BÀI THU HOẠCH THỰC tập lâm SÀNG BỆNH VIỆN UNG bướu

BÀI THU HOẠCH THỰC TẬP LÂM SÀNG BỆNH VIỆN UNG BƯỚU Ngày thực tập: 3/5/2021 – 15/5/2021 Nhật ký học tập bệnh viện Ung Bướu Buổi 1: Tổng quát Buổi 2: K tuyến vú Buổi 3: K nội mạc tử cung Buổi 4: K tuyến giáp Buổi 5: K đại tràng Buổi 6: K dày Buổi 7: K cổ tử cung Buổi 5: K phổi Buổi 9: Điều trị đa mô thức 4/5/2021 UNG THƯ VÚ I ĐẠI CƯƠNG: Là ung thư thường gặp phụ nữ II DỊCH TỄ - NGUYÊN NHÂN: - Xuất độ cao nước cơng nghiệp hóa - Ngun nhân: chưa rõ - Yếu tố nguy cơ: tiền gia đình có K vú, tuổi sinh đầu lịng > 30 tuổi, tuổi mãn kinh > 54 tuổi, estrogen nội sinh cao, tuổi có kinh < 12 tuổi, có dùng hormon thay sau mãn kinh III BỆNH HỌC – DIỄN TIẾN: K vú không xâm lấn: - Thường gặp carcinom ống chỗ (15%) - Chưa xâm lấn màng đáy K vú xâm lấn: - Carcinom ống xâm lấn thường gặp - Có khả di K vú loại đáy: - Do gen IV CHẨN ĐỐN: Tình huống: - Phát sớm: tầm soát nhũ ảnh - Thường gặp: sờ thấy khối u cục không đau - Trễ: bướu tiến triển chỗ dính da phù nề da Khám: - Bệnh sử: tuổi, tình phát hiện, thời gian, khối u có thay đổi theo chu kỳ kinh (?), triệu chứng kèm, tiền kinh nguyệt, sản phụ khoa thân, tiền ung thư gia đình - Khám: khám vú, khám hạch (nách) CLS: - Hình ảnh: Nhũ ảnh, siêu âm, MRI / CT-scan, xạ hình mạch lympho vú, PET - Sinh thiết: FNA, trọn, phần V ĐIỀU TRỊ: - Nguyên tắc: Phân độ, đánh giá xâm lấn, mơ học (GPB), tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng kinh nguyệt / tuổi, di chứng sau điều trị Tiên lượng: dựa vào Ki 67 protein tế bào ung thư phân chia tiết Hình ảnh khối bờ tua gai nghi ngờ ác tính nhũ ảnh Hình ảnh vi vơi hóa nhũ ảnh 5/5/2021 UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG I DỊCH TỄ: Là loại ung thư thường gặp nước phát triển Ở VN đứng hàng thứ ung thư phụ nữ Thường gặp tuổi mãn kinh ( > 60 tuổi), gặp < 40 tuổi II YẾU TỐ NGUY CƠ: Ung thư nội mạc tử cung có type chính: - Type 1: liên quan đến tăng estrogen không đối kháng, grad thấp - Type 2: không liên quan nội tiết Chế độ ăn: nhiều dầu mỡ Tiền có bệnh nội tiết / nội khoa + Tăng estrogen: Tăng estrogen khơng đối kháng: có kinh sớm, chu kỳ kinh khơng rụng trứng, khơng có con, buồng trứng đa nang, bướu nội tiết estrogen, dùng estrogen ngoại sinh Dùng Tamoxifen / K vú mãn kinh + Các rối loạn nội tiết khác: đái tháo đường, nhược giáp + Bệnh nội khoa: THA, viêm khớp mạn + Bức xạ ion hóa: tiền xạ trị vùng chậu III BỆNH HỌC: Vị trí: Xuất phát từ đáy tử cung Vi thể: - Tăng sản nội mạc tử cung: Tăng sản dạng nang: đơn thuần, lành