Bài thu hoạch thực tập tại khoa cột sống b bệnh viện chấn thương chỉnh hình tp hcm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BÀI THU HOẠCH THỰC TẬP TẠI KHOA CỘT SỐNG B BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP HCM Học viên: TÔ LY BĂNG Lớp: CKI CTCH KHÓA 2021-2023 Lời cảm ơn ****** Trong thời gian 12 tuần học tập rèn luyện khoa Cột Sống B bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh theo phân cơng mơn CTCH-PHCN, em nhận giúp đỡ hướng dẫn nhiệt tình Ban chủ nhiệm khoa anh chị đồng nghiệp khoa Em xin chân thành cảm ơn: - TS.BS - Trưởng Khoa :Nguyễn Trọng Tín - BS.CKI: Vũ Tam Trực - Cùng toàn thể anh chị khoa Cột Sống B Đã tận tình hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho em học tập với tất lòng biết ơn chân thành! Học viên Bs Tô Ly Băng Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH I HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN 01 Bệnh nhân: PHÙNG CAM DINH Sinh năm : 1963 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: P.13, Quận Nhập viện lúc 05/05/2022 II Lý vào viện Đau thắt lưng III BỆNH SỬ Bệnh nhân Bệnh nhân khai cách nhập viện ngày bị té trượt chân chạm mông xuống đất cứng, sau té BN đau nhìêu vùng lưng thắt lưng Sau Bn người nhà đưa BV CTCH Khám thấy Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt Ấn đau CS Ngực 12, TL1,2, co cạnh sống Không yếu liệt, tăng trương lực cạnh cột sống Sức 5/5.Các quan khác giới hạn bình thường Chẩn đốn sơ bộ: Chấn thương cột sống lưng Thắt lưng, gãy lún nhiều mảnh TL1, chưa biến chứng thần kinh Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH Cận lâm sàng XQ thẳng nghiêng: gãy lún nhiều mãnh cột sống N12,TL1 Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH Nhận xét: gãy lún nhiều mãnh cột sống N12, TL1 Mất vững cột sống Vôi hóa dây chằng dọc sau nghỉ tổn thương cũ trước khơng lành xương Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường Chẩn đốn trước mổ Gãy cũ vững N12, TL1 không lành xương Phương pháp mổ Mở sống L1 giải ép, nhồi xương than đốt L1 N12, KHX N11-L3 Ennovate/ Carm Diễn tiến sau mổ Ngày sau mổ: Bệnh nhân đau vết mổ, ăn uống, tiêu tiểu được, không sốt, không khó thở, khơng yếu liệt IV TIỀN SỬ Bản thân Không CHA, ĐTĐ, không bệnh lý nội ngoại khoa khác Khơng tiền dị ứng Gia đình Gia đình khơng có mắc bệnh nhiễm trùng hay ung thư di truyền V KHÁM LÂM SÀNG Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH Tổng quát Tỉnh táo, tổng trạng Da niêm hồng Hạch ngoại biên không sờ chạm Các dấu hiệu sinh tồn Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/80mmHg Nhiệt độ: 37 0C Nhịp thở: 20 lần/phút Đầu – mặt – cổ: Không biến dạng, không dấu sưng nề Tim mạch: Nhịp tim 85 lần/phút, đều, T1, T2 rõ, không âm sắc lạ, mỏm tim đập liên sườn V đường trung địn trái Hơ hấp: Lồng ngực cân đối, khơng biến dạng, nhịp thở khơng dấu khó thở, âm phế bào rõ Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau Tiết niệu – sinh dục: Hố thận hai bên, chạm thận, bập bềnh thận (-) Thần kinh: Tỉnh táo, Glassgow 15 điểm, không dấu thần kinh khu trú Khám quan vận động - Cột sống: Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý, không xây xát da Vết mổ khơ, khơng sưng nóng đỏ đau - Khám thần kinh: Sức chân, tay 5/5 Khơng rối loạn vịng Khơng rối loạn cảm giác da VI CHẨN ĐOÁN SAU MỔ Hậu phẫu ngày gãy cũ vững N12 TL1 không lành xương , bệnh ổn Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH VII CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ X quang sau mổ Các CLS khác giới hạn bình thường Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bn nữ 59 tuổi vào viện đau lưng sau té - Chẩn đốn trước mổ: Gãy cũ vững N12, TL1 khơng lành xương - Chẩn đoán sau mổ: Hậu phẫu ngày gãy cũ vững N12 TL1 không lành xương , bệnh ổn - Phương pháp mổ: Mở sống L1 giải ép, nhồi xương than đốt L1 N12, KHX N11-L3 Ennovate/ C-arm - Hậu hẫu ngày 2: Bn tỉnh tiếp xúc tốt Khám cột sống: Bn nằm nghiêng, cột sống theo đường cong sinh lý, vết mổ khô Khám thần kinh: sức chi 5/5, không rối loạn vịng, khơng rối loạn cảm giác da IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Hậu phẫu ngày gãy cũ vững N12 TL1 không lành xương , bệnh ổn X BÀN LUẬN Bn bị tai nạn té cao chạm chân xuống đất theo chế nén ép dọc trực, sau té đau nhiều vùng cstl, chấn thương cột sống lưng thắt lung té kèm với chất lượng xương KQ hình ảnh học cho thấy hình ảnh gãy lún cũ trước té làm nặng thêm Theo thang điểm TLICS có điểm gãy lún nhiều mãnh, điểm tổn thương thần kinh, TLICS đ → định phẫu thuật Sau mổ giải ép ống sống, nhồi xương than s cố định cột sống vững chắc, triệu chứng BN cải thiện XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ - Tiếp tục kháng sinh sau mổ - Thuốc giảm đau, kháng viêm - Thay băng, theo dõi, chăm sóc vết thương - Khi xuất viện hướng dẫn bệnh nhân tái khám, tập vật lý trị liệu Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH I HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN 02 Bệnh nhân: VÕ THỊ HỒNG NHUNG Sinh năm : 2000 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Cơng nhân Địa chỉ: Hồ Chí Minh Nhập viện lúc 25/07/2022 II LÝ DO VÀO VIỆN Đau Lưng + Tê yếu chi III BỆNH SỬ Bệnh nhân Bệnh nhân khai đau vùng thắt lưng thấp năm, gần đau lan xuống mông, mặt sau đùi kèm theo tê mặt mu ngoài, mặt lưng bàn chân, lại đau nhiều hơn, nằm nghĩ bớt đau, chân trái đau tê nhìêu chân phải, Bn khám nhiều nơi không đỡ → nhập viện BV CTCH Khám thấy - Chi dưới: Cảm giác: đau + dị cảm mặt sau cẳng chân, gan chân hai bên Vận động: sức duỗi ngón P 4/5 T3/5, sức bụng chân P 4/5, T3/5 Phản xạ: giảm phản xa gân gót Trái Khơng rối loạn vịng - Các quan khác giới hạn bình thường Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh lý rễ Thần kinh thắt lưng 5, hai bên Cận lâm sàng X quang cột sống: Bài Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH Nhận xét: Trên phim Nghiêng: Trược đốt sống TL4 trước độ II, hẹp khe khớp TL45, TL5 Cùng Trên film cúi ngửa: tăng delta trược→ vững CS TL 4/TL5 MRI cột sống: Nhận xét: Hẹp ống sống tầng TL 45, TL5 1, hẹp lỗ liên hợp TL45 hai bên thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống tầng TL5 lồi đĩa đệm TL5- Cùng 10 ... 15 B? ?i Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH Cận lâm sàng XQ thẳng nghiêng: gãy lún nhiều mãnh cột sống TL2, phân độ IIB theo Dennis 16 B? ?i Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH 17 B? ?i Thu hoạch khoa. .. xương , b? ??nh ổn B? ?i Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH VII CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ X quang sau mổ Các CLS khác giới hạn b? ?nh thường B? ?i Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH VIII TÓM TẮT B? ??NH ÁN Bn nữ... viêm - Thay b? ?ng, theo dõi, chăm sóc vết thương - Khi xuất viện hướng dẫn b? ??nh nhân tái khám, tập vật lý trị liệu 14 B? ?i Thu hoạch khoa cột sống B – BV CTCH I HÀNH CHÍNH B? ??NH ÁN 03 B? ??nh nhân: