Hợp đồng dịch vụ khám, chữa bệnh theo pháp luật Việt Nam

MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu Sức kh e à vốn quý nhất của mỗi con người và toàn xã hội. Không có quốc gia và người dân nào i không ph i quan tâm đến chăm sóc sức khoẻ. Nghị quyết 46-NQ/TW nhấn m nh: "Bả vệ, hă só v g s h ẻ h h ạt ộ g h ạ , tr ti p ả ả gu h h s ghiệp x y g v ả vệ Tổ qu , ột tr g h g h h s h ưu ti h g ầu Đả g v Nh ướ Đầu tư h ĩ h v y ầu tư ph t triể , thể hiệ ả h t t t p h ộ"[6]. Khám, chữa bệnh (KCB) à bộ phận không thể thiếu của ho t động chăm sóc sức khoẻ. Trong nền kinh tế thị trường thì kh m, chữa bệnh à một o i dịch vụ và tồn t i chủ yếu dưới hình thức hợp đồng dịch vụ giữa người cung cấp dịch vụ kh m, chữa bệnh (DVKCB) và người bệnh. Tuy nhiên, xuất ph t từ những đặc điểm ịch sử cụ thể của Việt Nam, DVKCB và c c nội dung xoay quanh quan hệ hợp đồng dịch vụ kh m, chữa bệnh (HĐDVKCB) i à vấn đề khá mới mẻ c về ý uận và thực tiễn. Về phương diện ý uận, KCB không được xem à dịch vụ cho đến khi chuyển đổi cơ chế qu n ý từ tập trung bao cấp sang nền kinh tế thị trường. Khi ra đời Luật BVSKND 1989, một số quyền và nghĩa vụ của người bệnh và thầy thuốc ần đầu được đề cập đến nhưng chưa hoàn toàn đầy đủ và phù hợp thực tế sôi động của thời kỳ đổi mới. Cùng với sự ph t triển chung của đất nước, Luật Kh m bệnh, chữa bệnh (KBCB) năm 2009 ra đời, cùng với một số văn b n có iên quan như Luật B o hiểm y tế (BHYT), các Nghị định và Thông tư hướng dẫn đã t o dựng được cơ chế điều chỉnh ph p uật đặc trưng cho dịch vụ KCB dù mới chỉ xuất hiện trong thời gian chưa âu so với những ĩnh vực kh c. Thế nhưng, vẫn chưa nhiều nghiên cứu về dịch vụ kh m chữa bệnh cũng như về o i hợp đồng dịch vụ này. Về phương diện thực tiễn, phần ớn dịch vụ KCB hiện do c c cơ sở của Nhà nước cung cấp, c c nhân viên bệnh viện công à viên chức (trước 2012 à công chức ng ch viên chức). Nhiều nhân viên y tế vẫn cho rằng bệnh viện công à cơ quan nhà nước và xem quan hệ kh m chữa bệnh à quan hệ hành chính, đặc biệt khi thực hiện c c thủ tục với người bệnh. Nhiều cơ sở và người hành nghề ở c c đơn vị công ập gây bức xúc cho bệnh nhân về th i độ ứng xử giao tiếp, c ch thức thiết ập c c thủ tục trong kh m chữa bệnh và c về chất ượng dịch vụ: ” ột s ơ sở KBCB hư qu t ú g i u iệ phụ vụ gười ệ h v g h t ư g KBCB, ò ó ý i gười ệ h, ộ g g v ơ qu truy th g v gi ị h vụ y t v h t ư g ị h vụ y t hư tươ g x g"[19]. Bên c nh đó, dịch vụ KCB à dịch vụ có thể có sự tham gia của nhiều chủ thể: cơ sở kh m chữa bệnh, bệnh nhân, đơn vị cung cấp b o hiểm. Dịch vụ này còn có thể được chi tr bằng nhiều phương thức: người bệnh tự chi tr , do BHYT chi tr toàn bộ hoặc b o hiểm và người bệnh đồng chi tr . Ngoài ra, gi dịch vụ đối với cơ sở KCB công ập ph i theo khung gi và mức gi do Nhà nước quy định trong khi không có sự khống chế mức gi đối với c c cơ sở KCB tư nhân hoặc iên kết công tư. Với những kh c biệt như thế nguyên tắc bình đẳng dễ bị ph vỡ, chất ượng dịch vụ cũng khó được đ m b o trong nhiều trường hợp, dù chúng nh hưởng trực tiếp đến tính m ng và sức kh e con người:"Ch t ư g g t ả vệ, hă só s h ẻ ò th p, hệ th g y t v h t ư g ị h vụ y t hư p g ư y u ầu khám, h ệ h h , h t i với gười ghè , g vù g s u, vù g x , vù g tộ thiểu s ” [4]. Thêm vào đó, c c tranh chấp, khiếu n i trong KCB ngày càng gia tăng. Những vụ việc gây tranh cãi trong dư uận iên quan đến KCB vẫn ph t sinh và có chiều hướng ngày càng phức t p hơn. Rất nhiều bài b o về c c vụ bệnh nhân chết bất thường trong kh m và điều trị bệnh như: “B trẻ sơ si h h t t thườ g tại tru g t y t huyệ ”[47, tr.7],“Phú Th : Người h t sĩ tắ tr h h t gười”[62, tr.6],“Vụ ị ắt hầ thậ ở Cầ Thơ: Bệ h h ti p tụ u u”[33, tr.11]…. Những vấn đề nêu trên phần nhiều đã ph n nh sự điều chỉnh ph p uật đối với DVKCB chưa đ p ứng đòi h i thực tiễn. Nếu thiếu vắng cơ sở ph p ý chặt chẽ, người bệnh sẽ ph i g nh nguy cơ x y ra tai biến nhiều hơn, còn người hành nghề KCB cũng không an tâm trước những rủi ro nghề nghiệp. Những vướng mắc trong quan hệ KCB, đòi h i b o vệ bằng ph p uật hoàn chỉnh hơn cho quyền ợi hợp ph p và chính đ ng của c c bên trong quan hệ này à nhu cầu từ thực tiễn thực hiện hợp đồng DVKCB.

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

ĐINH THỊ THANH NGA

HỢP ĐỒNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH THEO PHÁP LUẬT VIỆT NAM

Chuyên ngành: Luật kinh tế

LUẬN ÁN TIẾN SĨ LUẬT HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Bích Thọ

Hà Nội, 2018

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ CƠ SỞ LÝ THUYẾT NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI 8

1.1 Tổng quan về tình hình nghiên cứu 8

1.2 Đánh giá tổng quát tình hình nghiên cứu 19

1.3 Cơ sở ý thuyết nghiên cứu 22

CHƯƠNG 2: LÝ LUẬN VỀ HỢP ĐỒNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH 26 2.1 Kh i niệm và đặc điểm dịch vụ kh m, chữa bệnh 26

2.2 Kh i niệm và đặc điểm hợp đồng dịch vụ kh m, chữa bệnh 40

2.3 Phân lo i hợp đồng dịch vụ KCB 56

CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VIỆT NAM VỀ HỢP ĐỒNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH 60

3.1 Thực tr ng về chủ thể cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh 61

3.2 Thực tr ng chủ thể sử dụng dịch vụ kh m, chữa bệnh 81

3.3 Nội dung của hợp đồng dịch vụ kh m, chữa bệnh 877

CHƯƠNG 4: HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ HỢP ĐỒNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH TẠI VIỆT NAM 125

4.1 C c định hướng hoàn thiện pháp luật về hợp đồng dịch vụ khám, chữa bệnh t i việt nam 125

4.2 Các gi i ph p hoàn thiện ph p uật việt nam vể hợp đồng dịch vụ kh m, chữa bệnh 132

KẾT LUẬN 150

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 151

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Sức kh e à vốn qu ý nhất của mỗi con người và toàn xã hội Không có quốc gia và người dân nào i không ph i quan tâm đến chăm sóc sức khoẻ Nghị quyết

46-NQ/TW nhấn m nh: "Bả vệ, hă só v g s h ẻ h h ạt

ộ g h ạ , tr ti p ả ả gu h h s ghiệp x y g v ả

vệ Tổ qu , ột tr g h g h h s h ưu ti h g ầu Đả g v Nh

ướ Đầu tư h ĩ h v y ầu tư ph t triể , thể hiệ ả h t t t p

h ộ"[6] Khám, chữa bệnh (KCB) à bộ phận không thể thiếu của ho t động

chăm sóc sức khoẻ Trong nền kinh tế thị trường thì kh m, chữa bệnh à một o i dịch vụ và tồn t i chủ yếu dưới hình thức hợp đồng dịch vụ giữa người cung cấp dịch vụ kh m, chữa bệnh (DVKCB) và người bệnh

Tuy nhiên, xuất ph t từ những đặc điểm ịch sử cụ thể của Việt Nam, DVKCB và c c nội dung xoay quanh quan hệ hợp đồng dịch vụ kh m, chữa bệnh (HĐDVKCB) i à vấn đề khá mới mẻ c về ý uận và thực tiễn Về phương diện

ý uận, KCB không được xem à dịch vụ cho đến khi chuyển đổi cơ chế qu n ý từ tập trung bao cấp sang nền kinh tế thị trường Khi ra đời Luật BVSKND 1989, một

số quyền và nghĩa vụ của người bệnh và thầy thuốc ần đầu được đề cập đến nhưng chưa hoàn toàn đầy đủ và phù hợp thực tế sôi động của thời kỳ đổi mới Cùng với

sự ph t triển chung của đất nước, Luật Kh m bệnh, chữa bệnh (KBCB) năm 2009

ra đời, cùng với một số văn b n có iên quan như Luật B o hiểm y tế (BHYT), các Nghị định và Thông tư hướng dẫn đã t o dựng được cơ chế điều chỉnh ph p uật đặc trưng cho dịch vụ KCB dù mới chỉ xuất hiện trong thời gian chưa âu so với những ĩnh vực kh c Thế nhưng, vẫn chưa nhiều nghiên cứu về dịch vụ kh m chữa bệnh cũng như về o i hợp đồng dịch vụ này

Về phương diện thực tiễn, phần ớn dịch vụ KCB hiện do c c cơ sở của Nhà nước cung cấp, c c nhân viên bệnh viện công à viên chức (trước 2012 à công chức

ng ch viên chức) Nhiều nhân viên y tế vẫn cho rằng bệnh viện công à cơ quan nhà nước và xem quan hệ kh m chữa bệnh à quan hệ hành chính, đặc biệt khi thực hiện

c c thủ tục với người bệnh Nhiều cơ sở và người hành nghề ở c c đơn vị công ập gây bức xúc cho bệnh nhân về th i độ ứng xử giao tiếp, c ch thức thiết ập c c thủ

tục trong kh m chữa bệnh và c về chất ượng dịch vụ: ” ột s ơ sở KBCB hư

qu t ú g i u iệ phụ vụ gười ệ h v g h t ư g KBCB, ò ó ý i gười ệ h, ộ g g v ơ qu truy th g v

tư Với những kh c biệt như thế nguyên tắc bình đẳng dễ bị ph vỡ, chất ượng dịch

vụ cũng khó được đ m b o trong nhiều trường hợp, dù chúng nh hưởng trực tiếp

đến tính m ng và sức kh e con người:"Ch t ư g g t ả vệ, hă só s

h ẻ ò th p, hệ th g y t v h t ư g ị h vụ y t hư p g ư y u ầu khám, h ệ h h , h t i với gười ghè , g vù g s u,

vù g x , vù g tộ thiểu s ” [4]

Thêm vào đó, c c tranh chấp, khiếu n i trong KCB ngày càng gia tăng Những vụ việc gây tranh cãi trong dư uận iên quan đến KCB vẫn ph t sinh và có chiều hướng ngày càng phức t p hơn Rất nhiều bài b o về c c vụ bệnh nhân chết

bất thường trong kh m và điều trị bệnh như: “B trẻ sơ si h h t t thườ g tại tru g t y t huyệ ”[47, tr.7],“Phú Th : Người h t sĩ tắ tr h

h t gười”[62, tr.6],“Vụ ị ắt hầ thậ ở Cầ Thơ: Bệ h h ti p tụ u u”[33, tr.11]… Những vấn đề nêu trên phần nhiều đã ph n nh sự điều chỉnh

ph p uật đối với DVKCB chưa đ p ứng đòi h i thực tiễn Nếu thiếu vắng cơ sở

ph p ý chặt chẽ, người bệnh sẽ ph i g nh nguy cơ x y ra tai biến nhiều hơn, còn người hành nghề KCB cũng không an tâm trước những rủi ro nghề nghiệp Những vướng mắc trong quan hệ KCB, đòi h i b o vệ bằng ph p uật hoàn chỉnh hơn cho quyền ợi hợp ph p và chính đ ng của c c bên trong quan hệ này à nhu cầu từ thực tiễn thực hiện hợp đồng DVKCB

Do vậy, hoàn thiện ph p uật về hợp đồng DVKCB à yêu cầu thật sự cấp thiết và thời sự Nghiên cứu về hợp đồng DVKCB cũng ph i được quan tâm xứng

đ ng để t o ập hành ang ph p ý hoàn chỉnh hơn, thực hiện mục tiêu " ổi ới

h thiệ hệ th g y t Việt N the hướ g C g ằ g- Hiệu quả- Phát triể … ả ả i gười , ặ iệt gười ghè … ư ti p ậ ị h vụ y t

ơ ả ó h t ư g" [58] Đó cũng à những ý do để nghiên cứu sinh ựa chọn đề

tài “Hợp đồng dịch vụ khám, chữa bệnh theo pháp luật Việt Nam” à uận n tiến

2.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

Th h t, nghiên cứu một c ch có hệ thống những vấn đề ý uận về hợp

đồng dịch vụ KCB Cụ thể: xây dựng và àm rõ kh i niệm KCB, dịch vụ KCB và hợp đồng DVKCB; àm s ng t và phân tích c c đặc điểm của DVKCB và HĐDVKCB; phân o i hợp đồng DVKCB

Th h i, phân tích, đ nh gi thực tr ng ph p uật Việt Nam về HĐDVKCB Cụ

thể: tổng hợp và phân tích, đ nh gi ph p uật thực định về HĐDVKCB bao gồm: (i) chủ thể của hợp đồng; (ii) nội dung của hợp đồng: đối tượng, chất ượng, gi dịch vụ, c c quyền và nghĩa vụ của c c chủ thể; tr ch nhiệm bồi thường do vi ph m hợp đồng; gi i quyết tranh chấp trong HĐDVKCB Luận n ph i chỉ rõ những h n chế, bất cập đồng thời nêu được nguyên nhân của thực tr ng đó

