Điều trị loạn trương lực cổ bằng abobotulinum toxin

Trước đây, điều trị loạn trương lực cổ chủ yếu dựa vào thuốc uống, tuy nhiên các thuốc uống chỉ có hiệu quả trong những trường hợp nhẹ và mới khởi phát, khi bệnh tiến triển và nặng thì đ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Trần Ngọc Tài

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt iv

Danh mục bảng vi

Danh mục hình viii

Danh mục biểu đồ ix

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về loạn trương lực 4

1.2 Tổng quan về loạn trương lực cổ 5

1.3 Botulinum neurotoxin trong điều trị loạn trương lực cổ 20

1.4 Các nghiên cứu liên quan đến điều trị loạn trương lực cổ bằng abobotulinum toxin 38

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 46

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 62

Chương 3 KẾT QUẢ 63

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 63

3.2 Hiệu quả của điều trị abobotulinum toxin 76

3.3 Tính an toàn của điều trị abobotulinum toxin 83

3.4 Các yếu tố liên quan đến điều trị abobotulinum toxin 86

Chương 4 BÀN LUẬN 96

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 96

4.2 Hiệu quả của điều trị abobotulinum toxin 103

4.3 Tính an toàn của điều trị abobotulinum toxin 112

4.4 Các yếu tố liên quan đến điều trị abobotulinum toxin 116

4.5 Hạn chế của nghiên cứu 124

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục A Phiếu thu thập dữ liệu

Phụ lục B Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục C Thang điểm TWSTRS

Phụ lục D Thang điểm CDIP-58

Giấy phép lưu hành sản phẩm

Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

5 CIZ1 Cip1-interacting zinc finger

6 CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính

7 DYT

gen trong loạn trương lực

Administration

Cục quản lý dược phẩm

và thực phẩm Hoa Kỳ

9 GNAL Guanine nucleotide-binding

protein [G protein], alpha activating activity polypeptide, olfactory type

Protein gắn nucleotide Guanine, polypeptide hoạt hóa alpha, loại khứu

giác

Chữ viết tắt Từ nguyên Nghĩa tiếng Việt

Non-Hemagglutinin

chất kết tụ không hemeglutinin, không độc

12 IP-MDS International Parkinson –

Movement disorder Society

Hội rối loạn vận động và bệnh Parkinson quốc tế

Thụ thể protein gắn yếu

tố nhạy cảm N-ethylmaleimide hòa

tan

19 TENS Transcutaneous electrical

nerve stimulation

Kích thích điện thần kinh

qua da

20 TWSTRS Toronto Western Spasmodic

Torticollis Rating Scale

Thang điểm đánh giá vẹo

cổ co thắt Tây Toronto

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Các chế phẩm BoNT trên thị trường 34

Bảng 1.2: Liều khuyến cáo cho từng cơ trong loạn trương lực cổ 35

Bảng 2.1: Các biến trong nghiên cứu 46

Bảng 2.2: Các cơ liên quan vùng giải phẫu và cơ được đề nghị tiêm trong LTL cổ xoay 54

Bảng 2.3: Các cơ liên quan vùng giải phẫu và cơ được đề nghị tiêm trong LTL cổ nghiêng 54

Bảng 2.4: Các cơ liên quan vùng giải phẫu và cơ được đề nghị tiêm trong LTL cổ gập 55

Bảng 2.5: Các cơ liên quan vùng giải phẫu và cơ thường được tiêm trong LTL cổ ngửa 55

Bảng 2.6: Liều khuyến cáo abobotulinum toxin trong loạn trương lực cổ 56

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số học và lâm sàng bệnh nhân LTL cổ trước điều trị 64

Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng các tư thế cổ bất thường 65

Bảng 3.3: Cơ tiêm và liều thuốc tiêm liên qua với các tư thế cổ bất thường trong loạn trương lực cổ 68

Bảng 3.4: Số mũi tiêm cơ ức đòn chũm 70

Bảng 3.5: So sánh hai vị trí tiêm cơ ức đòn chũm 70

Bảng 3.6: Số mũi tiêm cơ gối đầu 72

Bảng 3.7: So sánh liều tiêm cho mỗi cơ gối đầu khi tiêm 1 và 2 bên 72

Bảng 3.8: Số mũi tiêm cho mỗi cơ thang 73

Bảng 3.9: So sánh liều tiêm cho mỗi cơ thang khi tiêm 1 và 2 bên 74

Bảng 3.10: Số mũi tiêm cho mỗi cơ nâng vai 75

Bảng 3.11: Tỉ lệ cải thiện sau 4 tuần điều trị theo thang TWSTRS 77

Bảng 3.12: So sánh điểm TWSTRS ban đầu và sau 4 tuần điều trị 77

Bảng 3.13: So sánh điểm TWSTRS ban đầu và sau 8 tuần điều trị 79

Bảng 3.14: So sánh điểm TWSTRS sau 4 và 8 tuần sau điều trị 79

Bảng 3.15: Cải thiện chủ quan của đối tượng nghiên cứu 81

Bảng 3.16: Phân bố thời gian tác dụng phụ 85

Bảng 3.17: Các biến định tính ảnh hưởng đến quyết định liều tổng 86

Bảng 3.18: Các biến định lượng ảnh hưởng đến quyết định liều tổng 87

Bảng 3.19: Liên quan giữa tổng liều và chu vi vòng cổ 87

Bảng 3.20: Liên quan giữa tổng liều và chỉ số BMI 88

Bảng 3.21: Liên quan giữa tổng liều và cân nặng < 50 kg và ≥ 50 kg 88

Bảng 3.22: Liên quan giữa tổng liều và cân nặng < 62kg và ≥ 62kg 88

Bảng 3.23: Liên quan giữa tổng liều và phân độ nặng của thang điểm TWSTRS 89

Bảng 3.24: Liên quan giữa các biến định tính và đáp ứng điều trị sau 8 tuần 89

Bảng 3.25: Liên quan giữa các biến định lượng và đáp ứng điều trị sau 8 tuần 90

Bảng 3.26: Liên quan giữa thang TWSTRS và đáp ứng điều trị sau 8 tuần 90

Bảng 3.27: Liên quan giữa liều tiêm và đáp ứng điều trị sau 8 tuần 91

Bảng 3.28: Liên quan giữa giới và tác dụng phụ 92

Bảng 3.29: Liên quan giữa các yếu tố dân số học và tác dụng phụ 92

Bảng 3.30: Liên quan giữa tổng liều và tác dụng phụ chung 93

Bảng 3.31: Liên quan giữa các yếu tố dân số học và tác dụng phụ nuốt khó 93

Bảng 3.32: Liên quan giữa các yếu tố dân số học và tác dụng phụ nuốt khó 94

Bảng 3.33: Liên quan giữa tổng liều điều trị và tác dụng phụ nuốt khó 94

Bảng 3.34: Liên quan giữa tiêm cơ ức đòn chũm và tác dụng phụ nuốt khó 94

Bảng 3.35: Liên quan giữa tổng liều và tác dụng phụ mỏi yếu cổ 95

Bảng 4.1: Đặc điểm dân số học và lâm sàng trước điều trị trong các nghiên cứu 98

Bảng 4.2: Tỉ lệ đáp ứng với điều trị abobotulinum toxin trong các nghiên cứu 110

Bảng 4.3: Tỉ lệ tác dụng phụ giữa các nghiên cứu 115

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Sơ đồ chẩn đoán loạn trương lực 14

Hình 1.2: Cấu trúc của botulinum neurotoxin A 22

Hình 1.3: Phức hợp botulinum neurotoxin 23

Hình 1.4: Cơ chế hoạt động của botulinum neurotoxin 24

Hình 1.5: Cơ chế tác động của botulinum neurotoxin trên SNARE 25

Hình 1.6: Giải phẫu bề mặt bên vùng cổ 27

Hình 1.7: Giải phẫu bề mặt các cơ vùng cổ mặt trước 28

Hình 1.8: Hình cắt ngang vùng cổ mức C2 29

Hình 1.9: Hình ảnh cắt ngang vùng cổ mức C5 29

Hình 1.10: Các cơ vùng cổ mặt sau 30

Hình 1.11: Giải phẫu mặt bên các cơ vùng cổ 31

Hình 1.12: Hình ảnh cắt ngang vùng cổ mức C7 32

Hình 2.1: Các thể loạn trương lực cổ điển hình 49

Hình 2.2: Máy Myoguide™ model 8008 và dụng cụ để tiêm 53

Hình 2.3: Tiêm cơ ức đòn chũm 57

Hình 2.4: Tiêm cơ gối đầu 57

Hình 2.5: Tiêm cơ thang 57

Hình 2.6: Tiêm cơ nâng vai 58

Hình 2.7: Tiêm cơ bán gai đầu 58

Hình 2.8: Tiêm cơ bậc thang giữa 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Số đợt tiêm abobotulinum toxin 66

Biểu đồ 3.2: Số lượt tiêm của bệnh nhân theo liều điều trị 67

Biểu đồ 3.3: Các cơ được chọn tiêm 67

Biểu đồ 3.4: Phân bố liều tiêm cơ ức đòn chũm 69

Biểu đồ 3.5: Phân bố liều tiêm cơ gối đầu 71

Biểu đồ 3.6: Phân bố liều thuốc tiêm cơ thang 73

Biểu đồ 3.7: Phân bố liều tiêm cơ nâng vai 74

Biểu đồ 3.8: Phân bố tỉ lệ cải thiện sau 4 tuần điều trị theo thang TWSTRS toàn bộ 76

Biểu đồ 3.9: Phân bố tỉ lệ cải thiện sau điều trị 8 tuần theo thang TWSTRS toàn bộ 78

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ đáp ứng với điều trị abobotulinum toxin của đợt nghiên cứu theo thang điểm TWSTRS toàn bộ 80

Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ mức độ hiệu quả vào cuối đợt đánh giá 82

Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ hiệu quả của tiêm lặp lại so với tiêm lần đầu 82

Biểu đồ 3.13: Phân bố tác dụng phụ trong mẫu nghiên cứu 83

Biểu đồ 3.14: Phân bố tỉ lệ các loại tác dụng phụ 85

Trước đây, điều trị loạn trương lực cổ chủ yếu dựa vào thuốc uống, tuy nhiên các thuốc uống chỉ có hiệu quả trong những trường hợp nhẹ và mới khởi phát, khi bệnh tiến triển và nặng thì điều trị này thường kém hiệu quả và nhiều tác dụng phụ [70], [81] Trong những trường hợp thất bại với điều trị thuốc uống, phẫu thuật cắt

bỏ ngoại biên chọn lọc là phương pháp thường được ưa chọn, tuy nhiên đây là một phẫu thuật lớn và có thể để lại biến chứng vĩnh viễn [26] Từ năm 2000, Cục quản

lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã khuyến cáo sử dụng botulinum neurotoxin A trong điều trị loạn trương lực cổ Nghiên cứu cho thấy botulinum neurotoxin có hiệu quả hơn cả các thuốc kháng cholinergic vốn được xem là thuốc uống có hiệu quả nhất trong điều trị loạn trương lực [23], [31] Và hiện nay, botulinum neurotoxin được xem là lựa chọn đầu tiên trong điều trị LTL cổ trong các hướng dẫn của Mỹ cũng như của châu Âu [17], [120], [121]

Có tất cả 7 loại botulinum neurotoxin (A, B, C, D, E, F và G) nhưng chỉ có 2 loại A và B dùng trong điều trị Các loại botulinum neurotoxin có những đặc tính dược lý và hiệu lực tác dụng khác nhau, liều lượng không tương đương nhau kể cả

trong cùng một nhóm Trong nhóm botulinum neurotoxin A, Abobotulinum toxin là một thuốc đã được nghiên cứu ở nhiều nước trên thế giới với nhiều loại hình nghiên cứu như nghiên cứu quan sát, can thiệp mở và cả nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên Kết quả của các nghiên cứu đều cho thấy abobotulinum toxin có hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân loạn trương lực cổ [31], [112], [137], [151] Năm 2009, Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ cũng đã khuyến cáo sử dụng abobotulinum toxin trong điều trị loạn trương lực cổ Đồng thời, cục này cũng đưa ra hộp cảnh báo về tính an toàn của việc sử dụng thuốc Những năm gần đây, hai nghiên cứu lớn pha IV được thực hiện ở Hoa Kỳ và châu Âu cũng đã xác nhận hiệu quả và tính an toàn của abobotulinum toxin trong điều trị loạn trương lực cổ trong thực hành lâm sàng hàng ngày [94], [134] Tại châu Á và Đông Nam Á, một số nước đã có báo cáo về kinh nghiệm điều trị abobotulinum toxin trên bệnh nhân loạn trương lực cổ và cho thấy việc sử dụng thuốc này là hiệu quả và an toàn [27], [89] Tuy nhiên, vẫn có một tỉ lệ bệnh nhân không đáp ứng cũng như một tỉ lệ bệnh nhân dễ bị tác dụng phụ với điều trị abobotulinum toxin Lý do vì sao có sự không đáp ứng cũng như tác dụng phụ này vẫn chưa được hiểu đầy đủ

Tại Việt Nam, vài bệnh viện đã bắt đầu ứng dụng abobotulinum toxin để điều trị những bệnh nhân loạn trương lực khu trú như loạn trương lực cổ [3], [9], loạn trương lực bàn tay [2], co thắt mi mắt [1], cũng như rối loạn vận động khác [4], [10], [12] Trong đó, hai nghiên cứu bước đầu đánh giá vai trò của abobotulinum toxin trong điều trị bệnh nhân loạn trương lực cổ cho thấy hiệu quả và tính an toàn của phương pháp điều trị này [3], [9] Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng hay dễ bị tác dụng phụ khi điều trị abobotulinum toxin mà lý do cho đến nay vẫn chưa được hiểu đầy đủ Hơn nữa, mong muốn phổ biến rộng rãi kỹ thuật tiêm abobotulinum toxin cho bác sĩ chuyên khoa thần kinh Việt Nam như là một phương thức điều trị có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng thần kinh ha ng ngày

Từ những lý do nêu trên, tôi quyết định tiến hành nghiên cứu “Điều trị loạn

trương lực cổ bằng abobotulinum toxin” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của abobotulinum toxin trong điều trị loạn trương lực

cổ

2 Đánh giá tính an toàn của abobotulinum toxin trong điều trị loạn trương lực cổ bằng việc xác định tỉ lệ và độ nặng của các tác dụng phụ liên quan với điều trị

3 Tìm các yếu tố liên quan đến quyết định chọn liều điều trị, hiệu quả và tác dụng phụ của điều trị loạn trương lực cổ bằng abobotulinum toxin

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ LOẠN TRƯƠNG LỰC

Loạn trương lực (LTL) có tỉ lệ hiện mắc ước tính khoảng 50/100.000 dân với LTL nguyên phát khởi phát sớm và 30 – 7320/100.000 dân với LTL nguyên phát khởi phát muộn Tỉ lệ mới mắc ước tính khoảng 2/106 dân/ năm với LTL khởi phát sớm và 24/106 dân/năm với LTL khởi phát muộn [53]

LTL thường được phân loại dựa theo tuổi khởi phát gồm tuổi nhũ nhi (≤ 2 tuổi), thiếu nhi (3 – 12 tuổi), thanh - thiếu niên (13 – 20 tuổi), thành niên (21 –

40 tuổi), và trung niên (> 40 tuổi) LTL cũng được phân loại dựa theo vùng cơ thể ảnh hưởng gồm LTL khu trú (ảnh hưởng một vùng cơ thể), LTL theo đoạn (ảnh hưởng ≥ 2 vùng cơ thể kế cận nhau), LTL nhiều ổ (ảnh hưởng ≥ 2 vùng cơ thể không kế cận nhau), LTL nửa thân (ảnh hưởng tay và chân cùng bên), và LTL toàn thể (ảnh hưởng trục thân và ≥ 2 vùng cơ thể khác) Nhìn chung, vẫn có sự thống nhất rằng các phân loại được đề nghị trước đây dựa vào tuổi và sự phân bố theo vùng cơ thể là hữu dụng trong thực hành lâm sàng Ngoài ra còn có phân loại theo kiểu diễn tiến theo thời gian, phối hợp triệu chứng rối loạn vận động khác, và triệu chứng thần kinh và tổng quát khác đi kèm [19]

Nguyên nhân LTL rất đa dạng, có loại LTL với nguyên nhân chồng lấp trong nhiều nhóm, nhưng cũng nhiều loại LTL chưa được biết nguyên nhân một cách đầy

đủ Do đó, phân loại theo nguyên nhân vẫn thay đổi thường xuyên do nguyên phân mới phát hiện ngày càng tăng Hiện tại, theo sự đồng thuận của Hội rối loạn vận động và bệnh Parkinson quốc tế (International Parkinson – Movement disorder Society: IP-MDS), nguyên nhân LTL được chia thành nhóm mắc phải, thoái hóa, di truyền, và vô căn [19] Nhóm nguyên nhân mắc phải gồm tổn thương não chu sinh, nhiễm trùng, thuốc, độc tố, mạch máu, u, chấn thương và do tâm lý; Nhóm nguyên

nhân thoái hoá gồm liệt trên nhân tiến triển, teo nhiều hệ thống, thoái hoá vỏ não hạch đáy…; Nhóm nguyên nhân di truyền gồm di trội trên nhiễm sắc thể thường, di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, di truyền liên kết giới tính, và di truyền ti thể Nhóm chưa thấy nguyên nhân (vô căn) gồm LTL đơn phát hoặc LTL có tính gia đình [19]

Điều trị LTL cần lưu ý xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, ví

dụ như LTL do bệnh Wilson, do thuốc, tổn thương cấu trúc, bất thường chuyển hoá… Một số trường hợp LTL khởi phát sớm cần xem xét điều trị thử levodopa Tuy nhiên, điều trị LTL đến nay vẫn chủ yếu là điều trị triệu chứng và bao gồm bốn nhóm điều trị chính là thuốc, botulinum neurotoxin, phẫu thuật và vật lý trị liệu Ưu tiên điều trị thuốc cho những bệnh nhân LTL toàn thể, điều trị botulinum neurotoxin cho bệnh nhân LTL khu trú, và phẫu thuật cho những bệnh nhân LTL tàn phế và không đáp ứng với các phương pháp trên [81], [97]

1.2 TỔNG QUAN VỀ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỔ

1.2.1 Dịch tễ học

Mặc dù được xem là loại LTL khu trú thường gặp nhất, tỉ lệ hiện mắc và mới mắc của LTL cổ trong dân số vẫn chưa được đánh giá đầy đủ và chính xác dựa trên các nghiên cứu hiện có Theo một báo cáo ở Minnesota, Hoa Kỳ, tỉ lệ hiện mắc và mới mắc lần lượt là 8,9/100.000 dân và 1,1/100.000 dân/năm [106] Gần đây hơn, một nghiên cứu phân tích gộp cho thấy tỉ lệ hiện mắc và mới mắc lần lượt là 4,98/100.000 dân và 1,07/100.000 dân/năm Tỉ lệ hiện mắc LTL cổ có sự khác biệt giữa châu Âu và châu Á, cụ thể tỉ lệ hiện mắc ở châu Âu là 6,71/100.000 dân và ở Nhật Bản là 2,52/100.000 dân (p=0,0015) [127]

Theo một nghiên cứu lớn ở châu Âu, LTL cổ nguyên phát thường gặp ở nữ hơn nam với tỉ lệ nữ : nam là 1,4 – 1,9 : 1 [59] Một nghiên cứu phân tích gộp cũng cho thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ với tỉ lệ hiện mắc ở nữ là 6,48/1000.000 dân và ở nam là 4,98/100.000 dân, tỉ lệ nữ : nam là 1,3 : 1 [127] Gần đây hơn, một

nghiên cứu phân tích gộp với nhiều nghiên cứu hơn cho thấy tỉ lệ nữ : nam là 1,7 : 1 [54]

Tuổi thường gặp nhất là 40 – 50 tuổi, trung bình là 42 Mặc dù bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, tuổi khởi phát ở nam thường trẻ hơn nữ với tuổi khởi phát thường gặp ở nam là 39,2 và ở nữ là 42,9 [59] Sự khác biệt về tuổi khởi phát giữa hai giới có thể phản ánh sự khác nhau về yếu tố di truyền, tiếp xúc với yếu tố môi trường, giáo dục, mức thu nhập cũng như khả năng tìm kiếm sự chăm sóc y tế [54]

1.2.2 Nguyên nhân

Như đã khái quát ở trên, nguyên nhân LTL nói chung và LTL cổ nói riêng rất

đa dạng và chưa được biết một cách đầy đủ Phân loại theo nguyên nhân vẫn chưa

có sự thống nhất do sự hiểu biết về nguyên nhân ngày càng tăng và sự không thống nhất trong việc giải thích cơ chế sinh bệnh tương quan với kiểu hình

LTL cổ có thể biểu hiện lâm sàng khu trú hoặc phối hợp với LTL ở những vùng khác của cơ thể Giống như LTL nói chung, LTL cổ có thể do nguyên nhân mắc phải, thoái hóa, di truyền hay vô căn Bởi vì LTL cổ thường khởi phát ở người lớn nên chúng ta thường quan tâm đến phân loại theo nguyên nhân LTL cổ nguyên phát hay thứ phát LTL cổ nguyên phát có thể phân thành nhóm do gen (LTLdi truyền) hoặc đơn phát (LTL vô căn) mà có thể do vài nguyên nhân đã biết Trái lại, các yếu tố nguy cơ thứ phát của LTL cổ gồm chấn thương, chuyển hóa, nhiễm trùng

và các bất thường thần kinh Trong khi phân biệt giữa nguyên phát và thứ phát không phải lúc nào cũng đơn giản, LTL nguyên phát là những trường hợp không tìm thấy nguyên nhân LTL từ bệnh sử (kể cả yếu tố dịch tể và phả hệ), khám lâm sàng

và cận lâm sàng, kể cả hình ảnh học LTL cổ nguyên phát còn được xác định thêm nữa bởi việc loại trừ tiền sử bệnh thần kinh và/hoặc tiếp xúc với các thuốc gây bệnh như thuốc ức chế thụ thể dopamine [126] Và cuối cùng là tầm soát gen để xác định

tính di truyền của LTL cổ được gọi là nguyên phát DYT-23, DYT-24 và DYT-25 là

ba thể LTL đơn thuần khởi phát ở người lớn mới được phát hiện gần đây Chúng đều là LTL khu trú ở cổ hoặc LTL đoạn ưu thế cổ

DYT-23 là do đột biến trên exon 7 của gen CIZ1 (Cip1-interacting zinc finger

protein 1), kiểu đột biến điểm (c.790A>G, p.S264G) Đột biến c.790A>G gây ra kiểu CIZ1 đứt đoạn; Đột biến p.S264G cũng làm thay đổi vị trí nhân của CIZ1 Đột biến CIZ1 gây ra LTL cổ nguyên phát khởi phát ở người lớn có thể thông qua sự thúc đẩy phát triển các bất thường tâm thần kinh ở người lớn [153]

DYT-24 là do các đột biến gen ANO3 (anocta- min 3) được tìm thấy trên

những bệnh nhân LTL đầu cổ khởi phát người lớn Đây là thể LTL đầu - cổ di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường Tầm soát di truyền đã xác định được 6 đột biến riêng biệt trên gen ANO3 [38]

DYT-25 (hay DYT-GNAL) là do đột biến gen GNAL (guanine

nucleotide-binding protein [G protein], alpha activating activity polypeptide, olfactory type) gặp ở những bệnh nhân LTL đầu cổ khởi phát ở người lớn Tuổi thường gặp là thập niên 40 (dao động từ 7-54 tuổi) Trong 39 gia đình bệnh nhân LTL toàn thể nguyên phát, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra được 6 đột biến gen GNAL [68] Điều đáng lưu ý là mặc dù GNAL nằm trên ổ gen DYT7, nó dường như không bị đột biến ở những gia đình DYT7 và sự tồn tại của ổ gen DYT7 đang bị nghi ngờ [150]

1.2.2.1 Mối liên hệ giữa Loạn trương lực cổ với chấn thương

Một số nhỏ trường hợp LTL cổ có thể liên quan với chấn thương đầu, cổ hoặc vai Các dữ liệu gợi ý rằng thời gian biểu hiện sau chấn thương là yếu tố xác định về biểu hiện lâm sàng Bệnh nhân biểu hiện LTL cổ muộn sau chấn thương (3 tháng đến 1 năm) có biểu hiện lâm sàng khó phân biệt với LTL cổ nguyên phát Trong khi khởi phát sớm sau chấn thương (trong vòng 4 tuần) có biểu hiện lâm sàng đặc trưng như giảm cử động cổ, nâng vai ưu thế, tư thế dai dẳng, vắng các cử động không chủ ý và mẹo cảm giác, và kém đáp ứng với botulinum neurotoxin [122]

1.2.2.2 Loạn trương lực liên quan với thuốc (loạn trương lực muộn)

LTL muộn là một trong nhiều hội chứng ngoại tháp khác nhau do các thuốc

ức chế hoạt tính dopamine của hệ thần kinh trung ương gây ra Chúng có thể ảnh hưởng lên bất kỳ vùng nào của cơ thể, tuy nhiên đầu và cổ là thường gặp nhất Khởi

bệnh thường âm thầm với 2/3 trường hợp khởi phát ở mặt, cổ hoặc cả hai Ba phần

tư trường hợp diễn tiến khu trú hoặc khoanh đoạn, còn tiến triển LTL toàn thể thì hiếm gặp Tỉ lệ hiện mắc ở nam cao hơn nữ Các thuốc chống loạn thần ức chế thụ thể dopamine của hệ thần kinh trung ương có thể gây LTL muộn Các thuốc khác có thể gây LTL muộn như thuốc chống nôn, procloperazin, metoclopramide, và thuốc chống trầm cảm amoxapine Ức chế thụ thể dopamine D2 (phân nhóm ức chế adenylyl cyclase của các thụ thể dopamine ở nhân đuôi, bèo sẫm và cầu nhạt) có thể chịu trách nhiệm cho LTL muộn [122]

1.2.3 Sinh lý bệnh

Cho đến nay, cở sở sinh lý bệnh trong LTL vẫn chưa được biết một cách rõ ràng Các nghiên cứu về điện cơ kim và dẫn truyền thần kinh cho thấy các sợi thần kinh vận động ngoại biên và chức năng bó vỏ gai đường kính lớn đều bình thường Trên nghiên cứu điện cơ đa kênh cho thấy có sự kết hợp giữa các hoạt động điện cơ với sự đồng co cơ đối vận trên lâm sàng [25] Bất thường điện cơ đa kênh là cơ sở cho việc điều trị botulinum neurotoxin trong LTL [152] Một số vấn đề chung vể sinh lý bệnh của LTL đã được biết từ các nghiên cứu đã có Thứ nhất, liên quan với LTL mắc phải, người ta đã xác định rõ ràng rằng có nhiều vùng não bị bệnh có thể gây ra LTL như hạch nền, đồi thị, thân não, thùy đỉnh và tiểu não Thứ hai, do thiếu

sự thoái hóa thần kinh rõ ràng ở những bệnh nhân LTL được gọi là nguyên phát, chúng được xếp vào loại rối loạn thần kinh chức năng do bắt nguồn từ những bất thường vi kết nối thần kinh, tính mềm dẽo (plasticity) và/hoặc điều hòa synap Điều này cũng có thể xảy ra trong một số trường hợp LTL mắc phải (ví dụ như LTL triệu chứng xảy ra sau một thời gian dài bị chấn thương não) gợi ý những thay đổi chức năng thứ phát Và thứ ba, mặc dù LTL nguyên phát và mắc phải thường có đặc điểm lâm sàng và sinh lý tương tự, sinh bệnh học có thể liên quan đến các cơ chế khác nhau [32] Do đó, sinh bệnh học của LTL cần được nghiên cứu thêm nữa để giúp chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa căn bệnh này tốt hơn

