Chấn thương răng hàm mặt bác sĩ nguyễn thành nam

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT BS.Nguyễn Thành Nam Mục tiêu: 1 Nêu được phân loại chấn thương hàm mặt 2 Nêu được những triệu chứng cơ bản trong chấn thương hàm mặt và các thao tác khám lâm sàng 3 Chỉ định các chiều thế chụp phim thường quy và phim cắt lớp điện toán trong chấn thương hàm mặt 4 Nhận diện được những triệu chứng quan trọng cần chuyển điều trị chuyên khoa 5 Nêu được cách xử lý cấp cứu hàm mặt cơ bản I MỞ ĐẦU Chấn thương hàm mặt là nhóm bệnh lý phổ biến nhất trong các bệnh lý hàm mặt tại Việt Nam hiện nay Số lượng bệnh nhân chấn thương hàm mặt tại các tuyến chuyên khoa RHM tại Hà Nội và TP.HCM hay khoa RHM các bệnh viện đa khoa các thành phố lớn (Đà Nẵng, Cần Thơ) đều chiếm hơn 60% số lượng bệnh nhân hàm mặt điều trị nội trú Số liệu thống kê từ các bệnh viên đa khoa tại Tp.HCM có điều trị phẫu thuật hàm mặt, bệnh lý chấn thương chiếm tỉ lệ 70% bệnh nhân điều trị nội trú Chấn thương hàm mặt nếu không được xử lý sớm, nhất là trường hợp có các chấn thuơng phối hợp thường để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng đến cả phần đời còn lại của bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân tuổi đời còn trẻ Do vậy, kiến thức về chấn thuơng hàm mặt với các bác sĩ y khoa là thực sự cần thiết giúp phối hợp xử trí, chuyển điều trị chuyên khoa kịp thời nhằm giảm thiểu tối đa những biến chứng không đáng có mà bệnh nhân phải gánh chịu III.PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT Chấn thương hàm mặt có thể gây tổn thương bất kỳ cấu trúc nào vùng hàm mặt, từ chấn thương phần mềm, đến gãy xương hoặc thương tổn các cơ quan đặc biệt vùng hàm mặt: tuyến nước bọt, mạch máu, thần kinh Về phương diện phân loại, với chuyên khoa RHM có những phân loại đi sâu vào từng thể loại chấn thương Tuy nhiên, trong phần phân loại này chỉ đề cập đến một phân loại khái quát về chấn thương hàm mặt, đáp ứng nhu cầu của một bác sĩ tổng quát về chấn thuơng hàm mặt Chấn thuơng hàm mặt có thể phân thành các nhóm bệnh như sau: 1 Vết thương phần mềm hàm mặt − Vết thuơng sây sát − Vết thuơng xuyên − Vết thuơng rách đơn giản − Vết thuơng rách phức tạp − Vết thuơng lóc da − Vết thuơng thiếu hổng 2 Chấn thương răng và xương ổ răng − Gãy thân răng − Gãy chân răng − Gãy thân và chân răng − Gãy xương ổ răng − Răng rơi ngoài xương ổ 3 Gãy xương hàm mặt a Gãy xương hàm dưới − Gãy thân xương: Vùng cằm, cành ngang, góc hàm, cành cao − Gãy lồi cầu − Gãy xương hàm dưới nhiều đường b Gãy tầng mặt giữa − Gãy ngang toàn bộ: Lefort I, II, II − Gãy dọc xương hàm trên c Gãy phức hợp gò má d Gãy phức hợp mũi – sàng ổ – mắt 1 Các tổn thương cấu trúc đặc biệt − Vết thuơng mạch máu: động mạch mặt, động mạch thái dương nông, động mạch hàm − Tổn thương thần kinh: thần kinh VII, thần kinh V, các thần kinh vận nhãn − Tổn thương tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm Các loại tổn thương phần mềm, xương hay các cơ quan, cấu trúc đặc biệt có thể xảy ra đơn thuần hoặc phối hợp nhau trên lâm sàng III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT VÀ KHÁM LÂM SÀNG III.1 Triệu chứng học lâm sàng vết thương phần mềm hàm mặt Vết thuơng sây sát Vết thương sây sát xảy ra thường do sự ma sát giữa da và mặt đường trong tại nạn giao thông, là loại vết thương thường gặp trong chấn thương hàm mặt Vết thương sây sát chủ yếu là vết thương nông trên bề mặt da, ban đầu là diện rướm máu rộng và sau đó sẽ đóng mày Triệu chứng này rất dễ nhận diện Vết thuơng xuyên Vết thương xuyên hay vết thương xuyên thủng có đặc điểm đường vào nhỏ, nhưng xuyên sâu vào các cấu trúc bên dưới, do vật sắc nhọn đâm thủng Vết thương xuyên cũng có thể gây ra bởi đạn chì, đạn ghém và trong trường hợp này sẽ kèm theo dị vật Trường hợp vết thương xuyên thủng ở những vị trí đặc biệt như tuyến nước bọt mang tai, có thể kèm theo tổn thương tuyến nước bọt, tổn thương thần kinh mặt và động mạch cảnh ngoài nằm trong tuyến Vết thuơng rách và lóc Vết thương rách và lóc có thể ngoài mặt hay trong miệng, từ mức độ đơn giản đến phức tạp Vết thương rách chủ yếu do vật bén nhọn cắt vào da hay niêm mạc Trường hợp vết thương rách sâu ở những vị trí đặc biệt, chúng ta cần phải lưu ý những tổn thương kèm theo như tổn thương tuyến nước bọt, tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu Ví dụ: vết rách vùng mang tai hay vùng cơ cắn có thể tổn thương tuyến nước bọt và thần kinh VII hoặc vết rách vùng thái dương có thể làm đứt động mạch thái dương nông… Vết thuơng thiếu hổng Vết thương thiếu hổng là vết thương gây mất chất với nhiều mức độ khác nhau về diện tích cũng như chiều sâu Vết thương thiếu hổng có thể là vết thương nguyên phát hoặc thứ phát Vết thương thiếu hổng nguyên phát là những vết thương mất chất ngay từ đầu, ví dụ như vết thương thiếu hổng do hỏa khí, hoặc thiếu hổng môi do bị cắn… Vết thương thiếu hổng thứ phát là những trường hợp vết thương dập nát, hay hoại tử cần phải cắt lọc dẫn đến thiếu hổng Đây là những trường hợp cần quan tâm nhất trong những vết thương phần mềm Vị trí thương tổn thiếu hổng, mức độ mất chất theo diện tích và chiều sâu là yếu tố quyết định lựa chọn phương pháp điều trị Những vị trí mi mắt, mũi hoặc môi là những vị trí gây khó khăn nhất cho điều trị đạt yêu cầu về thẩm mỹ và chức năng 2 Triệu chứng học lâm sàng gãy răng và xương ổ răng Gãy răng Gãy răng có thể là gãy phần thân răng, chân răng hoặc cả hai Gãy thân răng có nhiều mức độ khác nhau, từ gãy