưới: cuốn dưới là 1 xương độc lập mọc ra từ ngành lên xương hàm trên, được phủ bằng 1 lớp niêm mạc dày, bên trong có các gốc chứa máu gọi là hồ huyết
+ Dưới cuốn dưới là khe dưới, có lỗ mở của ống lệ mũi, cách lỗ mũi trước khoảng 3cm
+ Cuốn giữa và khe giữa: là mảnh của xương sàng, phía trước gắn với mào sàng của xương hàm trên Đầu và thân tự do, ở phía sau đuôi của mê đạo sàng, còn ở trước gắn vào lỗ bướm, khẩu cái
+ Cuốn trên và khe trên: là một mảnh xương sàng nằm phía trên sau của xương sàng, đầu và thân tự do Đuôi gắn vào thành trước xoang bướm Khe trên
có lỗ thông xoang bướm và sàng sau
1.3 Niêm mạc hốc mũi – mạch máu và thần kinh
Trang 4• Niêm mạc: hốc mũi được lót bởi 2 loại biểu mô là biểu mô hô hấp và biểu mô ngửi Biểu mô hô hấp là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển với 3 loại:
tế bào lông, tế bào hình đài chế tiết và tế bào đáy Từ cuốn giữa trở xuống là vùng hô hấp, niêm mạc màu hồng nhạt Vùng khứu ở trên cuốn mũi trên và 1/3 trên vách mũi niêm mạc màu vàng, dày, chứa đựng tế bào khứu Sợi trục của các tế nào chui qua lỗ mảnh sàng và tập hợp thành thần kinh khứu giác
• Mạch máu: ở mũi có rất nhiều mạch máu Động mạch bướm khẩu cái, tận cùng của động mạch hàm trong, chui vào hố mũi bằng lỗ bướm khẩu cái rồi chia ra làm 2 ngành: Ngành trong cho vách ngăn, ngành ngoài cho vách ngoài Còn động mạch sàng trước và động mạch sàng sau đều xuất phát từ động mạch mắt do động mạch cảnh trong mà ra tưới máu cho phần trên và trước của mũi Các động mạch này giao nhau tại 1 điểm gọi là điểm mạch Kiesselback ở phần trước và dưới vách ngăn Nên chú ý đến động mạch mũi khẩu cái đi từ lỗ khẩu cái trước lên điểm mạch Kiesselback vì nó gây ra chảy máu cam
Các tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch chân bướm
Hệ thống mạch máu mũi có nhiều liên hệ với hệ thông mạch máu nội sọ,
vì vậy những bệnh ở mũi thường có ảnh hưởng đến đau đầu Bạch huyết quản của mũi đổ về các hạch sau họng, hạch dưới hàm và dãy hạch cảnh
• Thần kinh: sự phân bố thần kinh ở mũi rất phong phú ở mũi có 2 loại dây thần kinh: dây thần kinh cảm giác và dây thần kinh khứu giác
- Dây thần kinh cảm giác: các dây thần kinh cam giác của mũi đều thuộc
về dây thần kinh tam thoa, thông qua 2 nguồn chính: một là hạch bướm khẩu cái, hai là dây thần kinh mắt Hạch bướm khẩu cái cho các dây thần kinh bướm khẩu cái trong, bướm khẩu cái ngoài, các dây thần kinh khẩu cái sau, trước và giữa
- Dây thần kinh mắt cho dây thần kinh sàng, dây này lại chia ra dây thần kinh mũi ngoài (da gốc mũi) và dây thần kinh mũi trong (vách mũi và đầu mũi)
- Dây thần kinh khứu giác: Dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ các tế nào khứu giác Schuliz ở vết vàng của khe khứu giác Các dây này chui qua mảnh sàng vào não và tập trung vào hành khứu giác Đây là trạm thứ nhất, từ trạm này xuất phát cuống khứu đưa luồng kích thích đến tam giác tức là trạm
Trang 5thứ 2 ở phía sau thùy ổ mắt Tam giác này được nối liền với các trung tâm khứu giác ở vỏ não (hồi hải mã, hồi thái dương, hồi hố mắt) ở thể trai bằng rễ trắng ngoài, rễ trắng trong, rễ xám Nhân vỏ não của các hồi này được coi như là trung tâm phân tích mùi vị