Đối với LTL cổ, nhiều giả thuyết đã được đưa ra nhằm giải thích sinh lý bệnh của LTL cổ bao gồm thay đổi hoạt tính tế bào thần kinh dopamine trong LTL, những bất thường liên quan hệ thống vận động, tổn thương cấu trúc hệ thần kinh trong LTL

cổ, hoạt tính tế bào thần kinh vỏ não và dưới vỏ trong vòng ức chế của vỏ não vận động, bất thường hệ thống cảm giác, và bất thường tích hợp vận động cảm giác [122]

Nghiên cứu bệnh học thần kinh giúp tìm ra bằng chứng liên quan đến bất kỳ vùng não nào có thể có liên quan với LTL Ví dụ tổn thương choán chỗ hố sau hoặc tổn thương tủy sống có thể gây LTL cổ [102] Nghiên cứu cả hai cấu trúc và mô học cho thấy bất thường tiểu não ở bệnh nhân LTL cổ Hơn nữa, các thương tổn nhân sâu tiểu não, kích thích tiểu não hoặc lấy bỏ khối u hố sau giúp cải thiện LTL ở một

số bệnh nhân Tuy nhiên bằng chứng bệnh học thần kinh nhỏ nên chưa đủ để kết luận [90]

Nghiên cứu hình ảnh học PET cho thấy những thay đổi hoạt động chuyển hóa hạch nền (thường tăng ở nhân bèo) ở nhiều thể LTL bao gồm cả LTL cổ [149]

Có nhiều báo cáo liên quan đến LTL cổ do tổn thương vỏ não thùy đính Trên nghiên cứu PET dòng máu, các vùng vỏ não thường liên quan nhiều nhất là vỏ não cảm giác hoặc vận động nguyên phát, vùng lập trình vận động thùy trán, cũng có thể thấy ở vùng thùy đính sau và thùy thái dương Xử lý cảm giác bất thường được ghi nhận trong LTL khu trú, co thắt mi mắt và LTL cổ [102]

Một số y văn đề cập vai trò của nhân kẽ Cajal (interstitial nucleus of Cajal) như là đích cho LTL cổ [122] Nhân kẽ Cajal còn được đề nghị như là một trung tâm kiểm soát tư thế đầu cổ chứ không là đích cho các LTL khác [102] Ngoài ra, tổn thương và ảnh hưởng của thuốc lên thân não (ví dụ: nhân kẽ Cajal, nhân cuống cầu, và nhân đỏ nhận xung động từ hạch nền và tiểu não) cũng có thể tạo ra cử động LTL [149] Cũng có vài báo cáo liên quan đến sang thương tủy sống cổ gây LTL cổ với nhiều tư thế khác nhau như vẹo cổ xoay, gập, ngửa… [88] Hầu hết LTL cổ do

sang thương này là thể bất thường tư thế, còn thể giật và run thì hiếm Cơ chế được nghĩ là liên quan với rối loạn phản hồi cảm giác từ cơ cổ đến não [102]

1.2.4 Lâm sàng

Nói chung, LTL cổ được chia thành 3 loại chính dựa vào triệu chứng học, tuổi khởi phát và nguyên nhân Triệu chứng học thường dựa vào phân bố giải phẫu của các triệu chứng, có thể là khu trú, phân đoạn hay toàn thể Ví dụ: biểu hiện khu trú của LTL cổ là chỉ ảnh hưởng một nhóm nhỏ cơ vùng cổ ở người lớn LTL cổ cũng có thể là biểu hiện một phần của LTL đoạn liên quan với một nhóm cơ liên tục như cơ chi trên, cơ đầu mặt Cuối cùng, LTL cổ là một biểu hiện của LTL toàn thể,

là loại LTL ảnh hưởng lan rộng nhiều nhóm cơ trong đó có cơ vùng cổ và thường khởi phát sớm [126]

Cho tới gần đây, thuật ngữ LTL cổ vẫn chưa được sử dụng thống nhất Mặc

dù thuật ngữ “vẹo cổ co thắt” vẫn còn được sử dụng trên lâm sàng nhưng trong một nghiên cứu, 38% bệnh nhân có biểu hiện là LTL cổ không co thắt Cử động của LTL

cổ có thể là dai dẳng và bệnh nhân thường biểu lộ các tư thế khác nhau như co cứng

và cố định, từng lúc, và hoặc là giật (clonic) hoặc giống như run Thuật ngữ “vẹo cổ” ngụ ý là xoay cổ trong đó hướng xoay cổ là hướng xoay của cằm Tuy nhiên, ngoài dấu hiệu xoay cổ, các tư thế và cử động khác cũng có thể hiện diện trên một bệnh nhân như gập cổ, ngửa cổ, nghiêng cổ, và lệch cổ sang bên hoặc ra trước 66 – 81% bệnh nhân biểu hiện lâm sàng là sự kết hợp nhiều tư thế trên [126] Ví lý do này và vì thuật ngữ LTL cổ nói lên bất thường vùng cổ nên nó được thay thế cho thuật ngữ “vẹo cổ co thắt” [141]

Mặc dù biểu hiện lâm sàng của LTL cổ đa dạng, một số triệu chứng có thể hỗ trợ cho việc đánh giá Khởi phát bệnh, bệnh nhân thường ghi nhận có cảm giác cổ

bị “đẩy” hoặc “kéo” và/hoặc xoắn hoặc giật đầu không chủ ý Ngoài thay đổi tư thế, bệnh nhân cũng có những than phiền về cảm giác, đặc biệt đau là triệu chứng góp phần gây tàn phế cho người bệnh Đau thường lan tỏa ở cổ và lan đến vùng vai và đầu bị vặn, đau liên tục hoặc từng lúc Người bệnh cũng có cảm giác cứng cổ Các

biểu hiện lâm sàng thường gây đau theo thứ tự là xoay cổ, nghiêng cổ, ngửa cổ và gập cổ [126]

1.2.5 Tiến triển bệnh

Diễn tiến bệnh thay đổi tùy theo từng người bệnh Đa số người bệnh (83%)

có bất thường tư thế đầu kéo dài > 75% thời gian trong ngày, trong đó giật đầu và/hoặc co thắt cơ cổ chiếm 62% các trường hợp [126] Nhiều bệnh nhân mô tả triệu chứng bệnh diễn tiến nặng trong suốt 5 năm đầu của bệnh, sau đó triệu chứng

ổn định Khoảng 20% trường hợp LTL thường lan ra khỏi vùng cổ nhưng hiếm khi toàn thể, thường gặp nhất là LTL hàm miệng, co thắt mi mắt, LTL khu trú bàn tay

người viết, LTL trục thân [83]

Một số nghiên cứu cho thấy, 12 – 20% trường hợp, triệu chứng thuyên giảm một phần hoặc hoàn toàn mà không do điều trị Tuy nhiên, điều này có thể dưới mức ước tính do những bệnh nhân thể nhẹ không được nhận ra hoặc không tìm đến bác sĩ điều trị Tuổi khởi phát bệnh sớm là dấu hiệu lâm sàng hằng định duy nhất có liên quan với sự thuyên giảm, và sự thuyên giảm xảy ra trong 2 năm đầu tiên thường không hằng định [126]

Một số yếu tố giúp thuyên giảm triệu chứng thường được ghi nhận rõ Vai trò của cơ chế cảm giác được phản ánh qua việc bệnh nhân sử dụng mẹo cảm giác để giảm co cơ do LTL Khởi đầu sờ cằm, mặt, hoặc đầu có thể có hiệu quả Mặc dù các kích thích này có thể rất hữu ích đối với nhiều bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh, nhưng chúng mất hiệu quả dần khi bệnh tiến triển Cơ chế của kích thích cảm giác vẫn chưa rõ, nhưng gợi ý một yếu tố cảm giác có khả năng là cơ chế của rối loạn vận động này [126]

Tàn phế thường gặp trong LTL cổ hơn các thể LTL khu trú khác Mức độ dao động từ nhẹ như khó chịu chủ quan đến nặng có thể ảnh hưởng công việc và hoạt động xã hội, người bệnh có thể giảm năng suất công việc, có thể bị mất việc hoặc ngừng các hoạt động xã hội LTL cổ cũng ảnh hưởng chất lượng sống đáng kể khi

so với các bệnh thần kinh khác như bệnh Parkinson, xơ cứng rải rác và đột quị [126]

Bệnh nhân LTL cổ thường bị ảnh hưởng lên đến 47 – 84% năng suất công việc trước khi điều trị và có đến 23% bệnh nhân LTL cổ mất việc Đau là yếu tố tàn phế chính liên quan với LTL cổ Đau gặp ở khoảng 68 – 75% trường hợp LTL cổ Đau có thể là tại chỗ hoặc lan từ cổ đến vai Đau có thể có nguồn gốc từ ngoại biên (từ cơ bị ảnh hưởng) nhưng cũng có thể có nguồn gốc trung ương vì một số trường hợp điều chỉnh tư thế LTL bằng botulinum neurotoxin không giúp cải thiện đau [126]