một phần thân răng đến gãy toàn bộ thân răng Trường hợp hợp gãy phần lớn thân răng hoặc toàn bộ thân răng sẽ thấy diện tuỷ lộ gây đau nhức Gây chân răng thường khó phát hiện hơn, có thể gãy ngang hay gãy dọc Gãy ngang chân răng phía 1/3 chóp thường không có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng, và chủ yếu phát hiện qua phim tia X Trường hợp gãy chân răng 1/3 phía cổ răng sẽ có dấu hiệu lung lay răng Gãy răng có thể là triệu chứng đơn thuần hoặc triệu chứng kết hợp trong gãy xương vùng hàm mặt Trường hợp gãy xương, gãy răng thường bị bỏ sót trong khám lâm sàng Lún răng Lún răng là tình trạng răng bị đẩy lún sâu vào trong xương ổ răng Răng có thể bị lún một phần hoặc lún hoàn toàn Mức độ lún được chẩn đoán dựa trên phần thân răng còn lộ trong miệng Lún răng thường kèm theo gãy xương ổ răng Răng rơi khỏi xương ổ răng Răng rơi khỏi xương ổ răng biểu hiện bởi dấu hiệu ổ răng trống khi mới rơi hoặc ổ răng lấp đầy bởi cục máu đông sau đó Khi thấy cục máu đông lấp đầy ổ răng, cần phải lấy cục máu đông nhằm chẩn đoán phân biệt với trường hợp răng lún hoàn toàn vào ổ răng Gãy xương ổ răng Gãy xương ổ răng biểu hiện bởi tình trạng lung lay của khối vài răng cùng với nhau Răng có thể trồi ra ngoài hoặc lún vào trong kết hợp trong gãy xương ổ răng Xương ổ răng vùng răng cửa thường bị gãy nhất 4 1 Triệu chứng học lâm sàng gãy xương hàm mặt Đặc điểm chung trong triệu chứng học gãy xương − Triệu chứng nguyên phát và thứ phát Trong chấn thương gãy xương, có những đặc điểm mang tính chất chung với tất cả các xương gãy: gián đoạn xương, đau chói khi sờ nắn, di lệch, biến dạng Những triệu chứng này có thể gọi là triệu chứng nguyên phát Tuỳ thuộc vị trí giải phẫu xương gãy, những triệu chứng khác nhau khi đường gãy đi qua các cấu trúc này Ví dụ như đường gãy đi qua xoang hàm sẽ gây ra dấu hiệu chảy máu mũi, hoặc đường gãy đi qua xương hàm trên sẽ có khả năng gây tổn thương nhánh thần kinh V2 gây dấu hiệu tê môi trên mà các đường gãy xương khác không có Các triệu chứng gây ra do đặc điểm giải phẫu xương gãy có thể gọi là triệu chứng thứ phát − Triệu chứng hoàn nguyên và không hoàn nguyên Trong chấn thương, sẽ có những triệu chứng giảm dần và hồi phục, dù không can thiệp điều trị và có những triệu chứng, nếu không can thiệp điều trị sẽ còn tồn tại sau chấn thương Những triệu chứng có khả năng hồi phục, không cần can thiệp điều trị được gọi là triệu chứng hoàn nguyên và những triệu chứng vẫn còn tồn tại nếu không can thiệp điều trị được gọi là triệu chứng không hoàn nguyên Trong chấn thương hàm mặt, những triệu chứng như sưng nề, đau chói, thâm tím mi mắt… dù không điều trị vẫn cải thiện, là những triệu chứng hoàn nguyên Ngược lại, tình trạng di lệch xương gãy, biến dạng xương nếu không được điều trị thích hợp (nắn chỉnh và cố định) sẽ không được cải thiện và sẽ ảnh hưởng đến vấn đề chức năng hoặc thẩm mỹ tuỳ thuộc vào mức độ di lệch và đặc điểm xương gãy Việc phân biệt triệu chứng nguyên phát và thứ phát, hoàn nguyên hay không hoàn nguyên là một đặc điểm quan trọng trong việc đánh giá, chỉ định điều trị ngoại khoa gãy xương nói chung và gãy xương hàm mặt nói riêng 2 Đặc điểm triệu chứng nguyên phát và thứ phát Triệu chứng nguyên phát trong chấn thương có những đặc điểm sau: − Mang tính quy luật − Có giá trị trong chẩn đoán điều trị − Thường là triệu chứng không hoàn nguyên So với triệu chứng nguyên phát, triệu chứng thứ phát có đặc điểm: − Do đặc điểm giải phẫu vùng chấn thương quy định − Đa dạng, đôi khi dễ bị bỏ sót − Có thể là triệu chứng hoàn nguyên 4 Triệu chứng nguyên phát gãy xương hàm mặt thường gặp Đau chói Đau chói là dấu hiệu xảy ra khi sờ nắn bờ xương tại vị trí gãy Dấu hiệu này hiện hiện trong những ngày đầu chấn thương và có giá trị trong chẩn đoán gãy xương Gián đoạn bờ xương Giản đoạn bờ xương là dấu hiệu sờ thấy có khấc mức độ ít hoặc nhiều tại các vị trí bờ xương như bờ xương hàm dưới, bờ ổ mắt hoặc cung gò má Gián đoạn cung răng Gián đoạn cung răng là tình trạng mất liên tục cung răng hàm dưới hoặc hàm trên, xảy ra khi có đường gãy đi qua cung răng Đây là dấu hiệu rất giá trị trong chẩn đoán gãy xương có đường gãy đi qua cung răng Di động bất thường cung răng Di động bất thường cung răng là dấu hiệu giá trị nhất trong chẩn đoán một số trường hợp gãy xương hàm mặt khi sử dụng nghiệm pháp lắc (xem chi tiết trong phần khám lâm sàng) Biến dạng xương Là dấu hiệu xương gãy và di lệch nhiều gây biến dạng xương Đây cũng là dấu hiệu giá trị nhất trong chẩn đoán gãy xương vùng hàm mặt Những dấu hiệu biến dạng và di lệch xương phổ biến trong gãy xương vùng hàm mặt như biến dạng lõm tầng mặt giữa trong gãy xương hàm trên Lefort II, biến dạng vẹo, xẹp mũi trong gãy xương chính mũi, biến dạng lép, biến dạng gồ xương gò má… 4 Triệu chứng thứ phát gãy xương hàm mặt 1 Triệu chứng chung Sưng nề Triệu chứng này thường gặp nhất trong chấn thương Nó có thể đơn thuần là chấn thương phần mềm hoặc gãy xương Sưng nề thường rõ nhất trong những ngày đầu chấn thương Mức độ sưng nề tùy thuộc các yếu tố: • Cường độ lực tác động • Vị trí tổn thương • Cơ địa bệnh nhân Một lực chấn thương mạnh thường sẽ gây sưng nề lớn, tuy nhiên cũng có những trường hợp lực chấn thương không mạnh nhưng sưng nề vẫn khá nhiều, đó có thể là do cơ địa bệnnh nhân Ngoài ra sưng nề thường tập trung ở vùng nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo Trong trường hợp có gãy xương, triệu chứng này có giá trị hướng đến vùng thương tổn Ví dụ sưng nề vùng trước tai gợi ý cho chúng ta có thể bệnh nhân có gãy cổ lồi cầu, hoặc sưng nề nhiều tầng mặt giữa gợi ý một trường hợp gãy xương hàm trên kiểu Lefort II … Một điều cần lưu ý là dấu hiệu sưng nề có thể che lấp các dấu hiệu di lệch, biến dạng xương; những dấu hiệu quan trọng hơn để chẩn đoán gãy xương Tụ máu Máu tụ là những trường hợp tổn thương mạch máu nhỏ gây xuất huyết mô mềm tạo thành những khối máu tụ (hematoma) Khối máu tụ có thể kích thước nhỏ hoặc lớn tùy mức độ xuất huyết Trên lâm sàng, biểu hiện máu tụ là những khối sưng khu trú, mềm, giới hạn rõ, da/ niêm mạc phủ xanh tím hoặc bình thường Trong những ngày đầu chấn thương máu tụ thường bị che lấp bởi dấu hiệu sưng nề 3 Triệu chứng liên quan hốc mắt và nhãn cầu Trong chấn thương hàm mặt có thể kèm theo tổn thương nhãn cầu Ở đây chỉ đề cập những triệu chứng về mắt trong chấn thương hàm mặt và một số triệu chứng có liên quan có thể giúp các bác sĩ chuyên khoa răng hàm mặt kịp thời phối hợp các chuyên khoa khác (Mắt, Ngoại thần kinh, Tai mũi họng) trong việc điều trị bệnh nhân Thâm tím mi mắt Có thể xảy ra ở mi dưới, mi trên hoặc cả hai Nó thường gặp trong những trường hợp gãy xương có liên quan thành ổ mắt Ngoài ra một vết thương phần mền lân cận cũng có thể có dấu hiệu thâm tím mi mắt do vùng quanh hốc mắt chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo Ví dụ một trường hợp bệnh nhân chỉ có gãy phức hợp gò má (T), nhưng do nằm nghiêng qua (P) nên sau vài ngày lại có dấu thâm tím mi mắt (P), hoặc một vết thương vùng trán cũng có thể có dấu hiệu thâm tím mi mắt cùng bên Do vậy, dấu hiệu này ít có giá trị chẩn đoán Tụ máu kết mạc Có thể tụ máu một phần kết mạc hay toàn bộ kết mạc Nó có giá trị hướng đến thành ổ mắt bị tổn thương Ví dụ: Tụ máu kết mạc phía ngoài → thành ngoài ổ mắt tổn thương hoặc tụ máu kết mạc phía ngoài lẫn phía trong → thành ngoài và trong ổ mắt đều tổn thương Dấu đeo kính râm (Black eyes) : tụ máu toàn bộ kết mạc + thâm tím mi mắt 2 bên: gặp trong gãy Lefort III Di lệch nhãn cầu Di lệch nhãn cầu có thể chia là 3 loại: di lệch theo chiều trên dưới, chiều trước sau và chiều ngang Trong di lệch nhãn cầu, cơ chế có thể do sự mất cân bằng thể tích giữa hốc mắt và tổ chức trong hốc mắt (nhãn cầu và tổ chức quanh nhãn cầu) hoặc do đứt/ di lệch của dây chằng treo nhãn cầu ngoài hoặc trong Di lệch do sự mất cân bằng thể tích giữa hốc mắt và tổ chức trong hốc mắt: Mất cân bằng giữa thể tích hốc mắt và tổ chức trong hốc mắt là nguyên nhân phổ biến gây ra di lệch nhãn cầu Thể tích của tổ chức quanh nhãn cầu có thể tăng do các nguyên nhân: • Phù nề của tổ chức quanh nhãn cầu • Xuất huyết hậu nhãn cầu • Giãn nở mạch máu hậu nhãn cầu Phù nề tổ chức quanh nhãn cầu hầu như luôn gặp trong chấn thương liên quan ô mắt và là nguyên nhân che lấp dấu hiệu lõm mắt phổ biến nhất trong những ngày đầu chấn thương Xuất huyết hậu nhãn cầu và tăng lưu lượng máu do giãn nở mạch máu gặp trong dò động tĩnh mạch xoang hang làm tăng thể tích tổ chức quanh nhãn cầu có thể đánh giá dễ dàng trên lâm sàng Rung miu và tiếng thổi tâm thu là dấu hiệu đặc trưng của dò động tĩnh mạch xoang hang để phân biệt giữa xuất huyết hậu nhãn cầu và dò động tĩnh mạch xoang hang Thể tích của tổ chức quanh nhãn cầu có thể có thể giảm do các nguyên nhân: • Thoát vị của tổ chức quanh nhãn cầu • Teo tổ chức mỡ quanh nhãn cầu sau chấn thương • Sẹo co kéo tổ chức liên kết quanh nhãn cầu Teo tổ chức mỡ quanh nhãn cầu và sẹo co kéo tổ liên kết quanh nhãn cầu sau chấn thương là nguyên nhân gây giảm thể tích tổ chức quanh nhãn cầu, tuy nhiên nó chỉ xảy ra sau khi chấn thương một thời gian Vì vậy, chúng ta khó có thể dự đoán được bệnh nhân có bị lõm mắt sau chấn thương hay không, vì không xác định tất cả các những yếu tố có khả năng làm thay đổi thể tích tổ chức quanh nhãn cầu ngay mà còn phải chờ xem có hiện tượng teo tổ chức mỡ quanh nhãn cầu hoặc sẹo co kéo tổ chức liên kết quanh nhãn cầu sau chấn thương hay không Thể tích hốc mắt tăng hay giảm tuỳ thuộc vào di lệch của hốc mắt Thể tích hốc mặt giảm chủ yếu là do sự di lệch thành ngoài vào trong và gia tăng khi thành ngoài và thành dưới di lệch ra ngoài và xuống dưới Sự mất cân bằng này gây ra dấu hiệu lõm mặt, lồi mắt hay thụt mắt với nhiều mức độ khác nhau Di lệch do đứt/ di lệch của dây chằng treo nhãn cầu Hai nhãn cầu di lệch dang xa (telecanthus), có thể gặp trong gãy Lefort II, Lefort III và gãy phức hợp mũi sàn ổ mắt Sự di lệch dang xa là do dây chằng mi trong (medial ligament) bị đứt hoặc vỡ vụn thành trong hốc mắt 2 bên Di lệch kiểu mắt xếch do dây chằng mi trong hai bên di lệch xuống dưới trong gãy Lefort II hoặc Lefort III Trong trường hợp này, mắt sẽ có dạng xếch giống người Mông cổ (Mongoloid eye) Trên lâm sàng, khi phát hiện có dấu hiệu này, chúng ta dùng tay đặt vào khẩu cái đẩy khối hàm trên lên trên, nếu dấu hiệu này mất đi thì mới kết luận dấu hiệu dương tính Dấu hiệu mắt xếch là một dấu hiệu quan trọng trong việc chỉ định treo xương hàm trên hay không Trong trường hợp xương gãy đã cal thì không thể khẳng định dấu hiệu này là do chấn thương mà cần phải hỏi bệnh nhân cẩn thận dấu hiệu này so với trước khi chấn thương Trường hợp cần thiết có thể so sánh với hình ảnh trước tai nạn của bệnh nhân để đánh giá Di lệch kiểu xếch ngược (antimogoloid eye) do dây chằng mi ngoài di lệch xuống dưới Tương tự dấu hiệu mắt xếch do di lệch dây chằng mi trong, đây là dấu hiệu quan trọng cho phép chỉ định kết hợp xương gò má