1.4 Liên hệ của mũi với các cơ quan lân cận
• Liên hệ với xoang:
Mũi liên hệ với chặt chẽ với các xoang Xoang là những hốc rỗng của xương mặt và xương sọ Trong xương hàm có xoang hàm Trong xương trán có xoang trán, trong xương sàng có xoang sàng và trong xương bướm có xoang bướm Các xoang đều được lót 1 lớp niêm mạc Niêm mạc này được cấu tạo như niêm mạc mũi nhưng mỏng hơn, mỗi xoang có lỗ thông với hố mũi Riêng đối với xoang trán lỗ thông được thay thế bằng một cái ống hơi ngoằn ngoèo gọi là ống mũi trán Các xoang được sắp xếp thành hai loại tùy theo vị trí của nó: loại xoang trước gồm có xoang hàm, trán và xoang sàng trước Lỗ thông của các xoang này đổ vào ngách giữa Nhóm xoang sau gồm có xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào ngách trên Tác dụng của các xoang là làm nhẹ bớt khối xương mặt và động thời có ảnh hưởng đối với tiếng nói do thanh quản phát ra
• Liên hệ với tai: Mũi liên hệ với tai bằng vòi Eutachie Lỗ vòi này nằm ở vách ngăn bên của vòm mũi họng, ngay sau đuôi cuốn dưới
• Liên hệ với hố mắt: Mũi liên hệ với hố mắt bằng ống mũi lệ ống này nối liền khe dưới của mũi với túi lệ của mắt Ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt bởi một lớp xương mỏng, nên viêm xoang sàng có thể lan sang ổ mắt
• Liên hệ với sọ: Mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng và xoang trán Thành của các xoang này liên hệ trực tiếp với màng não
• Mũi còn liên hệ với răng: thông qua xoang hàm, đặc biệt răng nanh và răng hàm nhỏ, chân của răng này thường lên đến sát đáy xoang và đôi khi chui hẳn vào xoang hàm
III NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI
1 Nguyên nhân gây chấn thương tháp mũi
• Tai nạn giao thông:
Rất hay gặp, có thể gặp từ việc tham gia giao thông như tai nạn ô tô, xe gắn máy, xe đạp
Trang 6Lưu ý người tham gia giao thông sử dụng rượu, bia, đặc biệt không đội
mũ bảo hiểm, không thắt dây an toàn khi điều khiển phương tiện giao thông là những yếu tố thuận lợi cho chấn thương
• Tai nạn lao động:
Có thể gặp ngã từ dàn giáo xuống, vận hành máy móc, do xẻ đá, tay quay hay vật cứng đập vào mặt ở Việt Nam còn gặp tai nạn do trâu bò húc
• Tai nạn sinh hoạt:
Tai nạn do ngã cây, ném đá, ở người già đập mặt vào vật cứng, ngã cầu thang, trượt chân
• Tai nạn do đánh nhau:
Đánh bằng tay, chân, hoặc thanh gỗ, ném gạch đá, vật nhọn (thanh sắt, dao găm)
• Tai nạn thể thao:
Đấm bốc, va chạm khi chơi thể thao, nhẩy cầu, đá bóng, quyền anh
• Ngoài ra còn có tể gặp chấn thương ở trẻ em mới sinh ra trong quá trình chuyển dạ đẻ như thủ thuật lấy thai bằng forceps hay những can thiệp thô bạo khi lấy thai
2 Cơ chế chấn thương tháp mũi
Xương chính mũi là một xương nhỏ ở sống mũi, nó tạo dáng cho sống mũi có hình nhô lên thành tháp mũi
Do đó các chấn thương vào mũi – còn gọi là tai nạn vỡ tháp mũi – thường xuyên và trước tiên gây thương tích cho xương chính mũi và là nguyên nhân của những vẹo lệch sống mũi rất đa dạng
