BỆNH NHA CHU BS.Nguyễn Thành Nam Mục tiêu : Kể mô tả cấu trúc mô nha chu bình thường Liệt kê mô tả loại viêm nướu viêm nha chu thường gặp Nêu nguyên nhân hướng điều trị bệnh nha chu Hiểu cách tính số bệnh nha chu 1- CẤU TẠO MÔ NHA CHU : Mô nha chu hay mô nâng đỡ cấu tạo thành phần : 1.1- Nướu : Gồm có hai phần : Nướu rời nướu dính -.Nướu rời : - Cao – 2mm di động chút - Nơi nướu rời tiếp xúc với mặt nhìn thấy viền nướu - Giữa nướu rời có khoảng hình chữ V gọi khe nướu - Đáy khe nướu nơi mà nướu dính liền vào gọi biểu mô bám dính - Ở hai răng, nướu rời nhô lên thành hình tháp ba mặt gọi gai nướu -.Nướu dính : - Sát bên nướu rời nướu dính bám vào xương ổ, không di động - Trãi dài đến lằn tiếp hợp nướu - niêm mạc di động -.Bề mặt nướu lớp biểu mô tầng hoá vẫy (sừng hoá không sừng hoa - tầng : sừng, hạt, gai, đáy) bên mô liên kết 1.2- Xương ổ : - Là phần xương hàm bao bọc quanh gốc - Là loại xương xốp nằm hai vách xương dầy - Phần xương dày kế cận gốc gọi phiến cứng (Lamina dura) có nhiều lỗ nhỏ để mạch máu, bạch huyết dây thần kinh qua - Xương ổ dễ bị thay đổi : tiêu huỷ tái tạo tuỳ trường hợp (bệnh nha chu, chấn thương, không nhai, chỉnh hình …) 1.3- Xê-măng : - Là lớp mỏng gần giống xương bao bọc hết gốc răng, trừ lỗ gọi lỗ chóp mạch máu dây thần kinh chui vào tuỷ - Khoáng hoá nhiều xương (61% vô - 27% hưũ - 12% nước) - Dây chằng nha chu bám chặt vào lớp xê măng - Hơn 90% trường hợp xêmăng có tiếp xúc với men 1.4- Dây chằng nha chu: - Là hệ thống sợi, chủ yếu sợi collagen, nối liền vào xương ổ - Chia thành nhiều nhóm : nhóm đỉnh, nhóm ngang, nhóm nghiêng, nhóm chóp gốc, có chức dẫn truyền phân tán lực nhai - Dây chằng nha chu chiếm gần hết khoảng cách xương ổ tạo nên màng nha chu, có nhiều mạch máu dây thần kinh tạo nên cảm giác xúc giác định vị * Đặc điểm mô nha chu bình thường : - Nướu có màu hồng nhạt, bề mặt lấm da cam - Bờ viền nướu sắc nét, ôm sát cổ - Dai, săn - Không chảy máu thăm khám - Xquang : đỉnh xương ổ nhọn, tượng tiêu xương, màng nha chu bình thừơng, lamina dura nhìn thấy rõ KHÁI NIỆM BỆNH NHA CHU : Bệnh nha chu tình trạng bệnh lý mô nha chu bao gồm viêm nướu viêm nha chu phá hủy, tình trạng nhiễm trùng nướu lan dần xuống cấu trúc mô nha chu bên dưới, làm nướu bám dính vào răng, xương ổ bị tiêu hủy túi nha chu thành lập NGUYÊN NHÂN : 3.1- Nguyên nhân chỗ : - Răng lệch lạc, xáo trộn khớp cắn, chấn thương khớp cắn… - Miếng trám dư, giả không - Vi khuẩn mảng bám, cao yếu tố chỗ phổ biến quan trọng 3.2- bao trùm lên tất nguyên nhân khác Nguyên nhân tổng quát : - Cơ địa : tình trạng đáp ứng miễn dịch thể - Thay đổi nội tiết tố tuổi dậy thì, thai nghén cho bú… - Bệnh toàn thân bệnh máu, tiểu đường bệnh khác dẫn đến giảm sức đề kháng thể - Phản ứng miễn dịch thể nguyên nhân tổng quát quan trọng □ Nguyên nhân chỗ chủ yếu có tính cách định, nguyên nhân tổng quát có vai trò hỗ trợ có tác dụng có sẵn nguyên nhân chỗ 4- PHÂN LOẠI BỆNH NHA CHU : 4.1- BỆNH VIÊM NƯỚU: Là bệnh nướu có tượng viêm khu trú nướu, thành phần khác không