Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm mô tả về đặc điểm lâm sàng của 16 trường hợp loạn trương lực cơ cổ (LTLCC) được điều trị bằng toxin botulinum trong thời gian từ 2000-2009. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA 16 TRƯỜNG HỢP LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ CỔ BẰNG TOXIN BOTULINUM Nguyễn Thi Hùng * TĨM TẮT Mục Tiêu: mơ tả ñặc ñiểm lâm sàng 16 trường hợp loạn trương lực cổ (LTLCC) ñược ñiều trị Toxin Botulinum thời gian từ 2000 – 2009 Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả Kết quả: Các triệu chứng thường gặp ñau, co thắt cơ, rung ñầu cổ Toxin Botulinum ñược tiêm vào theo thứ tự gối đầu, ức đòn chũm, thang, bán gai ñầu, nâng vai Kết cho thấy triệu chứng ñau giảm 87%, co thắt 68% ñối với trường hợp Kết luận: Hiệu kéo dài trung bình 3-4 tháng, tác dụng phụ khó nuốt, yếu cơ, đau chỗ chích có tính chất tạm thời chấp nhận Điện ký có giá trị để chẩn đốn vị trí sâu số trường hợp phức tạp Từ khóa: loạn trương lực cổ, gối đầu, ức đòn chũm, thang, bán gai ñầu, nâng vai, ñiện ký SUMMARY Clinical aspect and therapeutic effect of botulinum toxin in 16 cases of cervical dystonia Objectives: clinical aspect of 16 cases of cervical dystonia treated by Botulinum Toxin (BTX) during the period 2000 – 2009 Methods: a postpective study Results: Sign and syntoms are: pain, muscle contraction, head and neck tremors The most frequent injected muscles are: splesnius capitis, sternocleidomestoid, trapezies, semi spinalis capitis, levator scapulae Improvement of pain are 87% and reducing of spasm was 68% in all cases (based on peak effect and global rating scales) Conclusion: The average duration of treatment benefit ranged from to monts Adverse reactions such as dysarthria, muscle weakness, locain pain are transient and acceptable Electromyography was helpful for localizing the affected muscle and to adjust the dose for injection Key words: cervical dystonia, splesnius capitis, sternocleidomestoid, trapezies, semi spinalis capitis, levator scapulae, electromyography ĐẶT VẤN ĐỀ Từ 20 năm nay, nước Âu Mỹ, việc ứng dụng Toxin Botulinum (BTX) ñể ñiều trị rối loạn vận ñộng ñã cho thấy hiệu cao số bệnh lý loạn trương lực cổ, co thắt mí mắt, co thắt nửa mặt Loạn trương lực cổ (LTLCC) hay vẹo cổ co thắt bệnh lý rối loạn vận động có tỷ lệ bệnh tồn khoảng 89/ triệu dân Đặc ñiểm lâm sàng cổ co thắt không tự ý kéo dài làm ñầu bệnh nhân tư bất thường xoay, nghiêng ñầu, ngửa ñầu sau gập ñầu trước Một số triệu chứng khác kèm theo ñau, run ñầu cổ rối loạn vận ñộng khác co thắt mí mắt, loạn trương lực chi Điều trị thuốc kháng cholinergic, chất tác dụng giống GABA, chất ñồng vận thụ thể Dopamine, chất ñối vận thụ thể Dopamine… thường cho kết khiêm tốn mà tác dụng phụ nhiều Châm cứu thường ñược bệnh nhân dùng ñến ñã chứng tỏ khơng có tác dụng Phẫu thuật cắt rễ thần kinh hay kích thích điện não sâu chưa thực nước ta Chúng tơi bắt đầu sử dụng BTX ñể ñiều trị bệnh lý rối loạn vận động từ năm 1998 nghiên cứu trình bày số nhận xét 16 trường hợp LTLCC ñược ñiều trị BTX thời gian 2000 – 2009 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả tiến cứu 16 trường hợp LTLCC ñược tiêm BTX vào bị co thắt liều ñiều trị 100 – 250 ñơn vị Dysport (khoảng 30 ñến 80 ñơn vị BTX) cho ức đòn chũm, gối ñầu, bán gai ñầu, thang, nâng vai, gối cổ, cưa Thăm khám lâm sàng quan sát tư bệnh nhân tự nhiên làm động tác, tình trạng đau, tình trạng phì đại 34 cơ, góc xoay hay góc nghiêng đầu yếu tố ñịnh chọn lựa liều lượng thích hợp để tiêm Tuổi bệnh nhân từ 23 – 58 tuổi Các bệnh nhân ñược ñánh giá mức ñộ ñau co thắt sau ñiều trị qua thang ñiểm gồm mức ñộ (0: không giảm; 1: giảm nhẹ; 2: giảm vừa; 3: cải thiện rõ) Thời gian tái khám tuần, tháng, tháng, tháng, năm sau chích BTX Ngồi ra, tác dụng phụ BTX *cũng Tiến sĩ, bác sĩghi BV nhận Nguyễn Tri Phương ñược KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc ñiểm LTLCC 16 bệnh nhân Thời Loại gian Co Đặc ñiểm BN Giới Đau LTLCC bị thắt khác bệnh Nữ Xoay ++ +++ tháng Nữ Xoay +++ +++ tháng Nam Gập ñầu năm ++ +++ trước Nam Xoay + +++ tháng Nam Phức tạp ++ ++++ tháng Nam Nghiêng + +++ tháng Nam Phức tạp ++ ++++ tháng Nữ Phức tạp > 10 + ++++ Nâng vai năm Nữ Xoay ++ +++ tháng 10 Nữ Xoay + +++ tháng 11 Nam Xoay năm +++ +++ Nâng vai 12 Nam Xoay ++ +++ Loạn tháng trương lực chi 13 Nữ Xoay năm ++ +++ 14 Nam Xoay ++ +++ Run ñầu tháng cổ 15 Nam Nghiêng > + +++ Nâng vai năm 16 Nữ Gập ñầu + ++ Co thắt trước tháng mí mắt Bảng 2: tỷ lệ ñược tiêm BTX Cơ gối ñầu Co ức đòn chũm Cơ thang Cơ bán gai đầu Cơ nâng vai Cơ cưa 80% 56% 44% 13% 11% 6% 35 Cơ gối cổ 6% Bảng 3: Số trường hợp cải thiện triệu chứng sau tiêm BTX (ñược ñánh giá qua mức ñộ) tháng Phân ñộ Đau 14 Co thắt 2 11 BÀN LUẬN Trong thời gian từ 2000 – 2009, qua theo dõi ñiều trị 16 trường hợp LTLCC, chúng tơi ghi nhận số đặc điểm sau: tỷ lệ nam cao nữ, 90% trường hợp có tượng trầm cảm, rối loạn lo âu kèm Tất ñều ñã ñiều trị nhiều loại thuốc trihexyphénidyl, benzodiazepines, baclofen, haloperidol, carbamazepine, 100% trường hợp ñã sử dụng ñến châm cứu thời gian dài Có 100% trường hợp khơng hài lòng biện pháp dùng thuốc hiệu khiêm tốn tác dụng phụ buồn ngủ, chóng mặt Có trường hợp bị co thắt nặng, trường hợp lại mức ñộ co thắt trầm trọng (bảng 1) Trong trường hợp LTLCC dạng xoay, góc xoay ñầu ñối với mặt phẳng ngang (axial plan) ñều lớn hay 45%, trường hợp LTLCC dạng nghiêng (lateral colis) mặt phẳng đứng ngang (horizontal plan) góc nghiêng lớn 300 Trong trường hợp dạng phức tạp (complex torticolis) có biểu lâm sàng phối hợp dạng xoay (rotaratary torticolis) dạng ngửa ñầu phía sau (retrocolis) trường hợp ñiều trị khó phải dùng liều cao Trường hợp lâu 10 năm Đây bệnh nhân nữ bị chấn thương sọ não từ năm 13 tuổi có trải qua phẫu thuật, phải thở máy; sang giai ñoạn hồi phục bệnh nhân bị LTLCC dạng phức tạp nặng MRI phát tổn thương giảm tín hiệu vùng hạch hai bên 100% than phiền triệu chứng ñau với mức ñộ từ nhẹ đến nặng, 100% khó chịu tượng co thắt liên tục nguyên nhân ảnh hưởng ñến chất lượng sống họ Tỷ lệ chích BTX nhiều theo thứ tự gối đầu, ức đòn chũm, thang, bán gai đầu, nâng vai cưa, gối cổ (bảng 2) Liều lượng BTX trung bình 200 – 250 đơn vị Dysport (khoảng 30 – 50 ñơn vị Botox) cho cơ: gối ñầu, bán gai ñầu, thang, cưa, gối cổ 100 – 150 ñơn vị Dysport (khoảng 30 – 50 đơn vị Botox) cho ức đòn chũm Riêng ñối với trường hợp phải tiêm ức đòn chũm lúc, chúng tơi chia liều cho bên 100 ñv Dysport 50 ñv Dysport ñể cố gắng giảm thiểu tình trạng nuốt khó Tuy nhiên, ñây vấn ñề khó xử lý Hiệu BTX thấy ñược sau ñến tuần lễ sau tiêm tác dụng giảm co thắt kéo dài trung bình khoảng đến tháng Có trường hợp kéo dài ñược – tháng Một trường hợp LTLCC bệnh cảnh loạn vận ñộng muộn thuốc đáp ứng với điều trị BTX Có thể trường hợp dùng liều thấp, bệnh nhân có bệnh tâm thần phân liệt phải sử dụng chlorpromazine