Hình thái và mức độ chấn thương gãy xương chính mũi thay đổi theo cường độ, vị trí, tính chất và hướng của lực tác động
- Nếu hướng chấn thương thẳng góc sẽ làm vỡ xương chính mũi, sống mũi không còn thẳng nữa mà bị lõm xuống, vách ngăn cũng vỡ theo và chảy máu
Trang 7Hình 2 Gãy xương chính mũi với lực tác động từ trái sang phải
- Nếu chấn thương đập chéo góc thì tháp mũi sẽ lệch về bên đối diện, sống mũi không bị lõm xuống nhưng bị lệch rõ ràng về một phía bên, kèm chảy máu
- Nếu chấn thương nhiều, mạnh thì cùng với xương chính mũi bị vỡ và xoay nằm ngang theo bình diện trán và chặn lối vào hốc mũi
+ Với lực ngang mạnh, xương chính mũi có thể bị gãy vụn kèm theo chấn thương sụn và rách da Vách ngăn mũi bị ảnh hưởng và bị xương chèn ép, có điều kiện nắn lại tháp mũi cũng khó trở lại vị trí ban đầu
+ Đường gãy vách ngăn mũi thường là đường dọc khi lực làm gãy đi từ trước ra sau và đường gãy ngang khi lực đi từ phía sau Vách ngăn mũi bị vặn và trở thành hình chữ C, chữ S, hoặc chữ Z
Hình 3 Các hình thái chấn thương tháp mũi
3 Các kiểu tổn thương bệnh lý tháp mũi
Tổn thương tháp mũi thường do các vật tù gây ra cũng như các đường vỡ khác hướng và tính chất của vật va đập vào tháp mũi có thể giúp ta xác định loại
Trang 8tổn thương Những chấn thương ở một phía của tháp mũi cắt chéo so với sống mũi gây nên gãy xương chính mũi và đẩy lệch tháp mũi về bên đối diện và sống mũi thường bị võng xuống Nếu lực tác động theo chiều chính diện với sống mũi
và là vật tù thì thường làm gãy vỡ xương chính mũi và vách ngăn Tổn thương loại này gây nên sập sống mũi, mũi bị lún xuống Với một lực tác động mạnh có thể đè bẹp xương chính mũi và rễ mũi cũng bị lún vào trong xoang sàng Loại chấn thương này gây nên tổn thương phức hợp sàng – mũi, có thể kèm theo chấn thương xoang trán và nền sọ tương ứng mào sàng Có 4 kiểu vỡ tháp mũi:
Hình 4 Các kiểu vỡ tháp mũi
- Vỡ đầu dưới xương chính mũi một bên, thường do những lực tác động cùng bên tổn thương Chấn thương một bên tháp mũi với lực tác động mạnh làm xương chính mũi và cả một phần vách ngăn gãy lệch về bên đối diện
- Lực tác động vuông góc với sống mũi gây gãy vỡ xương chính mũi và sụn tứ giác
- Vỡ phức hợp sàng - mũi xảy ra do lực tác động vào chính diện sống mũi với cường độ lớn Chấn thương lan rộng vào khối sàng và vỡ thành trong ổ mắt
IV PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI TRÊN CHỤP CLVT
Chụp CT scanner là rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý
mà ta không thể phát hiện được qua thăm khám lâm sàng Nội soi và chụp XQ thường, thông thường các phim chụp XQ kinh điển như Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng, mũi nghiêng đối với chấn thương mũi thì kém giá trị, đặc biệt là trong những tổn thương chỉ gây gãy vỡ phần sụn cũng khó nhìn thấy trên phim Do
Trang 9vậy trong trường hợp nghi ngờ chấn thương tháp mũi có vỡ phức hợp sàng – hàm thì tốt nhất nên chỉ định chụp CT scanner hai coupe coronal và axial
1 Coupe coronal (cắt đứng ngang)
Coupe coronal hay còn được gọi là cắt đứng ngang theo bình diện trán, nó cho thấy các bình diện cắt theo chiều từ trước ra sau Các Coupe coronal được coi là có giá trị nhất để phát hiện tổn thương sâu làm rạn vỡ xương, xoang, ổ mắt nền sọ, kèm theo hình ảnh gián tiếp chấn thương như chảy máu trong xoang
• Tư thế chụp Coupe coronal (có hai tư thế)
- Tư thế nằm sấp: Nằm ngửa, cằm tỳ vào vật đồ
- Tư thế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa đưa ra khỏi bàn chụp
• Tiêu chuẩn phim chụp đúng
- Các Coupe cắt trong tư thế coronal cách nhau 3mm các coupe cắt đặt vuông góc với đường ống tai - ổ mắt Chiều dày mỗi nhát cắt 4mm
- Các coupe được đặt vuông góc với đường nối ống tai – bờ dưới ổ mắt
- Diện cắt đi từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm
- Để đánh giá các đường vỡ được chính xác người ta yêu cầu mở cửa sổ xương để làm tăng đậm các mô xương nhằm phát hiện các đường giãn vỡ nhỏ
mà XQ thường không thấy, nhất là chấn thương nằm sâu trong xoang và ổ mắt
2 Coupe axial (cắt ngang)
• Tư thế chụp coupe axial: Bệnh nhân nằm ngửa, các coupe được đặt
song song với đường ống tai - ổ mắt
• Tiêu chuẩn phim chụp đúng:
- Diện cắt đi từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần của xoang trán
- Các coupe cắt cách nhau 3 – 4 mm
- Các tiêu chuẩn khác cũng giống coupe coronal
3 Phân loại
Coupe axial sẽ giúp ta đánh giá được vị trí xương chính mũi, xương lệ, thành trong ổ mắt và các thành của xoang trán
Coupe coronal giúp ta đánh giá sàn của tầng sọ trước, hố sàng, sàn ổ mắt
và hai khối sàng hai bên Việc xem xét tỷ mỷ những tổn thương trên phim CT scanner giúp ta phân loại đường vỡ thành các nhóm khác nhau Dựa vào vị trí mảnh trán – hàm mà người ta gọi mảnh xương nằm giữa xương trán – hàm là mảnh trung gian của Markowitz Mảnh trung gian này bao gồm 3 xương cùng tham gia để tạo nên trụ đỡ nối giữa xương hàm và xương trán Từ trong ra ngoài
ba xương đó gồm: xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên và xương lệ
Trang 10- Typ 1: Tổn thương là mảnh trung gian bị di lệch nhưng không vỡ vụn, không tổn thương đến mào lệ nơi dây chằng khóe mắt trong bám
- Typ 2: Mảnh trung gian bị vỡ vụn nhưng chưa xâm phạm đến vị trí bám của dây chằng trong khóe mắt
- Typ 3: Mảnh trung gian bị vỡ vụn và lan rộng đến hố lệ
Hình 5 Phân loại tổn thương của nhánh trung gian Markowitz
Đây là loại tổn thương xử lý khó nhất trong 3 loại vì thường có kèm theo đứt dây chằng trong khóe mắt và ống lệ Tuy nhiên hầu hết các trường hợp vỡ tháp mũi chỉ cần sử dụng kỹ thuật nắn chỉnh hình nội mũi là đủ kèm theo gây tê tại chỗ Còn với chấn thương phức tạp typ II và typ III áp dụng phẫu thuật mở Những loại chấn thương này bắt buộc phải gây mê nội khí quản
V TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
1 Triệu chứng lâm sàng
Có thể gặp chấn thương tháp mũi kín (đơn thuần) và chấn thương tháp mũi phối hợp
1.1 Chấn thương tháp mũi đơn thuần
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bao giờ cũng có, đau khu trú ở vùng mũi tổn thương và có cảm giác căng tức Triệu chứng này có thể bị che mờ và bỏ qua khi có các thương tổn phối hợp và thường giảm dần ngay khi không được điều trị