Th , trên cơ sở phân tích, đ nh gi thực tr ng ph p uật thực định về hợp

đồng DVKCB, đồng thời so s nh ph p uật và tham kh o kinh nghiệm của một số quốc gia trong khu vực, uận n ph i đề xuất c c phương hướng và gi i ph p nhằm hoàn thiện ph p uật về hợp đồng dịch vụ kh m, chữa bệnh t i Việt Nam trong thời gian tới

3 Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu trọng tâm của Luận n bao gồm: c c ý thuyết quan điểm, kh i niệm về dịch vụ KCB và HĐDVKCB; hệ thống ph p uật thực định về hợp đồng dịch vụ KCB của Việt Nam, có sự so s nh với ph p uật một số quốc gia trên thế giới

3.2 Phạm vi nghiên cứu

Do tính chất phức t p của đối tượng nghiên cứu, uận n có ph m vi nghiên cứu bao gồm:

Một , ý uận về dịch vụ kh m, chữa bệnh và hợp đồng dịch vụ kh m, chữa

bệnh dưới góc độ uật học Quan hệ này giữa chủ thể cung ứng à cơ sở KCB và người sử dụng dịch vụ à cá nhân người bệnh, không bao gồm trường hợp c c tổ chức giao kết hợp đồng kh m sức khoẻ cho nhân viên của mình

Khám, chữa bệnh được uận n tiếp cận như hai ho t động gắn iền với nhau thành một qu trình nên uận n cũng không tìm hiểu về những trường hợp chỉ cung cấp một khâu trong ho t động kh m, chữa bệnh

Hai là, ph p uật thực định và một số vấn đề thực tiễn thực hiện ph p uật về

hợp đồng DVKCB giữa chủ thể cung ứng dịch vụ với người bệnh t i Việt Nam Do giới h n về thời ượng, uận n cũng chủ yếu nghiên cứu về thực tr ng ph p uật và thực tr ng cung ứng dịch vụ của cơ sở KCB quy mô ớn như c c bệnh viện

Ba là, uận n không nghiên cứu về hợp đồng DVKCB giữa cơ sở KCB với

đơn vị BHYT hoặc với chủ thể kh c không ph i à người bệnh và không đi vào khía

c nh qu n ý Nhà nước về quan hệ KCB

V thời gi ghi u: uận n nghiên cứu về HĐDVKCB từ thời điểm có

hiệu ực của Luật b o vệ sức kh e nhân dân năm 1989, nhưng tập trung vào giai

đo n từ sau 2009 (thời điểm ban hành Luật KBCB) cho đến nay

4 Phương pháp nghiên cứu

4.1 Phương pháp tiếp cận cơ bản

Luận n được thực hiện trên cơ sở phương ph p uận duy vật biện chứng và duy vật ịch sử, sử dụng một số phương ph p tiếp cận khoa học:

- Ti p ậ g h v i g h: KCB à ho t động mang tính khoa học

chuyên môn cao, nhưng đồng thời cũng à một quan hệ ph p uật mang tính ịch sử

và xã hội, tính nhân văn sâu sắc Để thực hiện đề tài uận n, nghiên cứu sinh khai

th c và phân tích c c vấn đề của ho t động KCB trên nhiều phương diện như y học,

xã hội học, chính trị học, uật học so s nh v.v… trong đó tiếp cận ở góc độ Luật học

và phương diện y học đóng vai trò nền t ng trong qu trình nghiên cứu và trình bày kết qu nghiên cứu Quan điểm tiếp cận đa ngành uật học đóng vai trò chủ đ o xuyên suốt c c chương của uận n

- Ti p ậ ị h sử: Trên cơ sở c ch tiếp cận này, ph p uật cũng như một số

vấn đề thực tiễn thi hành ph p uật về HĐDVKCB sẽ được nghiên cứu qua từng giai đo n ịch sử để có góc nhìn tổng qu t hơn về yêu cầu và hiện thực ph p uật đặt

ra trong mỗi giai đo n cũng như mối iên hệ, qu trình ph t triển giữa c c giai đo n ịch sử

- Ti p ậ hệ th g: uận n tiếp cận và phân tích c c vấn đề trong một tổng

thể, trong mối iên hệ biện chứng với c c yếu tố kh c nhằm đ m b o tính khoa học,

hệ thống, thống nhất trong qu trình nghiên cứu

4.2 Phuơng pháp nghiên cứu cụ thể

Để àm rõ c c vấn đề được đặt ra của đề tài uận n, nghiên cứu sinh sẽ sử dụng nhiều phương ph p cụ thể như:

- Phươ g ph p t h p ý uậ với th tiễ : Phương ph p này được sử dụng ở

tất c c c chương của uận n Trên cơ sở c c tư iệu về ý uận về hợp đồng và dịch vụ KCB, nghiên cứu sinh sử dụng để nghiên cứu và xây dựng thành ý uận về hợp đồng DVKCB với c c đặc điểm của nó; từ hệ thống ý uận này nghiên cứu ph p uật thực định về hợp đồng DVKCB t i Việt Nam, đưa ra những đ nh gi , kết uận và gi i ph p

phù hợp với mục tiêu nghiên cứu của uận n

- Phươ g ph p ph t h, phươ g ph p tổ g h p được sử dụng ở tất c c c

chương của uận n Phương ph p này được sử dụng để xây dựng kh i niệm và c c đặc điểm của HĐDVKCB; đ nh gi , bình uận ph p uật thực định và thực tiễn thực hiện về c c nội dung HĐDVKCB Phương ph p này còn được sử dụng khi phân tích các vấn đề hoặc quan điểm có iên quan, khi đ nh gi nhằm rút ra những kết uận tổng quan, những quan điểm, c c đề xuất, gi i ph p

- Phươ g ph p s s h v th g được sử dụng chủ yếu ở chương 3 khi

phân tích, đ nh gi c c quyền và nghĩa vụ của c c chủ thể khi thực hiện dich vụ KCB; giữa việc cung cấp dich vụ của c c cơ sở KCB công ập và ngoài công ập; giữa c c quy định của ph p uật và thực tr ng qua c c thời kỳ ịch sử hoặc đối chiếu với quy định của ph p uật nước ngoài

- Phươ g ph p tr ổi với huy gi được sử dụng khi đ nh gi thực tr ng

và xây dựng đề xuất hướng khắc phục những vướng mắc của ph p uật hiện hành về DVKCB Phương ph p này được sử dụng chủ yếu ở chương 2 và 3

- Phươ g ph p ghi u iệu th p: Phương ph p này được sử dụng

chủ yếu nhằm xem xét, hệ thống hóa và tóm tắt những kết qu nghiên cứu có iên quan đến đề tài Phương ph p này được sử dụng chủ yếu trong chương 1, 2, 3

5 Những đóng góp mới của Luận án

Một , uận n sẽ à công trình khoa học nghiên cứu cơ sở ý uận và thực

tiễn ph p uật về HĐDVKCB ở Việt Nam Kết qu nghiên cứu của uận n sẽ đóng góp các nội dung cơ b n:

- Xây dựng được hệ thống ý luận về HĐDVKCB;

- Trình bày thực tr ng ph p uật Việt Nam về hợp đồng dịch vụ KCB, làm rõ một số vấn đề bất cập, h n chế trong ph p uật thực định và thực hiện ph p uật t i Việt Nam;

- Đề xuất phương hướng, gi i ph p nhằm hoàn thiện ph p uật và hỗ trợ thực hiện ph p uật về hợp đồng dịch vụ KCB t i Việt Nam trong giai đo n hiện nay

Hai là, kết qu nghiên cứu mà uận n khi triển khai vào thực tiễn giúp nâng

cao nhận thức của mọi người và c c chủ thể có iên quan về hợp đồng dịch vụ KCB,

o i dịch vụ không thể thiếu được đối với cuộc sống con người Kết qu nghiên cứu của uận n à một phương tiện giúp b o vệ tốt hơn quyền ợi chính đ ng của c c chủ thể trong quan hệ KCB, qua đó t o dựng hành ang ph p ý an toàn hơn cho dịch vụ này ở Việt Nam Qua đó, uận n cũng góp phần vào hoàn thiện cơ chế ph p ý đ m

b o quyền con người trong một ĩnh vực cụ thể; góp phần vào mục tiêu chung của

ph p uật: đem i gi trị công bằng, bình đẳng và nhân văn hơn cho nhân o i

6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của Luận án

Đối với ngành khoa học ph p ý và c c ngành khoa học kh c, Luận n sẽ đóng góp, bổ sung c c vấn đề về ý uận, thực tiễn, uận chứng khoa học cho việc nghiên cứu về dịch vụ KCB nói chung Luận n cũng đóng góp những cơ sở khoa học và à tài iệu tham kh o có gi trị để c c cơ quan chức năng ho ch định c c chủ trương, chính s ch, hoàn thiện cơ chế ph p ý nhằm nâng cao chất ượng dịch vụ y

tế trong giai đo n sắp tới Đồng thời uận n cũng à một tư iệu khoa học cho các

cơ sở và người hành nghề KCB xây dựng, tổ chức và thực hiện c c ho t động nghề nghiệp của mình an toàn và hiệu qu hơn Bên c nh đó, quyền ợi chính đ ng người bệnh cũng được b o vệ hữu hiệu hơn bằng ph p uật Dự kiến, kết qu nghiên cứu của uận n à nguồn tài iệu tham kh o hữu ích phục vụ cho gi ng d y và những nghiên cứu tiếp theo về những vấn đề ph p uật liên quan đến ho t động y tế nói chung và dịch vụ KCB nói riêng, ĩnh vực vẫn còn kh mới mẻ t i Việt Nam

7 Kết cấu của Luận án

Để gi i quyết mục đích và c c nhiệm vụ nghiên cứu của uận n, ngoài phần

Mở đầu, Kết uận, Tài iệu tham kh o và Phụ ục, Luận n được kết cấu gồm 4 chương như sau:

Chương 1: Tổng quan tình hình nghiên cứu, cơ sở ý thuyết nghiên cứu của

đề tài

Chương 2: Những vấn đề ý uận về hợp đồng dịch vụ kh m, chữa bệnh Chương 3: Thực tr ng ph p uật Việt Nam về hợp đồng dịch vụ kh m, chữa bệnh

Chương 4: Hoàn thiện ph p uật về hợp đồng dịch vụ kh m, chữa bệnh t i Việt Nam

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ CƠ SỞ LÝ THUYẾT

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI

1.1 Tổng quan về tình hình nghiên cứu

KCB là một ĩnh vực có tính chuyên môn cao, i đòi h i kh nhiều kiến thức liên ngành và có thể được xem xét từ nhiều phương diện khoa học y tế, ph p ý, kinh tế, tài chính, xã hội Đa số những nghiên cứu iên quan đến đề tài uận n bao gồm c c nghiên cứu, đề cập đến một phương diện tiếp cận, một khía c nh, một nội dung của DVKCB hoặc như một phần trong c c nghiên cứu với nội hàm rộng hơn

Luận n phân chia tình hình nghiên cứu theo các nhóm vấn đề: nhóm c c vấn

đề ý uận iên quan đến hợp đồng dịch vụ KCB, nhóm c c nghiên cứu về thực tr ng hợp đồng dịch vụ KCB và nhóm c c nghiên cứu có đề xuất, gi i ph p iên quan đến hoàn thiện ph p uật về dịch vụ KCB

1.1.1 Các nghiên cứu lý luận liên quan đến hợp đồng dịch vụ khám, chữa bệnh

1.1.1.1 Các nghiên cứu về lý luận hợp đồng và hợp đồng dịch vụ

Là m ng đề tài kinh điển trong ph p uật dân sự kinh tế, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về hợp đồng và hợp đồng dịch vụ B n chất của hợp đồng dịch vụ

à sự tho thuận theo đó một bên cam kết thực hiện một công việc cho bên kia một

c ch độc ập và không với tư c ch đ i diện cho bên đó để đổi ấy một kho n tiền

công được nêu ra bởi Tiến sĩ Nguyễn M nh B ch trong t c phẩm “Luật s Việt

N ư giải- C h p g s th g ụ g” [3, tr.256] T c gi cũng nêu ên

những quy tắc chung của hợp đồng dịch vụ về thành ập hợp đồng, gi c và nghĩa

vụ c c bên trong hợp đồng dịch vụ, trong đó x c định nghĩa vụ của người àm nghề như b c sĩ đối với bệnh nhân à nghĩa vụ cấp phương tiện

T i t c phẩm “Nh g guy tắ tr g h p g thươ g ại qu t ” [66],

Viện thống nhất tư ph p quốc tế Roma- Ita ia cũng gi i thích nghĩa vụ thành qu và nghĩa vụ cấp phương tiện phụ thuộc vào nội dung của nghĩa vụ, tỷ ệ rủi ro, gi và

nh hưởng của bên có quyền ên việc thực hiện nghĩa vụ, trong đó đối với c c hợp đồng dịch vụ có tỷ ệ rủi ro cao thì nghĩa vụ càng dễ x c định à nghĩa vụ theo kh năng Nội dung của hợp đồng còn bao hàm c nghĩa vụ rõ rệt và nghĩa vụ ngầm

hiểu [66, tr.61-62] T c phẩm cũng bình uận về c c nguyên tắc bồi thường thiệt h i trong hợp đồng bao gồm c thiệt h i về tinh thần [66, tr.111]

Hợp đồng hình thành trên cơ sở tự do ý chí của các bên Tuy nhiên ở ĩnh vực dịch vụ, khi các giao dịch lặp l i giữa một nhà cung cấp với nhiều chủ thể khác nhau về cùng một đối tượng, bên nhận dịch vụ thường chỉ có quyền tự do quyết định có tham gia quan hệ hợp đồng đó hay không, sự tự do ý chí phần nào bị h n

chế là vấn đề được nêu t i bài viết “T do ý chí trong giao k t h p ng” cu

PGS.TS Lê Thị Bích Thọ [56, tr.23-32] Tiếp tục với chủ đề này, điều kiện thương

m i chung được so n trước bởi một bên áp dụng khi ký kết hợp đồng với nhiều khách hàng khác nhau và vấn đề b o vệ kh ch hàng trước những điều kiện thương

m i chung trái pháp luật được PGS.TS Nguyễn Như Ph t đề cập trong bài viết

“Đi u kiệ thươ g ại chung và nguyên tắc t do kh ước” Theo đó, c c điều kiện

thương m i chung nh hưởng đến quyền tự do tho thuận của khách hàng và cần có điều chỉnh pháp luật riêng cho vấn đề này [44, tr.5-11]

Hợp đồng mang tính chất của một qu trình và hàm chứa rủi ro, đặc biệt đối với những trường hợp xuất hiện vị thế yếu ớt của một bên trước nhà cung cấp hàng

ho và dịch vụ Điều chỉnh thông tin bất cân xứng và qu n ý rủi ro à điều cần quan

tâm trong xây dựng ph p uật về hợp đồng Đó à nội dung của bài viết “Đi u hỉ h

th g ti t x g v quả ý r i r tr g ph p uật h p g Việt N ” của

PGS.TS Ph m Duy Nghĩa [41, tr.13-22] Vấn đề b o vệ lợi ích bên yếu thế trong

quan hệ hợp đồng cũng đã được phân tích khá kỹ ưỡng t i bài viết “Hoàn thiện các quy ịnh v bảo vệ l i ích c a bên y u th trong quan hệ h p ng c a d thảo BLDS (sử ổi)” của tác gi Nguyễn Minh Oanh [42, tr.11-15] Chủ thể yếu thế có

thể là bên có vị thế bất lợi hơn chủ thể khác trong quan hệ hợp đồng, người chưa thành niên, người khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi Đây cũng à những vấn đề cần phân tích trong hợp đồng dịch vụ KCB

Ngoài ra, uận n “H p g ị h vụ ph p ý the ph p uật Việt N ” của

t c gi Hoàng Thị Vịnh [68] đã trình bày ý uận kh i niệm về dịch vụ ph p ý, những đặc điểm của dịch vụ ph p ý và hợp đồng dịch vụ ph p ý, trong đó một số đặc điểm kh tương đồng với hợp đồng DVKCB như chủ thể cung ứng ph i đ p ứng những điều kiện nhất định, khó x c định chất ượng dịch vụ, nghĩa vụ của bên cung ứng à nghĩa vụ theo kh năng Luận n nêu trên à một tài iệu tham kh o mang tính so s nh để nghiên cứu sinh tiếp cận về mặt ý uận hợp đồng DVKCB

1.1.1.2 Dịch vụ khám, chữa bệnh trong các nghiên cứu lý luận về dịch vụ

DVKCB thường được tiếp cận như một bộ phận của dịch vụ y tế Đây à quan

điểm của nhiều t c gi khi đề cập đến ý uận dịch vụ KCB Trong uận n “Ch h

s h ạ h tr h tr g u g g ị h vụ y t ở Việt N ” của Trương B o Thanh

[55], dịch vụ y tế có thể phân o i thành dịch vụ KCB và dịch vụ y tế công cộng (y tế

dự phòng) Luận n đã tiếp cận ý uận chính s ch c nh tranh trong cung ứng dịch vụ

y tế trên nền t ng ý uận về hàng hóa dịch vụ công và trình bày được đặc trưng của dịch vụ y tế so với hàng hóa dịch vụ thông thường: tính không thể đo n trước, tính ngo i ứng, uôn có rào c n gia nhập ngành Luận n cũng kh i qu t những kinh nghiệm thành công và thất b i trong việc xây dựng và hoàn thiện chính s ch c nh tranh ở một số nước trên thế giới, rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam cho việc xây dựng chính s ch kinh tế về c nh tranh trong cung ứng dịch vụ y tế

Cũng iên quan đến đặc điểm của dịch vụ y tế, GSTS Trần Ngọc Hiên trong

bài viết “Xã hội h ị h vụ g, qu iể ti p ậ v i h ghiệ từ ột s

ướ ” [32] đã nêu dịch vụ công có nhiều o i, trong đó có dịch vụ y tế với đặc điểm

tính chất xã hội cao, có mục tiêu à phục vụ ợi ích cộng đồng, không phân biệt giai cấp, địa vị xã hội, công bằng và có tính quần chúng rộng rãi Đối với c c dịch vụ này tính kinh tế, ợi nhuận trong cơ chế thị trường không ph i à điều kiện cần có Theo kinh nghiệm của nhiều quốc gia, nhà nước gi i quyết sự ph t triển c c nhu cầu

xã hội bằng c ch chuyển một phần ho t động cung ứng dịch vụ công cho c c tổ chức ngoài nhà nước, nếu nhà nước tự mình àm tất c dịch vụ công, b qua c c nguồn ực kh c, thì chẳng những g nh nặng ngân s ch tăng ên, mà còn dẫn đến một nhà nước yếu và một xã hội kém ph t triển T c gi x c định xã hội ho dịch vụ công, bao hàm c dịch vụ y tế à xu hướng tất yếu Theo đó, nếu Nhà nước t o ra một sân chơi bình đẳng sẽ t o ra sức c nh tranh ành m nh giữa c c nhà cung cấp dịch vụ Chính s ch thúc đẩy c nh tranh giữa c c bệnh viện tư ở Phần Lan (nước có truyền thống duy trì hệ thống bệnh viện tư nhiều thập kỷ) nhằm vào chất ượng phục vụ, h mức phí đã t c động tới hệ thống y tế công, buộc hệ thống này ph i c i

c ch đ p ứng yêu cầu người dân

Bài viết “Một s tr ổi v ị h vụ y t tr g hệ th g ị h vụ g” của

t c gi Nguyễn Thị Quyên [52, tr.13-17] đã x c định dịch vụ y tế mang đầy đủ c c đặc điểm của dịch vụ công nhưng trình bày thêm những đặc thù của dịch vụ y tế bao gồm: quan hệ cung- cầu trong cung cấp dịch vụ, thị trường dịch vụ y tế à thị

trường không hoàn h o, trong quan hệ dịch vụ y tế đề cao đ o đức nghề nghiệp, vai trò then chốt của Nhà nước trong cung ứng c c dịch vụ y tế Từ đó, t c gi nêu ra một số việc cần àm cho hệ thống y tế của Việt Nam trong thời gian tới

Cũng bàn về vai trò của Nhà nước trong dịch vụ KCB, bài viết “Tr h hiệ

h ướ i với việ u g g ị h vụ h , h ệ h” của Nguyễn Thị Thanh

Bình [5, tr.58-62] đã x c định vai trò và tr ch nhiệm không thể thiếu của nhà nước đối với việc cung ứng dịch vụ này xuất ph t từ những đặc thù của dịch vụ KCB

Kh i qu t về thị trường dịch vụ y tế cũng như vai trò của Nhà nước hay y tế

công còn có nghiên cứu “V i trò i h t g v tư tr g hă só s h ẻ:

Nh g hiểu i t s u sắ v thể h i h t v ý thuy t tổ h ” (The economics of

public and private roles in health care: insights from institutional economics and organizational theory)của nhóm t c gi A exander S Preker và Apri Harding [73] Nghiên cứu đã trình bày một số đặc điểm của thị trường dịch vụ y tế, trong đó có sự bất đối xứng về thông tin Nghiên cứu cũng mô t về vai trò của nhà nước, kể c những nguyên nhân thất b i của c c Chính phủ hay khu vực công trong dịch vụ y tế

và sự thay đổi theo hướng duy trì c nh tranh giữa khu vực công và tư, từ đó nêu ra

xu thế đổi mới (reform) và phát triển c y tế công và tư trên cơ sở c c ý thuyết kinh

tế và tổ chức [73, tr 8-21]

Tính chất đặc biệt của dịch vụ y tế: nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, tính chất hàng ho công (pub ic goods), sự thất b i của thị trường tự do bao gồm c thị trường b o hiểm tư nhân, nguy cơ bất bình đẳng và nghèo đói à những ý do được

nêu ra cho sự can thiệp của Nhà nước trong y tế được mô t trong t c phẩm “Vai trò

hu v g v tư tr g y t : ý thuy t v h h t i h h” (Public and

private in Heath: Theory and Financing Patterns) của Phi ip Musgrove [93] Nhà nước can thiệp vào dịch vụ y tế bằng c c phương thức: cung cấp thông tin (inform), quy định (regu ate), uỷ quyền (mandate), cung cấp tài chính với c c quỹ công cộng (finance with pub ic funds) và cung cấp dịch vụ (provide services) [93, tr.10-11]

T c phẩm cũng nêu ra ba điều mà Nhà nước không nên àm trong ĩnh vực y tế Một

là, dùng thuế hay bất cứ o i ệ phí công nào để biến người nghèo trở thành người trợ cấp y tế cho người giàu Hai à, thắt chặt tài chính đối với khu vực y tế công

C c chính s ch c nh tranh giữa y tế công và tư ph i dựa trên chất ượng và chi phí, không ph i dựa vào gi c như c c hàng ho thông thường Điều thứ ba Chính phủ không nên àm à tr tiền cho dịch vụ chăm sóc sức kh e bằng c ch miễn phí dịch

vụ, trừ trường hợp có cơ chế kh c được sử dụng để kiểm so t chi phí Đây à một số kinh nghiệm có thể học h i khi nghiên cứu về dịch vụ KCB t i Việt Nam

1.1.2 Những nghiên cứu liên quan đến thực trạng và các giải pháp, đề xuất về dịch vụ khám, chữa bệnh

Về thực tr ng cung ứng và sử dụng DVKCB trong dịch vụ y tế, các “Báo cáo

tổ g qu g h y t ” JARH từ năm 2007 đến năm 2016 do Bộ Y tế cùng với

Nhóm đối t c y tế (Hea th Partnership Group - HPG) phối hợp thực hiện à những nghiên cứu rất có gi trị về thực tr ng DVKCB trong toàn c nh của thực tr ng cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế Mặc dù tập trung vào từng chủ đề như tổng quan ngành

y tế (JARH 2007), hệ thống y tế Việt Nam trước thềm kế ho ch 5 năm 2010-2015 (JARH 2010), tăng cường y tế cơ sở hướng đến bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân ((JARH 2015)… tất c c c b o c o đều c p nh t thực tr ng h thống y tế Vi t Nam qua từng năm tính từ 2007, trong đó có thực tr ng cung ứng và sử dụng DVKCB Đồng thời c c B o c o cũng phân tích sự nh hưởng và vai trò của một số yếu tố quan trọng chi phối qu trình cung ứng và sử dụng DVKCB, c c gi i ph p và khuyến nghị cho từng vấn đề

Cụ thể, “Báo cáo tổ g qu g h y t JARH 2008 h y t ở Việt Nam” nêu bật nh hưởng của nguồn nhân ực trong cung ứng DVKCB và thực

tr ng cung ứng nguồn nhân ực cho KCB, trong đó chất ượng và chính s ch qu n

ý nguồn nhân ực cho c c cơ sở KCB vẫn còn nhiều bất cập, ngân s ch cho đào t o

chưa phù hợp, đào t o iên tục còn yếu “Báo cáo tổ g qu JARH 2009 v t i

h h y t ” kh i qu t về hệ thống tài chính y tế ở Việt Nam và phân tích thực tr ng

từng bộ phận cấu thành bao gồm ngân s ch Nhà nước, BHYT, chi từ tiền túi, viện trợ nước ngoài Chương 9 của b o c o trình bày chuyên sâu về phương thức chi tr DVKCB, nêu rõ chính s ch Nhà nước về chi tr DVKCB và thực tế c c phương thức chi tr và sự phân bổ c c nguồn tài chính cho vấn đề này, từ đó nêu ra c c khuyến nghị về tài chính cho DVKCB

Nghiên cứu về chất ượng DVKCB có thể kể đến “Báo cáo tổ g qu g h

y t JARH 2012 g h t ư g DVKCB” B o c o đã trình bày những vấn đề

ý uận cũng như thực tr ng về chất ượng DVKCB, qu n ý chất ượng DVKCB ở góc độ vĩ mô và qu n ý chất ượng t i cơ sở KCB B o c o cũng nhấn m nh vai trò của cộng đồng và người bệnh trong c i thiện chất ượng DVKCB, đưa ra c c khuyến nghị trong đó có c c khuyến nghị về hoàn thiện khung ph p ý đối với qu n

ý chất ượng DVKCB, cụ thể đối với cơ sở KCB, người hành nghề, trang thiết bị vật chất và cơ chế gi m s t chất ượng bởi Nhà nước, cộng đồng và người sử dụng dịch vụ Những b o c o này à nguồn tài iệu phong phú và mang tính chính x c cao

họ i, cho thấy gia ta ng bất bình đẳng về kinh tế đi kèm với sự che nh ch dai dẳng trong c c chỉ tie u về gi o dục và y tế B o c o kết u n nếu Vi t Nam muốn tiếp tục

đ t đu ợc mức ph t triển con ngu ời cao ho n thì vi c đ m b o tiếp c n toàn da n và

co ng bằng đối với dịch vụ y tế à vô cùng cần thiết

Luận n chuyên ngành kinh tế ph t triển “Xã hội h y t ở Việt N , ý

uậ - th tiễ giải ph p” của Đặng Thị Lệ Xuân [69] tập trung vào nội dung huy

động nguồn ực tài chính trong ĩnh vực y tế mà dịch vụ cơ b n à KCB Luận n cũng xây dựng được kh i niệm về xã hội ho y tế, giới thiệu về hệ thống y tế t i Việt Nam, phân tích c c ưu và nhược điểm dưới góc độ kinh tế của c c hình thức xã hội ho về KCB: thu một phần viện phí, iên doanh iên kết và cung ứng dịch vụ theo yêu cầu, BHYT và ph t triển y tế tư nhân Trong đó, t c gi cũng rút ra nhận xét à xã hội ho y tế chưa chú trọng đến c c biện ph p đ m b o ợi ích chung cho người dân, đặc biệt à dân ở những vùng nghèo [69, tr.136] Nhiều mô hình xã hội

ho còn c n trở người nghèo tiếp cận c c dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Đồng thời, t c

gi cũng đề cập đến sự h n chế về môi trường ph p ý cho việc thực hiện xã hội

ho : “chưa có đầy đủ hành ang ph p ý về xã hội ho công t c chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhất à tổ chức KCB theo yêu cầu và iên doanh iên kết t i bệnh viện công” [69, tr.137] Tuy nhiên uận n không nêu ra c c đề xuất về phương diện ập

ph p cho thực tr ng này mà hướng vào c c gi i ph p về tài chính cho ho t động xã hội ho y tế, đặc biệt à nhóm gi i ph p thúc đẩy BHYT toàn dân

Cũng nghiên cứu về xã hội ho y tế nhưng giới h n về đối tượng thụ hưởng

à B o c o nghiên cứu “Ti p ạ gu ời ghè ị h vụ y t v gi ụ tr g

i ả h xã h i hó h ạt g y t v gi ụ tại Vi t Nam” của tổ chức Action

Aid Việt Nam [2] Nghiên cứu gồm 2 phần chính: phần 1 đ nh gi tổng quan về c c chính s ch, khung ph p ý, định hu ớng của Đ ng và Nhà nu ớc về công t c xã họ i hóa ngành gi o dục và y tế ở Vi t Nam nói chung và những chính s ch đ m b o sự tiếp c n của ngu ời nghèo tới dịch vụ y tế và gi o dục; phần 2 đ nh gi những t c

đọ ng của công t c xã họ i hóa tới mức đọ tiếp c n của ngu ời nghèo tới dịch vụ y tế

và gi o dục ở mọ t số địa phu o ng trong vùng dự n Theo nhóm nghiên cứu, mặc dù

đã có nhiều nỗ ực trong chính s ch và ph p uật nhưng người nghèo vẫn không

ph i à đối tượng hưởng ợi trực tiếp từ c c cơ sở dịch vụ y tế được xã hội ho và không ph i à đối tượng phục vụ chính của c c cơ sở dịch vụ này Từ đó, nghiên cứu đưa ra c c khuyến nghị nhằm h n chế c c t c động tiêu cực của xã hội ho và nâng cao chất ượng dịch vụ y tế và gi o dục như: coi trọng con người hơn mục tiêu

ph t triển kinh tế; cung cấp dịch vụ có chất ượng với gi c ph i chăng và t o điều kiện cho người dân tham gia đ nh gi ; chia sẻ g nh n ng chi phí co ng bằng ho n giữa Nhà nu ớc và ngu ời da n, giữa ngu ời giàu và ngu ời nghèo; tăng cường qu n trị

và nâng cao chất ượng dịch vụ, qu n ý khu vực công và khối tư nhân hiệu qu hơn [2, tr.138-141] Đó à những gi i ph p có gi trị tham kh o cho uận n

Về c c gi i ph p và đề xuất cho dịch vụ KCB, bài viết “C g ằ g xã hội trong KCB” của Phương Anh đề cập đến những biểu hiện thực tế và nguyên nhân

của sự thiếu công bằng trong ho t động kh m chữa bệnh [1, tr.69-75] Bài viết cũng đưa ra c c gi i ph p cơ b n để thực hiện công bằng trong kh m chữa bệnh t i Việt

Nam Bài viết “C g ằ g tr g hă só s h ẻ ở Việt N hiệ y” của

Trương Thị Thanh Quý [50] trình bày về c c quan niệm công bằng về sức khoẻ, nhấn m nh công bằng à mục tiêu hàng đầu của hệ thống chăm sóc sức khoẻ t i Việt Nam, từ đó đề xuất c c gi i ph p cụ thể mà Nhà nước cần thực hiện nhằm đ m

b o mục tiêu này Theo đó, đổi mới và hoàn thiện chính s ch kh m chữa bệnh và viện phí phù hợp, có ộ trình thực hiện BHYT toàn dân, nâng cao chất ượng dịch

vụ KCB được xem à c c gi i ph p cần chú trọng Báo cáo “Đổi ới quả ý i u

h h h ướ i với hệ th g y t the ị h hướ g g ằ g, hiệu quả v ph t triể ” của Đàm Viết Cương và cộng sự [29] đã trình bày hiện tr ng qu n ý Nhà

nước và đề xuất c c biện ph p đổi mới vai trò của Nhà nước bằng việc ập kế

ho ch, qu n ý và điều tiết, gi m s t ĩnh vực y tế ở tầm chiến ược, gi m bớt việc tham gia trực tiếp qu n ý t c nghiệp hằng ngày về cung ứng dịch vụ; hoàn thiện

qu trình xây dựng chính s ch; gi m bớt nhiệm vụ qu n ý, điều hành trực tiếp đối với c c đơn vị cung ứng dịch vụ

Ngoài ra, tiếp cận DVKCB đối với đối tượng người cao tuổi ở góc độ y học

à hai uận n: “Th trạ g sử ụ g DVKCB v hiệu quả h h hă só s

h ẻ h gười tuổi tại y t tuy ơ sở tỉ h B h Dươ g” của Trần Văn Hưởng [35] và “Nghi u hu ầu, p g ị h vụ hă só s hỏe gười cao tuổi v thử ghiệ h h thiệp ộ g g tại huyệ Đ g A h, H Nội” của

Hoàng Trung Kiên [36] C hai uận n đều trình bày nhu cầu, thực tr ng sử dụng DVKCB của người cao tuổi t i từng địa phương (Bình Dương và Đông Anh, Hà Nội) về triệu chứng và c c o i bệnh thường mắc ph i và kh năng đ p ứng của c c

tr m y tế xã, từ đó đưa ra c c mô hình chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi : chăm sóc t i gia đình, cộng đồng, t i bệnh viện, câu c bộ sức khoẻ hoặc đ nh gi mô hình thí điểm qu n ý, tư vấn, chăm sóc sức kh e người cao tuổi dựa vào cộng đồng Tuy nhiên c hai uận n hầu như chỉ đề cập đến hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi t i Việt Nam về phương diện thuần tuý y khoa

1.1.3 Các nghiên cứu thực trạng pháp luật và các giải pháp, đề xuất pháp lý về dịch vụ khám chữa bệnh

1.1.3.1 Các nghiên cứu thực trạng pháp luật và các giải pháp, đề xuất tại Việt Nam

Đ nh gi toàn bộ tiến trình xây dựng Luật KBCB 2009 từ giai đo n huy động c c bên iên quan, so n th o, thẩm định và góp ý dự uật, đồng thời đưa ra c c

đ nh gi về Luật đã được thông qua được trình bày bởi tổ chức Pathfinder

International trong “B ph t h qu tr h x y g Luật h ệ h h

ệ h”[43] B o c o nêu ra những h n chế như qu trình xây dựng Luật mang nặng

tính kỹ thuật mà chưa chú ý đến tính chính trị, thiếu sự tham gia của người tiêu dùng và năng ực h n chế của c c tổ chức xã hội nghề nghiệp, cũng như một số nội dung của Luật chưa phù hợp với xu thế chung của thế giới

Tiếp cận thực tr ng ph p uật về y tế từ góc nhìn qu n ý Nhà nước à uận n

“Quả ý Nh ướ ằ g ph p uật tr g ĩ h v y t ở ướ t hiệ y” của

Nguyễn Huy Quang [49] Theo t c gi , việc xây dựng văn b n ph p uật về y tế mặc

dù đã đ m b o tính hợp hiến hợp ph p nhưng vẫn còn chồng chéo, chưa rõ ràng, tính kh thi chưa cao Việc phổ biến ph p uật và thanh tra kiểm tra trong y tế vẫn chưa đ t hiệu qu cao, nhất à đối với khối tư nhân Trên cơ sở đó, t c gi nêu ra xu

hướng ph t triển y tế, thay đổi phương thức qu n ý, c c quan điểm chính trị cũng như quan điểm ph p uật thực định về ho t động y tế, đề xuất c c gi i ph p

Trong c c b o c o chung tổng quan ngành y tế JARH cũng bao gồm c một

số đ nh gi về thực tr ng ph p uật và c c khuyến nghị ập ph p trong ĩnh vực

KCB Báo cáo chung tổng quan ngành y tế JAHR 2011 N g ă g x y

g h h s h y t và Báo cáo JAHR 2012 g h t ư g ị h vụ h

h ệ h, Báo cáo JAHR 2013 B ph hă só s h ẻ t đã cập nhật

c c chính s ch mới về y tế, đ nh gi việc thực hiện c c chính s ch như chính s ch nhân ực, tài chính và cung ứng dịch vụ y tế qua từng năm với những số iệu, b ng biểu và thống kê cụ thể, đ ng tin cậy Theo đó, vẫn tồn t i những bất cập trong chính s ch bao gồm c chính s ch ph p uật trong c c ĩnh vực này Báo cáo JAHR

2012 cũng đã phân tích một số điểm chưa hợp ý trong Luật KBCB và một số văn

b n hướng dẫn để ý gi i về thực tr ng chất ượng dịch vụ kh m chữa bệnh và đề xuất những khuyến nghị ập ph p có ý nghĩa như hoàn thiện khung ph p ý về cơ sở

kh m chữa bệnh, ph t huy vai trò của cộng đồng và người bệnh trong c i thiện chất ượng dịch vụ [13, tr.169-171]

1.1.3.1 Các nghiên cứu thực trạng pháp luật và các giải pháp, đề xuất về dịch vụ khám chữa bệnh ở ngoài nước

Với chủ đề đ nh giá về ph p uật KCB, t c phẩm “Luật y t ở Cộng hoà Ireland” (Medical law in Ireland) của Deidre Madden [80] mô t một c ch có hệ

thống ph p uật của Ire and iên quan đến ho t động y tế, từ những quy định về đào

t o, cấp phép hành nghề, c c nghĩa vụ và quy tắc ứng xử của c c nhân viên y tế để

đ m b o chất ượng kh m chữa bệnh, c c khía c nh trong quan hệ của b c sĩ và bệnh nhân như: quyền và nghĩa vụ của c c bên, vấn đề đồng ý điều trị, c c quyền riêng tư của người bệnh, việc tiếp cận và truy cập hồ sơ y tế Bên c nh đó, t c gi cũng đề cập đến một số quy định ph p uật về c c nội dung cụ thể trong y khoa như cấy ghép nội t ng, thử nghiệm khoa học, ph thai, trợ tử, cũng như b o hiểm chăm sóc sức kh e và hệ thống chăm sóc sức kh e của Ire and

Có nội dung kh tương đồng, “Luật y t Cộ g h Li g Đ ”

(Medical law in Germany) của Tade Matthias Spranger có hẳn một chương về hợp đồng điều trị y tế (medica treatment) giữa bên KCB và người bệnh [95, tr.70-145] Trong đó, t c gi đã nhấn m nh đặc điểm của hợp đồng này à mang tính c nhân (contract of personal services) theo kh năng, không ph i hợp đồng theo vụ việc

(contract of works), không cam kết về kết qu chữa kh i, cũng như bên chữa bệnh cũng sẽ không ph i chịu tr ch nhiệm khi điều trị không thành công [95, tr.73-74] Nội dung của hợp đồng cũng bao gồm quyền và nghĩa vụ của bên kh m chữa bệnh

và người bệnh Ngoài ra t c phẩm còn đề cập đến trường hợp hợp đồng giao kết với người chưa thành niên và người không nhận thức được C c t c phẩm nêu trên có

gi trị so s nh với hệ thống ph p uật về KCB của Việt Nam

“Một giới thiệu vắ tắt v Luật y t ” (Medical Law: A Very Short

Introduction) của Char es Foster [79] cung cấp những gi i thích ngắn gọn và kh dễ hiểu về ph p uật về ĩnh vực y khoa như b o mật thông tin, năng ực hành vi của c nhân, từ chối điều trị và c vấn đề sai sót y khoa, nổi bật à về năng ực của c nhân người bệnh T c gi phân tích về việc x c định năng ực để chấp thuận hoặc từ chối điều trị đối với người trưởng thành và trẻ em, năng ực này có thể dao động và tuỳ thuộc vào hoàn c nh bằng một số ví dụ cụ thể [79, tr.45-49] T c phẩm cung cấp những phân tích và so s nh hữu ích về nội dung iên quan đến chủ thể hợp đồng dịch vụ KCB của ph p uật Việt Nam

“Ph p uật qu t v quy i với s h ẻ” (The right to health in

International Law) được phân tích rất công phu trong t c phẩm cùng tên của John Tobin [85], với c c góc độ ý nghĩa và nền t ng ý thuyết của quyền đối với sức khoẻ trong ph p uật quốc tế và nghĩa vụ của c c quốc gia trong việc nhận thức thực thi c c quyền con người này Theo đó, sự hiện diện ngày càng rõ ràng hơn về quyền được chăm sóc sức khoẻ trong uật ph p quốc tế à một nét đặc trưng riêng của thập kỷ vừa qua Nghĩa vụ đ m b o quyền chăm sóc sức khoẻ có nhiều nội dung như gi m tỉ ệ tử vong của trẻ, cung cấp dịch vụ y tế và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thiết yếu, cung cấp thông tin iên quan đến sức khoẻ và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

Phân tích một đ o luật cụ thể về quyền đ m b o an toàn của người bệnh, một

nội dung của hợp đồng DVKCB, có bài viết “Kinh nghiệm v t h gười

bệ h: ạo luật v t gười bệnh trong hệ th g hă só s c khoẻ c Đ Mạch” (The Danish patient safety experience: The Act on Patient Safety in the

Danish health care system) của Mette Lundgaard, Louise Raboel, Elisabeth Broegger Jensen, Jacob Anhoej, Beth Lilja Pedersen [90] Bài viết mô t quá trình thông qua Luật An toàn cho người bệnh trong hệ thống y tế của Đan M ch, các nội dung của Luật An toàn cho người bệnh và thực tiễn áp dụng trong hệ thống chăm sóc y tế của Đan M ch Đ o luật về an toàn bệnh nhân trong hệ thống chăm sóc y tế

của Đan M ch bắt đầu có hiệu lực từ th ng 1 năm 2004 Theo đó, c c ãnh đ o bệnh viện ph i báo cáo tác dụng phụ của thuốc, các ph n ứng bất ngờ trong điều trị của bệnh nhân cho Hội đồng quốc gia về y tế để thông tin trên toàn quốc Các báo cáo được phân tích t i địa phương (bệnh viện và khu vực), ẩn danh và sau đó gửi đến Hội đồng quốc gia về y tế C c thông tin trong b o c o không được sử dụng để kỷ luật hoặc xử ph t, việc ẩn danh t o điều kiện cho các bệnh viện không ng i ngần trong việc báo cáo về các sự cố, đồng thời t o điều kiện cho việc xin ý kiến chuyên gia hoặc học h i trao đổi kinh nghiệm Đ o luật về an toàn bệnh nhân và hệ thống báo cáo quốc gia về các sự cố y khoa t o ra kiến thức quý giá về nguyên nhân của những sự cố, hỗ trợ sự phát triển của một nền văn hóa và quan trọng nhất à đem i mức độ an toàn cao hơn cho bệnh nhân Đây là một kinh nghiệm mà Việt Nam có thể học h i trong ĩnh vực KCB