Theo Jankovic, LTLCC số yếu tố di truyền, sang chấn chỗ hay thuốc tác động đến hiệu điều trị Đối với trường hợp LTLCC thuốc tâm thần kinh, tác giả khuyên nên tăng thêm 30% liều điều trị chuẩn phức tạp, tình trạng ñau loại loạn vận ñộng muộn Các nghiên cứu Daner, Fahn, Alder, Jankovic Halett cho thấy hiệu tác dụng kéo dài – tháng Có trường hợp tác dụng trì năm, trường hợp dùng liều cao chia lần lần 100 ñv Botox cách tháng Trường hợp ñáp ứng ngắn khoảng gần tháng trường hợp loạn trương lực cổ dạng phức tạp sau chấn thương sọ não Bảng trình bày số trường hợp cải thiện triệu chứng ñau co thắt cơ, tỉ lệ cải thiện ñau, ñáng kể 87%, giảm co thắt ñáng kể 68% Sự ñáp ứng với ñiều trị tùy thuộc vào chọn lựa liều lượng BTX thích hợp, nhóm tiêm BTX theo nhận xét chúng tơi, thay đổi theo trường hợp cụ thể Kinh nghiệm nên thăm dò liều thấp mà có hiệu phải lưu ý đến hoàn cảnh kinh tế bệnh nhân Việt Nam Hai trường hợp đáp ứng với BTX ghi nhận có dùng thuốc hướng thần kinh trường hợp ñược chẩn ñoán loạn vận ñộng muộn Từ năm 2009, chúng tơi dùng điện ký để đánh giá tình trạng loạn trương lực Bằng kỹ thuật ñiện kim khảo sát hoạt ñộng ñiện loạn trương lực, nhận thấy kỹ thuật hữu ích để xác định loạn trương lực vị trí sâu gối cổ, 36 bán gai ñầu xác ñịnh ñúng vị trí co thắt Ngồi âm hình ảnh rối loạn trương lực gợi ý tình trạng co thắt nặng hay nhẹ Do sau ñã ñánh giá qua lâm sàng phối hợp với điện ký, người thầy thuốc điều chỉnh liều BTX xác Các tác dụng phụ thường xảy thời gian ñến tuần sau tiêm BTX gồm có: khó nuốt (22%), đau chỗ tiêm (22%), yếu (11%), không ghi nhận tác dụng như: rối loạn phát âm, mệt mỏi tồn thân, viêm đường hơ hấp, nhiễm trùng chỗ tiêm Tuy nhiên, tác dụng khó nuốt, yếu thường hết ñi sau ñến tuần lễ KẾT LUẬN Theo dõi lâm sàng 16 trường hợp LTLCC Toxin Botulinum, chúng tơi nhận thấy BTX có hiệu trị liệu tốt như: làm giảm triệu chứng ñau 87% giảm co thắt 68%, giảm rung ñầu cổ Các tác dụng phụ ñược ghi nhận khó nuốt, yếu hết sau ñến tuần lễ Điện ký giúp xác định xác trường hợp LTLCC phức tạp giúp ñiều chỉnh liều lượng thuốc BTX hợp lý So với liệu pháp dùng thuốc liệu pháp phẫu thuật (chưa ñược áp dụng Việt Nam), liệu pháp tiêm BTX phương thức tối ưu ñể ñiều trị triệu chứng loại bệnh lý rối loạn vận động khó khăn xử trí TÀI LIỆU THAM KHẢO Comella L., Brin M., Jankovic J Botulinum Toxin in the Clinical Management of cervical dystonia – Neurology supplement vol 55, 2000 Dressler D Cervical dystonia Botulinum toxin therapy – theme 2000 P.62-76 Moore P., Spassmodic Torticolis Handbook of Botulinum Toxin treatment, P.101 – 130 Blackwell science 1995 Jankovic J Treatment of dystonia Movement disorders: Neurological Priciple and Practice 1997, P.443 – 445 Mc Grawhill Jankovic J and Coll Botulinum Toxin, therapeutic clinical practice and science 2009 P 92-98 37 ... thấy hiệu tác dụng kéo dài – tháng Có trường hợp tác dụng trì năm, ñây trường hợp dùng liều cao chia lần lần 100 ñv Botox cách tháng Trường hợp ñáp ứng ngắn khoảng gần tháng trường hợp loạn trương. .. Trong trường hợp dạng phức tạp (complex torticolis) có biểu lâm sàng phối hợp dạng xoay (rotaratary torticolis) dạng ngửa ñầu phía sau (retrocolis) trường hợp điều trị khó phải dùng liều cao Trường. .. 2009, qua theo dõi ñiều trị 16 trường hợp LTLCC, chúng tơi ghi nhận số đặc điểm sau: tỷ lệ nam cao nữ, 90% trường hợp có tượng trầm cảm, rối loạn lo âu ñi kèm Tất ñều ñã ñiều trị nhiều loại thuốc