Trong trường hợp này, tối thiểu phải kết hợp xương gò má tại vị trí bờ ngoài hốc mắt Song thị Có hai trường hợp song thị: song thị một mắt (monocular diplobia) và song thị hai mắt (binocular diplobia) Song thị một mắt là do tổn thương nội nhãn, còn song thị hai mắt là do sự lệch trục nhãn cầu Trong phạm vi chấn thương hàm mặt, chúng tôi chỉ đề cập vấn đề song thị hai mắt Sự lệch trục nhãn cầu có thể do liệt hoặc kẹt cơ vận nhãn hoặc do sự di lệch nhãn cầu hoặc phối hợp cả hai Song thị trong chấn thương hàm mặt thường gặp nhất là do kẹt cơ vận nhãn Song thị càng rõ khi liếc về phía đối bên kẹt cơ Ví dụ: Kẹt cơ thẳng ngoài (T) sẽ thấy song thị rõ khi bệnh nhân liếc mắt sang (P), hoặc kẹt cơ thẳng dưới sẽ thấy song thị rõ khi bệnh nhân liếc mắt lên trên Ngược lại, khi liệt cơ, song thị sẽ càng rõ khi liếc mắt về phía liệt cơ Ví dụ: Kẹt cơ thẳng ngoài (T) sẽ thấy song thị rõ khi bệnh nhân liếc mắt sang (T), hoặc kẹt cơ thẳng dưới sẽ thấy song thị rõ khi bệnh nhân liếc mắt xuống dưới Cơ thẳng ngoài và cơ thẳng dưới là hai cơ thường bị tổn thương nhất trong chấn thương hàm mặt có ảnh hưởng hốc mắt Việc phân biệt lẹt cơ hay liệt cơ là rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị Nếu kẹt cơ thì phương pháp điều trị sẽ là giải phóng cơ bị kẹt Ngược lại liệt cơ sẽ điều trị bảo tồn, chờ hồi phục Nếu không hồi phục được sẽ cắt cơ đối bên để chỉnh trục nhãn cầu Ngoài ra, song thị còn do nhãn cầu di lệch, đưa đến lệch trục nhãn cầu Trong trường hợp này, song thị sẽ ở cùng mức độ khi mắt đứng yên hay vận động Giảm thị lực Thị lực có thể giảm do tổn thương giác mạc, tổn thương nội nhãn hoặc tổn thương thần kinh thị Thị lực có thể giảm ở nhiều mức độ khác nhau Khi xác định có hiện tượng giảm thị lực, cần hội chẩn khoa Mắt để khám và điều trị theo chuyên khoa Giãn đồng tử Đồng tử nở lớn và có thể mất phản xạ ánh sáng Đây là trường hợp cần lưu ý trong khi theo dõi chấn thương sọ não Ngoài ra, đồng tử còn có thể giãn do tổn thương thần kinh III Trong trường hợp tổn thương thần kinh III, sẽ kèm theo các dấu hiệu sụp mi và giảm hoặc mất vận động nhãn cầu bên tổn thương III.3.4.3 Triệu chứng liên quan thần kinh Thương tổn thần kinh ngoại vi trong chấn thương hàm mặt thường gặp nhất là tổn thương nhánh của thần kinh V2, V3 và thần kinh VII Hầu hết những trường hợp gãy hàm gò má đều gây tổn thương thần kinh dưới ổ mắt Gãy xương hàm dưới vùng cành ngang và góc hàm di lệch có thể gây tổn thương thần kinh răng dưới, nhánh của thần kinh V3 Tổn thương thần kinh VII trong chấn thương hàm mặt ít gặp hơn so với tổn thương thần kinh V Tổn thương thần kinh dưới ổmắt gây tê môi trên, má, cánh mũi và các răng cửa đến tiền cối cùng bên Dấu hiệu này có thể phục hồi sau thời gian 1 tháng đến 1 năm Những trường hợp tổn thương nặng có thể không phục hồi được Tổn thương thần kinh răng dưới gây tê môi dưới, cằm và các răng tương ứng Tỉ lệ hồi phục của thần kinh V3 cao hơn V2, có lẽ do mức độ tổn thương thường ít trầm trọng hơn thần kinh V2 Tổn thương thần kinh I gây mất ngửi, có thể gặp trong gãy Lefort II, Lefort III hay gãy phức hợp mũi sàng ổ mắt Tổn thương thần kinh VII gây liệt mặt ngoại biên toàn bộ hay một phần tùy vị trí tổn thương Trên những bệnh nhân này có các triệu chứng: • Rãnh mũi má, nếp nhăn bị xóa mờ • Không chúm môi được • Mắt không nhắm kín: dấu hiệu Charles Bell (+) Ngoài ra bệnh nhân có thể có cá triệu chứng khác tùy thuộc vị trí tổn thương thần kinh VII như: • Mất vị giác • Giảm tiết nước bọt • Nước mắt • Giảm thính lực Các tổn thương thần kinh II, III, IV và VI đã trình bày trong phần triệu chứng mắt 4 Triệu chứng liên quan mạch máu Mạch máu có thể bị tổn thương trực tiếp (động mạch thái dương nông, động mạch hàm, động mạch mặt) hoặc gián tiếp do gãy xương Tổn thương mạch máu có thể chia thành các loại chính như sau: • Rách (laceration) • Đứt (transection) • Dập (contusion) • Dò động tĩnh mạch (arteriovenous fistula) Trong các tổn thương trên, rách và đứt mạch máu chiếm tỉ lệ 85 – 90% Chảy máu là dấu hiệu chính của tổn thương mạch máu Trong chấn thương hàm mặt, thường gặp nhất là chảy máu mũi và chảy máu miệng Ngoài ra tổn thương mạch máu có thể đưa đến sự thành lập túi phình mạch máu (aneurysm) hoặc giả túi phình mạch máu (false aneurysm) Chảy máu mũi Đây là triệu chứng chảy máu thường gặp nhất trong chấn thương hàm mặt Hầu hết gãy xương tầng mặt giữa (gãy xương hàm trên, gãy xương chính mũi, gãy hàm gò má) đều có chảy máu mũi Mọi tổn thương niêm mạc mũi, xoang cận mũi đều gây chảy máu mũi, tuy nhiên thường ở mức độ ít Trường hợp đứt động mạch sàng trước (trong gãy xương chính mũi) gây chảy máu mức độ trung bình Trường hợp đứt động mạch bướm khẩu hay động mạch hàm gây chảy máu dữ dội khó cầm Trường hợp này có thể phải buộc động mạch cảnh ngoài hoặc gây nghẽn mạch dưới hướng dẫn X quang xoá nền mới có thể cầm máu được Chảy máu miệng Chảy máu miệng có thể do tổn thương các cấu trúc phần mềm đơn thuần như rách, đứt lưỡi, rách niêm mạc má, sàn miệng, khẩu cái hoặc kết hợp các tổn thương xương Chảy máu miệng thường ở mức độ ít và có thể tự cầm Tuy nhiên trong trường hợp rách khẩu cái có kèm gãy dọc xương hàm trên có thể chảy máu nhiều khó cầm Trường hợp chảy máu do thương tổn sàn miệng, nếu để nhiễm trùng có thể gây chảy máu dai dẳng rất khó giải quyết Chảy máu tai Chảy máu tai là triệu chứng khá thường gặp trong chấn thương hàm mặt Chảy máu tai thường mức độ nhẹ và nguyên nhân có thể do rách ống tai ngoài, vỡ hõm khớp, hay