Ngoài ra, LTL cổ có thể gây ra các biến chứng khác khi bệnh tiến triển và không được điều trị hiệu quả như thoái hóa cột sống cổ, chèn ép rễ, tủy, chèn ép thần kinh trụ do dùng tay làm kích thích cảm giác Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng tâm thần xuất hiện như trầm cảm chiếm 24 – 29% trường hợp [126] Mặc dù các nghiên cứu về tử vong không được tiến hành trên những bệnh nhân LTL cổ nguyên phát, không có bằng chứng cho thấy tỉ lệ tử vong tăng ở bệnh nhân LTL cổ [54]

ưu hướng vận động [126]

Thường phân biệt LTL cổ với các nguyên nhân khác của tư thế cổ bất thường bằng hỏi bệnh sử kỹ, khám thực thể và cận lâm sàng Các sang thương trong trục như nang nhầy não thất ba và các sang thương thân não, tủy cổ cũng có thể gây vẹo

cổ không do LTL Vẹo cổ cơ học này có thể biểu hiện như LTL cổ và đặc trưng bởi

tư thế bất thường dai dẳng suốt lúc ngủ, đau liên tục, vắng các yếu tố làm nặng hoặc thuyên giảm, không có phì đại cơ và tư thế cố định Rối loạn vận động nhanh cũng cần phân biệt như run, tic, và giật cơ Với các trường hợp giả LTL cổ do bệnh lý khớp, cơ xương, nhiễm trùng… hình ảnh học có thể giúp loại trừ các bất thường cột sống cổ [126]

Như với bất kỳ rối loạn vận động nhanh nào, chẩn đoán LTL nói chung và LTL cổ nói riêng cần dựa vào tốc độ, nhịp độ và biên độ của cử động đó Đặc tính đầu tiên giúp chẩn đoán LTL là cử động LTL thường không quá nhanh hay quá chậm, nhịp độ không quá đều, và biên độ không quá lớn cũng không quá nhỏ Qui luật chung cho chẩn đoán cử động LTL là hiếm khi đủ nhanh để nhầm với giật cơ, hiếm khi đủ chậm để nhầm với múa vờn Tư thế dai dẳng là một dấu hiệu đặc trưng thứ hai của LTL Đặc tính thứ ba giúp chẩn đoán LTL là sự hiện diện các triệu chứng hỗ trợ bao gồm kích thích cảm giác (mẹo cảm giác), đặc hiệu theo công việc, dấu soi gương, đồng co cơ đồng vận – đối vận, điểm thuyên giảm và thay đổi chức năng Hình 1.1 tóm tắt qui trình chẩn đoán LTL cổ Đặc tính vận động (tốc độ, nhịp

độ và biên độ) là hữu ích nhưng không đủ để chẩn đoán LTL mà chỉ được xem là có thể là LTL Sự hiện diện thêm một trong ba đặc tính mẹo cảm giác, vận động đặc hiệu theo công việc (ngoại trừ run đặc hiệu theo công việc) hoặc một tư thế dai dẳng không phải giả LTL là đủ cho chẩn đoán LTL Trong trường hợp không có ba đặc tính trên, sự hiện diện của càng nhiều đặc tính phụ khác thì khả năng chẩn đoán càng cao Sơ đồ trong hình 1.1 là sự đồng thuận của các chuyên gia trong chẩn đoán LTL cổ chứ không phải là tiêu chuẩn chuẩn đoán và chưa được kiểm định về giá trị

và độ tin cậy [67]

Hình 1.1: Sơ đồ chẩn đoán loạn trương lực

“Nguồn: Frucht và cộng sự, 2013” [67]

1.2.7 Các thang điểm đánh giá

Đối với LTL cổ, không có các thông số đánh giá khách quan và chính xác giống như thông số huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp, thông số chức năng hô hấp

ở bệnh nhân suyễn Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải có các thang điểm đánh giá đáng tin cậy cho các thể LTL cổ khác nhau [85]

Có nhiều thang điểm đã được sử dụng để đánh giá LTL cổ Năm 1985, Tsui

và cộng sự đưa ra thang điểm đánh giá LTL cổ và thang điểm được mang tên ông [139] Năm 1997, các chuyên gia đã thống nhất đưa ra thang điểm UDRS (Unified Dystonia Rating Scale) nhằm đánh giá độ nặng của các thể LTL khu trú khác nhau Tuy nhiên, thang điểm này không đặc hiệu cho LTL cổ [45] Năm 1990, thang điểm TWSTRS (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale) ra đời và có cả

phần hướng dẫn đánh giá bằng video [46] Thang điểm TWSTRT gồm ba phần chính

là mức độ nặng, mức độ tàn phế và mức độ đau Trong phần đánh giá độ nặng gồm

có 6 mục nhỏ gồm (A) mức độ cử động tối đa (xoay, nghiêng, gập - ngửa, lệch sang

bên và lệch trước-sau); (B) yếu tố thời gian; (C) ảnh hưởng của mẹo cảm giác; (D) nâng vai/lệch trước; (E) biên độ vận động (không có sự trợ giúp của mẹo cảm giác)

và (F) thời gian (duy trì tư thế đầu ở vị trí trung tính với dao động chấp nhận là 100

mà không dùng mẹo cảm giác trong thời gian tối đa 60 giây) Yếu tố thời gian này nhân 2 lần Như vậy, tổng điểm cho độ nặng tối đa là 35 điểm Phần đánh giá mức

độ tàn phế cũng gồm 6 mục nhỏ nhằm đánh giá ảnh hưởng của LTL cổ lên hoạt động hàng ngày như thực hiện công việc làm hay nội trợ, hoạt động sống hàng ngày (ăn, mặc, vệ sinh cá nhân), lái xe, đọc sách báo, xem ti vi và các hoạt động ngoài xã hội Mỗi mục nhỏ này được đánh giá theo điểm 0 – 5 Như vậy, tổng điểm tối đa của phần này là 30 Phần đánh giá đau gồm ba mục nhỏ với mức độ đau, thời gian đau trong ngày và mức độ tàn phế do đau gây ra Tổng điểm tối đa cho phần đau là

20 Tổng điểm TWSTRS dao động từ 0 – 85 điểm Phần đánh giá phân nhóm độ nặng theo thang điểm TWSTRS là đánh giá khách quan của nhà nghiên cứu Phần này có kèm video hướng dẫn được Comella L và cộng sự [46] công bố năm 1997 Còn phần đánh giá mức độ tàn phế và đau là theo chủ quan của người bệnh Tham khảo thang điểm TWSTRS ở phụ lục C Một nghiên cứu trước đây cho thấy độ tin cậy giữa các nhà đánh giá khi sử dụng thang điểm TWSTRS ở bệnh nhân LTL cổ thì hệ số tương quan là 0,745 [86]

Thang điểm CDIP-58 (Cervical dystonia Impact Profile - 58) là thang điểm

được Cano và cộng sự [35] xây dựng năm 2004 nhằm đánh giá vấn đề sức khỏe thể chất và tinh thần của bệnh nhân LTL cổ Thang điểm gồm 8 mục triệu chứng đầu-

cổ, đau và khó chịu, hoạt động, đi, ngủ, sự bực mình, khí sắc, chức năng tâm lý xã hội Mỗi phân nhóm có độ nặng dao động từ 0-100 Điểm càng cao cho thấy chất lượng sống càng kém Thang điểm CDIP-58 được xem là nhạy hơn và chuyên biệt hơn đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân loạn trương lực cổ so với thang điểm SF-36 Health Survey cũng như phân nhóm tàn phế và đau của thang điểm TWSTRS [34] Tuy nhiên, sử dụng thang điểm trên để đánh giá chất lượng sống ở bệnh nhân LTL cổ trên người Việt nam vẫn còn thiếu

Ngoài ra, còn có các thang điểm đánh giá chất lượng sống như HRQoL (health-related quality of life), CDQ-24 (Cervical Dystonia 24-item questionnaire) Nhìn chung, Tsui và TWSTRS là hai thang điểm có giá trị được ứng dụng trong nhiều nghiên cứu lâm sàng Ưu điểm của thang điểm Tsui là đơn giản nên dễ sử dụng trong thực hành nhưng không đánh giá ảnh hưởng chức năng của bệnh nhân, còn thang điểm TWSTRS thì cho phép đánh giá chính xác hơn khía cạnh chức năng trong LTL cổ [85]

1.2.8 Điều trị loạn trương lực cổ

Mặc dù ngày càng xác định được nhiều đột biến gen cũng như nguyên nhân,

đa số bệnh nhân LTL vẫn không có nguyên nhân đặc hiệu Và mặc dù điều trị dựa theo bệnh học vẫn còn chưa rõ ràng, điều trị LTL cổ hiện nay vẫn là điều trị triệu chứng [81]

Mục tiêu chính của điều trị LTL cổ là điều trị triệu chứng gồm giảm đau,

giảm tàn phế, cải thiện các hoạt động hàng ngày và giảm bất thường tư thế Khởi đầu điều trị cần giải thích rõ cho bệnh nhân rằng đây là một bệnh mạn tính, cần điều trị lâu dài Việc điều trị chỉ giúp thuyên giảm triệu chứng, hiện không chữa lành bệnh Hướng dẫn bệnh nhân xác định mục tiêu điều trị và cách đạt mục tiêu [129]

1.2.8.1 Điều trị nội khoa

Vai trò của điều trị nội khoa khác có thể có hiệu quả ở bệnh nhân LTL cổ, đặc biệt ở giai đoạn sớm và triệu chứng nhẹ Tuy nhiên, ở những bệnh nhân giai đoạn trễ và triệu chứng nặng, thuốc ít có hiệu quả đồng thời tác dụng phụ nhiều khi sử dụng liều cao

Thuốc dopaminergic: Nhóm thuốc này rất ít hiệu quả ở bệnh nhân LTL cổ

Tuy nhiên, cần tránh bỏ sót một số hiếm trường hợp LTL đáp ứng dopaminergic

(Dopa Responsive Dystonia) với biểu hiện lâm sàng thể LTL cổ [123]

Thuốc kháng dopaminergic: Trong nhóm kháng dopaminergic, clozapin đã

từng được thử nghiệm điều trị ở bệnh nhân LTL cổ Tuy nhiên, các nghiên cứu

không thấy bất kỳ sự cải thiện nào [132]

Thuốc kháng cholinergic: Đây là thuốc được xem là rất hữu ích ở tất cả các

thể LTL, kể cả LTL cổ Nghiên cứu cho thấy 39% bệnh nhân LTL cổ đáp ứng với trihexyphenidyl [70] Tuy nhiên, với sự ra đời của BoNT, thuốc kháng cholinergic ngày càng đóng vai trò thứ yếu [81] Nghiên cứu so sánh giữa BoNT liều 292 UI abobotulinum toxin và trihexyphenidyl liều trung bình 16,25mg cho thấy BoNT có hiệu quả chủ quan và khách quan hơn trihexyphenidyl ở những bệnh nhân LTL cổ

[31], [49]

Baclofen: Sau trihexyphenidyl, baclofen được xem là thuốc có hiệu quả kế

tiếp ở bệnh nhân LTL Thuốc có hiệu quả với liều 60 – 120 mg/ngày Tuy nhiên, tỉ

lệ đáp ứng với baclofen ở bệnh nhân LTL cổ chỉ khoảng 11% [70], [81]

Benzodiazepine: Nhóm thuốc này, đặc biệt là clonazepam, có thể có hiệu

quả thêm nữa ở những bệnh nhân không đáp ứng với kháng cholinergic Clonazepam thường sử dụng liều trung bình 3,7 mg (1,5 – 12 mg) Tỉ lệ đáp ứng với

clonazepam bệnh nhân LTL cổ khoảng 21% [70]

Mexiletine: Đây là một dẫn xuất của lidocaine Nghiên cứu cho thấy, với liều

450 – 1200 mg/ngày, mexiletine có hiệu quả cải thiện triệu chứng và an toàn ở bệnh nhân LTL cổ [107]

1.2.8.2 Botulinum neurotoxin

Từ năm 2000, Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ đã khuyến cáo

sử dụng botulinum neurotoxin (BoNT) trong điều trị LTL cổ và điều trị botulinum neurotoxin cũng đã được đưa vào giảng dạy trong sách y khoa Việt Nam [7] Và hiện nay, BoNT được xem là lựa chọn đầu tiên trong điều trị LTL cổ [120] Trong nhiều nghiên cứu, điều trị BoNT hiệu quả lên đến 70 – 90% bệnh nhân (15 – 30% trường hợp không đáp ứng với BoNT) [47]

BoNT được xem là điều trị chuẩn ở bệnh nhân LTL cổ Sự thành công phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm và khả năng của người tiêm Trước thời kỳ BoNT, LTL cổ được điều trị bằng thuốc uống hoặc phẫu thuật, tuy nhiên hầu hết các trường hợp đều cho kết quả không như mong đợi Do đó sự ra đời của BoNT được xem là

nền tảng cho điều trị LTL cổ Chỉ một số trường hợp nặng và không đáp ứng với điều trị thuốc uống hoặc tiêm BoNT, phẫu thuật (mà chủ yếu là phẫu thuật kích thích nhân cầu nhạt) mới được xem xét Cho đến nay, BoNT được xem là thuốc lựa chọn hàng đầu cho điều trị LTL cổ trong các hướng dẫn của Mỹ cũng như của châu

Âu [17], [71], [120], [121] Các nghiên cứu lâu dài còn cho thấy, hiệu quả và tính an toàn của BoNT có thể kéo dài lên đến 15 năm điều trị liên tục mà không thấy tác dụng phụ gì đáng kể [41], [92], [113], [136]

1.2.8.3 Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật LTL cổ đã được thực hiện từ thế kỷ XVII như cắt cơ ức đòn chũm để điều trị vẹo cổ Tuy nhiên, do hiệu quả của điều trị phẫu thuật không như mong đợi nên cho đến nay, phẫu thuật vẫn được xếp sau điều trị nội khoa cho điều trị LTL cổ Như đã đề cập ở trên, 70 – 90% bệnh nhân LTL cổ cải thiện với điều trị botulinum neurotoxin Như vậy, khoảng 10 – 30% bệnh nhân sẽ không hiệu quả với phương pháp này Trong trường hợp đó, phẫu thuật vẫn là phương pháp được xem xét đến

Phẫu thuật cắt bỏ ngoại biên chọn lọc

Phẫu thuật cắt bỏ ngoại biên chọn lọc là phẫu thuật cắt bỏ tất cả các dây thần kinh chi phối cho các cơ có cử động không chủ ý ở bệnh nhân LTL cổ, đồng thời có thể kèm theo cắt các cơ đó trong khi vẫn bảo tồn các cơ không bị ảnh hưởng nhằm bảo tồn vận động bình thường của cổ [26] Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ ngoại biên hiện nay chỉ dành cho những bệnh nhân LTL cổ thất bại với điều trị nội khoa đặc biệt là với BoNT Tỉ lệ hiệu quả sau phẫu thuật ghi nhận khoảng 60 – 88% [18] Biến chứng của phẫu thuật hiếm và thường nhẹ bao gồm khó nuốt, yếu cơ với tỉ lệ

1 – 2% [17] Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật là phương pháp Bertrand ở Đức [26] và phương pháp Taira ở Nhật [131]

Phẫu thuật kích thích não sâu

Phẫu thuật kích thích não sâu (KTNS) đã tạo ra một cuộc cách mạng trong điều trị rối loạn vận động, đặc biệt đối với bệnh Parkinson và LTL Một trong

những thuận lợi đáng kể nhất của KTNS so với điều trị tạo sang thương ở chỗ đây

là phương pháp điều trị có thể phục hồi được và ứng dụng cả hai bên mà không gây

ra nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng và không phục hồi như điều trị tạo sang thương Hiện nay, KTNS ở bệnh nhân LTL cổ là KTNS đích cầu nhạt trong [99] KTNS vùng cầu nhạt trong lần đầu tiên được báo cáo là vào năm 1999 và cho thấy kết quả đáng khích lệ Tiếp theo sau đó là các nghiên cứu hàng loạt ca, tiến cứu, quan sát

mù cũng cho thấy kết quả tốt trên những bệnh nhân LTL cổ kháng trị với BoNT với

tỉ lệ cải thiện 50% sau 6 tháng, 43 – 64% sau 12 tháng và 55 – 73% sau 30 – 38 tháng [33], [79], [87], [124] Kết quả nghiên cứu lâu dài cho thấy, KTNS vẫn có hiệu quả lên đến 5 năm sau điều trị và một vài bệnh nhân có hiệu quả với mức độ 50% lên đến 10 năm [146] Một nghiên cứu mới gần đây so sánh có kiểm soát với nhóm chứng giả (nhóm sham) về hiệu quả của KTNS trên bệnh nhân LTL cổ cũng cho thấy kích thích nhân cầu nhạt cải thiện triệu chứng hơn so với nhóm không kích

thích sau 3 tháng [144]

Chỉ định lý tưởng cho KTNS vùng cầu nhạt trong là trên những bệnh nhân LTL cổ kháng với BoNT và không có chỉ định cho phẫu thuật cắt bỏ ngoại biên chọn lọc như LTL cổ thể run, thể giật cơ, thể lệch sang bên, gập trước và thể phối hợp phức tạp [17] Kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy KTNS có hiệu quả ngắn hạn và lâu dài hơn so với phẫu thuật cắt dây thần kinh ngoại vi [79] Mặc dù vậy, KTNS vẫn chưa được xem là một phương pháp điều trị thường qui trong thực hành

ở những bệnh nhân kháng với điều trị BoNT do định nghĩa thế nào là không đáp ứng với BoNT vẫn chưa thống nhất và phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của bác

sĩ tiêm [15] Ngoài đích cầu nhạt trong trong điều trị LTL cổ, vài nghiên cứu gần đây cũng cho thấy hiệu quả của kích thích nhân dưới đồi (subthalamic nucleus) giúp cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân LTL cổ [108], [117]

Tác dụng phụ của KTNS vùng cầu nhạt trong trong LTL cổ cũng giống như trong phẫu thuật KTNS ở bệnh nhân Parkinson bao gồm biến chứng của cuộc mổ như đột quị, co giật, nhiễm trùng ; biến chứng của điện cực như lệch, gãy điện

cực ; và tác dụng phụ do lập chương trình như co cứng cơ, nói khó, chậm cử động

ở phần cơ thể không LTL, giảm nhận thức [130], [143]

1.2.8.4 Vật lý trị liệu

Vai trò của vật lý trị liệu đã từng được xem là có hiệu quả trong LTL cổ Tuy nhiên, chưa có các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào về vật lý trị liệu trên nhóm bệnh nhân LTL cổ Các nghiên cứu khác có cỡ mẫu nhỏ và không được kiểm soát tốt Phương pháp vật lý trị liệu đa phương thức kết hợp với tiêm BoNT cho thấy không cải thiện độ nặng của LTL nhưng bệnh nhân ít đau hơn, tăng hoạt động chức năng và kéo dài hiệu quả của BoNT hơn Bằng chứng chất lượng thấp cho thấy chương trình tập vận động chủ động và kéo căng hết hợp TENS và tiêm BoNT giúp giảm bất thường tư thế xoay đầu, cải thiện chức năng [52]

Mặc dù vậy, các chương trình vật lý trị liệu phục hồi chức năng hiện nay ở bệnh nhân LTL chủ yếu dựa vào các chương trình kinh điển và kinh nghiệm cá nhân với các bài tập chuyên biệt [29] Tuy nhiên, hiệu quả của các bài tập chưa được kiểm chứng đầy đủ [50]

1.3 BOTULINUM NEUROTOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CỔ

1.3.1 Lịch sử khám phá ra botulinum neurotoxin

Người đầu tiên đưa ra ý tưởng có thể sử dụng BoNT trong điều trị là bác sĩ người Đức Justinus Kerner (1786-1862) Khi đó, ông đã mô tả bức tranh lâm sàng của nhiễm độc BoNT gọi đó là "độc tố lạp xưởng" [60] Năm 1870, một bác sĩ người Đức khác tên là Muller đặt tên là "ngộ độc liệt" (botulism), với chữ Latin

"botulus" có nghĩa là "sausage (lạp xưởng)" Năm 1897, giáo sư Van Ermengem là người đầu tiên phân lập ra vi khuẩn sản xuất BoNT Ông ấy gọi tên vi khuẩn này là Bacillus botulinus Y học hiện nay đặt tên cho vi khuẩn này là Clostridium botulinum Mặc dù vi khuẩn này rất thường gặp trong xúc xích nhưng ông ấy đã phân lập chúng từ giăm bông muối [76] Năm 1928, bác sĩ Herman Sommer thuộc đại học California, San Francisco phân lập được BoNT-A dạng tinh khiết Năm

1946, bác sĩ Edward J Schantz cấy C botulinum và chiết xuất thành công tinh thể BoNT-A Năm 1949, nhóm của bác sĩ Burgen khám phá ra rằng BoNT ức chế dẫn truyền thần kinh-cơ [13]

Những năm 1950, bác sĩ Vernon Brooks từ đại học Western Ontario, London, Ontario, Canada khám phá ra rằng khi tiêm BoNT vào cơ tăng hoạt tính sẽ ức chế

sự phóng thích acetylcholin từ đầu tận cùng thần kinh vận động [24] Năm 1973, bác sĩ Alan B Scott từ viện nghiên cứu mắt Smith-Kettlewell, San Francisco, CA, USA đã thử nghiệm BoNT-A trên khỉ và lần đầu tiên điều trị thành công lác mắt ở người vào năm 1980 [138]

Tháng 12/1989, Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ khuyến cáo

sử dụng BoNT-A (onabotulinum toxin) trong điều trị lác mắt, co thắt mi mắt, co thắt nửa mặt ở bệnh nhân > 12 tuổi Ngày 21/12/2000, FDA khuyến cáo sử dụng BoNT-

A (onabotulinum toxin) trên bệnh nhân LTL cổ Và ngày 29/4/2009, FDA khuyến cáo sử dụng BoNT-A (abobotulinum toxin) trên những bệnh nhân LTL cổ [13]

C botulinum là một họ gồm nhiều loại vi khuẩn hiếm khí gram dương hình que Mỗi loại trong họ vi khuẩn này được xác định nhờ vào sự hiện diện của một hoặc hai trong 7 loại độc tố BoNT Như vậy, mỗi loại vi khuẩn có thể tạo ra nhiều loại độc tố khác nhau và mỗi loại độc tố cũng có thể do nhiều loại vi khuẩn này tạo

ra Việc phân tích bộ gen của các vi khuẩn giúp xác định nhóm gen sinh độc tố và loại vi khuẩn nào chứa chúng Cho đến nay, có tất cả 7 loại BoNT được phát hiện gồm A, B, C1, D, E, F và G [76]

1.3.2 Cấu trúc phân tử botulinum neurotoxin

BoNT là một chuỗi polypeptide nặng khoảng 150 kDa, gồm hai chuỗi nặng

HC (#100 kDa) và nhẹ LC (#50kDa) liên kết với nhau bằng cầu nối disulfide và một đoạn protein gọi là dây thắt Chuỗi nhẹ là một protease Chuỗi nặng HC gồm hai đoạn: đoạn kết thúc bằng N (HN, còn gọi là đoạn chuyển vị) giúp chuyển chuỗi nhẹ

LC qua màng hạt nội bào (cytosol); còn đoạn kết thúc bằng C (HC) giúp gắn lên thụ thể bề mặt tế bào Đoạn HC gồm hai đoạn nhỏ là HCN và HCC (hình 1.2) [95]

Hình 1.2: Cấu trúc của botulinum neurotoxin A

“Nguồn: Montal và cộng sự, 2010” [95]

Bản thân BoNT dễ bị phân hủy bởi môi trường acid của dịch dạ dày Sở dĩ BoNT được bảo vệ để gây độc tính trên người là vì trong tự nhiên chúng được tạo ra dưới dạng phức hợp nhiều protein có trọng lượng phân tử cao (#900 kDa) Phức hợp này gồm BoNT và vài protein gắn với BoNT không gây độc Protein không gây độc này gồm protein non-hemagglutinin (NTNH) và protein hemagglutinin (HA) Tùy theo sự kết hợp mà sẽ cho ra 3 loại phức hợp BoNT theo sơ đồ sau (hình 1.3)

và mỗi loại độc tố có thể kết hợp một hay nhiều phức hợp trên Chính các protein này giúp BoNT qua được môi trường acid của dạ dày và được hấp thu vào hệ tuần hoàn Trong hệ tuần hoàn, pH kiềm của máu giúp tách BoNT ra khỏi phức hợp và di chuyển đến vùng tiếp hợp thần kinh cơ [116]

Hình 1.3: Phức hợp botulinum neurotoxin

(NTNH: Protein non-hemagglutinin không gây độc;

HA900: Protein hemagglutinin 900 kDa)

“Nguồn: Rossetto và cộng sự, 2008” [116]

1.3.3 Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng của BoNT gồm 4 bước: gắn lên tế bào, nhập bào, chuyển vị

màng vào hạt nội bào của LC và ly giải đích nội bào (hình 1.4 và 1.5) [115], [21]

BoNT có ái lực cao với cả hai thụ thể là protein đặc hiệu và gangliosides (một loại glycophingolipid) trên đầu tận cùng của tế bào thần kinh vận động (đây còn gọi là kiểu thụ thể đôi) Khi đến nơi tiếp hợp thần kinh cơ, đoạn HC gắn lên thụ thể đôi trên bề mặt đầu tận cùng thần kinh [116] Mỗi loại BoNT gắn lên thụ thể protein đặc hiệu khác nhau như BoNT-A, E và F gắn lên thụ thể SV2; BoNT-B và G gắn lên thụ thể Syt (synaptotagmin); còn BoNT-C và D thì vẫn còn bàn cãi [133] Tiếp đó, các BoNT được đưa vào nội bào bằng hiện tượng ngoại thực bào Khi vào trong nội bào, BoNT nằm trong một tiểu thể màng Trong môi trường acid này, đoạn HN giúp chuỗi nhẹ LC tách ra khỏi chuỗi nặng HC (tách cầu nối disulfid) xuyên qua màng của tiểu thể và tự do vào khoang nội bào tương (cytosol) Một khi vào nội bào

tương, đầu tấn công của BoNT là protease của chuỗi nhẹ (một loại Zn2+-dependent endopeptidase) giúp tách các liên kết protein đặc hiệu (một loại thụ thể protein gắn yếu tố nhạy cảm N-ethylmaleimide hòa tan - Soluble N-ethylmaleimide sensitive factor attachment protein receptor: SNAREs) trên mặt trong của màng trước synapse, từ đó ức chế các nang synapse hòa vào màng trước synapse để phóng thích acetylcholin tại điểm nối thần kinh cơ Các LC của BoNT khác nhau tách các liên kết protein đặc hiệu khác nhau như BoNT-A và E tách protein SNAP-25; BoNT-B,

D, F và G tách protein synaptobrevin; còn BoNT-C tách cả hai SNAP25 và syntaxin [133] Khi acetylcholine không được phóng thích vào khe synapse, hoạt động co cơ

Hình 1.5: Cơ chế tác động của botulinum neurotoxin trên SNARE

“Nguồn: Arnon và cộng sự, 2001” [21]

1.3.4 Sự tái tạo các synapse

BoNT chỉ ảnh hưởng lên các synapse ngoại biên Hiệu ứng kháng thụ thể bắt đầu khoảng 5 ngày sau tiêm bắp hoặc trong kênh tủy BoNT và kéo dài ít nhất 15

ngày [133] Khi sự ức chế các đầu tận cùng thần kinh cholinergic do BoNT giảm đi,

các tế bào thần kinh này sẽ tạo ra các synapse mới thay thế cho các synapse cũ Sự tạo mới các synapse giúp cho sự phóng thích acetylcholine phục hồi Như vậy, độc

tính của các BoNT không gây thoái hóa tế bào thần kinh Khoảng thời gian cho sự

phục hồi đầy đủ chức năng của màng synapse khoảng 91 ngày [133]

1.3.5 Tác dụng của botulinum neurotoxin trên bệnh nhân loạn trương lực

BoNT tác động trên bệnh nhân LTL chủ yếu qua cơ chế gây mất phân bố thần kinh ở tấm tận vận động Tuy nhiên, vẫn có thể có những cơ chế khác đóng góp vào mà quan trọng nhất là cơ chế ức chế các thụ thể cảm giác hướng tâm Tác dụng phụ có thể là yếu cơ tại chỗ hoặc toàn thân Tác dụng phụ kháng cholinergic của BoNT là do ức chế dẫn truyền thần kinh phó giao cảm và giao cảm cholinergic Tác dụng phụ chủ yếu của kháng cholinergic là giảm tiết nước bọt và mồ hôi, táo

bón, tụt huyết áp tư thế [133]

1.3.6 Tính miễn dịch

Rõ ràng rằng, theo thời gian, hiệu quả điều trị của BoNT-A giảm dần Sự hiện diện kháng thể kháng BoNT được xem là nguyên nhân chính gây ra sự đề kháng này Ngoài việc bảo vệ BoNT trong ống tiêu hóa, các phức hợp protein cũng làm tăng tính lạ của cơ thể, từ đó tăng kích thích tạo kháng thể trung hòa chống lại BoNT [133] Sự hình thành kháng thể trung hòa ở những bệnh nhân điều trị BoNT

có thể gây ra mất đáp ứng lâm sàng một phần hoặc hoàn toàn đối với chế phẩm đó Các yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị do sự tạo kháng thể gồm số lần tiêm thuốc,

khoảng cách giữa các lần tiêm, lượng thuốc tiêm và loại thuốc tiêm [57]

1.3.7 Độc tính của botulinum neurotoxin

BoNT là một trong những độc tố mạnh nhất được biết đối với con người, chúng gây ra liệt nặng nề và có thể tử vong Liều gây tử vong trung bình (LD50) dao động từ 0,1 – 1 ng/kg Nhưng ngược lại, thuốc chứa BoNT lại được sử dụng thành công trên lâm sàng BoNT ức chế sự phóng thích chất dẫn truyền thần kinh của các

tế bào thần kinh ngoại biên bị nhiễm nhưng không gây chết chúng Tuy nhiên, do BoNT gây liệt các cơ hô hấp nên có thể gây tử vong Khi bị nhiễm độc BoNT ở người, việc hỗ trợ hô hấp sẽ giúp cứu sống và phục hồi hoàn toàn sau khi thải hết độc tố Thời gian thải hết BoNT tùy thuộc vào loại BoNT và liều lượng Trường hợp

bệnh nhân nhiễm độc BoNT-A có thể kéo dài > 3 tháng nhưng nếu nhiễm BoNT-D thì không ảnh hưởng [115]

1.3.8 Giải phẫu học chức năng các cơ vùng cổ

Có hơn 26 cặp cơ chi phối cho vận động vùng cổ [47], trong đó có một số cơ chính kiểm soát chức năng vận động vùng cổ sẽ được tổng hợp và mô tả dưới đây [5], [8], [25], [135] Việc xác định chính xác cơ vùng cổ để tiêm botulinum neurotoxin cần dựa vào nguyên ủy và bám tận của cơ, giải phẫu bề mặt, giải phẫu vùng và chức năng vận động của từng cơ ở cổ Hình ảnh lát cắt ngang qua các đốt sống cổ C2, C5, C7 (hình 1.6, 1.7 và 1.11) hỗ trợ cho việc định vị các cơ ở vùng này

Cơ ức đòn chũm: Cơ này bắt nguồn ở mỏm chũm và bám tận vào hai vùng

là xương ức và xương đòn nên mới có tên ức đòn chũm Cơ có chức năng xoay đầu sang đối bên và ngước cằm sang đối bên Nó cũng có chức năng nghiêng đầu sang cùng bên Cơ ức đòn chũm dễ dàng nhìn thấy trên bề mặt da (hình 1.6 và 1.7) Cơ

ức đòn chũm thường được tiêm ở 1/3 trên của cơ

Hình 1.6: Giải phẫu bề mặt bên vùng cổ

“Nguồn: Agur và cộng sự, 2013” [14]

Hình 1.7: Giải phẫu bề mặt các cơ vùng cổ mặt trước

“Nguồn: Lumley và cộng sự, 2008” [91]

(1 Cơ giáp móng; 2 Cơ trâm móng; 3 Cơ ức móng; 4 Cơ ức giáp; 5 Đầu ức

và đầu đòn cơ dưới đòn; 6 Cơ bậc thang trước; 7 Cơ bậc thang giữa; 8 Cơ nâng vai; 9 Cơ thang)

Cơ gối đầu: Cơ này bắt nguồn từ mỏm gai của thân sống C7 và thân sống

T1-T3, và bám tận vào mỏm chũm Cơ có chức năng xoay và nghiêng đầu cùng bên Khi cả 2 cơ cùng co sẽ ngửa đầu ra sau Bụng cơ gối đầu được xác định bằng cách sờ vào góc được tạo bởi bờ sau cơ ức đòn chũm và bờ ngoài cơ thang (góc trên của tam giác cổ sau) Đây chính là vị trí bụng của cơ gối đầu nằm sát bề mặt da ngang với mức C2 (hình 1.7) Các mũi tiêm được thực hiện tại vùng này, qua lớp dưới da là đến cơ gối đầu

Cơ gối cổ: Cơ bắt nguồn từ mỏm gai của T3-T6 và bám tận vào củ sau của

mỏm ngang của C1-C3 bởi dải gân Cơ này có chức năng xoay đầu cùng bên Và khi cả hai cơ cùng co sẽ ngửa đầu ra sau

Cơ thang: Cơ thang bắt nguồn từ ụ chẩm, dây chằng gáy và mỏm gai và bám

tận vào phần ba ngoài của xương đòn Cơ này có chức năng xoay đầu và cổ sang đối bên, và cũng có chức năng nâng vai Cơ thang nằm nông ở vùng góc cổ vai Vị trí tiêm là ở phía trong cách góc này khoảng 2cm

Hình 1.8: Hình cắt ngang vùng cổ mức C2

“Nguồn: Agur và cộng sự, 2013” [14]

Cơ nâng vai: Bắt nguồn từ mỏm ngang của C1-C4 và bám tận vào bờ trong

của xương bả vai Cơ này nâng bờ trong xương bả vai trong khi đó xoay góc ngoài xuống dưới Cùng với cơ trám và cơ thang, cơ nâng vai kéo xương bả vai lên cũng như nghiêng cổ cùng bên Vị trí tiêm cơ nâng vai là ở vùng tam giác cổ sau, ngay dưới cơ gối đầu và ngang mức C5 (hình 1.8) Khi làm nghiệm pháp nâng vai lên sẽ thấy cơ nâng vai lộ rõ ở vùng này

Hình 1.9: Hình ảnh cắt ngang vùng cổ mức C5

“Nguồn: Clemente và cộng sự, 2011” [39]

Cơ bán gai đầu: Bắt nguồn từ mỏm ngang của thân sống C6 và C7 cũng như

mỏm khớp C4-C6, và bám tận vào giữa đường gáy trên và dưới của xương chẩm

Cơ này thường là nguyên nhân của đau cổ Mặc dù chức năng chính là ngửa cổ, hạn chế của cơ này là có thể gây đau khi xoay vào cuối tầm xoay Nó còn có chức năng xoay đầu sang đối bên Cơ bán gai đầu nằm ngay dưới các cơ thang và cơ gối đầu nên vị trí tiêm cơ bán gai đầu là vị trí tiêm cơ thang hoặc cơ gối đầu nhưng đâm sâu qua các cơ này khoảng 1 cm

Cơ bán gai cổ: Bắt nguồn từ mỏm ngang của 5 hoặc 6 đốt sống ngực trên, và

bám tận vào mỏm gai của C2-C5 Cơ bán gai có chức năng nghiêng đầu cùng bên

và xoay đầu sang đối bên Khi cả hai cơ cùng co sẽ ngửa đầu ra phía sau Cơ bán gai đầu, cơ bán gai cổ và cơ dài đầu thường sử dụng quá mức bởi vì vai trò của nó

là hỗ trợ đầu khi cúi đầu về phía trước Các cơ này thường liên quan với đau đầu

Hình 1.10: Các cơ vùng cổ mặt sau

“Nguồn: Agur và cộng sự, 2013” [14]

Cơ cực dài của cổ: Nằm bên ngoài cơ bán gai Nó là phần dài nhất của nhóm

cơ dựng sống và kéo dài đến các mỏm ngang của các đốt sống cổ phía sau Bắt nguồn từ các gân dài mỏng tại mỏm ngang của 4 hoặc 5 đốt sống ngực trên, nó bám tận vào các củ sau của mỏm ngang của C2-C6 Cơ giúp nghiêng đầu sang cùng bên Khi cơ cực dài hai bên co lại thì gây ngửa cổ ra sau

Cơ dài cổ: Các cơ dài cổ bắt nguồn từ phần trước thân và mỏm ngang đốt

sống dưới, rồi bám tận vào phần trước thân và mỏm ngang của các đốt sống trên

Cơ này có chức năng gập đầu