Tài liệu phục vụ cuộc họp tư vấn thẩm định Nghị định

PHỤ LỤC Mẫu đơn đề nghị cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP Ngày tháng năm 2016 Chính phủ) Mẫu 01 Áp dụng người Việt Nam CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày… tháng … năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:………….Nơi cấp:…………… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chuyên mơn Văn xác nhận q trình thực hành Phiếu lý lịch tư pháp Sơ yếu lý lịch Giấy chứng nhận sức khỏe Hai ảnh màu 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh giấy chứng nhận trình độ chun mơn lương y giấy chứng nhận thuốc gia truyền phương pháp chữa bệnh gia truyền Bộ Y tế cấp Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng hành nghề Mẫu 02 Áp dụng người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước ngồi CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Hộ chiếu số:……….…… Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:… ……… Nơi cấp: … …… … Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chuyên môn Văn xác nhận trình thực hành Bản giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch khám bệnh, chữa bệnh Giấy chứng nhận sức khỏe Bản có chứng thực giấy phép lao động Hai ảnh màu 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh văn chuyên môn khác 2 Mẫu 03 Áp dụng người Việt Nam, người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Hộ chiếu số:……….…… Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:… ……… Nơi cấp: … …… … Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Phạm vi hoạt động chuyên môn cấp: Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn bằng, chứng chuyên môn Bản chứng hành nghề KBCB cấp Giấy xác nhận q trình thực hành Kính đề nghị Q quan xem xét cấp bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh văn chuyên môn khác Mẫu 04 Áp dụng người Việt Nam, người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước ngồi CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Hộ chiếu số:……….…… Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:… ……… Nơi cấp: … …… … Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Phạm vi hoạt động chuyên môn cấp: Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị thay đổi: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chun mơn Giấy xác nhận q trình thực hành Bản gốc chứng hành nghề KBCB cấp Hai ảnh màu 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh văn chuyên môn khác Mẫu 05 Áp dụng người Việt Nam, người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước ngồi CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp thay đổi số chứng minh nhân dân ngày tháng năm sinh, chỗ chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Hộ chiếu số:……….…… Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:… ……… Nơi cấp: … …… … Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Số CMND ngày tháng năm sinh chỗ cấp: Nội dung đề nghị thay đổi: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Văn xác nhận quan có thẩm quyền việc thay đổi CMND ngày tháng năm sinh chỗ Bản gốc chứng hành nghề KBCB cấp Hai ảnh màu 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp thay đổi ………… chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh văn chuyên môn khác PHỤ LỤC Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ ) Mẫu 01 Áp dụng trường hợp người hành nghề bị bị hư hỏng CCHN bị thu hồi CCHN theo quy định Điểm a, b Khoản Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……………Ngày cấp:………….Nơi cấp:……………… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Số chứng hành nghề cũ:………………… Ngày cấp: ….…….… Nơi cấp:…………… Lý xin cấp lại: Do bị Do bị hư hỏng Do bị thu hồi Tôi xin gửi kèm theo Đơn này: Hai ảnh màu 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề qui định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa văn chuyên môn khác Mẫu 02 Áp dụng trường hợp người hành nghề người Việt Nam bị thu hồi CCHN theo quy định Điểm c, d, đ, e g Khoản Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh năm 20 Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……… …Ngày cấp: …… …… Nơi cấp:……… … Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Lý bị thu hồi chứng hành nghề: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chuyên môn Phiếu lý lịch tư pháp Sơ yếu lý lịch Giấy chứng nhận sức khỏe Giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục Hai ảnh màu 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Mẫu 03 Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề qui định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa giấy chứng nhận trình độ chuyên môn lương y giấy chứng nhận thuốc gia truyền phương pháp chữa bệnh gia truyền Bộ Y tế cấp Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng hành nghề Áp dụng trường hợp người hành nghề người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước bị mất, bị hư hỏng bị thu hồi CCHN theo quy định Điểm a, b Khoản Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……………Ngày cấp:………….Nơi cấp:……………… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Số chứng hành nghề cũ:………………… Ngày cấp: ….…….… Nơi cấp:…………… Lý xin cấp lại: Do bị Do bị hư hỏng Do bị thu hồi Tôi xin gửi kèm theo Đơn này: Hai ảnh màu 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Mẫu 04 Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề qui định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa văn chuyên môn khác Áp dụng trường hợp người hành nghề người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước bị thu hồi theo quy định Điểm c, d, đ, e g Khoản Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……… …Ngày cấp: …….…… Nơi cấp:……….… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Lý thu hồi chứng hành nghề: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chun mơn Văn xác nhận trình thực hành Bản giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch khám bệnh, chữa bệnh Giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục Bản có chứng thực giấy phép lao động Hai ảnh màu 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa văn chuyên môn khác PHỤ LỤC Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP Ngày tháng năm 2016 Chính phủ) Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc /PTN- ., ngày tháng năm 20 PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Họ tên: ; Chỗ nay: ; Điện thoại: ; Hình thức cấp chứng hành nghề: Cấp Cấp lại Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: Đơn đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Bản có chứng thực văn chuyên môn Văn xác nhận trình thực hành Phiếu lý lịch tư pháp Sơ yếu lý lịch Giấy chứng nhận sức khỏe Bản giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngơn ngữ khác giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch khám bệnh, chữa bệnh (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước ngồi) Bản có chứng thực giấy phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước ngồi) Bản có chứng thực CCHN cấp (đối với cấp bổ sung PVHĐ chuyên môn) 10 Bản gốc chứng hành nghề cấp (đối với cấp thay đổi PVHĐ chuyên môn) 11 Bản có chứng thực giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục 10 Hai ảnh màu 04cm x 06cm Ngày hẹn cấp, cấp lại, điều chỉnh chứng hành nghề: ………………, ngày tháng năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng tháng tháng Tên quan cấp chứng hành nghề Chữ viết tắt tên quan cấp chứng hành nghề Địa danh Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú 10 năm năm năm Ký nhận Ký nhận Ký nhận 11 Danh mục chuyên môn kỹ thuật phân tuyến kỹ thuật dự kiến 12 Điều lệ tổ chức hoạt động bệnh viện Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp giấy phép hoạt động ………1…….… GIÁM ĐỐC (ký ghi rõ họ, tên đóng dấu) Giống mục 33 PHỤ LỤC 1716 Bản kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theoNghị định số /2016/NĐ-CP Ngày tháng năm 2016 Chính phủ) I THƠNG TIN CHUNG: Tên Bệnh viện: Địa chỉ: Điện thoại: …………………… Số Fax: ……………… Email:……………… Quy mô: … giường bệnh Số lượng khoa phòng (…….khoa lâm sàng;…… khoa cận lâm sàng;…… phòng) II NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH STT Họ tên người hành nghề Phạm vi hoạt động chuyên môn Số chứng hành nghề cấp Thời gian đăng ký làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) Vị trí chun mơn … III THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH STT Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị (MODEL) Công ty sản xuất Nước sản xuất Năm sản xuất Số Tình lượng trạng sử dụng Giá