tính, khơng có tiềm ác tính Tăng sản tuyến nội mạc tử cung ( + tăng sản không điển hình) nguy diễn tiến thành ung thư 25% - Ung thư nội mạc tử cung: Carcinom tế bào tuyến 90% Sarcom tế bào tử cung 3% - Diễn tiến: Bướu nguyên phát xâm lấn trực tiếp vùng chậu vào quan xung quanh Xâm lấn vào khoang bụng, khối u ăn xuyên tử cung, gieo rắc tb vào khoang phúc mạc Di hạch: chậu ngoài, chậu trong, cạnh ĐM chủ bụng Ít gặp di xa IV CHẨN ĐỐN: Tình huống: - Sớm: chưa có chương trình tầm sốt - Thường gặp: xuất huyết âm đạo bất thường thời kỳ mãn kinh / sau mãn kinh - Trễ: tử cung to, gồ ghề kèm ứ dịch ứ mủ Khám: - Bệnh sử: chu kỳ kinh, thuốc / biện pháp ngừa thai, bệnh nội khoa, tiền sản phụ khoa - Khám: tổng trạng, phụ khoa, hạch bẹn, hạch địn, tồn thân (kiểm tra di xa, bệnh kèm) KHÁM: a) Nguyên nhân gây xuất huyết âm đạo: K CTC, K nội mạc TC, K buồng trứng, chấn thương, RL kinh nguyệt b) Phân biệt nguyên nhân: Hoàn cảnh xuất huyết Chu kỳ kinh Phân biệt: - Xuất huyết CTC: máu đỏ tươi, không cục máu đông - Xuất huyết nội mạc TC: máu đỏ bầm, có cục máu đơng c) Phân biệt loại tế bào: Nhuộm hóa mơ miễn dịch nhuộm HE không phân biệt loại tế bào d) Khám chu cung: Ngón trỏ: âm đạo, túi P – T Ngón giữa: trực tràng Đẩy ngón lên cao, chạm ngón trỏ  chu cung - Chạm  chu cung mềm - Khơng chạm  chu cung cứng - Khó chạm  chu cung căng e) Hạch ác tính: lympho K di - K di căn: cứng, không di động, gồ ghề - Lympho: mềm, trịn CLS: - Hình ảnh: Siêu âm bụng chậu (đánh giá vùng chậu xác), SA qua ngã âm đạo, CTscan / MRI (nghi ngờ di xa), soi bàng quang, soi trực tràng + SA: Khó phân biệt với polyp tăng sản nội mạc Lớp nội mạc dày > 8mm (> 4mm người mãn kinh), đáy rộng, bờ không rõ, phá vỡ ranh giới lớp lớp nội mạc Tăng sinh mạch máu SA Doppler - Sinh thiết – GPB: nạo sinh thiết lịng TC  chẩn đốn xác định - Xét nghiệm sinh hóa: CA125 (theo dõi) - Thường quy: CTM, chức gan, thận V GIAI ĐOẠN: 0: TISN0M0 IA: T1AN0M0 IB: T1BN0M0 II: T2N0M0 III: T1N1M0, T2N1M0, T3NxM1 IVA: T4NxM0 hay TxNxM1 VI ĐIỀU TRỊ: Chủ yếu phẫu thuật xạ trị - Phẫu thuật: tiêu chuẩn: cắt toàn TC + phần phụ + nạo hạch bên - Xạ trị: cho giai đoạn I, II, III - Hóa trị: giai đoạn tiến xa khơng có thụ thể nội tiết - Nội tiết: U biệt hóa cao có thụ thể nội tiết Hình ảnh: Nội mạc tử cung dày lên bất thường, có dịch buồng tử cung, xóa phần màng đáy Tăng sinh mạch máu SA Doppler IV CLS: - Nội soi dày – tá tràng + sinh thiết  GPB  Chẩn đoán + tiên lượng - Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: + SA qua ngã nội soi: đánh giá mức độ thâm nhiễm vào thành dày hạch vùng, giới hạn tùy theo độ tắc nghẽn + CT-scan bụng: đánh giá hạch di ổ bụng Nữ: làm khảo sát CT SA vùng chậu khảo sát u buồng trứng / gieo rắc túi + PET: CT, xạ hình xường V GIAI ĐOẠN: TISN0M0 I A T N0 M0 B T N1 M0 T2a/bN0M0 II T1N2M0 T2a/bN1M0 T N0 M0 III A T2a/bN2M0 T3N1M0 T N0 M0 T1-4N3M0 TxNxM1 B T N2 M0 IV T4N1-3M0 VI ĐIỀU TRỊ: - Nguyên tắc: Phẫu thuật phương pháp Hóa trị, xạ trị đóng vai trị điều trị bổ trợ Hình ảnh: 11/5/2021 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG I DỊCH TỄ: Theo IARC, tính chung giới, ung thư CTC thường gặp thứ phụ nữ, sau ung thư vú Thường gặp nước phát triển Độ tuổi thường gặp: 40-60 tuổi (trung bình 48-52 tuổi) II YẾU TỐ NGUY CƠ: HPV xem nguyên nhân Yếu tố thuận lợi: lập gia đình sớm, sinh đẻ nhiều, quan hệ tình dục sớm, quan hệ với nhiều người, có bạn tình quan hệ tình dục với nhiều người, vệ sinh kém, thuốc lá, thiếu vitC, nhiễm Herpes simplex type 2, HIV III BỆNH HỌC: Vị trí: Vùng chuyển tiếp cổ ngồi – cổ (nơi tiếp giáp biểu mơ gai – biểu mô trụ) Diễn tiến: dị sản nhẹ, vừa, nặng, carcinom chỗ, xâm lấn màng đáy Từ CTC, ăn lan: + Xuống dưới: túi cùng, âm đạo + Lên trên: thân TC + Qua bên: chu cung, vùng chậu + Ra trước: bàng quang + Ra sau: trực tràng Di hạch: Hạch chậu trong, (thường gặp), hạch bịt, hạch chậu chung, hạch cạnh ĐMC bụng Di xa: gặp - K CTC diễn tiến chỗ - vùng lâu  điều trị phẫu – xạ Đại thể: dạng chồi sùi, dạng loét, dạng thâm nhiễm, dạng hỗn hợp (giai đoạn trễ) Vi thể: carcinom tế bào gai (80-85%), carcinom tế bào tuyến (15-20%), carcinom tế bào nhỏ, sarcom, lymphoma IV CHẨN ĐỐN: Tình huống: - Phát sớm: tầm sốt PAP  tìm ung thư giai đọan (tại chỗ), lâm sàng khơng có triệu chứng đặc biệt - Thường gặp: Xuất huyết âm đạo bất thường: máu đỏ tươi, lượng – vừa, + cục máu đông + Giữa kỳ kinh + Sau quan hệ + Sau mãn kinh Ra dịch âm đạo bội nhiễm / hoại tử bướu - Trễ: huyết trắng lẫn máu đỏ hôi, đau vùng bụng dưới, rò nước tiểu / phân qua ngã âm đạo, biếng ăn, sụt cân, di hạch đòn Khám: - Bệnh sử: chu kỳ kinh, thuốc / biện pháp ngừa thai, bệnh nội khoa, tiền sản phụ khoa - Khám: phụ khoa tay mỏ vịt + Bằng tay: sờ đánh giá tổn thương âm đạo, túi cùng, CTC, thân TC, vách âm đạo – trực tràng, chu cung xâm lấn vùng chậu + Mỏ vịt: nhìn đánh giá tổn thương âm đạo, túi cùng, CTC - Khám toàn thân đánh giá di xa bệnh lý kèm CLS: - Sinh thiết kiềm bấm: chẩn đoán xác định (GPB) - Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: SA bụng, CT-scan / MRI bụng – chậu, soi bàng quang, soi trực tràng, xét nghiệm thường quy Phân độ: theo FIGO hay TNM - Theo FIGO 2009: I: khu trú CTC II: xâm lấn xa CTC vào chu cung chưa tới vách chậu / lan âm đạo chưa tới 1/3 III: lan tới vách chậu / 1/3 âm đạo gây ứ nước chức thận IVA: xâm lấn niêm mạc bàng quang, trực tràng / lan xa vùng chậu IVB: di xa - Theo TNM: 0: TISN0M0 I: T1a/bN0M0 II: T2a/bN0M0 IIIA: T3N0M0 B: T1-3aN1M0 T3bNxM0 IVA: T4NxM0 B: TxNxM1 V ĐIỀU TRỊ: Phẫu – xạ đơn trị / kết hợp Hóa trị điều trị triệu chứng trường hợp tái phát, di xa VI TIÊN LƯỢNG: Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng: giai đoạn, kích thước bướu, di hạch VII PHỊNG NGỪA – TẦM SỐT: Phịng: tiêm ngừa, tầm sốt theo chương trình (xét nghiệm tìm xem loại tế bào biểu mô CTC PAP) Tế bào học CTC – âm đạo: I: Bình thường II: Viêm III: Tế bào bất thường (viêm, nội tiết, ung thư) IV: Tế bào dị dạng nghi ngờ ung thư V: Ung thư xâm lấn - Soi CTC – sinh thiết qua soi - Nạo sinh thiết cổ - Kht chóp Hình ảnh: 13/5/2021 UNG THƯ PHỔI I ĐẶC ĐIỂM: loại: - Ung thư phổi tế bào nhỏ: lan tràn nhanh, thời gian ngắn, xâm lấn nhanh - Ung thư phổi không tế bào nhỏ: thường gặp II YẾU TỐ NGUY CƠ: - Hút thuốc lá: 30 pack/year  tăng nguy Nhóm nguy cao: 1: > 30 pack/year, 55-77 tuổi 2: > 20 pack/year, cm  ác), hạch đòn, hạch nách - MRI: khảo sát quanh đốt sống, thành ngực, não - PET-scan: ung thư không tế bào nhỏ (giai đoạn 1-3) - GPB: tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn Khơng tiếp cận bướu  hạch - Các xét nghiệm thường quy V ĐIỀU TRỊ: Hóa trị + xạ trị bổ túc - Ung thư tb nhỏ: khó điều trị - Ung thư khơng tb nhỏ: GĐ I-II: phẫu thuật triệt để: cắt thùy mang bướu + nạo hạch GĐ II-III: kèm thêm hóa trị bổ túc (còn bướu  thêm xạ trị bổ túc) Hình ảnh: Hình ảnh ung thư thứ phát kiểu thả bóng ảnh XQ ngực thẳng Hình ảnh ung thư phổi thứ phát kiểu thả bóng, tràn dịch màng phổi phải CT ngực 14/5/2021 ĐIỀU TRỊ ĐA MÔ THỨC I PHẪU TRỊ: - Điều trị chỗ - Cắt bướu: u lành Cắt + lọc rộng: u ác - Lấy mẫu để sinh thiết, tìm chất bướu, chẩn đoán xác định - Thường kèm với phẫu thuật tạo hình / tái tạo để phục hồi chức thẩm mỹ II XẠ TRỊ: - Điều trị chỗ - Tia xạ diệt tế bào ung thư tế bào phân chia vùng chiếu xạ - Có nguy làm tiền tăng sinh ung vùng chiếu xạ: mô bệnh mô lành  Mức chiếu xạ mơ bệnh cao nhất, mơ lành - Tác dụng: làm nhỏ khối bướu bướu to không phẫu thuật được, xạ trị bổ túc sau phẫu trị để loại bỏ tế bào ung thư cịn sót sau mổ III HĨA TRỊ: - Điều trị tồn thân - Tiêu diệt loại tế bào phân chia hóa chất theo đường máu khắp thể - Là chất sinh ung  tái phát - Tác dụng: làm xẹp khối bướu để phẫu trị bướu to, hóa trị hỗ trợ sau mổ để tiêu diệt tế bào ung thư sót lại máu (Ung thư máu điều trị hóa trị) - Tác dụng phụ: tế bào khơng phân chia Da, lơng, tóc, móng rụng Thiếu máu, dễ nhiễm trùng, xuất huyết thiếu hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Tiêu chảy, khó tiêu, ăn vi nhung mao đường ruột bị phá hủy IV NHẮM TRÚNG ĐÍCH (PHÂN TỬ): - Đích nhắm: + Tế bào: màng tế bào, tế bào chất, nhân tế bào tùy loại vị trí để chọn loại tác động lên chỗ thụ thể màng / xuyên màng + Gen - Ít có tác dụng khó xác định đích, có nhiều đích, nhiều đột biến Miễn dịch tế bào ung thư: - Tế bào ung thư kháng nguyên, kích thích tế bào miễn dịch thể hoạt động tạo kháng thể tiêu diệt - Phối hợp miễn dịch tế bào ung thư với xạ / hóa trị (giúp bộc lộ kháng nguyên) V CHĂM SÓC GIẢM NHẸ: - Chăm sóc giảm nhẹ nên bắt đầu sớm tốt, cần thiết, trình chữa trị ung thư tiếp tục xuyên suốt tất giai đoạn bệnh - Mục tiêu chăm sóc giảm nhẹ cải thiện chất lượng sống, giúp người bệnh sống theo cách họ muốn sau điều trị, đồng thời hướng dẫn họ tự chăm sóc thân, hướng dẫn gia đình người thân biết cách hỗ trợ - Chăm sóc giảm nhẹ nhằm vào việc dự phịng, kiểm sốt, và/hoặc làm giảm triệu chứng khó chịu liên quan với ung thư dù nguyên nhân bất chấp khó chịu nhẹ, vừa hay nặng thể chất tinh thần + Thể chất: Các triệu chứng thể chất ung thư, đau, mệt, khó thở, sụt cân Kiểm soát triệu chứng thể chất, dự phòng làm nhẹ tác dụng phụ liên quan với điều trị, buồn nôn nơn ói, tiêu chảy chán ăn + Tinh thần: Q trình chẩn đốn điều trị ung thư thường gây cảm xúc khó chịu ảnh hưởng đến sống ngày người bệnh: lo sợ tác dụng phụ liên quan tới điều trị, trầm cảm, lo lắng, căng thẳng, Thay đổi thể chất (tăng cân, giảm cân, sẹo sau mổ, rụng tóc,…) Cung cấp kết nối bệnh nhân với nguồn lực hỗ trợ mặt tinh thần xã hội ... tuyến nội mạc tử cung ( + tăng sản khơng điển hình) nguy diễn tiến thành ung thư 25% - Ung thư nội mạc tử cung: Carcinom tế bào tuyến 90% Sarcom tế bào tử cung 3% - Diễn tiến: Bướu nguyên phát... nội tiết Hình ảnh: Nội mạc tử cung dày lên bất thường, có dịch buồng tử cung, xóa phần màng đáy Tăng sinh mạch máu SA Doppler 6/5/2021 UNG THƯ TUYẾN GIÁP I LÂM SÀNG: Bướu giáp Khàn tiếng: chèn ép... Phẫu thu? ??t phương pháp Hóa trị, xạ trị đóng vai trị điều trị bổ trợ Hình ảnh: 11/5/2021 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG I DỊCH TỄ: Theo IARC, tính chung giới, ung thư CTC thường gặp thứ phụ nữ, sau ung thư