vỡ xương đá… Khi có dấu hiệu chảy máu tai, về phương diện chấn thương hàm mặt cần lưu ý tổn thương khớp thái dương hàm và gãy cổ lồi cầu III.3.4.4 Triệu chứng liên quan khớp cắn và vận động hàm dưới: Sai khớp cắn Hiện tượng mất tương quan bình thường giữa hai hàm ở tư thế lồng múi tối đa do sự di lệch của xương gãy Sai khớp cắn có thể theo chiều trên_dưới, trước _sau, chiều ngang, hoặc phối hợp các chiều với nhau Tương quan chiều trên dưới Trong tương quan chiều trên dưới, sai khớp cắn biểu hiện dưới dạng chạm sớm vùng răng phía trước hay phía sau, bên (P) hay (T) Gãy xương hàm trên và xương hàm dưới đều có thể có sai khớp cắn theo chiều trên dưới Ví dụ: Chạm sớm vùng răng cối hai bên có thể gặp trong gãy xương hàm trên kiểu Lefort, chạm sớm vùng răng cối cùng bên trong gãy cổ lồi cầu… Sai khớp cắn theo chiều trên_dưới có giá trị chẩn đoán có gãy xương, nhưng ít có giá trị trong việc xác định vị trí gãy nếu không phối hợp các dấu hiệu khác Khi có sự hiện diện của các dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao hơn như: gián đoạn cung răng, di lệch cung răng, biến dạng xương; chúng ta có thể ghi nhận dấu hiệu này nhưng không sử dụng để phục vụ mục đích chẩn đoán hay điều trị Tương quan chiều trước sau Sai khớp cắn theo chiều trước sau là do sự di lệch toàn bộ cung răng về phía sau, phát hiện được qua tương quan khớp cắn Cung răng bị đẩy lùi ra sau có thể là hàm dưới hoặc hàm trên Trong gãy cổ lồi cầu 2 bên, toàn bộ cung răng dưới có thể di lệch lui sau tạo nên dấu hiệu cằm lẹm Trong gãy Lefort, thể di lệch ra sau, trên lâm sàng sẽ có dấu hiệu cắn ngược vùng răng cửa Dấu hiệu này có giá trị cao hơn so với sai khớp cắn theo chiều trên dưới trong chẩn đoán cũng như điều trị Khi có dấu hiệu này, chúng ta cũng cần lưu ý thêm một điều là phải hỏi kỹ bệnh nhân về tương quan khớp cắn trước khi chấn thương và khám kỹ diện mòn các răng cửa để tránh phạm sai lầm Ví dụ: Khi khám thấy có hiện tượng cắn chéo trên bệnh nhân gãy kiểu Lefort, nhưng răng cửa dưới hoàn toàn không có diện mòn thì đây không phải do hàm trên di lệch ra sau mà đó là do tương quan khớp cắn ban đầu của bệnh nhân Tương quan chiều ngang Sai khớp cắn theo tương quan chiều ngang là do cung răng di lệch sang bên dưới tác động lực theo chiều ngang Loại hình sai khớp cắn này ít gặp, trừ trường hợp gãy kiểu Lefort do lực tác động theo chiều ngang, hoặc gãy hàm dưới sau cung răng (gãy góc hàm → cổ lồi cầu) di lệch nhiều Trên lâm sàng, chúng ta dựa vào tương quan cắn khớp vùng răng cối: sai khớp cắn kiểu đưa hàm dưới sang bên Trong gãy xương hàm trên nếu có sự di lệch sang (P), sai khớp cắn giống như hàm dưới đưa qua (T) và ngược lại Trong gãy xương hàm dưới, sự di lệch sang bên sẽ giống tư thế đưa hàm dưới sang cùng bên Há miệng hạn chế Trong chấn thương hàm mặt, nguyên nhân tại chỗ của há miệng hạn chế có thể do tổn thương khớp thái dương hàm, tổn thương các cơ nhai ( cơ cắn, cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài, cơ thái dương) hoặc do cản trở đường đi mỏm vẹt Tuy nhiên há miệng hạn chế còn có khả năng là dấu hiệu của bệnh Uốn ván, có thể gặp trong chấn thương hàm mặt Do đó cần phải loại trừ há miệng hạn chế do uốn ván trước tiên Ở mức độ muộn, uốn ván sẽ có các dấu hiệu co cứng cơ vùng gáy, cơ ức đòn chũm…rất dễ nhận biết, tuy nhiên ở mức độ sớm có thể không có các dấu hiệu trên Chúng ta cần phải khám kỹ xem có dấu hiệu tăng trương lực cơ và phản ứng co cơ các cơ nhai khi kích thích hay không, bằng cách dùng cây đè lưỡi đặt vào vùng răng cối và quay cây đè lưỡi để mở miệng, nếu há miệng hạn chế do uốn ván, bệnh nhân sẽ cắn chặt cây đè lưỡi lại 4 Khám lâm sàng chấn thương hàm mặt 1.Nhìn Nhìn ngoài mặt Quan sát các vết thương phần mềm Khi quan sát các vết thương phần mềm, cần đánh giá trên các phương diện: • Hình thái: Cần xác định vết thương phần mềm thuộc loại nào? Vết thương đụng dập, sây sát, rách da, hay thiếu hổng… • Mức độ: Vết thương dài bao nhiêu cm? Vết thương nông hay sâu ? Trường hợp vết thương sâu, cần đánh giá các cấu trúc bên dưới có tổn thương hay không, nhất là các cấu trúc đặc biệt: tuyến nước bọt, thần kinh, mạch máu… Trường hợp hợp vết thương thiếu hổng, cần ghi nhận diện tích thiếu hổng là bao nhiêu? • Vị trí: Vết thương nằm ở vùng nào? Trán, mũi , má, môi… • Hiện trạng: Tình trạng hiện tại vết thương như thế nào? Có nhiễm trùng không? Đã được xử trí chưa? Nếu đã xử trí, cần đánh giá kết quả đạt hay chưa đạt, có cần phải xử trí lại hay không?… Sưng nề thường xuất hiện trong những ngày đầu và chỉ có giá trị gợi ý hướng đến vùng tổn thương xương, hoàn toàn không có giá trị chẩn đoán gãy xương Biến dạng: Các biến dạng lõm, gồ, vẹo… ở những vùng nhô của mặt là những dấu hiệu rất có giá trị, không chỉ trong chẩn đoán mà còn cả trong điều trị Do đó chúng ta cần lưu ý những dấu hiệu này • • • Mũi xẹp hoặc vẹo → gãy xương chính mũi Biến dạng lõm gò má → gãy phức hợp gò má Biến dạng lõm tầng mặt giữa → gãy xương hàm trên Lefort II Những dấu hiệu này có thể khó phát hiện trong những ngày đầu chấn thương do bị che lấp bởi dấu hiệu sưng nề Nhìn trong miệng Quan sát các vết thương phần mềm Khi quan sát các vết thương phần mềm, cần đánh giá trên các phương diện: hình thái, mức độ, vị trí, hiện trạng của vết thương, tương tự khi khám ngoài mặt Quan sát răng và cung răng Quan sát các răng có bị gãy, vỡ hoặc di lệch như trồi, lún, nghiêng hay không? Số lượng răng còn lại trên cung hàm cũng phải được đánh giá vì đây là yếu