thành IV CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Diện tích mặt bằng; Kết cấu xây dựng nhà; Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh bệnh viện Diện tích khoa, phòng, buồng kỹ thuật chun mơn, xét nghiệm, buồng bệnh; Bố trí khoa/chuyên khoa, phòng; Các điều kiện vệ sinh môi trường: a) Xử lý nước thải; b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt; c) An toàn xạ; Hệ thống phụ trợ: a) Phòng cháy chữa cháy 34 Ghi b) Khí y tế c) Máy phát điện; d) Thông tin liên lạc; Cơ sở vật chất khác (nếu có); GIÁM ĐỐC (ký, ghi rõ họ tên) 35 PHỤ LỤC 1817 Mẫu điều lệ tổ chức hoạt động bệnh viện tư nhân (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm 20 ĐIỀU LỆ TỔ CHỨC VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN TƯ NHÂN Chương I NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG Điều Địa vị pháp lý Điều Tên giao dịch, địa điểm hành nghề Điều Nguyên tắc hoạt động chuyên môn Điều Các tổ chức trị, trị - xã hội Bệnh viện Chương II MỤC TIÊU, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ VÀ PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN Điều Mục tiêu Điều Chức năng, nhiệm vụ Điều Phạm vi hoạt động chun mơn Chương III QUI MƠ, TỔ CHỨC, NHÂN SỰ Điều Quy mô bệnh viện Điều Cơ cấu tổ chức Hội đồng quản trị/Hội đồng thành viên bệnh viện Giám đốc, Phó Giám đốc bệnh viện Các Hội đồng bệnh viện Các phòng chức Các khoa, phận chuyên môn Tên quan chủ quản sở thực việc công nhận Tên sở thực việc công nhận Địa danh 36 Điều 10 Nhân Điều 11 Nhiệm vụ quyền hạn Giám đốc, Phó Giám đốc bệnh viện Điều 12 Nhiệm vụ quyền hạn trưởng khoa, phòng bệnh viện Điều 13 Mối quan hệ chủ tịch Hội đồng quản trị/chủ tịch Hội đồng thành viên công ty với người phụ trách chuyên môn bệnh viện (Giám đốc bệnh viện) Điều 14 Quyền lợi người lao động Chương IV TÀI CHÍNH CỦA BỆNH VIỆN Điều 15 Vốn đầu tư ban đầu Điều 16 Chế độ tài bệnh viện Điều 17 Quản lý tài sản, thiết bị Chương V MỐI QUAN HỆ CÔNG TÁC Điều 18 Chính quyền địa phương, sở khám bệnh, chữa bệnh, quan có liên quan khác Mối quan hệ cơng tác với quyền địa phương Mối quan hệ công tác với Bộ Y tế, Sở Y tế Mối quan hệ công tác với sở khám bệnh, chữa bệnh khác địa bàn GIÁM ĐỐC (ký, ghi rõ họ tên) 37 PHỤ LỤC 1918 Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh thay đổi địa điểm (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh thay đổi địa điểm Kính gửi: .2 Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: Địa điểm: Điện thoại: Email ( có): Đề nghị cấp giấy phép hoạt động thay đổi địa điểm hoạt động Hồ sơ bao gồm: Bản gốc giấy phép hoạt động cấp Bản có chứng thực định thành lập sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước Bản có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân Bản có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước Bản kê khai sở vật chất mơ tả mơ hình tổ chức sở khám bệnh, chữa bệnh Bản có chứng thực CCHN người hành nghề sở Các tài liệu chứng minh sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện sở vật chất, bảo đảm phòng cháy chữa cháy, an tồn xạ (nếu có), quản lý chất thải y tế Bản Hợp đồng vận chuyển cấp cứu Dự kiến phạm vi hoạt động chun mơn Kính đề nghị Q quan xem xét cấp lại giấy phép hoạt động GIÁM ĐỐC ( ký tên đóng dấu ) Địa danh Cơ quan cấp giấy phép hoạt động Địa cụ thể sở khám bệnh, chữa bệnh 38 PHỤ LỤC 2019 Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động thay đổi tên sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động thay đổi tên sở khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: ………………………………………………………… Địa điểm: .3 Điện thoại: Email ( có): Đề nghị cấp giấy phép hoạt động thay đổi tên sở khám bệnh, chữa bệnh Hồ sơ bao gồm: Bản có chứng thực định thành lập sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước Bản có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân Bản có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước Đổi tên điều lệ tổ chức hoạt động bệnh viện Bản có chứng thực hợp đồng với cơng ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người nước ngồi Bản có chứng thực hợp đồng vận chuyển người bệnh bệnh viện phương tiện vận chuyển cấp cứu Hồ sơ pháp lý sở khám bệnh, chữa bệnh đổi theo tên Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp lại giấy phép hoạt động GIÁM ĐỐC ( ký tên đóng dấu ) Địa danh Cơ quan cấp giấy phép hoạt động Địa cụ thể sở khám bệnh, chữa bệnh 39 PHỤ LỤC 2120 Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động bị hư hỏng bị thu hồi (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại giấy phép hoạt động bị hư hỏng bị thu hồi Kính gửi: Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………………………………………………… Địa điểm: .3 Điện thoại: Email ( có): Giấy phép hoạt động số: …………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp……………………… Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động lý do: - Bị - Bị hư hỏng - Bị thu hồi theo điểm a khoản Điều 48 Luật khám bệnh, chữa bệnh Tôi xin gửi kèm theo Đơn : - Bản gốc Giấy phép bị hư hỏng (nếu có) Kính đề nghị Q quan xem xét cấp lại giấy phép hoạt động GIÁM ĐỐC ( ký tên đóng dấu ) Địa danh Cơ quan cấp giấy phép hoạt động Địa cụ thể sở khám bệnh, chữa bệnh 40 PHỤ LỤC 2221 Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động thay đổi quy mô, cấu tổ chức phạm vi hoạt động chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động thay đổi quy mô giường bệnh cấu tổ chức phạm vi hoạt động chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………………………… Địa điểm: .3 Điện thoại: Email ( có): Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì: Thay đổi quy mơ giường bệnh Thay đổi cấu tổ chức Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn Hồ sơ bao gồm: Bản kê khai sở vật chất bổ sung Bản kê khai thiết bị y tế bổ sung kèm theo hợp đồng mua thiết bị y tế Hồ sơ nhân bổ sung sở khám bệnh, chữa bệnh Phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến GIÁM ĐỐC (ký tên đóng dấu) Địa danh Cơ quan cấp giấy phép hoạt động Địa cụ thể sở khám bệnh, chữa bệnh 41 PHỤ LỤC 2322 Mẫu đơn đề nghị thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ) CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………………………… Địa điểm: .3 Điện thoại: Email ( có): Đề nghị điều chỉnh Giấy phép hoạt động thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (CMKT) sở khám bệnh, chữa bệnh: Hồ sơ bao gồm: Quyết định bãi nhiệm người chịu trách nhiệm CMKT trước Quyết định bổ nhiệm người chịu trách nhiệm CMKT Bản có chứng thực CCHN người chịu trách nhiệm CMKT Hợp đồng lao động định tuyển dụng người chịu trách nhiệm CMKT Giấy xác nhận trình thực hành tài liệu chứng minh trình thực hành người chịu trách nhiệm CMKT Bản gốc Giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh cấp GIÁM ĐỐC (ký tên đóng dấu) Địa danh Cơ quan cấp giấy phép hoạt động Địa cụ thể sở khám bệnh, chữa bệnh 42 PHỤ LỤC 2423 Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ) ……1…… CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /PTN-… … ……3… , ngày tháng năm 20… PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh Họ tên:………………………………………………………………………………………… Chức vụ:…………………………………………………………………………………………… Đơn vị công tác:………………………………………………………… ……………………… Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép hoạt động ……4… bao gồm: ………………………………5……………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… … ……………………………… ……………………………………… Ngày hẹn cấp, cấp lại giấy phép hoạt động: ………………, ngày tháng năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng tháng tháng năm năm năm Tên quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh Chữ viết tắt tên quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh Địa danh Tên sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động Liệt kê đầy đủ giấy tờ có hồ sơ Ký nhận Ký nhận Ký nhận 43 PHỤ LỤC 2524 Giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ) Số ……1…… /…2… - GPHĐ CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH …………3………… - Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng năm 2011 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính ph ủ hướng dẫn cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị , CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Tên sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………5…………………………… Tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ……………………………………… Số chứng hành nghề: ………………… Ngày cấp: …………… Nơi cấp:…………6 Hình thức tổ chức: …………………………………………7…………………………… Địa điểm hành nghề: …………………………………… 