Về phân tích quyền, nghĩa vụ của các bên trong HĐDVKCB, bài viết “V quy v ghĩ vụ: ti u huẩ gh ghiệp v quy từ h i gười h h

gh y”, (Rights vs Responsibilities: Professional Standards and Provider Refusals)

bàn về vấn đề có hay không quyền từ chối cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở y tế hoặc

b c sĩ t i Hoa Kỳ [72], nhấn m nh đến trường hợp việc điều trị nếu thực hiện sẽ mâu thuẫn với quan điểm tôn gi o hoặc đ o đức Ví dụ điển hình à một số b c sĩ đã

từ chối kê toa hoặc tư vấn về việc n o ph thai hoặc chấm dứt sự sống vì tr i với quan niệm tôn gi o, trong khi c c chuẩn mực nghề nghiệp và ph p ý đòi h i ph i cung cấp dịch vụ tốt nhất và tho mãn yêu cầu hợp ph p vủa người bệnh Bài viết cũng nêu ra c c tranh uận về ập ph p, c c n ệ iên quan đến vấn đề này T c gi cũng cho rằng b c sĩ có quyền từ chối cung cấp dịch vụ vì ý do tôn gi o hoặc đ o đức, nhưng vẫn ph i truyền đ t thông tin đầy đủ, chính x c để bệnh nhân có thể đưa

ra quyết định về việc chăm sóc sức khoẻ, giới thiệu họ đến một nhà cung cấp s n sàng để tiếp nhận chăm sóc Trong những trường hợp đó, nếu đặt tr ch nhiệm nghề nghiệp đối với bệnh nhân à ưu tiên hàng đầu thì quyền từ chối sẽ được xem xét và thực hiện một c ch hợp ý nhất, vì ph p uật cho dù tiến bộ cũng không thể dự iệu hết mọi tình huống

Cũng trình bày về một quyền của người bệnh à quyền được gi m nh đau

đớn nhưng còn xem xét c khía c nh đ o đức về quyền của người bệnh đối với vấn

đề kiểm so t, điều trị đau là bài viết “Các v ạ c và pháp luật v i u trị

u với tư h quy gười bệnh” (Ethics, Law, and Pain management as a Patient

Right) của John K Hall và Mark V Boswell [84] Theo t c gi , quan điểm về đ o đức và ph p ý trong điều trị đau thường được tiếp cận ở 2 góc độ Mặt thứ nhất điều trị đau được xem à một quyền con người Mặt thứ hai iên quan đến b n chất của mối quan hệ bệnh nhân b c sĩ vì nó ph t sinh trong ho t động điều trị bệnh Mặc dù trong qu trình điều trị bệnh, c c b c sĩ thường cho rằng đây à một quyền con người (quyền của bệnh nhân), nhưng ph p uật Hoa Kỳ và đ o đức i chưa thừa nhận một c ch chính thức C c tổ chức y tế nói chung không x c định việc

ph i điều trị và gi m đau cho bệnh nhân như à một nghĩa vụ cụ thể của c c b c sĩ trong cung cấp c c dịch vụ chăm sóc y tế T c gi bài viết cũng phân tích, một số quy định của uật iên bang, uật tiểu bang và c c n ệ điển hình iên quan đến qu trình điều trị gi m đau Trên cơ sở đó, t c gi cho rằng khi x c định quyền được điều trị đau à một quyền con người cơ b n, mặc dù rất xứng đ ng, sẽ t o ra sự tham gia của Nhà nước ên mối quan hệ với bệnh nhân b c sĩ, có thể có những hậu qu ngoài ý muốn, chẳng h n như Nhà nước ph i đ m b o cung cấp thuốc để để đáp ứng quyền điều trị đau cho tất c bệnh nhân

Kh i qu t về tổng thể c c quyền của người bệnh trong KCB à b o c o khoa

học “Các quy v ghĩ vụ v hă só s c khoẻ, bản tổng k t Hi hươ g Châu

Âu v quy gười bệnh” (Health Care Rights and Responsibilities: A Review of

the European Charter of Patients Rights) của P Anne Scott, AdamMcAu ey, Anne

Wa sh-Daneshmandi, Brenda Da y, Dona P O Mathúna [81] B o c o và c c đ nh

giá tổng hợp của nhóm nghiên cứu độc lập của Cộng hoà Ireland về “Hi hươ g châu Âu v quy n c gười bệnh” Hiến chương được so n th o vào năm 2002 đưa

ra 14 quyền của bệnh nhân nhằm đ m b o một "mức độ b o vệ sức kh e con người"

và đ m b o chất ượng cao của các dịch vụ y tế của các quốc gia khác nhau ở châu

Âu 14 quyền được xem là các quyền cơ b n về nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, áp dụng cho mọi đối tượng bệnh nhân, bất kể khác biệt về độ tuổi, giới tính, tôn giáo, tình tr ng kinh tế-xã hội và đòi h i c c cơ sở y tế ph i đ p ứng bằng c c nghĩa vụ tương ứng không phụ thuộc vào ho t động chữa bệnh diễn ra ở quốc gia nào trong khối EU Đây cũng à tư iệu tham kh o có giá trị để xây dựng và đ nh gi thực

tr ng quyền người bệnh trong hợp đồng dịch vụ KCB

1.2 Đánh giá tổng quát tình hình nghiên cứu

1.2.1 Đánh giá khái quát về các công trình nghiên cứu đã công bố

V các công trình nghiên u trong ướ , mặc dù ĩnh vực y tế nói chung và

khám chữa bệnh nói riêng đóng vai trò không thể thiếu để đ p ứng quyền con người

và duy trì sự tồn t i phát triển của nhân o i và mỗi quốc gia nhưng nghiên cứu về dịch vụ khám chữa bệnh t i Việt Nam vẫn là vấn đề khá mới mẻ với số ượng nghiên cứu còn ít i, đặc biệt là trên phương diện uật học Các nghiên cứu đã tiếp cận DVKCB theo nhiều phương diện: y học, kinh tế chính trị học, xã hội học, uật học, khoa học qu n lý hành chính Đ ng kể vẫn là những nghiên cứu về thực tr ng DVKCB với tư cách là một bộ phận trong nội dung nghiên cứu về dịch vụ y tế với các nội dung như xã hội hoá, c nh tranh, công bằng, qu n lý Nhà nước bằng pháp uật trong y tế Tuy nhiên các nghiên cứu khoa học trong nước chỉ phân tích một số khía c nh của ho t động DVKCB Chưa có nghiên cứu nào phân tích đ nh giá toàn diện về pháp uật hợp đồng dịch vụ KCB t i Việt Nam c về lý uận đến thực tiễn

V các nghiên u ướ ngoài, vì nhiều lý do, trong đó có c sự phát

triển lâu đời về y học ẫn khoa học pháp lý mà có khá nhiều tài iệu nước ngoài nghiên cứu về các đ o uật liên quan đến ho t động chăm sóc sức khoẻ, bao gồm c các quyền cụ thể của người bệnh ẫn cơ sở KCB, vai trò của pháp uật trong thực thi

ho t động KCB Đối với các nước theo hệ thống pháp uật Châu Âu ục địa, KCB được tiếp cận như một quá trình, trong đó khá nhiều các đ o uật về từng ho t động, từng quyền và nghĩa vụ cụ thể của các bên về quá trình chăm sóc sức khoẻ Các nội dung này thường được trình bày và phân tích rất cặn kẽ Đối với các nước Anh Mỹ nhiều án ệ được đề cập như các minh chứng để hình thành những chuẩn mực cụ thể trong từng hành động Một điểm quan trọng là đ o đức và các tiêu chuẩn nghề nghiệp trong y khoa là nội dung thường được đề cập bên c nh điều chỉnh pháp uật Tuy nhiên, với những gì tác gi tìm hiểu được thì phần ớn các nghiên cứu chỉ thiên

về một số nội dung cụ thể của các đ o uật và các quyền, nghĩa vụ chủ thể trong

ho t động khám chữa bệnh trên nền t ng hệ thống y tế và pháp uật mang đặc điểm riêng của từng quốc gia

1.2.2 Những kết quả nghiên cứu đã đạt đƣợc

Qua quá trình kh o cứu các công trình nghiên cứu, nghiên cứu sinh nhận thấy

ho t động nghiên cứu đã đ t được những kết qu sau đây mà uận án có thể kế thừa:

Một là, các tác gi qua những nghiên cứu của mình đã xây dựng được khái

niệm và các đặc điểm của dịch vụ KCB, trong đó DVKCB đã được xác định là một

o i hình dịch vụ mang nhiều điểm đặc biệt về nội dung và tính chất như tính chuyên môn, tính bất đối xứng thông tin, phục vụ cộng đồng và là dịch vụ công có thể xã hội hoá Dịch vụ này có thể tham gia bởi c khu vực công và tư nhưng vai trò của y tế công và Nhà nước có ý nghĩa quan trọng

Hai là, qua các nghiên cứu về vai trò và tầm quan trọng của ho t động KCB,

ho t động không thể thiếu cho sự tồn t i và phát triển của loài người, các tác gi đã chỉ ra một số điểm đặc thù của dịch vụ y tế, DVKCB: ph i có sự can thiệp của Nhà nước, tính c nh tranh không hoàn h o, khó đ m b o tính công bằng Có một số nghiên cứu đã đề cập đến DVKCB từ góc độ kinh tế học, bàn về phát triển dịch vụ

y tế tư nhân, xã hội hóa y tế hoặc c nh tranh, chất ượng trong dịch vụ y tế Qua đó nghiên cứu sinh có thể hệ thống hoá thành các đặc điểm của DVKCB; phân tích lý uận và thực tr ng của HĐDVKCB về chủ thể, quyền và nghĩa vụ của các bên, chất ượng và giá c hay gi i quyết tranh chấp

Ba là, từ những nghiên cứu về thực tr ng dịch vụ y tế nói chung và DVKCB

nói riêng, một số nét cơ b n hoặc đặc thù về thực tr ng hệ thống pháp uật Việt Nam về DVKCB cũng như một số vấn đề thực tiễn phát sinh đã được làm rõ, đặt ra những yêu cầu ph i hoàn thiện pháp uật, đặc biệt trong bối c nh hội nhập kinh tế

và nhu cầu b o vệ quyền con người của nhân o i

B n là, các nghiên cứu cũng đưa ra một số định hướng, đề xuất và gi i pháp để

hoàn thiện pháp uật về y tế, trong đó có c pháp uật về dịch vụ KCB t i Việt Nam

Nă là, những nghiên cứu, đặc biệt là các nghiên cứu nước ngoài đã trình

bày các khía c nh pháp uật của một số quốc gia về một số nội dung trong quan hệ DVKCB như quyền và nghĩa vụ của người bệnh, người hành nghề hoặc cơ sở KCB,

cơ chế gi i quyết tranh chấp trong KCB, vai trò của các tổ chức xã hội nghề nghiệp trong ho t động y tế Đây là những kinh nghiệm ập pháp rất hữu ích mà uận án có thể so sánh và kế thừa

1.2.3 Những vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu

Bên c nh những kết qu nghiên cứu đã đ t được, vẫn còn những vấn đề cần

ph i được tiếp tục nghiên cứu làm rõ

Th h t, cần làm rõ khái niệm KCB và phân định KCB với các ho t động y

tế khác Khái niệm DVKCB và các đặc điểm của nó cũng chưa được đề cập và phân tích một cách toàn diện và cụ thể

Th hai, cần xây dựng khái niệm DVKCB và HĐDVKCB, trình bày và phân

tích những đặc điểm của HĐDVKCB so với các hợp đồng dịch vụ khác để nêu bật những khác biệt về điều chỉnh pháp uật đối với o i hợp đồng dịch vụ đặc biệt này

Th ba, cần hệ thống hoá một cách toàn diện và khái quát về thực tr ng

HĐDVKCB t i Việt Nam, bao gồm c thực tr ng pháp luật và những bất cập trong thực tiễn thực hiện

Th tư, trên cơ sở phân tích ý uận và thực tr ng ph p uật, cần x c định quan

điểm, phương hướng và những gi i ph p hoàn thi n ph p u t HĐDVKCB b o đ m tính kh thi và mang i hi u qu thực hi n ph p u t đối với quan hệ này

Tất c những vấn đề nêu trên cho đến nay chưa được công trình nghiên cứu khoa học nào gi i quyết một cách trọn v n và đầy đủ Luận án sẽ là công trình khoa học đặt vấn đề nghiên cứu toàn diện cơ sở lý uận và thực tiễn liên quan đến quan

hệ khám, chữa bệnh giữa người bệnh và nhà cung cấp dịch vụ t i Việt Nam trên góc nhìn của một hợp đồng dịch vụ Do đó, nghiên cứu sinh khẳng định tính mới của đề tài và mong muốn uận n à một tài iệu nghiên cứu có gi trị khoa học nhằm hoàn thiện hành ang ph p ý cho ho t động KCB, ho t động có ý nghĩa quan trọng vì con

người và xã hội

1.3 Cơ sở lý thuyết nghiên cứu

1.3.1 Các lý thuyết đƣợc sử dụng cho nghiên cứu đề tài

Để thực hiện uận n, nghiên cứu sinh đã dựa trên c c ý thuyết sau:

+ Lý thuyết về hợp đồng: được sử dụng để tiếp cận, xây dựng và phân tích

kh i niệm và c c đặc điểm của HĐDVKCB

+ Lý thuyết về quyền con người và c c quyền dân sự cơ b n: à căn cứ ý uận để đ nh gi thực tr ng một số nội dung của HĐDVKCB (quyền người bệnh, nghĩa vụ của bên cung ứng) và đề xuất c c gi i ph p hoàn thiện ph p uật

+ Lý thuyết về dịch vụ công và dịch vụ y tế, ý thuyết về c c quy tắc ứng xử

và đ o đức trong y tế được sử dụng à tiền đề ý uận cho việc nghiên cứu c c đặc

điểm của DVKCB, nội dung cơ b n của HĐDVKCB (đối tượng, quyền và nghĩa vụ của c c chủ thể) và c c gi i ph p hoàn thiện ph p uật về HĐDVKCB

+ Lý thuyết về tổ chức xã hội: được sử dụng cho việc nghiên cứu phương hướng và c c gi i ph p hoàn thiện ph p uật về HĐDVKCB, ph t triển DVKCB gắn với xu thế tất yếu xây dựng Nhà nước ph p quyền

+ Lý uận về vai trò của Nhà nước trong b o vệ quyền con người và cung ứng, qu n ý dịch vụ công, ý thuyết về hàng ho công cộng, ý thuyết bất đối xứng thông tin được sử dụng cho việc nghiên cứu tính chất đặc biệt của DVKCB so với

c c dịch vụ thông thường và x c định tính chất và mức độ t c động của Nhà nước

và ph p uật đối với dịch vụ này

+ Quan điểm của Đ ng, Nhà nước về chiến ược ph t triển kinh tế - xã hội, chiến ược quy ho ch ph t triển ngành y tế được nghiên cứu để hình thành quan điểm cơ b n cho việc đề xuất c c phương hướng xây dựng hoàn thiện ph p uật Việt Nam về KCB

1.3.2 Câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết nghiên cứu

Để gi i quyết c c vấn đề của Luận n, nghiên cứu sinh đã dựa vào c c câu

h i nghiên cứu và gi thuyết nghiên cứu sau:

1.3.2.1 Về khía cạnh lý luận

Một , thế nào à kh m bệnh, chữa bệnh? Kh m bệnh và chữa bệnh có iên

hệ thế nào? KCB có ph i à dịch vụ không? Những đặc điểm của DVKCB là gì?

Giả thuy t ghi u: KCB à việc chẩn đo n, điều trị bệnh do người có

chuyên môn thực hiện đối với người bệnh Kh m bệnh và chữa bệnh uôn gắn với nhau thành một qu trình Mục tiêu của kh m bệnh à để chữa bệnh KCB à quan

hệ không thể thiếu được nhằm tho mãn quyền dân sự cơ b n của con người Do vậy ph i xuất hiện ho t động cung ứng o i hàng ho đặc biệt này để đ p ứng nhu cầu KCB à dịch vụ vì nó một công việc nhằm tho mãn nhu cầu của con người,

t o ra hàng ho tồn t i ở d ng phi vật thể, không dẫn đến việc chuyển quyền sở hữu nhưng có những đặc điểm kh c biệt so với những o i hình dịch vụ kh c

Hai là, hợp đồng dịch vụ KCB là gì? Những đặc điểm của hợp đồng dịch vụ

KCB?

Giả thuy t ghi u: KCB à o i hình dịch vụ với nhiều điểm đặc biệt: là

hàng hóa mang tính xã hội cao, chất ượng dịch vụ khó đo ường, tính bất đối xứng

về thông tin, iên quan đến quyền con người nên thường có sự tham gia của Nhà

nước… Vì thế hợp đồng DVKCB góc độ ph p uật ph i có những đặc trưng về hình thức, chủ thể, nội dung (gi c , chất ượng, đối tượng, …) so với c c o i hợp đồng

kh c Chẳng h n, không ph i mọi c nhân tổ chức đều có thể trở thành chủ thể cung ứng dịch vụ mà cần đ p ứng những điều kiện nhất định; gi c của hợp đồng do bên cung ứng dịch vụ quyết định, chất ượng dịch vụ khó x c định và phụ thuộc vào bên cung ứng

1.3.2.2 Về khía cạnh pháp luật thực định

Một , Thực tr ng ph p uật về hợp đồng DVKCB ở Việt Nam như thế nào?

Những quy định cụ thể về hợp đồng dịch vụ KCB như chủ thể, về nội dung và gi i quyết tranh chấp của hợp đồng DVKCB hiện nay ra sao?

Giả thuy t ghi u: Từ khi thống nhất đất nước đến nay, cùng với sự ph t

triển và hoàn thiện hệ thống ph p uật, ph p uật về hợp đồng dịch vụ và ho t động

y tế cũng đã được hình thành Bên c nh những quy ph m chung cho hợp đồng và hợp đồng dịch vụ đã có những quy ph m điều chỉnh quan hệ hợp đồng DVCB, đ ng chú ý à Luật KBCB 2009, cần hệ thống ho toàn bộ c c quy ph m ph p uật về hợp đồng dịch vụ KCB để có thể thấy được khung ph p ý hiện hành về vấn đề này

Hai là, Thực tr ng ph p uật về hợp đồng DVKCB đã xuất hiện những vấn

đề bất cập, mâu thuẫn nào? Có đặt ra nhu cầu ph i hoàn thiện ph p uật không?

Giả thuy t ghi u: Ph p uật về hợp đồng DVKCB mới chỉ hình thành

từ giai đo n công nhận nền kinh tế thị trường t i Việt Nam, vì thế vẫn còn chưa đầy

đủ, số ượng quy ph m còn h n chế, nằm r i r c trong một số văn b n, chưa có sự thống nhất và đồng bộ, chưa phù hợp thực tiễn và chưa đ p ứng yêu cầu điều chỉnh

ph p uật Trên thực tế bên c nh những quy định chưa kh thi vì không phù hợp, việc thực hiện ph p uật về KCB cũng chưa được chú trọng đúng mức, ngày càng

n y sinh nhiều vụ việc phức t p C c khiếu kiện, tranh chấp iên quan đến KCB ngày một nhiều hơn cùng với sự tăng trưởng của dân số và xã hội Như vậy, thực

tr ng ph p uật và thực tr ng thực hiện ph p uật KCB đòi h i ph i có những thay đổi để hoàn thiện và đ p ứng được c c đòi h i bức xúc từ thực tiễn

Ba là, Kinh nghiệm quốc tế giúp hoàn thiện ph p uật về hợp đồng DVKCB

ở Việt Nam như thế nào?

Giả thuy t ghi u: Nghiên cứu kinh nghiệm quốc tế của c c nước có nền ập

ph p và y học ph t triển với ịch sử nghiên cứu và ập ph p âu đời cùng những tiến bộ về

b o vệ quyền con người sẽ góp phần hoàn thiện ph p uật về dịch vụ này ở Việt Nam

B , Phương hướng hoàn thiện ph p uật về hợp đồng DVKCB ở Việt Nam

như thế nào?

Giả thuy t ghi u: Việc hoàn thiện ph p uật về DVKCB ở Việt Nam cần

ph i phù hợp với tính chất đặc biệt của quan hệ, b o vệ quyền con người, ợi ích chính đ ng của bệnh nhân và chủ thể thực hiện dịch vụ, kế thừa những kinh nghiệm

ập ph p của c c nước, khắc phục được những tồn t i, h n chế hiện nay, mang tính

dự iệu cao, đ p ứng yêu cầu hội nhập quốc tế và tính nhân văn, công bằng trong chăm sóc sức khoẻ

Nă , C c gi i ph p hoàn thiện ph p uật về hợp đồng DVKCB ở Việt

Nam?

Giả thuy t ghi u: Cần sớm có những gi i ph p đầy đủ và có hệ thống để

hoàn thiện ph p uật về vấn đề này ở Việt Nam, sửa đổi, bổ sung, khắc phục những

h n chế, bất cập của ph p uật hiện hành để đ p ứng yêu cầu ph t triển xã hội

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1

Sau khi trình bày về tổng quan tình hình nghiên cứu đề tài, nghiên cứu sinh

đã rút ra c c kết uận sau đây

1 Dịch vụ KCB và hợp đồng DVKCB à đề tài nghiên cứu khá mới mẻ t i nước ta C c nghiên cứu chuyên sâu về chủ đề này còn chưa nhiều, chủ yếu đề cập đến một khía c nh hoặc hoặc một số vấn đề về ý uận và thực tr ng DVKCB trong bức tranh chung về dịch vụ y tế

2 C c nghiên cứu trước đây đã x c định được dịch vụ KCB à một o i hình dịch vụ công, trình bày và phân tích một số đặc điểm của DVKCB, một số ý uận

và thực tr ng về chủ thể và một số nội dung của DVKCB như gi c , chất ượng Tuy nhiên, chưa có đề tài nào nghiên cứu toàn diện về hợp đồng dịch vụ KCB t i Việt Nam Vẫn còn những vấn đề c về lý uận và thực tr ng ph p uật cần ph i được nghiên cứu và àm rõ

3 Trên cơ sở nghie n cứu tổng quan tình hình nghie n cứu, nghiên cứu sinh

àm rõ những nọ i dung cần ph i triển khai nghie n cứu trong nọ i dung u n n của mình Nghiên cứu sinh cũng dự kiến co sở ý thuyết nghie n cứu, đ t ra c c ca u h i

và gi thuyết nghie n cứu nhằm hình thành c c u n điểm nghie n cứu chính trong nọ i dung u n n

CHƯƠNG 2

LÝ LUẬN VỀ HỢP ĐỒNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH

1.1 Khái niệm và đặc điểm dịch vụ khám, chữa bệnh

1.1.1 Khái niệm khám, chữa bệnh

1.1.1.1 Khái niệm khám bệnh

Kh m bệnh theo Việt Nam Tân từ điển à “xe gười ệ h, xe ệ h t h”

[67, tr.748] Theo Từ điển tiếng Việt kh m bệnh à xem xét thân thể người ốm để nghiên cứu triệu chứng mà đo n bệnh và định c ch điều trị [46, tr, 515] Đ i từ điển

tiếng Việt định nghĩa kh m bệnh à “xe xét, iể tr ể i t t h trạ g s h ẻ”

[70, tr.887] Từ điển B ch khoa Việt Nam i cho rằng “xem xét để biết tình tr ng sức khoẻ à kh m sức khoẻ, không ph i à kh m bệnh [34, tr125] Luật BVSKND

1989 không định nghĩa kh m bệnh mà x c định “M i gười hi u, ệ h tật, ị

t i ạ ư KBCB” Luật KBCB 2009 đã đưa ra kh i niệm kh m bệnh t i Điều 2:

“Kh ệ h việ hỏi ệ h, h i th ti sử ệ h, thă h th thể, hi ầ thi t th hỉ ị h xét ghiệ ậ s g, thă ò h ă g ể hẩ v

hỉ ị h phươ g ph p i u trị phù h p ã ư g hậ ”

Dù có những kh c biệt nhất định nhưng c c kh i niệm trên đều thống nhất ở những điểm sau:

Một là, kh m bệnh à kh i niệm được tiếp cận phổ biến à với tư c ch à ho t

động xảy r hi xu t hiệ u hiệu ệ h Bệnh thường được hiểu à “tr ng th i cơ

thể hoặc bộ phận cơ thể ho t động không bình thường”[70, tr.148], “là quá trình

ho t động không bình thường của cơ thể sinh vật từ nguyên nhân khởi thuỷ đến hậu

qu cuối cùng Bệnh có thể gặp ở người, động vật hay thực vật” [34, tr193], “bệnh

à chứng đau ốm trong cơ thể người hay động vật nói chung” [70, tr.152] Tuy nhiên, đối tượng điều chỉnh ph p uật hướng đến à con người, kh m bệnh ph i à một qu trình được thực hiện nhằm mục tiêu chẩn đo n bệnh và chữa bệnh cho tự nhiên nhân, không ph i à ph p nhân Việc x c định và xử ý c c o i bệnh cho động vật thực vật không thuộc nội hàm kh i niệm kh m bệnh trong ph m vi đối tượng điều chỉnh của ph p uật Việt Nam về KCB và ph m vi uận n

Hai là, kh m bệnh ph i à ho t động có ụ h hẩ ệ h và hỉ

ị h phươ g ph p i u trị ệ h Do đó, kh m bệnh không ph i à kh m sức khoẻ

định kỳ (theo quy định của ph p uật ao động) hoặc kh m sức khoẻ để ao động,

học tập, àm việc Kh m sức khoẻ có thể tiến hành khi không có dấu hiệu bệnh và mục tiêu à để x c định, phân o i tình tr ng sức khoẻ của người kh m có đủ để đ p ứng yêu cầu học tập, àm việc hoặc để tầm so t ph t hiện hoặc ngăn ngừa bệnh nếu

có Trong trường hợp kh m sức khoẻ mà ph t hiện bệnh thì người kh m chỉ tư vấn phương n điều trị hoặc giới thiệu kh m chuyên khoa để KCB Trong khi đó khám

bệnh nhất thiết ph i có s n phẩm cụ thể à chỉ định phương ph p chữa bệnh

Ba là, h ệ h ột qu tr h g hi u h ạt ộ g Theo định

nghĩa t i Luật KBCB thì kh m bệnh à việc h i bệnh, khai th c tiền sử bệnh, thăm

kh m thực thể và khi cần thiết chỉ định àm xét nghiệm cận âm sàng, thăm dò chức năng Tất c nhằm mục đích chẩn đo n và chỉ định phương ph p điều trị bệnh

Hỏi ệ h à khai th c c c thông tin từ người bệnh, c c triệu chứng thông qua

sự mô t c m nhận do người bệnh hoặc thân nhân người bệnh cung cấp Khai th c tiền sử bệnh à tìm hiểu diễn tiến của bệnh hiện t i từ úc khởi ph t đến thời điểm

kh m, có thể bao gồm bệnh của bệnh nhân trong qu khứ (bệnh sử c nhân) và bệnh

sử của gia đình Chủ yếu qua ời khai của người bệnh, nhưng cũng có thể khai th c

từ bệnh n trước đây hoặc c c chứng cứ, hồ sơ kh c từ phía người bệnh

Trong c c ho t động của qu trình kh m bệnh, h t thi t phải ó thă h

th thể (kh m âm sàng) Thăm kh m thực thể được tiến hành qua nhiều khâu:

kh m từ đầu đến chân, từ ngoài vào trong theo đúng c c bước nhìn, sờ, gõ, nghe;

kh m toàn thân và kh m bộ phận với nguyên tắc “kh m bệnh toàn diện, kh m bệnh

có hệ thống”, mục đích à ph t hiện đầy đủ và chính x c c c triệu chứng thực thể của người bệnh [60, tr.63-67] C c o i bệnh đều có những triệu chứng, dấu vết được biểu hiện bên ngoài thực tế kh ch quan Để chẩn đo n bệnh người kh m bắt buộc ph i xem xét c c triệu chứng này Đồng thời mỗi o i bệnh trên cơ thể bệnh nhân có thể có triệu chứng không hoàn toàn giống nhau Chỉ với mô t , nhận định của người bệnh thì chưa thể cho chẩn đo n chính x c Người kh m bệnh ph i đ nh

gi toàn diện c c triệu chứng và từ đó đưa ra chẩn đo n bệnh bằng kiến thức và c m nhận của mình Điều này chỉ có thể thực hiện thông qua kh m âm sàng (ph t hiện bệnh ngay t i giường bệnh thông qua c c gi c quan của thầy thuốc)