tố quyết định việc thực hiện cố định hàm trong điều trị gãy xương Khi quan sát cung răng cần đánh giá sự gián đoạn và di lệch của cung răng Sự gián đoạn và di lệch cung răng là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị gãy xương hàm Ví dụ: cung răng dưới gián đoạn giữa răng 31 – 41 cho phép nghĩ đến gãy cằm giữa Quan sát khớp cắn Ghi nhận dấu hiệu sai khớp cắn: chạm sớm vùng răng cửa, chạm sớm vùng răng cối… 2 Sờ Sờ nắn là một kỹ thuật cần thiết trong khám lâm sàng chấn thương hàm mặt Thường chúng ta sử dụng kỹ thuật này tại các vị trí nhô tự nhiên vùng hàm mặt như vùng gò má, mũi, cung tiếp và các bờ xương: các bờ ổ mắt, bờ dưới xương hàm dưới 1 Mục đích: • Phát hiện sự gián đoạn bờ xương • Xác định các biến dạng gồ, lõm bị che lấp bởi dấu hiệu sưng nề 2 Nguyên tắc: Đúng kỹ thuật, kỹ lưỡng, theo đúng thứ tự để tránh bỏ sót 5 • • • • Kỹ thuật: Vùng trán mũi: Dùng hai ngón tay cái sờ nắn nhằm tìm cảm giác lạo xạo của xương gãy Nếu có dấu hiệu lạo xạo xương chính mũi → có gãy xương chính mũi Vùng gò má: Dùng hai ngón trỏ sờ hai bên gò má, so sánh độ nhô nhằm đánh giá mức độ di lệch Vùng cung tiếp: Dùng ngón trỏ và ngón giữa sờ dọc cung tiếp nhằm xác định biến dạng gồ hoặc lõm của cung tiếp Bờ ổ mắt: Dùng hai ngón trỏ hoặc ngón cái tìm sự gián đoạn và đau chói tại các bờ trên, dưới trong và ngoài ổ mắt • • Bờ dưới xương hàm dưới: Dùng ngón trỏ và ngón giữa sờ dọc bờ dưới xương hàm dưới nhằm phát hiện sự gián đoạn và đau chói Chú ý phân biệt vị trí lõm tại bờ dưới xương hàm dưới gần góc hàm là khuyết hàm dưới với dấu hiệu gián đoạn xương gãy Vùng lồi cầu: Dùng ngón trỏ đặt trước bình tai hoặc đặt ngón út vào lỗ ống tai ngoài hai bên nhằm so sánh và đánh giá cử động lồi cầu, đồng thời tìm cảm giác đau chói khi ấn III 4.3 Lắc Lắc là một kỹ thuật đặc biệt sử dụng trong khám lâm sàng chấn thương hàm mặt Nghiệm pháp lắc rất có giá trị trong chẩn đoán xác định những trường hợp gãy xương có liên quan đến khớp cắn 1 Lắc hàm trên Lắc toàn bộ cung răng Mục đích: • Nhằm xác định tình trạng gãy ngang toàn bộ tầng mặt giữa • Phân biệt các kiểu gãy ngang tầng mặt giữa Kỹ thuật: Dùng tay trái giữ đầu bệnh nhân, tay phải đặt vào trong miệng (ngón cái ở vùng ngách hành lang răng cửa, các ngón còn lại đặt ở khẩu cái) và lắc theo chiều dọc Quan sát sự di động của cung răng và khối xương sọ mặt bên trên có đồng bộ hay không? Khi lắc, có thể kiểm tra sự di động của khối hàm trên và khối gò má bằng cách đặt ngón tay cái và ngón trỏ ở vị trí mặt trước xương hàm trên hoặc vùng gò má hai bên • • • Khi quan sát thấy chỉ có cung răng di động đơn thuần → gãy Lefort I Khi quan sát thấy cung răng và khối xương hàm trên di động → gãy Lefort II Khi quan sát thấy chỉ có cung răng di động cùng với khối xương hàm trên và gò má 2 bên → gãy Lefort III Lắc từng phần cung răng Mục đích: • Xác định có gãy dọc xương hàm trên • Phân biệt gãy dọc xương hàm trên và gãy xương ổ răng Kỹ thuật Dùng hai tay đặt trong miệng (ngón cái ở vùng ngách hành lang răng cửa, các ngón còn lại đặt ở khẩu cái) hai bên vị trí gián đoạn cung răng Lắc ngược chiều nhau và quan sát sự di động của cung răng và khối xương hàm trên • • Nếu cung răng và khối xương hàm trên cùng bên di động → có gãy dọc xương hàm trên Nếu chỉ có phần cung răng di động đơn thuần → gãy xương ổ răng 2.Lắc hàm dưới Mục đích: • Xác định những trường hợp gãy xương hàm dưới vùng cằm, cành ngang hay góc hàm không di lệch hoặc ít di lệch, khó phát hiện bằng thị chẩn và ấn chẩn • Phân biệt gãy xương ổ răng và gãy toàn bộ xương hàm dưới Đường gãy đi qua cung răng Dùng tay đặt hai bên vùng nghi ngờ gãy xương, ngón cái đặt trên mặt răng, các ngón còn lại ôm lấy bờ dưới xuơng hàm dưới Lắc theo chiều ngược nhau và quan sát sự di động giữa hai đầu đoạn gãy Nếu hai đầu đoạn gãy di động không đồng bộ → có gãy toàn bộ xương hàm dưới Trường hợp có gãy xương ổ răng vùng răng cửa, dùng nghiệm pháp lắc để xác định có đường gãy toàn bộ xương hàm dưới kết hợp hay không, nếu có đường gãy nằm ở phía nào so với khối xương ổ răng gãy Đường gãy đi ngoài cung răng Một tay giữ phần cành cao phía sau, một tay đặt trong miệng, ngón cái đặt trên mặt răng, các ngón còn lại ôm lấy bờ xương hàm dưới Dùng tay trong miệng lắc xương hàm dưới và chú ý cảm giác di động không đồng bộ giữa hai phần xương hàm Nếu có sự di động không đồng bộ → có gãy xương hàm dưới IV CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẤN THUƠNG HÀM MẶT 1 1 Phim qui ước Phim Waters Phim Waters chủ yếu khảo sát chấn thương tầng mặt giữa Trên phim Waters, việc đánh giá xương hàm trên, xương gò má, xương mũi và ổ mắt được mô tả dựa trên 3 đường chính sau: • Đường hàm trên: Bắt đầu từ khớp thái dương hàm, chạy dọc bờ duới cung tiếp, ra trước dọc theo thành ngoài xoang hàm • Đường gò má: Bắt đầu từ đường nối trán gò má, chạy dọc bờ ngoài mỏm trán và bờ trên cung tiếp, ra sau đến khớp thái dương hàm • Đường ổ mắt: Bắt đầu từ điểm Na (Nasion) chạy dọc bờ trong, xuống bờ dưới và lên bờ ngoài ổ mắt, đến đường nối trán gò má Hình ảnh chẩn đoán trên 3 đường chính này bao gồm: Đường hàm trên: • Gãy và/ hoặc cung gò má • Gián đoạn vùng nối hàm gò má • Gãy thành ngoài xoang hàm • Gãy thân xương gò má Đường gò má: • Gãy hoặc di lệch mỏm trán xương gò má hay mỏm gò má xương trán • Gãy và/ hoặc di lệch thân xương gò má, cung gò má Đường ổ mắt: • Gãy hoặc di lệch mỏm trán xương gò má hay mỏm gò má xương trán • Gãy và/ hoặc di lệch thân xương gò má, cung gò má • • Gãy bờ dưới ổ mắt Bất thường sàn ổ mắt bao gồm vỡ sàn ổ mắt, thiếu hổng sàn ổ mắt, phần mềm thoát vị xuống xoang hàm Gãy vùng mũi trán • Ngoài 3 đường chính nêu trên, các hình ảnh chẩn đoán khác cần đánh giá thêm như: xoang trán, bờ trên hốc mắt, xương mũi, vách mũi và nhất là xoang hàm Xoang hàm: • Hình ảnh cản quang mờ đặc xoang hàm do máu tụ • • • 2 Các đường cản quang thành xoang hàm hoặc nhô vào trong xoang hàm Sự chênh lệch kích thước theo chiều dọc và ngang của xoang hàm hai bên do sự di lệch của xương gò má Răng gãy lọt vào xoang hàm Phim Hirtz: Chủ yếu, phim Hirtz khảo sát hình ảnh gãy xương gò má và cung tiếp Trên phim Hirtz có thể ghi nhận: • Hình ảnh gãy cung tiếp kiểu nhát rìu, gãy chồng ngắn cung tiếp, gãy gồ cung tiếp • Hình ảnh di lệch quay hoặc tịnh tiến của xương gò má Ngoài ra còn có thể ghi nhận hình ảnh lồi cầu xương hàm dưới trật khớp ra ngoài Chiều thế Hirtz chủ yếu nhằm khảo sát gãy phức hợp gó má và cung tiếp Tuy nhiên trong những trường hợp gãy tầng mặt giữa đều nên chụp thêm chiều thế Hirtz nhằm phát hiện những trường hợp gãy phức hợp gò má hoặc cung tiếp bị bỏ quên trên lâm sàng Ngoài ra khi nghi ngờ có trật khớp thái dương hàm ra ngoài cũng nên cho chụp chiều thế Hirtz 4 Phim mặt thẳng Chiều thế mặt thẳng cho phép khảo sát hình ảnh chẩn đoán chấn thương toàn bộ khối mặt Đối với tầng mặt giữa nó cung cấp những hình ảnh tốt nhất của ổ mắt cùng các thành phần ổ mắt, nhất là các cấu trúc phía sau Đối với tầng mặt dưới nó cũng cung cấp những hình ảnh của toàn bộ xương hàm dưới Trên chiều thế mặt thẳng, có các hình ảnh sau: Hình ảnh chấn thương ổ mắt: • Gãy mỏm gò má xương trán hay mỏm trán xương gò má • Gián đoạn bờ dưới ổ mắt • Gián đoạn sàn ổ mắt và xương giấy • Cản quang của các xoang hàm, trán, sàng • Gián đoạn bờ trên ổ mắt, trần ổ mắt và xuơng trán Hình ảnh chấn thương vùng mũi sàng trán • Gián đoạn vùng gốc mũi • Mất cân xứng xương mũi và nhánh lên xương hàm trên • Gãy thành trong ổ mắt • Gãy thành trong xoang hàm Hình ảnh gãy xương hàm dưới • Gãy cổ lồi cầu, nhất là cổ lồi thấp • Gãy mỏm vẹt • Gãy cành cao • Gãy góc hàm • Gãy cành ngang • Gãy vùng cằm Trên chiều thế Face, cho phép đánh giá sự di lệch theo chiều ngang của xương hàm dưới, cũng như so sánh sự cân xứng của toàn bộ xương hàm dưới Tuy nhiên đối với gãy cổ lồi cầu, nhiều trường hợp không thấy được, nên khảo sát bằng chiều thế Towne vì chiều thế này cho hình ảnh tốt hơn chiều thế face Đối với vùng cằm, do chồng với cột sống, nên toàn bộ khối mặt, nhưng do sự chồng ảnh của các cấu trúc nền sọ trên phim nên hình ảnh chẩn đoán vùng tầng mặt giữa rất khó phát hiện 4 Phim toàn cảnh Trên phim toàn cảnh có thể khảo sát toàn bộ xương hàm dưới Những di lệch theo chiều trên dưới có thể đánh giá rất tốt trên phim toàn cảnh Đối với gãy cổ lồi cầu, phim toàn cảnh giúp khảo sát sự di lệch của lồi cầu theo chiều trước sau, tương quan lồi cầu và ổ khớp Những trường hợp gãy thân xương hàm dưới, hình ảnh trên phim có thể là hình ảnh đường thấu quang hoặc là đường cản quang từ cung răng chạy xuống dưới bờ dưới xương hàm dưới Trong trường hợp xuơng hàm dưới gãy vát chéo theo chiều ngoài trong, đôi khi khó chẩn đoán trên phim toàn cảnh, lúc này chiều thế Face hoặc mặt nhai hàm dưới là những chiều thế bổ sung rất có giá trị 6 Phim Towne Hình ảnh chẩn đoán trên phim Towne bao gồm: • Di lệch xương gò má • Gãy di lệch lồi cầu, cổ lồi cầu • Trật khớp thái dương hàm ra ngoài, lên trên Trong chấn thương hàm mặt, Chiều thế Towne chủ yếu khảo sát lồi cầu, cổ lồi cầu Trên phim Towne, hình ảnh gãy lồi cầu và cổ lồi cầu rất rõ, nhất là khi có di lệch theo chiều ngang Nó giúp cho các phẫu thuật viên có những chỉ định thích hợp trong trường hợp gãy cổ lồi cầu 8 Phim mặt nhai hàm dưới Hình ảnh chẩn đoán chấn thương: • Gãy xương hàm dưới vùng cằm và một phần phía trước cành ngang • Hình ảnh di lệch theo chiều trước sau • Hình ảnh di lệch chồng ngắn • Hì̀nh ảnh gãy vát chéo theo chiều trước sau vùng cằm • Hình ảnh những mảnh rời di lệch ra sau Chiều thế mặt nhai hàm dưới là chiều thế rất quan trọng đối với gãy xương hàm dưới vùng cằm và vùng cành ngang phía trước Chiều thế này bộc lộ rõ nhất sự di lệch theo chiều ngang, do đó rất có ý nghĩa trong việc chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong gãy xương hàm dưới vùng cằm IV.2 Phim cắt lớp điện toán Các chiều thế chụp cắt lớp điện toán có thể theo bình diện ngang (axial view), đứng ngang (coronal view) hay đứng dọc (sagital view) Tuy nhiên, chiều thông thường là chiều thế ngang (axial view), đứng ngang (coronal view) Ngoài ra hình ảnh còn có thể tái tạo theo không gian 3 chiều Hình ảnh tái tạo 3 chiều là một bổ sung cần thiết trong nhiều trường hợp nhất là chấn thương tầng mặt giữa và gãy lồi cầu Việc tái tạo cho phép đánh giá tốt nhất hình thái di lệch và mức độ di lệch của xương gãy cũng như đánh giá sau phẫu thuật theo không gian 3 chiều Hình ảnh trên chiều thế ngang (axial view) Hình ảnh chẩn đoán trên chiều thế ngang có thể chia làm 3 nhóm: Nhóm 1: Các lát cắt qua thân xương hàm dưới Nhóm 2: Các lát cắt qua xoang hàm Nhóm 3: Các lát cắt qua xoang sàng Nhóm 4: Các lát cắt qua xoang trán Các hình ảnh chấn thương hàm mặt trong nhóm 1 chỉ cho phép chẩn đoán gãy/di lệch xương hàm dưới vùng cằm, cành ngang và góc hàm Chẩn đoán hình ảnh gãy xương hàm dưới có thể đánh giá tương đối chính xác qua các chiều thế qui ước nên ít được khảo sát trên phim cắt lớp điện toán Hình ảnh chẩn đoán trong nhóm 2 cho nhiều chi tiết nhất bao gồm: • Gãy/ di lệch của thành trước, thành trong và thành sau xoang hàm • Mức độ tụ máu xoang hàm • Gãy/ di lệch xương chính mũi • Gãy/ di lệch vách ngăn mũi • Gãy/ di lệch xương gò má, cung tiếp • Gãy/ di lệch cành cao xương hàm dưới • Gãy/ di lệch lồi cầu, đặt biệt gãy dọc lồi cầu và di lệch của cực trong lồi cầu Nhóm 3 chủ yếu khảo sát chẩn thương vùng mũi sàng, ngoài ra nó cũng cho phép chẩn đoán một số hình ảnh của gãy lồi cầu xương hàm dưới và hình ảnh gãy di lệch xương chính mũi và vách ngăn mũi tương tự trong nhóm 2 Hình ảnh chẩn đoán trong nhóm 4 bao gồm: • Di lệch nhãn cầu chiều trước sau • Máu tụ hậu nhãn cầu • Thần kinh thị bị chèn ép • Gãy thành ngoài, thành trong hốc mắt • Sự thay đổi thể tích hốc mắt • Gãy/ di lệch của thành trước và thành sau xoang trán • • Mức độ tụ máu xoang trán Ngoài ra trên các nhóm trên có thể chẩn đoán những trường hợp dị vật cản quang và kém cản quang (nếu có) Hình ảnh trên chiều thế đứng ngang (coronal view) Hình ảnh chẩn đoán trên chiều thế đứng dọc có thể chia thành 2 nhóm: Nhóm 1: Các lát cắt qua xoang trán và xoang sàng Nhóm 2: Các lát cắt qua xoang bướm Các hình ảnh chấn thương hàm mặt có thể xem chi tiết chủ yếu trong nhóm 1, bao gồm : • Gãy/ di lệch của thành ngoài và thành trong xoang hàm • Gãy vùng mũi sàng • Mức độ tụ máu xoang hàm, xoang trán • Gãy/ di lệch vách ngăn mũi • Gãy thành ngoài, thành trong hốc mắt • Sự thay đổi thể tích hốc mắt • Gãy sàn hốc mắt • Sự thoát vị của tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm V XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THUƠNG HÀM MẶT Xử trí ban đầu trong chấn thương hàm mặt chủ yếu là xử trí chảy máu và cản trở đường thở 1 Xử trí chảy máu Chảy máu trong chấn thương hàm mặt có thể là chảy máu mũi, miệng hay tại các vị trí mạch động mạch nông bị tổn thương 1 Chảy máu do tổn thương các động mạch nông Chảy máu do tổn thương các động mạch nông có thể được xử trí bằng các buộc động mạch tổn thương Tại vị trí chảy máu (động mạch mặt, động mạch thái dương nông), luôn có vết thương rách Qua vết thương rách sử dụng kẹp mạch máu để kẹp cầm máu, sẽ đó buộc động mạch với chỉ silk 3-0 trước khi khâu vết thương V.1.2 Chảy máu mũi Chảy máu mũi xảy ra khá phổ biến trong chấn thương hàm mặt, có thể do tổn thương rách niêm mạc mũi xoang hoặc tổn thương các động mạch sâu Trường hợp tổn thương rách niêm mạc mũi xoang, thường máu chảy ít và sẽ tự cầm Tuy nhiên, nếu tổn thuơng các mạch lớn, chảy máu mũi sẽ không tự cầm được Chèn mũi trước hay mũi sau là phương pháp thường được sử dụng trong chấn thương hàm mặt V.1.2.1 Chèn mũi trước: Chèn mũi trước thường được thực hiện với gạc cuộn (mèche) Sử dụng gạc cuộn đặt qua mũi trước theo kiểu đàn xếp Lưu ý chừa đoạn gạc giữ để tránh rơi gạc xuống thành họng V.1.2.2 Chèn mũi sau: Chèn mũi sau có chỉ định khi chèn mũi trước không hiệu quả Chèn mũi sau có thể thực hiện bằng gạc cục làm sẵn hoặc bóng nước Chèn mũi sau với gạc cục: Sử dụng sond Foley đưa qua mũi trước và sử dụng kẹp cầm máu bắt lấy đầu sond từ phía sau, kéo qua miệng Buộc gạc cục làm sẳn vào đầu sond và kéo ngược trở ra phía trước Đặt mèche mũi trước và buộc chỉ của gạc cục cố định phía trước Sau đó, kiểm tra mũi sau đánh giá hiệu quả cầm máu Chèn mũi sau với bóng nước: Sử dụng sond Foley cỡ 18 Bơm khoảng 5cc mước qua sond Foley để kiểm tra, sau đó cắt phần đầu sond Foley cách vị trí bóng nước khoảng 3 – 5mm Xả nước và luồn sond Foley qua mũi ra phía sau qua khỏi bờ sau màn hầu Bơm khoảng 16 – 20cc nước tuỳ theo cửa mũi sau lớn hoặc nhỏ Kéo ngược ra trước kiểm tra độ chặt và mức độ lộ bong nước cửa mũi sau Nếu bóng nước không chặt, cần phải bơm nước them, và ngược lại, nếu toàn bộ bóng nước nằm sau cửa mũi thì nên xả bớt Sau đó buộc sond Foley ở cửa mũi trước Trường hợp này không cần đặt mèche mũi trước rồi mới buộc như trường hợp chèn mũi sau bằng gạc cục Trường hợp gãy Lefort II, chèn mũi sau có thể đẩy xương hàm trên xuống dưới làm máu chảy trầm trọng hơn và chèn mũi sau không có hiệu quả Lúc này, cần phải treo hàm trên trước khi tiến hành chèn mũi sau cầm máu Để tránh tình trạng máu chảy vào đường thở, nên tiến hành mở khí quản trước, rồi mới treo hàm và chèn mũi sau Trường hợp chèn mũi sau vẫn không hiệu quả, cần phải thắt động mạch cảnh ngoài cùng bên, hoặc gây nghẽn mạch chọn lọc dưới hướng dẫn X quang xoá nền Khi cấp cứu chảy máu, luôn chú ý việc bồi hoàn nước điện giải, duy trì huyết áp bệnh nhân ổn định Trường hợp mất máu nhiều phải có bù máu kịp thời 2 Xử trí cản trở đường thở Cản trở đường thở có thể do ngoại vật hoặc sưng nề hoặc chảy máu vào đường thở Dù nguyên nhân có khác nhau, nhưng xử trí cản trở đường thở luôn bao gồm các bước: • • • Giải phóng đường thở khỏi cản trở ngoại vật Đặt nội khí quản để tránh chèn ép đường thở do sưng nề hoặc nguy cơ chảy máu vào đường thở Mở khí quản nhằm tránh chèn ép đường thở do sưng nề Giải phóng đường thở bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng, dùng tay kiểm tra và lấy hàm giả hoặc ngoại vật trong miệng (nếu có) Trường hợp gãy xương hàm dưới vùng cằm hai bên, lưỡi có thể bị tụt ra sau gây cản trở đường thở Lúc này, cần phải kéo lưỡi và khâu cố định lưỡi ra trước Đặt nội khí quản có chỉ định khi chấn thương gây sưng nề sàn miệng hoặc vùng cổ quá mức, hoặc chảy máu mũi, miệng chưa kiểm soát Mở khí quản cấp cứu có chỉ định khi phải tiến hành cấp cứu chảy máu hoặc tiến hành phẫu thuật mà ống nội khí quản gây cản trở