8………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: Thực kỹ thuật chuyên môn Bộ trưởng Bộ Y tế Giám đốc Sở Y tế phê duyệt ban hành kèm theo giấy phép hoạt động Thời gian làm việc ngày:…………………………………………………………… ……9…., ngày tháng năm 20… CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (ký ghi rõ họ, tên đóng dấu) Tên quan cấp giấy phép hoạt động (Bộ Y tế/ Sở Y tế); Chữ viết tắt tên quan cấp giấy phép hoạt động; Chức danh người có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động; Tên đơn vị tiếp nhận việc cấp, cấp lại giấy phép hoạt động; Ghi chữ in hoa, cỡ chữ 14; Áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh quy định Điều 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35; Ghi theo đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động; Địa sở khám bệnh, chữa bệnh; Địa danh 44 PHỤ LỤC 2625 MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH Cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ) ……1…… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……2… , ngày tháng năm 20… BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH Cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh I THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 1.Tên sở khám bệnh, chữa bệnh:…………………………………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………… Điện thoại:……………………………… Email (nếu có):………………………………… Fax: ………………………………………………………………………………………… II THÀNH PHẦN THAM GIA Thành phần đoàn thẩm định: Đại diện sở khám bệnh, chữa bệnh thẩm định: III CĂN CỨ PHÁP LÝ - Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn Nghị định Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng năm 2011 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày tháng năm 2016 Chính phủ ngày 14 tháng 11 năm 201 Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh; - Các văn khác có liên quan… IV NỘI DUNG THẨM ĐỊNH Hồ sơ pháp lý: Liệt kê đầy đủ giấy tờ có liên quan đến sở vật chất, nhân sự, thiết bị y tế Nhận xét: …………………………………………… Tổ chức máy: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mơ tổ chức sau: a) Bộ phận quản lý: Tên quan tiến hành thẩm định Địa danh 45 - Hội đồng quản trị/ Hội đồng thành viên (nếu có); - Ban giám đốc (nếu có); - Các phòng Kế hoạch tổng hợp, điều dưỡng, tài (nếu có) b) Bộ phận chun mơn: Bao gồm khoa/phòng chun khoa theo hình thức sở khám bệnh, chữa bệnh Nhận xét: …………………………………………… Nhân : Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổng số nhân viên, nhân viên làm cơng việc chun môn (Thạc sỹ; BSCKII; BS BSCKI; dược sỹ đại học, dược sỹ trung học; điều dưỡng KTV), nhân viên khác STT … STT Chức danh Khoa khám bệnh Khoa ……… Khoa cận lâm sàng Khoa dược Thạc sĩ BSCKII Tổng số Chức danh Hợp đồng làm việc thường xuyên ( toàn thời gian) … Hợp đồng làm việc không thường xuyên ( phần thời gian) Tổng số Thạc sĩ Tổng số Nhận xét: …………………………………………… Cơ sở vật chất: 5.1 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm số lượng nhà, số tầng số phòng với tổng diện tích sử dụng là: …m2 , bố trí sau: Nhà A (01): Tầng 1: Diện tích … m2, gồm: Tầng 2: Diện tích … m2, gồm: ……………………………………… Nhà … (….): ……………………………………… a) Hệ thống điện: b) Hệ thống cấp nước: c) Hệ thống thông tin liên lạc: d) Hệ thống phòng cháy chữa cháy: 5.2 Điều kiện vệ sinh môi trường: a) Hệ thống xử lý nước thải: 46 b) Hệ thống thoát nước: c) Xử lý rác thải sinh hoạt rác thải y tế: Nhận xét: …………………………………………… Thiết bị y tế: Liệt kê thiết bị y tế Nhận xét: …………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn danh mục kỹ thuật chuyên môn: Bảng giá dịch vụ y tế dự kiến V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Kiến nghị (nếu có) Ý kiến không đồng ý với kết luận kiến nghị đồn thẩm định (nếu có) Chữ ký thành viên đoàn thẩm định đại diện sở khám bệnh, chữa bệnh thẩm định 47 ... đối tư ng xin cấp chứng hành nghề quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh văn chuyên môn khác PHỤ LỤC Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Nghị định. .. tháng11 năm 2009; - Căn Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng năm 2011 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày... tháng 11 năm 2009; - Căn Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng năm 2011 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày