BÀI THU HOẠCH THỰC tập CHUẨN đoán HÌNH ẢNH tại BỆNH VIỆN BÌNH dân

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÀI THU HOẠCH THỰC TẬP CHUẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Năm học 2017 – 2018 Tổ 6,7 – Lớp YHDP15 Nhóm sinh viên: Cao Thị Kiều Oanh Nguyễn Phúc Tài HAI KĨ THUẬT CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC HƯỚNG DẪN : • • X QUANG SIÊU ÂM X QUANG NGỰC NGUYÊN TẮC : Sử dụng tia X để ghi lại hình ảnh phim I)Kỹ thuật: 1.Kỹ thuật chụp: +Thẳng đứng (sau-trước): Đây tư thường chụp Chụp Sau-Trước : ngực trước hướng phim, tia từ sau trước Bệnh nhân đứng thẳng tay chống hông đưa trước để xương bả vai tách khỏi phế trường phổi Đối với bệnh nhân đứng già yếu chấn thương tay không thực động tác đưa tay trước +Thẳng nằm (trước-sau): Dùng cho bệnh nhân yếu nằm giường, không đứng +Nghiêng: Để xác định vị trí bất thường phim thẳng +Chếch: Đánh giá bất thường thành ngực, màng phổi +Nằm nghiêng (lateral decubitus): Phát tràng dịch phổi lượng +Chụp phim thở để phát tràn khí màng phổi lượng +Tiêu điểm chụp: Giao điểm đường thẳng kẻ ngang hốc nách với cột sống 2.Tiêu chuẩn phim: +Cân xứng: xương đòn đối xứng đường giữa, thấy hết xương đòn để so sánh +Độ xuyên thấu tia: rõ đốt sống D4 trở lên, thấy mạch máu sau bóng tim +Hít đủ sâu: đỉnh hồnh (P) nằm cung sau xương sườn 10 +Hình khơng bị rung, rõ nét +Thấy góc sườn hồnh +Cột sống cổ có dấu “Ă” “” Trên phim nghiêng cung sau xương sườn phải chồng lên nhau, góc sườn hồnh sau rõ, vòm hồnh trước cao cung trước xương sườn Tiêu chuẩn phân biệt phim chụp sau-trước trước sau: -Xương bả vai: + Thẳng đứng: xương bả vai tách khỏi trường phổi + Thẳng nằm: xương bả vai nằm trường phổi -Xương đòn: + Thẳng đứng: xương đòn hướng lên + Thẳng nằm: xương đòn nằm ngang -Mực nước dày: + Thẳng đứng: thấy được, cách đáy phổi ~1,5cm + Thẳng nằm: khó thấy II).Cách đọc phim: Có đậm độ: Kim loại, xương, mô mềm (cùng đậm độ với dịch), mỡ, khí Đọc theo thứ tự: Cấu trúc thành ngực: +Khung xương thành ngực: x.sống, x.sườn, x.bả vai Xương bình thường tạo hình mờ đậm độ cao, nhu mơ phổi đậm độ thấp +Cơ ngực lớn, bóng vú: chồng hình lên hình ngoại vi làm giảm độ sáng phổi Cấu trúc nhu mơ phổi: +Khí quản phế qn có hình dải sáng trung thất Khí quản chia đơi khoảng ngang D5, góc 45-70° Các cấu trúc nhu mơ phổi, máu khí phổi tạo hình sáng tương đối cao hai trường phổi +Rốn phổi phải ngang với gian sườn thấp rốn phổi trái 1- 1,5 cm +Các mạch máu phổi tạo hình mờ dạng đường phân nhánh, xa rốn phổi mạch máu nhỏ, dầy lực hút trái đất làm máu chảy xuống nhiều +Phổi (P) có thùy: trên, giữa, dưới; rãnh liên thùy Phổi (T) có thùy với rãnh liên thùy lớn (chạy chéo) +Rãnh liên thùy tạo thành hình mờ, dạng đường Thấy rỏ rãnh liên thùy trường hợp tràn dịch khí màng phổi, dãy xơ rãnh liên thùy Trong trường hợp TDMP, TKMP dịch khí nằm thành tạng đẩy nhu mô phổi Trung thất: +Là khoảng lồng ngực chứa quan: Tim , mạch máu lớn, khí quản, phế quản gốc, tuyến ức, hạch,… + +Bờ trung thất (T) có cung: Quai ĐM chủ, cung ĐM phổi, bờ thất (P), cung tiểu trái(ít thấy) Bờ trung thất (P) có cung: Cung TM chủ trên, nhĩ (P), TM chủ (ít thấy) Thấy xương bả vai, xương đòn, xương sườn III)Hình ảnh x quang ngực bình thường + Thấy xương bả vai, xương đòn, xương sườn + Phổi bên + Mạch máu phổi + Nhu mơ phổi: khí quản, phế quản + Trung thất: bóng tim, cung ĐMC, ĐMP, thất trái, TMC trên, nhĩ phải Hình ảnh x quang ngực thẳng bình thường IV) Một số dấu hiệu bất thường phim X quang ngực: +Tràn dịch màng phổi: Mất góc sườn hồnh, có đường cong Damoiseau Khi lượng dịch ít, phát TDMP phim thẳng, khơng thấy bóng mạch máu đáy phổi chạy qua vòm hồnh gọi dấu hiệu J.Rémy Tư nằm tạo hình ảnh mờ lan toả phế trường TDMP khu trú: Dịch khoang màng phổi không thay đổi theo tư Hình ảnh tràn dịch màng phổi với đường cong Damoiseau +Tràn khí màng phổi: Hình ảnh tràn khí màng phổi X-Quang nhận thấy khoảng sáng tách biệt tạng bờ thành ngực trừ trường hợp tràn khí lượng hay kèm theo kén khí phổi lớn Khí khoang màng phổi kèm theo dịch huyết xuất tiết tạo thành mức – dịch nhỏ góc sườn hồnh Hình ảnh phổi tăng sáng (thường đỉnh phổi), không thấy rõ mạch máu phổi Trường hợp tràn khí lượng nhiều tư nằm thấy dấu hiệu khe sâu phổi xẹp X-Quang bị hạn chế bệnh nhân chụp tư nằm hay nửa nằm nửa ngồi Trường hợp khơng thấy rõ hình ảnh tràn khí màng phổi X-Quang mà nghi ngờ có tràn khí nên chụp phim ngực thẳng lúc bệnh nhân thở tối đa, lý vào cuối thở dung tích phổi thu nhỏ lại nhu mơ phổi tăng mật độ, từ ta dễ phân biệt với lượng khí tích tụ khoang màng phổi Hình ảnh tràn khí màng phổi phải Hình ảnh tràn khí khu trú đáy phổi + Lao phổi: Thường thấy vùng cao phổi: vùng đỉnh – hạ đòn, cạnh rốn phổi (tương ứng với phân thùy 1, 2, 6).Tổn thương hai bên đối xứng ngang đối xứng chéo.Tổn thương đan xen hình thái ổn định (xơ vơi) với hình thái tiến triển (thâm nhiễm, nốt, hang …) Lao sơ nhiễm hình ảnh điển hình hình tạ tạo ổ sơ nhiễm lao, viêm hạch rốn phổi đường bạch mạch Lao thâm nhiễm sớm hình ảnh: Đám mờ không đồng ranh giới không rõ thường xuất vùng phổi Lao phổi mãn tính : hình nốt , hình xơ , hình hang, hình co kéo xẹp phổi Áp xe phổi : Hang tròn với mực nước kèm thâm nhiễm xung quanh - Tổn thương dạng tròn diện phim thẳng nghiêng (CĐPB với tụ mủ màng phổi) - Thấy toàn đường bờ tổn thương ( CĐPB với tụ mủ màng phổi) Độ III - đài bể thận dãn q mức tạo hình ảnh nang có vách hố - chủ mơ thận teo mỏng Sỏi thận: Hình ảnh siêu âm điển hình: tăng hồi âm, có bóng lưng Khó quan sát khi: kích thước q nhỏ (khơng thấy/khơng rõ bóng lưng) Chẩn đốn phân biệt: vơi hố mạch máu, vơi hố nhú thận… Sỏi thận Nang thận: Đặc điểm hình ảnh nang thận đơn thuần: - Hình cầu hình bầu dục, thành nang trơn láng, rõ nét - Dịch nang hồi âm, khơng cặn lắng, khơng tạo vách - Có tăng âm sau bóng lưng bên Chẩn đốn phân biệt: - Thận đa nang thận ứ nước độ III - Nang nhu mô thận, thận ứ nước cục u thận dạng nang U thận: Là khối thay đổi hồi âm, hình ảnh đa dạng đặc hiệu: tăng hồi âm giới hạn rõ (u - mỡ - mạch máu), giảm hồi âm giới hạn rõ (u tuyến lành tính), có hồi âm đa dạng tuỳ theo giai đoạn (ung thư biểu mơ tuyến – RCC)… Siêu âm 2D đánh giá thêm biểu sau khối u: - làm lồi/đứt bao thận - chèn ép xoang thận - xuất huyết/hoại tử bên - vơi hố U thận Chấn thương thận: Siêu âm thường xét nghiệm lựa chọn để chẩn đoán, giúp phân độ, phương tiện để theo dõi, hình ảnh tổn thương thay đổi theo thời gian Các dạng tổn thương: - Dập nhu mô: vùng tăng hồi âm, giới hạn rõ - Rách nhu mơ: dải tăng hồi âm - Khối máu tụ: hình ảnh thay đổi theo thời gian: tăng hồi âm -> hồi âm hỗn hợp -> không hồi âm - Rách bao thận: gián đoạn bao thận - Tổn thương hệ thống góp (siêu âm có tính gợi ý): máu cục đài bể thận, vết rách dập lan đến xoang thận, khối nước tiểu khoang quanh thận… - Vỡ thận: liên tục từ bao thận vào nhu mô đến rốn thận, cực thận rời xa nhau, hồi âm hỗn hợp vỡ nhiều mảnh Nhiễm trùng thận: Chẩn đoán chủ yếu dựa lâm sàng test nước tiểu Chẩn đốn hình ảnh có ích trường hợp nặng, cần thủ thuật hay tìm nguyên nhân tái phát Hình ảnh siêu âm thường khơng đặc hiệu, ví dụ: - Viêm thận bể thận: tăng kích thước thận, giảm hồi âm… - Áp xe thận: hồi âm thay đổi theo giai đoạn, giới hạn rõ/không rõ, chứa dịch có hồi âm, thấy bọt khí Bệnh lý thận nội khoa: Bao gồm bệnh lý gây thương tổn lan toả chủ mô thận, cấp/mãn tính, gây suy giảm chức thận Các biểu siêu âm: - Thay đổi phân biệt vỏ - tủy thận thay đổi hồi âm - Bao thận trơn láng - Thay đổi kích thước thận Bệnh lý mạch máu thận: cần khảo sát siêu âm Doppler Các ảnh siêu âm động mạch thận (A) ảnh siêu âm động mạch thận phải trái (các mũi tên dài) từ động mạch chủ Lưu ý tĩnh mạch thận trái (mũi tên cong) phía trước động mạch chủ, IVC = tĩnh mạch chủ dưới, S = cột sống (B, C) ảnh động mạch thận phải (mũi tên dài), tĩnh mạch chủ (mũi tên ngắn) Lưu ý IVC tĩnh mạch thận (mũi tên ngắn) nằm trước động mạch thận động mạch chủ (D, E) ảnh đoạn gần động mạch thận trái (mũi tên) động mạch chủ F NIỆU QUẢN *Chỉ định: thuộc định siêu âm tổng quát hệ niệu *Chuẩn bị bệnh nhân: Trong điều kiện tối ưu, nên cho bệnh nhân uống nước, nhịn tiểu khoảng 30 phút đến Điều trở thành bắt buộc cần khảo sát kỹ niệu quản đoạn chậu *Hình ảnh siêu âm bình thường: Niệu quản khó quan sát siêu âm trạng thái bình thường, ghi nhận rõ hình ảnh lợi niệu, giãn hệ thống góp Khi đó, niệu quản cấu trúc ống thành mỏng (tăng hồi âm), chứa dịch (khơng hồi âm), kính