chịu ảnh hưởng 4.1.1-Viêm nướu mãn tính : * Lâm sàng : - Thường dấu chứng chủ quan - Nướu chuyển từ hồng sang đỏ, đỏ thẫm hay xanh xám (bắt đầu từ viền nướu gai nướu, đến nướu dính) - Nướu mềm bở, bề mặt nướu trở nên trơn láng, lấm da cam, viền nướu tròn bóng, gai nướu căng phồng - Nướu bị sưng phù nề tạo thành túi giả (túi nướu) - Dễ chảy máu thăm khám, chải răng; nặng chảy máu tự phát * Nguyên nhân : - Chủ yếu tình trạng vệ sinh miệng tạo tích tụ mảng bám vi khuẩn quanh răng, khe nướu - Cao răng: lắng đọng calci nước bọt tạo vôi hoá mảng bám - Miếng trám hay phục hình sai - Nhồi nhét thức ăn * Điều trị: - Loại bỏ nguyên nhân - Lấy vôi - Vệ sinh miệng 4.1.2-Viêm nướu cấp (viêm nướu Vincent-viêm nướu hoại tử lở loét cấp) * Lâm sàng : - Hoại tử lở loét bắt đầu gai nướu, tiến tới bờ viền nướu, tạo thành sang thương lõm hình chén hay hình miệng núi lửa - Bề mặt sang thương có lớp màng giả màu trắng đục hay vàng nhạt, khó tróc, tróc gây chảy máu - Chảy máy nướu thăm khám tự phát biểu mô nướu bị hoại tử để lộ phần mô liên kết giàu mao mạch - Miệng hôi thối dội, thở vị giác có mùi kim loại - Đường viền ban đỏ: tạo ngăn cách vùng hoại tử vùng lành mạnh xung quanh, nhô lên tượng sung huyết mạch máu phù nề mô liên kết vùng hoại tử - Bệnh nhân đau rát không ăn uống ăn thức ăn nóng có gia vị cứng Thường có sưng hạch sốt cao - Nếu nặng hoại tử vùng nướu dính mô nha chu sâu bên gây lộ chân răng, tiêu biến dạng xương ổ Có thể bị nhiễm trùng huyết * Nguyên nhân : - Đa vi khuẩn : chủ yếu xoắn khuẩn Spirochètes (đại diện Borrelia Vincent) trực khuẩn hình thoi Bacillus Fusiform - Những yếu tố thuận lợi cho việc gây bệnh thay đổi sức đề kháng : o Viêm nướu, viêm nha chu mãn có sẵn làm o Suy giảm miễn dịch, stress, mệt mỏi số bệnh toàn thân nhiễm siêu vi, suy dinh dưỡng… o Nghiện thuốc rượu * Điều trị : - Súc miệng với Chlorhexidine gluconate 0,12% Kháng sinh toàn thân (Penicilline hay Tétracilline) Cạo vôi vệ sinh miệng 4.1.3- Viêm nướu kết hợp với rối loạn nội tiết: * Lâm sàng: - Bệnh cảnh giống tình trạng viêm nướu thông thường - Trường hợp đặc biệt có hình thức viêm nướu tạo u thai nghén (u nướu thai nghén) * Nguyên nhân: - Rối loạn hócmôn stéroit dùng thuốc stéroit hay lượng estrogen, progestérone tăng trình mang thai sử dụng thuốc ngừa thai… làm bùng nổ bệnh viêm nướu có sẵn * Điều trị : - Loại bỏ nguyên nhân, cạo vôi, vệ sinh miệng 4.1.4- Sưng nướu thuốc (không viêm): * Lâm sàng : - Nướu sưng to sản, sờ chắc, không chảy máu tăng thể tích * Nguyên nhân - Sử dụng thuốc : thuốc chống động kinh ( Phenytoin hay Di-hydan), thuốc điều hòa ức chế miễn dịch (Cyclosporine A) * Điều trị : - Loại bỏ nguyên nhân Vệ sinh miệng tránh bội nhiễm 4.2- VIÊM NHA CHU: -Ngoài đặc điểm viêm nướu, bệnh lý nha chu phá hủy ba thành phần khác : xương ổ răng, dây chằng nha chu xêmăng -Đặc trưng bệnh bám dính biểu mô bám dính, xương ổ bị -Nguyên nhân chuyển từ viêm nướu sang nha chu hư hỏng nhiễm khuẩn và/hoặc có tập tiêu huy hình thành túi nha chu (túi thật) có mủ khả đáp ứng túc chủ trước trung với số lượng lớn vi khuẩn gây bệnh mạnh * Có giả thuyết công nhận nhiều : Vi khuẩn phá huỷ mô trực tiếp gián tiếp thông qua chất chuyển hoá chúng Phản ứng mẫn vài trình miễn dịch Sự sút giảm chức bạch cầu đa nhân trung tính (hoá ứng động, vi thực bào, giảm lượng bạch cầu trung tính) 4.2.1- Viêm nha chu mãn người trưởng thành * Lâm sàng : - Thường gặp tuổi trung niên trở lên ( > 35 tuổi) -.Hội tụ tất dấu chứng viêm nướu mãn -.Sự phá huỷ mô kéo dài nhiều năm chí hàng chục năm kèm theo tượng bám dính hay có di chuyển biểu mô bám dính phía chóp gốc -.Khái niệm "mất bám dính" bao hàm tượng tiêu xương ổ (Xquang thấy tiêu theo chiều ngang, đỉnh xương ổ không nhọn), dây chằng nha chu, cement gốc bị hoại tử tạo nên túi nha chu -.Răng lung lay di chuyển bất thường * Nguyên nhân : -.Vôi răng, mảng bám (từ viêm nướu không điều trị mức) -.Chấn thương khớp cắn 4.2.2- Viêm nha chu thiếu niên (Bệnh suy nha chu -Periodontosis) * Lâm sàng: - Xảy người trẻ (< 25 tuổi) - Khu trú : bệnh xảy hay nhóm - Xquang : có tiêu xương sớm chìa khoá : cối lớn thứ nhất, cửa Xương ổ bị phá hủy theo chiều dọc - Cao thường - Nướu viêm trung bình tốc độ bám dính nhanh * Nguyên nhân : - Trong bệnh người ta thấy có diện vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) - Sự bám dính có liên quan trực tiếp với kháng thể kháng Aa - Ngoài có vai trò yếu tố di truyền, chủng tộc số bệnh lý toàn thân tiểu đường, bệnh lý máu, hội chứng Down… 4.2.3- Viêm nha chu tiến triển nhanh: * Lâm sàng : - Thường thấy người trẻ nhỏ 35 tuổi - Tình trạng vệ sinh miệng tương đối tốt, màng bám cao - Giai đoạn đầu nhẹ triệu chứng, bám dính nhẹ,túi nha chu nông kéo dài vài tháng hay vài năm - Giai đoạn sau nặng, rầm rộ, bám dính trầm trọng, xương ổ bị tiêu huỷ rõ theo chiều ngang lẫn chiều dọc (dạng góc) - Bệnh nhân đau đớn, nướu chảy máu tự phát, lung lay rụng * Nguyên nhân : -Có thể yếu tố di truyền rối loạn hócmôn, bạch cầu trung tính giảm hoá hướng động… 4.2.4- Điều trị viêm nha chu nói chung : - Xử lý chỗ : -Loại bỏ nguyên nhân -Lấy vôi -Xử lý mặt gốc -Tái tạo mô có hướng dẫn, ghép nướu… - Sử dụng thuốc : Kháng sinh liệu pháp (tuy nhiên hai loại sau điều trị khó phức tạp) : + Tại chỗ : - Dung dịch Iodine 5%, Chlorhexidine 0,12%, Hexetidine 0,1% - Gel Metronidazole, Minocycline - Sợi pôlime tự tiêu tẩm Doxycycline, Tetracycline + Uống : - Tetracycline (250mg x /j) hay Amoxicilline kết hợp Metronidazole : - Spiramycine kết hợp với Metronidazole - Các AINS Flurbiprofen (100mg x : / ngày)… DỰ PHÒNG : □ Dự phòng cấp : - Đừng để bệnh xảy - Vệ sinh miệng cách - Khám định kỳ tháng lần □ Dự phòng cấp 2: đặc biệt hiệu với Aa - Mặt 16, 26 ; mặt - Mặt hai cửa : 11 31 - 36, 46 Gồm hai thành phần : số mảng bám số vôi điểm : mảng bám (hay vôi nướu) - điểm : mảng bám (hay vôi nướu) bám 1/3 mặt điểm : mảng bám (hay vôi nướu) bám 1/3 chưa đến 2/3 mặt điểm : mảng bám bám 2/3 mặt (hay vôi nướu bám 2/3 mặt răng, có vôi nướu) Tổng số điểm - Chỉ số OHI-S người = Tổng số mặt 6.2- Chỉ số nhu cầu điều trị nha chu cho cộng đồng (CPITN = Community Periodontal Index and Treatment Needs - Ainamo-1982) - Mỗi cung hàm chia thành đoạn gọi đoạn lục phân (sextant) Mỗi người có sextants Mỗi sextant khám đại diện (16, 26, 36, 46 11, 31) người 20 tuổi, 20 tuổi ta khám thêm số - Chỉ số CPITN người số sextant có số cao Mã số Tình trạng Bình thường CPITN=0 CPITN=1 CPITN=2 Nhu cầu điều trị Không cần điều trị Hướng dẫn VSRM Chảy máu nướu Vôi Túi nông < 5,5mm Túi sâu Hướng dẫn VSRM + Cạo vôi Hướng dẫn VSRM + Cạo > 6mm vôi Hướng dẫn VSRM + Điều trị chuyên CPITN=3 CPITN=4 sâu CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1) Nướu rời mô nha chu gọi phần niêm mạc di động (Đ -S) 2) Xương ổ phần xương hàm bao bọc quanh gốc nên khó bị tiêu huỷ hay tái tạo (Đ -S) 3) Xê măng chân thành phần mô nha chu nên nhổ lớp xê măng không theo (Đ -S) 4) Dây chằng nha chu hệ thống sợi, chủ yếu collagen, nối liền vào xương ổ có chức dẫn truyền phân tán lực nhai (Đ -S) 5) Đặc điểm bật mô nha chu khoẻ mạnh không chảy máu nướu thăm khám nhẹ nhàng cách.(Đ -S) 6) Vi khuẩn yếu tố chỗ tối quan trọng gây nên bệnh nha chu (Đ -S) 7) Nguyên nhân tổng quát ( đáp ứng miễn dịch, thay đổi nội tiết tố, bệnh toàn thân…) đóng vai trò định bệnh nha chu (Đ -S) 8) Trong viêm nướu mãn, nướu bị viêm dễ bị sưng phù nề tạo nên túi nha chu (túi thật).(Đ -S) 9) Đặc điểm lâm sàng viêm nướu cấp , hay viêm nướu hoại tử lở loét cấp sang thương lõm hình chén, có màng giả, miệng đau rát hôi thối dội.(Đ -S) 10)Điều trị viêm nướu cấp chủ yếu cạo vôi vệ sinh miệng tốt.(Đ -S) 11)U nướu thai nghén dạng viêm nướu kết hợp với rối loạn nội tiết (Đ -S) 12)Đặc trưng viêm nha chu biểu mô bám dính bám dính, xương ổ bị tiêu hủy tạo thành túi nha chu thật (Đ -S) 13) Nguyên nhân chuyển từ viêm nướu sang viêm nha chu giảm khả đáp ứng túc chủ trước vi khuẩn tăng số lượng vi khuẩn gây bệnh (Đ -S) 14) Khái niệm bám dính viêm nha chu liên quan đến nướu mà (Đ -S) 15)Đặc điểm viêm nha chu thiếu niên nướu viêm tốc độ bám dính nhanh, xương ổ bị tiêu huỷ theo chiều dọc nhóm (Đ -S) 16) Viêm nha chu tiến triển nhanh thường thấy người lớn tuổi, vệ sinh miệng bị tiêu xương theo chiều dọc (Đ -S) 17) Xử lý chỗ viêm nha chu loại bỏ nguyên nhân, cạo cao , xử lý mặt gốc , nặng tái tạo mô có hướng dẫn hay ghép nướu (Đ -S) 18) Sử dụng kháng sinh nha chu dạng dung dịch, dạng gel, dạng sợi polimer tự tiêu hay dạng uống nhiên nên phối hợp với kháng sinh chống vi khuẩn yếm khí tốt nhât (Đ -S) 19) Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản số khảo sát tình trạng mảng bám vết 20) Khi số CPITN=1 (chảy máu nướu ) không cần điều trị cần hướng dính có số (Đ -S) dẫn vệ sinh miệng cho cách đủ (Đ -S) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Nguyễn Cẩn - Bài giảng Nha chu học thực hành - Bộ môn Nha chu / Khoa Răng Hàm Mặt / Đại học Y Dược - 1996 2) Bài giảng Răng Hàm Mặt - Bộ môn Răng Hàm Mặt / Đại học Y Hà Nội Nhà xuất Y học Hà Nội -1998 3) Hoàng Tử Hùng - Mô phôi Răng Miệng - Nhà xuất Y học TPHCM - 2001