Như vậy, kh m bệnh ph i được thiết ập trong sự giao tiếp, tiếp xúc trực tiếp của người bệnh với người hành nghề kh m bệnh Việc tư vấn cho người bệnh qua điện tho i, qua b o đài hoặc internet do c c chuyên gia y tế thực hiện mặc dù cũng

có thể có bước h i bệnh và h i tiền sử bệnh, thậm chí có thể có sự trò chuyện trực tiếp qua màn nh, radio hoặc on ine nhưng không ph i à kh m bệnh

Bốn là, trong qu trình kh m bệnh có thể có việc tiến hành c c xét ghiệ

ậ s g, thă ò h ă g Diễn tiến của bệnh trên cơ thể con người không

đơn gi n, có nhiều bệnh ý có triệu chứng tương tự nhau, hoặc không có triệu chứng

rõ rệt nên có thể khó chẩn đo n nếu chỉ dựa vào triệu chứng âm sàng Việc kết hợp

c c xét nghiệm y học cận âm sàng giúp người hành nghề có thể chẩn đo n bệnh và phân biệt với c c bệnh kh c một c ch nhanh chóng, đồng thời giúp người bệnh theo dõi diễn biến, đ nh gi hiệu qu điều trị và tiên ượng bệnh Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, c c xét nghiệm cận âm sàng về huyết học, sinh ho , tế bào học, hình nh học như: chụp X quang, siêu âm, chụp cắt ớp (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), dopp er; nội soi, xét nghiệm m u, dịch tiết…; thăm dò chức năng gan, mật; điện tâm đồ…ngày càng ph t triển, đem i nhiều kh năng chẩn đo n chính x c và

kh ch quan tình tr ng bệnh để điều trị hiệu qu hơn Do vậy, kh m bệnh bao gồm

c việc chỉ định cận âm sàng khi cần thiết

Năm là, mục tiêu đầu tiên của kh m bệnh à chẩn đo n bệnh, nghĩa à tìm ra

bệnh, định bệnh chính x c nhưng ụ ti u u i ù g v qu tr g h t ư r phươ g ph p h ệ h phù h p Nếu x c định được bệnh mà không thể đưa ra

phương ph p chữa bệnh thì ho t động này không còn ý nghĩa thực tế Tuy nhiên, cần nhận thức rằng đưa ra phương ph p điều trị kh c với đưa ra phương ph p chữa

kh i bệnh Không ph i bệnh nào cũng có thể chữa kh i được, chẳng h n như bệnh ung thư hoặc AIDS; khi đó điều trị chỉ có thể để gi m nh đau đớn hoặc kéo dài sự sống của bệnh nhân Do vậy, mục tiêu cuối cùng của kh m bệnh không ph i à kh i

bệnh mà ph i à đưa ra phương ph p điều trị phù hợp với tình tr ng bệnh

Kh m bệnh thông thường chỉ x y ra khi có dấu hiệu bệnh, ngo i trừ kh m thai s n T c gi cho rằng kh m s n khoa (kh m thai) à một trường hợp đặc thù của

kh m bệnh Mang thai và sinh nở à một diễn biến sinh ý tự nhiên của cơ thể Khi

kh m s n khoa người phụ nữ không ph i ở tình tr ng đang có bệnh Tuy nhiên giai

đo n này i chứa đựng nhiều kh năng x y ra bệnh tật nguy hiểm có thể nh hưởng đến tính m ng của c người m và thai nhi, đòi h i ph i được theo dõi, chẩn đo n

và chăm sóc y tế cẩn trọng Vì thế, trong suốt thai kỳ việc kh m thai cũng tr i qua đầy đủ c c bước: h i tình tr ng thai phụ, khai th c bệnh sử, thăm kh m thực thể, xét nghiệm cận âm sàng với mục tiêu chẩn đo n tình tr ng bệnh ý trong thai kỳ để chữa

trị, và chỉ định c c phương ph p phù hợp để chăm sóc và b o vệ cho thai phụ và thai nhi Do vậy, s n phụ cũng được xem à bệnh nhân dù có thể họ không mang bệnh ý trong thai kỳ

Vậy, có thể kết uận: h ệ h việ hỏi ệ h, h i th ti sử ệ h, thă h th thể, xét ghiệ ậ s g, thă ò h ă g hi ầ thi t

ể hẩ v hỉ ị h phươ g ph p h ệ h

1.1.1.2 Khái niệm chữa bệnh

Chữa bệnh à “ h h t h ặ thuy giả ệ h tật” [70, tr.192] Chữa bệnh cũng được hiểu “ y h ghi u phươ g ph p h trị hỏi ệ h

h ặ giả ớt u ớ , hó hịu h gười ệ h Có hi u phươ g ph p h

qu n, điều trị bằng aser, ho trị ) (2) sử dụng thuốc để thực hiện nhiều mục tiêu: cấp cứu, chữa kh i bệnh, phục hồi chức năng hoặc gi m nh đau đớn Có thể kết hợp c hai nội dung, nhưng cũng có thể chỉ cần sử dụng thuốc đã được kê đơn khi chữa bệnh

Vậy, có thể định nghĩa: Chữa bệnh à việc sử ụ g phươ g ph p huy ỹ thuật v thu ể p u, i u trị, hă só , phụ h i h ă g h gười ệ h

1.1.1.3 Mối quan hệ giữa khám bệnh và chữa bệnh

Kh m bệnh và chữa bệnh à hai o i ho t động kh c nhau nhưng gắn kết chặt chẽ Kh m bệnh à tiền đề của chữa bệnh, để chữa bệnh chắc chắn ph i qua kh m bệnh Nếu không kh m bệnh thì không thể chẩn đo n được tình tr ng bệnh để điều trị hoặc chăm sóc, phục hồi Điều này cũng đúng cho c kh m bệnh trong trường hợp cấp cứu Khi cấp cứu vẫn ph i tiến hành kh m âm sàng và quyết định phương

ph p chữa trị, mặc dù kh m cấp cứu kh c với kh m bệnh thường vì n n nhân có thể không còn tỉnh t o để h i bệnh

Bên c nh đó, bệnh nhân kh m bệnh không ph i chỉ dừng i ở việc biết được mình bị bệnh gì (chẩn đo n bệnh) mà họ mong muốn được chữa bệnh Ngay trong định nghĩa kh m bệnh đã bao hàm việc ph i chẩn đo n bệnh và ph i x c định phương ph p chữa bệnh: dùng thuốc hay dùng c c phương ph p chuyên môn kỹ thuật y khoa như gây mê, phẫu thuật, vật ý trị iệu, truyền dịch, x trị, ho trị…; hoặc kết hợp c chữa trị bằng thuốc và nhiều phương ph p để điều trị cho bệnh nhân Toàn bộ những ho t động này (kê đơn thuốc, chỉ định phương ph p chữa trị) chính à c c thao t c để chữa bệnh Kh m và chữa bệnh có thể coi à c c giai đo n

kế tiếp nhau trong một chu trình iên tục: chu trình KCB, chúng gắn bó chặt chẽ với nhau Không có kh m bệnh không thể chữa bệnh và kh m bệnh để chữa bệnh

Tuy nhiên, kh m bệnh có thể không kéo theo việc tiến hành trên thực tế c c

ho t động chữa bệnh mặc dù đã có chỉ định chữa bệnh từ người hành nghề Chẳng

h n, sau khi kh m bệnh và đã được đưa ra chỉ định phương ph p chữa trị nhưng người bệnh không có kh năng tài chính nên không thực hiện, hoặc cơ sở kh m bệnh không đủ năng ực kỹ thuật để tiến hành phương ph p điều trị, phục hồi chức năng đó, hoặc bệnh nhân không muốn sử dụng dịch vụ chữa bệnh t i cơ sở kh m bệnh mà muốn chuyển sang cơ sở kh c Cũng có thể x y ra, dù hiếm hoi, người

kh m bệnh cho rằng mình có dấu hiệu bệnh nhưng thật ra họ không mắc bệnh

Mặc dù vậy, những trường hợp trên vẫn chỉ à số ít Đ i đa số c c trường hợp

kh m bệnh uôn có sự gắn kết với chữa bệnh thành một qu trình thống nhất Vì sự iên quan chặt chẽ giữa kh m bệnh và chữa bệnh nên trong ph m vi uận n, t c gi nghiên cứu về c hai ho t động này trong mối iên hệ thống nhất với tên gọi chung

à kh m, chữa bệnh

Vậy, KCB à qu trình bao gồm việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm

khám thực thể, khi cần thiết chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng thăm dò chức năng

để chẩn đoán bệnh, chỉ định phương pháp chữa bệnh và sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật, thuốc để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh

Ngoài ra, cần phân biệt KCB với c c ho t động y tế dự phòng, gồm theo dõi

tình tr ng sức kh e và phòng ngừa dịch bệnh, mặc dù chúng đều được tiến hành bởi những chủ thể cung ứng DVKCB Y tế dự phòng không nhằm đến mục tiêu ph t hiện và điều trị bệnh mà để phòng ngừa bệnh, nó ph t sinh trước khi xuất hiện dấu hiệu bệnh Kh m sức khoẻ với mục tiêu ngăn ngừa và ph t hiện bệnh kịp thời nên

có thể được tiến hành thường xuyên đối với người khoẻ m nh mà không cần dấu hiệu bệnh

Kh c với y tế dự phòng, ho t động gi m định y khoa về tỷ ệ thương tật,

gi m định ph p y hoặc ph p y tâm thần thường được tiến hành đối với người có dấu hiệu bệnh Tuy nhiên những ho t động này cũng không ph i à KCB vì mục đích của gi m định chỉ dừng i ở việc x c định tình tr ng bệnh tật hoặc phục vụ cho c c yêu cầu mang tính ph p ý như đòi bồi thường, x c định tr ch nhiệm hình sự, năng

ực hành vi; không có mục đích chữa bệnh Tương tự à dịch vụ thẩm mỹ, dịch vụ này phục vụ cho nhu cầu àm đ p, hoàn toàn không chữa trị c c triệu chứng bệnh

Bên c nh đó, theo quan điểm của WTO, sức khoẻ à tr ng th i khoẻ m nh về

c thể chất và tinh thần Những triệu chứng rối o n về tinh thần như trầm c m, c u gắt, stress cũng được xem à triệu chứng không khoẻ m nh về tâm thần C c trường hợp này có thể được xử ý thông qua tư vấn, tham vấn tâm ý Nếu tham vấn hoặc tư vấn tâm ý do c c chuyên gia tâm ý tiến hành thì không ph i à KCB nhưng nếu được thực hiện bởi c c chuyên gia về y học tâm thần (người hành nghề có chuyên môn KCB) như một iệu ph p điều trị những rối o n tâm thần cho người bệnh cũng được xem à một ho t động trong ĩnh vực KCB

1.1.2 Khám, chữa bệnh là dịch vụ trong nền kinh tế thị trường

T i Việt Nam, cho đến nay có nhiều c ch hiểu về dịch vụ Theo Từ điển

Tiếng Việt, “Dịch vụ là công việc phục vụ tr c ti p cho nh ng nhu cầu nh t ịnh

c a s g, ó tổ ch v ư c trả công” [46, tr.256] Theo nhà kinh tế Philip Kot er, “Dịch vụ là m i h h ộng và k t quả mà một bên có thể cung c p cho bên kia và ch y u là vô hình và không d n quy n sở h u một i g ó Sản phẩm

c a nó có thể có hay không gắn li n với một sản phẩm vật ch t” [48, tr.75] Dịch vụ còn được hiểu à “nh ng hoạt ộ g ộng mang tính xã hội, tạo ra các sản phẩm hàng hóa không t n tại ưới hình thái vật thể, không d n việc chuyển quy n sở

h u nhằm thoả mãn kịp thời các nhu cầu sản xu t v ời s ng sinh hoạt c a con gười” [116]

Kark Marx cho rằng: "Dịch vụ ẻ c a n n kinh t sản xu t hàng hóa, khi

mà kinh tế hàng hóa phát triển m nh, đòi h i một sự ưu thông thông suốt, trôi ch y, liên tục để tho mãn nhu cần ngày càng cao đó của con người thì dịch vụ ngày càng phát triển" [51, tr.6] Với quan điểm trên, Kark Marx đã chỉ ra nguồn gốc và sự phát

triển của dịch vụ, dịch vụ chỉ xuất hiện cùng với thị trường, gắn với nền kinh tế hàng hóa, ở đó c c bên được tự do trao đổi mua b n theo đúng quy uật cung cầu

Hiệp định chung về thương m i dịch vụ (GATS) của Tổ chức thương m i thế giới (WTO) không nêu ra kh i niệm về dịch vụ mà x c định dịch vụ theo từng phân ngành cụ thể và qua c c phương thức cung cấp dịch vụ Theo phân o i của GATS, dịch vụ được chia thành 11 ngành chính, mỗi ngành chính i phân chia thành nhiều phân ngành nh , tổng số gồm 155 phân ngành Việc phân o i này được quy định trong tài iệu MTN.GNS/W/120 GATS cũng không đưa ra DVKCB mà trình bày

b ng phân o i t i Mục 1.A.H-J dịch vụ y tế, nha khoa với mã CPC 9312 và dịch vụ được cung cấp bởi c c nữ hộ sinh, nhân viên vật ý trị iệu, c c nhân viên trợ y (mã CPC 93191) vào nhóm dịch vụ kinh doanh nhóm A- dịch vụ chuyên ngành C c dịch vụ kh c về y tế cũng được trình bày trong mục 8.A-B c c dịch vụ xã hội và iên quan đến y tế (ngoài mục 1.A.H-J) à dịch vụ bệnh viện với mã 9311 và c c dịch vụ kh c về y tế với mã 9319 Theo đó, c c dịch vụ bệnh viện được iệt kê rất

đa d ng như: Dịch vụ phẫu thuật, s n khoa và phụ khoa, phục hồi chức năng được giao theo chỉ đ o của b c sĩ chủ yếu để điều trị nội trú, nhằm mục đích điều trị, chăm sóc, phục hồi, duy trì sức kh e của bệnh nhân; dịch vụ dược phẩm, dịch vụ điều dưỡng, dịch vụ phòng thí nghiệm và c c dịch vụ kỹ thuật [82] Có thể nhận thấy c c dịch vụ được iệt kê bởi GATS cũng chứa đựng nội dung cụ thể của kh m bệnh và chữa bệnh

Như đã phân tích, kh m bệnh và chữa bệnh à c c công việc được thực hiện

để tho mãn nhu cầu được b o vệ và chăm sóc sức khoẻ, một trong những quyền con người cơ b n đã được Hiến định Theo đó một bên có nhu cầu và bên kia cung cấp ho t động KCB và nhận thù ao cho ho t động của họ Vậy KCB à dịch vụ trên

thị trường Luật KBCB cũng thể hiện rõ quan điểm này khi x c định: “Người ệ h gười sử ụ g ị h vụ KBCB” và cơ sở KCB à “ ơ sở … u g p ị h vụ KBCB” Đồng thời kh m bệnh và chữa bệnh có iên quan mật thiết với nhau thành

một qu trình, trong đó kh m bệnh à tiền đề của chữa bệnh

Tuy nhiên với hoàn c nh ịch sử nước ta, để nhìn nhận KCB à dịch vụ gắn iền với thị trường à c một qu trình thay đổi nhận thức âu dài Sau khi giành độc

ập năm 1945 và tiến ên xây dựng Nhà nước xã hội chủ nghĩa ở miền Bắc cho đến khi thống nhất đất nước vào năm 1975, chăm sóc sức khoẻ trong đó có KCB à ho t động đơn thuần mang tính phục vụ cho nhân dân và được đ m nhận hoàn toàn bởi

Nhà nước với cơ chế tập trung bao cấp “Người ao động có quyền được giúp đỡ về vật chất khi già yếu, bệnh tật, hoặc mất sức ao động Nhà nước mở rộng dần c c tổ chức b o hiểm xã hội, cứu tế và y tế để b o đ m cho người ao động được hưởng

quyền đó” (Đ32 Hiến ph p 1959) “Phò g h ệ h tr ti p cấp thuốc cho

gười the ệ h t h v hả ă g thu phò g h ; h g ư p ơ

h gười t u r i ư thu h y hó ơ v ơ qu , x ghiệp th h t ”,

“Mức chi tiêu về thuốc…được ấn định à 24 đồng tính bình quân một công nhân,

viên chức một năm” [57, mục 1,2]

Như vậy, kh i niệm KCB với tư c ch à dịch vụ đúng nghĩa chưa xuất hiện ở nước Việt Nam Dân chủ Cộng hoà trước 1975 Khi thống nhất đất nước KCB tiếp tục được duy trì chế độ bao cấp và được xem như một nghĩa vụ từ phía Nhà nước

trong Hiến ph p 1980: “C g ó quy ư ả vệ s h ẻ Nh ướ th hiệ h ộ h ệ h v h ệ h h g phải trả ti ” Không có thị trường,

không có dịch vụ và cũng không có c sự ựa chọn sòng phẳng, chỉ có chế độ KCB

do Nhà nước cung cấp Người hành nghề, cơ sở KCB không được nhận tiền từ bệnh nhân; chữa tốt hay không, ành bệnh hay không thì cũng chỉ hưởng như nhau; thu nhập của đơn vị và người hành nghề KCB à tiền ngân s ch, à đồng ương do Nhà nước cấp ph t “Dưới chế độ xã hội chủ nghĩa, Nhà nước chịu tr ch nhiệm b o vệ sức khoẻ cho nhân dân và qu n ý toàn bộ sự ho t động trong ĩnh vực y và dược

Người c n bộ y tế có nhiệm vụ toàn tâm toàn ý phục vụ sức khoẻ nhân dân M i

qu hệ ti ạ gi thầy thu với gười ệ h u h g phù h p với ạ gười ộ y t xã hội h ghĩ Xuất ph t từ tinh thần đó Bộ Y tế không chủ trương kh m chữa bệnh tư” [18] Khi ph i KCB, người bệnh chỉ trông đợi vào tấm

òng, ương tâm của người hành nghề Những người hành nghề được đòi h i

“Lương y như từ mẫu” nhưng không có gì ràng buộc họ với nghĩa vụ chỉ đơn thuần mang tính đ o đức đó Và cơ chế xin cho ban ph t trở thành tất yếu khi chỉ có một nhà cung cấp duy nhất, không có chỗ cho sự bình đẳng hoặc tho thuận trong quan

hệ này Việc kéo dài qu âu chế độ phân phối tập trung bao cấp từ thời chiến đã đẩy c c bệnh viện đến chỗ thiếu thốn cơ sở vật chất, người hành nghề thu nhập không đủ sống chấp nhận trở thành người kh m chui, kh m ậu; người dân ở vùng sâu, vùng xa không được KCB đầy đủ và nhiều vấn n n xã hội kh c

Sự thay đổi tư duy của Đ ng sau Đ i hội VI năm 1986 đ nh dấu việc thay đổi quan điểm về quan hệ KCB Thuật ngữ dịch vụ y tế ần đầu tiên được sử dụng

t i Thông tư 19/BYT ngày 26/7/1988 Quy ị h tạ thời h ộ thu ti h h

ệ h v ị h vụ y t i với gười ướ g i Năm 1989 Quốc hội ban hành Luật BVSKND đề cập đến quyền “ ư h thầy thu h ặ ươ g y, h ơ sở KBCB và ra nước ngoài để KBCB” (Đ23) và “Người ệ h phải trả ột phầ hi ph

y t Hội đồng bộ trưởng quy định chế độ thu chi phí y tế” (Đ27) Hiến ph p 1992

đã quy định “Nh ướ quy ị h h ộ việ ph , h ộ iễ , giả việ ph ” kh c

hẳn Hiến ph p 1980 KCB với tư c ch à dịch vụ đã bắt đầu được thừa nhận ở góc

độ ph p ý từ cuối thập niên 90 đã t o điều kiện cho ho t động này có những bước

ph t triển trong nền kinh tế thị trường chớm tho t thai từ chế độ bao cấp C c cơ sở KCB tăng nhanh chóng, trang thiết bị y tế được đầu tư rộng rãi, người bệnh có nhiều cơ hội để chăm sóc sức khoẻ hơn Đến năm 2009 thì KCB chính thức được công nhận à dịch vụ bởi Đ2 Luật KBCB: “Cơ sở KBCB à cơ sở cố định hoặc ưu

động đã được cấp giấy phép ho t động và u g p ị h vụ KBCB”, “Người bệnh

là gười sử ụ g ị h vụ KBCB”.

Như vậy theo ph p uật Việt Nam, KCB không đương nhiên được xem à dịch vụ cho đến thời kỳ đổi mới được đ nh dấu bởi Đ i hội Đ ng toàn quốc ần thứ

VI năm 1986

1.1.3 Đặc điểm của dịch vụ khám, chữa bệnh

Là dịch vụ, KCB có đầy đủ c c thuộc tính của dịch vụ nói chung Đó là tính phi vật chất (vô hình), không thể ưu trữ, tính không thể phân chia Ngoài ra, dịch vụ khám và chữa bệnh cũng chứa đựng hàm ượng tri thức và đòi h i các kỹ năng nhất định như c c dịch vụ khác Bên c nh đó, DVKCB có những đặc điểm riêng sau đây:

1.1.3.1 Dịch vụ khám chữa bệnh là dịch vụ mang tính xã hội

Như đã phân tích, KCB là dịch vụ và được GATT (WTO) xếp vào lo i hình dịch vụ kinh doanh Các nhà cung cấp được tr phí và hoàn toàn có thể kiếm lợi nhuận khi cung ứng dịch vụ Nhà cung cấp dịch vụ là các cá nhân, tổ chức; ở Việt Nam bao gồm c c đơn vị sự nghiệp công lập hoặc doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế và cá nhân kinh doanh

Tuy nhiên, DVKCB l i là dịch vụ kinh doanh chuyên ngành Tuy nhiên hàng hoá được cung cấp đối với lo i hình dịch vụ này là hàng hoá đ p ứng nhu cầu thiết yếu của

xã họ i và con người - hàng hoá công cộng Ở phương diện kinh tế học, DVKCB tho mãn đầy đủ c c đặc tính của hàng hoá công cộng [75], [83] bao gồm:

- Tính h g ại trừ, nghĩa à khó có thể o i trừ ai ra kh i việc sử dụng nó Đối

với hàng ho công, mọi người đều có thể tiếp cận và sử dụng mà những người kh c không thể và không được ngăn c n DVKCB mang tính tất yếu cho xã hội, tối cần thiết cho việc duy trì cuộc sống bình thường đối với mọi con người kể c họ có kh năng tr phí cho dịch vụ hay không Do vậy, ngay c khi hàng ho này không được chọn lựa cung ứng bởi tư nhân thì Nhà nước vẫn ph i chịu trách nhiệm cung ứng

- Tính tính dùng chung trong tiêu dùng, nghĩa à việc tiêu dùng của người này

không àm nh hưởng, àm tăng hoặc gi m ượng tiêu dùng của người kh c Hay nói c ch kh c dịch vụ đó khi được một người sử dụng hay nhiều người sử dụng thì vẫn như nhau Năng ực cung cấp dịch vụ cũng như kh năng tiêu dùng dịch vụ đều không mất đi sau khi được cung ứng cho nhiều người hay chỉ một vài đối tượng Một người bị bệnh không có nghĩa à người kh c sẽ không bị bệnh và người hành nghề chữa bệnh cho người này không àm mất đi kh năng chữa bệnh của họ đối với người kh c

KCB không thể thiếu được cho sự tồn t i và ph t triển của cộng đồng, à hàng

ho công cộng Vì thế, dịch vụ KCB thường được xem à dịch vụ công Theo từ điển Oxord, dịch vụ công (public service): (i) c c dịch vụ như giao thông, chăm sóc sức khoẻ do Nhà nước hoặc c c tổ chức chính thức cung cấp cho tất c mọi người dân trong một xã hội; (ii) dịch vụ được cung ứng nhằm giúp đỡ mọi người hơn à tìm kiếm ợi nhuận [76, tr.943] Từ điển Le Pettit Larousse định nghĩa dịch vụ công là: ho t động vì ợi ích chung, do cơ quan Nhà nước hoặc tư nhân đ m nhận [87, tr.934]

Dịch vụ công thường được chia thành ba nhóm cơ b n: dịch vụ hành chính công, dịch vụ phúc ợi xã hội và dịch vụ công ích Dịch vụ hành chính công (hộ tịch, đăng ký hành chính) gắn iền với chức năng qu n ý Nhà nước nên ph i do Nhà nước cung cấp và thường không chuyển giao về khu vực tư nhân Dịch vụ công ích như cấp tho t nước, vệ sinh công cộng, phòng chống dịch bệnh à dịch vụ mà việc

s n xuất và cung ứng s n phẩm, dịch vụ này theo cơ chế thị trường khó có kh năng

bù đắp chi phí và do vậy c c cơ quan nhà nước giao kế ho ch, đấu thầu theo gi hoặc phí do Nhà nước quy định cho c c đơn vị cung cấp, đa phần à doanh nghiệp thuộc sở hữu Nhà nước Trong khi đó, cùng với dịch vụ kh c như gi o dục, gi i trí,

b o hiểm xã hội… DVKCB đem đến những kh năng tho mãn c c nhu cầu để phát

triển con người và cộng đồng và ị h vụ phụ vụ phú i xã hội Mặt kh c dịch

vụ này vẫn có thể ph t sinh ợi nhuận sau khi đã bù đắp chi phí, có thị trường cho

c c nhà cung cấp nên đều có thể được đ m nhận bởi c c đơn vị của Nhà nước hoặc

c c tổ chức tư nhân C c kho n phí dịch vụ y tế có thể đem đến kho n thu không

nh ngay c cho c c đơn vị cung cấp của Nhà nước Vì thế DVKCB vừa à một ngành nghề kinh doanh vừa phục vụ phúc ợi xã hội

1.1.3.2 Dịch vụ khám, chữa bệnh có sự bất đối xứng thông tin giữa các bên

và đối tượng dịch vụ mang tính rủi ro cao

Lý thuyết thông tin bất cân xứng (Asymmetric Information) lần đầu tiên xuất hiện vào những năm 1970 bởi George Akerlof [74, tr.488-500], theo đó thông tin bất cân xứng x y ra khi một bên tham gia th a thuận có nhiều thông tin hơn bên kia Trong dịch vụ KCB, đối tượng dịch vụ à công việc mang tính chuyên môn cao và phụ thuộc hoàn toàn vào bên cung ứng Đối tượng của DVKCB à việc kh m bệnh

và chữa bệnh, bao gồm nhiều hành vi như h i bệnh, chỉ định àm c c xét nghiệm, dùng thuốc, quyết định điều trị nội trú hoặc ngo i trú, hội chẩn, phẫu thuật can thiệp ngo i khoa… nhằm chẩn đo n và điều trị cho người bệnh Hầu hết các dịch vụ đều đòi h i chuyên môn nhất định nhưng dịch vụ KCB đòi h i người trực tiếp tiến hành

ph i có trình độ chuyên môn đặc biệt đến mức bên sử dụng dịch vụ ở vị thế bị lệ thuộc hoàn toàn vào bên cung cấp dịch vụ trong việc đưa ra c c quyết định liên quan đến đối tượng của hợp đồng Những công việc ph i àm trong HĐDVKCB hoàn toàn do bên cung cấp dịch vụ quyết định Sự bất đối xứng về thông tin do tính chất chuyên môn cao của đối tượng hợp đồng được thể hiện đậm nét

Bên c nh đó, i tư ng dịch vụ là công việc luôn ch ng r i ro không thể loại trừ So với những dịch vụ khác, trong quá trình thực hiện hợp đồng luôn có kh

năng x y ra các sự cố không thể lo i b được, ngay c đối với những nền y học tiên tiến nhất, những nhà cung cấp dịch vụ uy tín và người hành nghề gi i nhất Nguy cơ tai biến có thể x y ra bất cứ khâu nào trong quá trình KCB kể c đối với người hành nghề thuần thục và những nền y học hiện đ i nhất Áp dụng đúng ph c đồ điều trị không đồng nghĩa với việc không có các biến chứng Lo i thuốc đã được đưa vào

sử dụng an toàn đối với đ i đa số bệnh nhân nhưng i có thể gây ph n ứng rất nặng

nề đối với một thiểu số khác vì mỗi cơ thể người là một thực thể phức t p và không hoàn toàn giống nhau

Trong KCB kh năng chẩn đo n và quyết định phương ph p điều trị vẫn là yếu tố quan trọng nhất nhưng đây i là thứ không thể định ượng của những người